Menyatakan bahwa telah terjadi kekeliruan dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 2735/DISP/2007 tertanggal 30 Maret 2007 atas nama TRI ASTUTI ROSMINAH yang dilahirkan di TANJUNGPANDAN;3.

Memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan Akta Kelahiran Pemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 2735/DISP/2007 tertanggal 30 Maret 2007 atas nama TRI ASTUTI ROSMINAH yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belitung, yang sebelumnya tertulis dilahirkan di TANJUNGPANDAN diganti menjadi dilahirkan di MEMBALONG, sehingga tempat lahir Pemohon di Akta Kelahiran Pemohon tertulis dan terbaca di MEMBALONG; 4.

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belitung segera setelah ditunjukkannya Penetapan ini untuk mencatatkan pada register-register yang sedang berjalan selanjutnya untuk dilakukan pembetulan terhadap Akta Kelahiran Pemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran nomor: 2735/DISP/2007 tertanggal 30 Maret 2007 atas nama TRI ASTUTI ROSMINAH yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belitung, yang sebelumnya tertulis dilahirkan

PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannyatertanggal13 Nopember 2017 yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan NegeriTanjungpandan tanggal 14 Nopember 2017 di bawah Register perkara Nomor: 97/Pdt.P/2017/PN Tdn mengajukan permohonan yang berbunyi sebagai berikut; Bahwa Pemohon dilahirkan di Tanjungoandan pada tanggal 03Nopember 1958 dari suami istri Rosinah dan Asnawi, telah didaftarkan diKantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belitungdi bawah nomor: 2735/DISP

dapatmenerima, memeriksa, dan selanjutnya memberikan Penetapan yangamarnya berbunyi sebagai berikut; Mengabulkan permohonan Pemohon; Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki tempat kelahiranyang tertulis Tanjungpandan diperbaiki menjadi tertulis dan terbacaMembalong; Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Belitung agar segera setelah diterimanyaSalinan Resmi Penetapan ini kepadanya mencatatkan perbaikan padaAkta Kelahiran Pemohon nomor: 2735/DISP

P1;Fotokopi Akta Kelahiran Nomor: 2735/DISP/2007, atas nama TRI ASTUTIROSMINAH, dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Belitungtanggal 30 Maret 2007, diberi tanda DUKti ........0.... 0. cece ee eeeee eter eeeeeeeetereeeeee P23Fotokopi Petikan Keputusan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung nomor:188.44/589.G/BKD/2008 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri SipilPemerintah Kabupaten Belitung Provinsi Kepulauan Bangka Belitung atasnama TRI ASTUTI ROSMINAH tanggal 24 September 2008, deberi tanda

Menyatakan bahwa telah terjadi kekeliruan dalam Kutipan Akta KelahiranPemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor:2735/DISP/2007 tertanggal 30 Maret 2007 atas nama TRI ASTUTIROSMINAH yang dilahirkan di TANJUNGPANDAN;3.

Memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan Akta KelahiranPemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor:2735/DISP/2007 tertanggal 30 Maret 2007 atas nama TRI ASTUTIROSMINAH yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Belitung, yang sebelumnya tertulis dilahirkan diTANJUNGPANDAN diganti menjadi dilahirkan di MEMBALONG, sehinggatempat lahir Pemohon di Akta Kelahiran Pemohon tertulis dan terbaca diMEMBALONG;4.

Surat Penolakan (N5) dari Kantor Urusan Agama Kecamatan TempeKabupaten Wajo Nomor: B.471/Kua.21.24.14/PW.01/9/2020, tanggal 03September 2020;Hal. 2 dari 11 Disp. Kawin No.621/Pdt.P/2020/PA.Skgb. Penolakan Rekomendasi Nikah oleh Dinas Sosial PengendalianPenduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan danPerlindungan Anak, dengan Surat Penolakan Nomor:460/10190/DINSOSP2KBP3A tanggal 03 September 2020;c.

Asli Surat Penolakan Rekomendasi Nikah oleh Dinas Sosial PengendalianPenduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan = danPerlindungan Anak, dengan Surat Penolakan Nomor460/10190/DINSOSP2KBP3A tanggal 03 September 2020, bermeteraicukup oleh hakim diberi kode P4.SAKSI SAKSI :Hal. 4 dari 11 Disp.

ol eSlols pSols ye GrabolgeSio nor lll lgpASI5ry ed& iw 5 algosilLbd,o All Agiill s15a5Hal. 8 dari 11 Disp. Kawin No.621/Pdt.P/2020/PA.SkgArtinya: dan kawinkanlah orangorang yang sedirian diantara kamu, dan orangorang yang layak (berkawin) dari hambahamba sahayamu yang lelakidan hambahamba sahayamu yang perempuan. Jika mereka miskinAllah akan memampukan mereka dengan kurniaNya.

Makka A., sebagai Hakim, penetapan mana pada hari itujuga diucapkan dalam sidang terbuka untuk umum oleh Hakim tersebut danHal. 10 dari 11 Disp. Kawin No.621/Pdt.P/2020/PA.Skgdibantu oleh H. Arifin, S.Ag.,M.H. sebagai Panitera Pengganti, serta dihadirioleh Pemohon.Panitera Pengganti,H. Arifin, S.Ag.,M.H.Perincian biaya : Hakim,Drs. H. Makka A.

Pendaftaran : Rp 30.000,00 Proses : Rp 50.000,00 Panggilan : Rp 75.000,00 PNBP panggilan : Rp 10.000,00 Redaksi : Rp 10.000,00 Meterai : Rp 6.000,00Jumlah : Rp181.000,00(seratus delapan puluh satu ribu rupiah).Hal. 11 dari 11 Disp. Kawin No.621/Pdt.P/2020/PA.Skg

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Malang No. 2666/Disp/1989 tertanggal 14 Agustus 1989 atas nama MOCH CHAMDAN IRFAU anak laki-laki sah dari suami istri KASAN dan NASRIFAH diubah menjadi MOCHAMAD CHAMDAN IRFAU ;
<

permohonan atas nama Pemohon ini ; Telah mendengar Pemohon dan saksisaksi yang diajukandipersidangan ; Telah memperhatikan buktibukti surat yang diajukan oleh Pemohondipersidangan ;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Pemohon telah mengajukan permohonannyasecara tertulis yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan NegeriMalang dibawah register nomor : 591 / Pdt.P / 2021 / PN Mlg tertanggal 4Agustus 2021 tentang halhal sebagai berikut : Bahwa Pemohon memiliki Kutipan Akta Kelahiran No. 2666/Disp

/1989tertanggal 14 Agustus 1989 atas nama MOCH CHAMDAN IRFA'U anakHalaman 1 dari 11 Penetapan No. 591/Pdt.P/2021/PN Mlglakilaki sah dari Suami istri KASAN dan NASRIFAH yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kotamadya DaerahTingkat Il Malang;Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah/mengganti namaPemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKotamadya Daerah Tingkat Il Malang No. 2666/Disp/1989 tertanggal14

dari suami istri KASAN dan NASRIFAH (*nama yang salah)diubah/diganti menjadi MOCHAMAD CHAMDAN IRFA'U (nama yangbetul);Bahwa adapun alasan Perubahan/Pembetulan nama Pemohon iniuntuk penyesuaian dengan ljazah dan Buku Nikah Pemohon;Bahwa untuk keperluan tersebut Pemohon mohon kepada KetuaPengadilan Negeri Malang, untuk merubah/mengganti nama Pemohonyang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kotamadya DaerahTingkat Il Malang No. 2666/Disp

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 2666/Disp/1989 tertanggal14 Agustus 1989, atas nama MOCH CHAMDAN IRFA'U yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil KotaMalang, diberitanda P3;4. Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Umum(SMU) swasta PGRI 5 Malang tanggal 2 Juni 1997 atas namaMOCHAMAD CHAMDAN IRFAU, diberitanda P4;5.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon yangtertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kotamadya Daerah TingkatIl Malang No. 2666/Disp/1989 tertanggal 14 Agustus 1989 atas namaMOCH CHAMDAN IRFAU anak lakilaki sah dari suami istri KASANdan NASRIFAH diubah menjadi MOCHAMAD CHAMDAN IRFAU ;3.

Menetapkan bahwa nama anak Pemohon yang tercantum di dalam Kutipan Akta Kelahiran nomor : 27320/DISP/2009 tertanggal 28 Desember 2009 yang semula tertulis : ALVIATI dibetulkan menjadi ALFIATI ; --------------------3.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pembetulan dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 27320/DISP/2009 tertanggal 28 Desember 2009 tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang, untuk didaftar dalam Akta Kelahirannya ; --------------------------------4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara yang timbul dari Permohonan ini sebesar Rp.231.000,- (Dua ratus tiga puluh satu ribu rupiah)

Bahwa di Jombang pada tanggal 21 Mei 1996 telah lahir seorang anakPerempuan yang bernama : ALVIATI anak Kedua dari pasangan suami istriNGATIONO dengan SUMIATI sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 27320/DISP/2009 tertanggal 28 Desember 2009 ; 2. Bahwa Nama Anak Pemohon yang benar dan tercantum dalam ljazahPemohon dan dokumen lainnya bernama ALVIATI ; 3.

Menetapkan bahwa nama anak Pemohon yang tercantum di dalam KutipanAkta Kelahiran nomor : 27320/DISP/2009 tertanggal 28 Desember 2009yang semula tertulis : ALVIATI dibetulkan menjadi ALFIATI ; 3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pembetulan dalamKutipan Akta Kelahiran Nomor : 27320/DISP/2009 tertanggal 28 Desember2009 tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenJombang, untuk didaftar dalam Akta Kelahirannya ; 4.

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 27320/DISP/2009 atas namaALVIATI tertanggal 28 Desember 2009, diberitanda P5; 6.

keterangan para saksi dan Pemohonsendiri yang menyatakan Pemohon mengajukan permohonan pembetulankesalahan nama anak Pemohon yang tercantum didalam Akta KelahiranPemohon tersebut untuk kepastian hukum nama anak Pemohon tersebut,karena nama anak Pemohon yang tercantum didalam Kutipan Akta KelahiranPemohon tertulis ALVIATI, yang benar adalah : ALFIATI anak kedua dari suamiistri NGATIONO dan SUMIATI ; 27272 222 22 eno nnn eeeMenimbang, bahwa dokumen Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohonnomor : 27320/DISP

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk membetulkan nama dan tanggal lahir Pemohon yang tercatat dalam Akta Kelahiran No.968 / DISP / 2003 tertanggal 15 April 2003 yaitu ALI SYARONI, lahir pada tanggal 22 Mei 1985 dibetulkan menjadi ALI SYARONI, lahir pada tanggal 9 Maret 1985;3.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pembetulan nama dan tanggal lahir dalam Kutipan Akta Kelahiran No.968 / DISP / 2003 tertanggal 15 April 2003 tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang untuk didaftar dalam Akta Kelahirannya;4. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara yang ditetapkan sebesar Rp.241.000,00 ( duaratusempatpuluhsaturibu Rupiah );

tersebut;Telah membaca surat surat perkara;Telah memperhatikan bukti bukti surat dan mendengar keterangan para Saksi;TENTANG DUDUK PERKARANYA :Menimbang, bahwa Pemohon dengan Surat Permohonannya tertanggal 21Desember2015 yang diterima dan terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jombangpada tanggal 22 Desember 2015 di bawah register perkara nomor : 217/ Pdt.P /2015 /PN.JBG telah mengajukan permohonan dengan mengemukakan hal hal sebagai berikut :e Bahwa dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon No.968 / DISP

terdapat dalam Akta KelahiranPemohon tersebut di atas;BahwauntukmerubahataumembetulkankesalahantulisnamadalamAktaKelahirantersebutsebagaipersyaratan,terlebihdahuluharusmendapatkanPenetapandariPengadilanNegerisetempat yangdalamhaliniPengadilanNegeriJombang;Berdasarkanhal halterurai di atas, makaPemohonmemohon agarPengadilanNegeriJombangberkenanmemeriksaPermohonanini,selanjutnyamemberikanPenetapannyaseabgaiberikut :1 MengabulkanPermohonanPemohon;2 Menetapkan bahwa Kutipan Akta Kelahiran Pemohon No.968 / DISP

/ 2003tertanggal 15 April 2003 pada tanggal 22 Mei 1985 telah lahir anak laki lakibernama ALI SYARONI anak keempat dari suami ister1 Suwono dan Djaitundiubah menjadi pada tanggal 9 Maret 1985 telah lahi ranak laki laki bernama ALISYARONI anak keempat dari suami isteri Suwono dan Djaitun;3 Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pembetulan kesalahan namaPemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon No.968 / DISP / 2003 tertanggal415 April 2003 tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan

menyatakan tetap pada Permohonannya;Menimbang, bahwa untuk memperkuat dalil dalil Permohonannya, Pemohontelah mengajukan Surat surat bukti sebagai berikut :1Fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Nomor 3517200903850002 atas namaALI SYARONI, tertanggal 13 September 2012....................Bukti P.1;Fotokopi Kutipan Akta Nikah nomor 275 / 12 / 1974 antara Suwono denganDjaitun tertanggal 15 Oktober 1974.20.00... ccc eee ee cence eee eeeeeeeeeeeesBUkti P.23Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran nomor 968 / DISP

Permohonan Pemohon dikabulkan, maka Pemohondihukum untuk membayar biaya perkara;Mengingat UU No.23Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan, PeraturanPresiden Nomor 25 Tahun 2008 Tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Pendudukdan Pencatatan Sipil, serta Peraturan lain yang berkaitan dengan perkara ini;MENETAPKAN: 1 Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;2 Memberikan ijin kepada Pemohon untuk membetulkan nama dan tanggal lahirPemohon yang tercatat dalam Akta Kelahiran No.968 / DISP

Menetapkan bahwa dalam Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon yaitu Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 2048/Disp/2011 tertanggal 25 Mei 2011, terdapat kesalahan penulisan tanggal lahir anak Pemohon serta nama suami Pemohon, yaitu dalam Kutipan Akta Kelahiran tanggal lahir anak Pemohon tertulis 14 Februari 1997 serta nama suami Pemohon tertulis SOFYAN NASUTION, sedangkan yang sebenarnya adalah tanggal lahir anak Pemohon 02 Februari 1995 serta nama suami Pemohon SOPYAN NASUTION, sesuai dengan Ijazah Sekolah

Memerintahkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Sibolga di Sibolga untuk merubah yang semula tanggal lahir anak Pemohon 14 Februari 1997 menjadi 02 Februari 1995 serta nama suami Pemohon yang semula SOFYAN NASUTION menjadi SOPYAN NASUTION, dengan jalan mencatat perbaikan akta kelahiran tersebut di pinggir Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 2048/Disp/2011 tertanggal 25 Mei 2011, atau dalam daftar khusus yang sedang berjalan untuk itu ;5.

Pernikahan secara resmi dengan seorang lakilakiyang bernama SOPYAN NASUTION pada tanggal 30 April 1978 di Kantor UrusanAgama Sibolga, sesuai dengan Akta Nikah tertanggal 06 Mei 1978 yang dikeluarkan olehKantor Urusan Agama Sibolga ; Bahwa anak Pemohon yang bernama YUNI SARA NASUTION lahir pada tanggal 02Februari 1995 di Sibolga, jenis kelamin Perempuan, anak ke7 (tujuh) dari SOPYANNASUTION dan NAZMAWATI TANJUNG ;e Bahwa dalam Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon yaituKutipan Akta Kelahiran Nomor : 2048/Disp

Menetapkan bahwa dalam Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon yaitu Kutipan AktaKelahiran Nomor : 2048/Disp/2011 tertanggal 25 Mei 2011, terdapat kesalahanpenulisan tanggal lahir anak Pemohon serta nama suami Pemohon, yaitu dalamKutipan Akta Kelahiran tanggal lahir anak Pemohon tertulis 14 Februari 1997 sertanama suami Pemohon tertulis SOFYAN NASUTION, sedangkan yang sebenarnyaadalah tanggal lahir anak Pemohon 02 Februari 1995 serta nama suami PemohonSOPYAN NASUTION, sesuai dengan Ijazah Sekolah Dasar

Memerintahkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Sibolga di Sibolga untukmerubah yang semula tanggal lahir anak Pemohon 14 Februari 1997 menjadi 02Februari 1995 serta nama suami Pemohon yang semula SOFYAN NASUTIONmenjadi SOPYAN NASUTION, dengan jalan mencatat perbaikan akta kelahirantersebut di pinggir Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 2048/Disp/2011 tertanggal 25 Mei2011, atau dalam daftar khusus yang sedang berjalan untuk itu ;5.

dibacakan, dimana Pemohonmenyatakan tetap pada permohonannya ; Menimbang, bahwa selain saksisaksi, Pemohon juga mengajukan buktibukti surat yangtelah disesuaikan dengan bunyi aslinya yaitu sebagai berikut :1Photocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Nazmawati Tanjung No.1273037112600003 tertanggal 02 Maret 2013, diberiPhotocopy Akta Nikah tertanggal 06 Mei 1978, diberiPhotocopy Kartu Keluarga No. 1273032809070298 tertanggal 21 Juni 2013, diberi tandaP3;Photocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 2048/Disp

Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 403/Disp/2006 tanggal 22 Mei 2006 yang diterbitkan oleh Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Malang yang semula TOEMINAH menjadi NERINE ORLEANS SOARES TUMINAH; 3.

Bahwa maksud dan tujuan permohonan yang diajukan oleh Pemohon iniadalah mengajukan permohonan penggantian nama Pemohonsebagaimana tertera dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 403/Disp/2006tanggal 20 Mei 2006 yang diterbitkan oleh Kantor Kependudukan danCatatan Sipil Kota Malang; 2. Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 52 Ayat (1) UndangUndang Nomor23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan secara tegasHal. 1 dari 9 hal.

Mlgditentukan : Pencatatan perubahan nama dilaksanakan berdasarkanpenetapan pengadilan negen tempat pemohon, maka dikarenakan tempatkediaman Pemohon adalah di daerah/wilayah hukum Pengadilan NegeriMalang, sudah sewajarnya apabila permohonan ini diajukan melaluiPengadilan Negeri Malang; FAKTAFAKTA: 29020 20220 220 222 eno nnn enn enneBahwa Pemohon lahir di Malang sebagaimana dibuktikan berdasarkanKutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan danCatatan Sipil Kota Malang Nomor 403/Disp

SOARES TUMINAH bukan lagi nama TOEMINAH, hal ininampak dalam dokumen indentitas yang dimiliki Pemohon yang lainberupa Kartu Tanda penduduk maupun Kartu Keluarga Pemohon; Bahwa Pemohon juga memiliki surat berharga lain berupa Sertifikat HakMilik Nomor 1112 tanggal 2 Agustus 1996 yang dikeluarkan oleh BadanPertanahan Nasional Kotamadya Malang tertulis atas nama NERINEORLEANS SOARES TUMINAH;; Bahwa Pemohon berkeinginan untuk mengganti nama Pemohon yangtertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 403/Disp

Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon yangtertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 403/Disp/2006 tanggal 20 Mei2006 yang diterbitkan oleh Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil KotaMalang yang semula TOEMINAH menjadi NERINE ORLEANS SOARESTUMINAH ; 222022 222 222222 enone nnn3.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon yangtertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 403/Disp/2006 tanggal 22 Mei2006 yang diterbitkan oleh Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil KotaMalang yang semula TOEMINAH menjadi NERINE ORLEANS SOARESTUMINAH 27022202 2022222 nn nnn n ne nn enn3.

Bahwa Pemohon adalah ayah kandung dari anak perempuan yang bernama, tanggal lahir 25 Juni 2002 (umur 18 tahun 2 bulan),agama Islam, pendidikan terakhir SD, pekerjaan tidak ada, tempat kediamanee,bermaksud di nikahkan dengan mempelai lakilaki yang bernamaen, tanggal lahir 19 September 1992 (umur 28tahun), agama Islam, pendidikan terakhir belum sekolah, pekerjaan petani,tempat kediaman ii aa:Hal. 1 dari 11 Disp. Kawin No.667/Pdt.P/2020/PA.Skg.

Surat Penolakan (N7) dari Kantor Urusan Agama KecamatanSabbangparu Kabupaten Wajo Nomor B173/Kua.21.24.10/Pw.01/09 /2020, tanggal 14 September 2020;Hal. 2 dari 11 Disp. Kawin No.667/Pdt.P/2020/PA.Skgb. Penolakan Rekomendasi Nikah oleh Dinas Sosial PengendalianPenduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan danPerlindungan Anak, dengan Surat Penolakan Nomor:460/1309/DINSOSP2KBP3A tanggal 14 September 2020;c.

Asli surat Penolakan Rekomendasi Nikah oleh Dinas Sosial PengendalianPenduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan danPerlindungan Anak, dengan Surat Penolakan Nomor460/1309/DINSOSP2KBP3A tanggal 14 September 2020, bermeteraicukup oleh hakim diberi kode P4.SAKSI SAKSI :Hal. 4 dari 11 Disp.

@Silels pSols yo GeabolgeISio das Lill loaSl5yy pu& aug aligodlbgy,. all sgiti j sl,Artinya: dan kawinkanlah orangorang yang sedirian diantara kamu, dan orangorang yang layak (berkawin) dari hambahamba sahayamu yang lelakiHal. 8 dari 11 Disp. Kawin No.667/Pdt.P/2020/PA.Skgdan hambahamba sahayamu yang perempuan. Jika mereka miskinAllah akan memampukan mereka dengan kurniaNya.

,M.H. sebagai Panitera Pengganti, serta dihadiri olehPemohon.Hal. 10 dari 11 Disp. Kawin No.667/Pdt.P/2020/PA.SkgPanitera Pengganti,H. Arifin, S.Ag.,M.H.Perincian biaya : Hakim,Drs. H. Makka A. Pendaftaran : Rp 30.000,00 Proses : Rp 50.000,00 Panggilan : Rp175.000,00 PNBP panggilan : Rp 10.000,00 Redaksi : Rp 10.000,00 Meterai : Rp 6.000,00Jumlah : Rp281.000,00(dua ratus delapan puluh satu ribu rupiah).Hal. 11 dari 11 Disp. Kawin No.667/Pdt.P/2020/PA.Skg

Bahwa Pemohon adalah ibu kandung dari anak perempuan yang bernama:Nama iTanggal lahir : 01 Januari 2007 (umur 14 tahun)Agama : IslamPendidikan Terakhir : Tidak Tamat SDPekerjaan : PetaniTempatkediaman ; (iBermaksud di nikahkan dengan lakilaki yang bernama:Nama asTanggal lahir : 31 Desember 1993 (umur 27 tahun)Agama > IslamHal. 1 dari 11 Disp. Kawin No.80/Pdt.P/2021/PA.SkgPendidikan Terakhir : SDPekerjaan : PetaniTempatkediaman :: i i i asPS.

Asli surat Penolakan Rekomendasi Nikah oleh Dinas Sosial PengendalianPenduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan danPerlindungan Anak, dengan Surat Penolakan Nomor460/120/DINSOSP2KBP3A tanggal 19 Januari 2021, bermeterai cukup olehhakim diberi kode P4.Hal. 4 dari 11 Disp.

ol eSlols pSols ye GrabolgeSio nor lll lgpASI5ry ed& iw 5 algosilLbd,o All Agiill s15a5Hal. 8 dari 11 Disp. Kawin No.80/Pdt.P/2021/PA.SkgArtinya: dan kawinkanlah orangorang yang sedirian diantara kamu, dan orangorang yang layak (berkawin) dari hambahamba sahayamu yang lelakidan hambahamba sahayamu yang perempuan. Jika mereka miskinAllah akan memampukan mereka dengan kurniaNya.

Makka A., sebagai Hakim, penetapan mana pada hari itu jugadiucapkan dalam sidang terbuka untuk umum oleh Hakim tersebut dan dibantuHal. 10 dari 11 Disp. Kawin No.80/Pdt.P/2021/PA.Skgoleh Hj. Fitriani, S.Ag. sebagaiPemohon.Panitera Pengganti,Hj. Fitriani, S.Ag.Perincian biaya : Panitera Pengganti, serta dihadiri olehHakim,Drs. H. Makka A.

Pendaftaran : Rp 30.000,00 Proses : Rp 50.000,00 Panggilan : Rp175.000,00 PNBP panggilan : Rp 10.000,00 Redaksi : Rp 10.000,00 Meterai : Rp 9.000,00Jumlah : Rp284.000,00 (dua ratus delapan puluh empat riburupiah).Hal. 11 dari 11 Disp. Kawin No.80/Pdt.P/2021/PA.Skg

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama, tempat, bulan, tahun kelahiran dan nama orang tua Pemohon pada Akta Kelahiran Nomor : 14889/Disp/2008, Tanggal 7 Juli 2008 yang semula tertulis bernama Patchola lahir di Semparong tanggal 10 Januari 1987 anak dari pasangan suami istri Suliye dan Abdul diganti menjadi bernama Fatullah lahir di Seinparong Madura tanggal 10 juni 1993 anak dari pasangan

suami istri Suliye dan Dulhadi di Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Mempawah paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah diterimanya salinan resmi dari penetapan ini yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap untuk mencatat pada pinggir Akta Kelahiran Nomor : 14889/Disp/2008, Tanggal 7 Juli 2008 tentang penggantian nama Pemohon tersebut;

kekuatan hukum tetap kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Mempawah, untuk mencatat atau memproses lebih lanjut tentang perubahan nama, tempat, bulan, tahun kelahiran dan nama orang tua Pemohon pada kutipan akta kelahiran Nomor : 14889/Disp/2008, Tanggal 7 Juli 2008 yang dikeluarkan Kantor Dinas Kependudukan, Catatan Sipil dan Keluarga Berencana Kabupaten Pontianak, dari semula tertulis bernama Patchola lahir di Semparong tanggal 10 Januari 1987 anak dari pasangan suami

Bahwa Pemohon sejak lahir bernama PATCHOLA yang lahir di Semparongtanggal 10 Januari 1987 anak dari pasangan Suami Istri SULIYE dan ABDULsesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 14889/Disp/2008, tanggal 7 Juli2008 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan, Catatan Sipil danKeluarga Berencana Dahulu Kabuten Pontianak Sekarang Mempawah;.

Memberikan Izin atau Penetapan kepada Pemohon untuk melakukan PerbaikanNama, Tempat, Bulan, Tahun Kelahiran dan Nama Orang Tua Pemohon Nomor :14889/Disp/2008, yang di Kepala Dinas Kependudukan, Catatan Sipil danKeluarga Berencana Dahulu Kabupaten Pontianak Sekarang Mempawah,tertangal 7 Juli 2008, dari yang semula tertulis PATCHOLA yang lahir diSemparong tanggal 10 Januari 1987 anak dari pasangan Suami Istri SULIYE danABDUL di ganti menjadi FATULLAH , yang lahir di Seinparong Madura tanggal10 Juni

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 14889/Disp/2008 tanggal 7 Juli 2008atas nama Patchola, diberi tanda bukti P4;Halaman 2 dari 8 Penetapan Perdata Permohonan Nomor125/Pdt.P/2018/PN Mpw5. Fotocopy ljazah Sekolah Dasar No.DN13 Dd 0012045 tanggal 1 Juli 2006 atasnama Fatullah, diberi tanda bukti P5;6.

Menimbang, bahwa berdasarkan dari buktibukti Surat yang ada dan dikuatkandengan keterangan saksi Rizki, saksi Marsum dan saksi Suliye diperoleh faktafaktasebagai berikut: Bahwa nama Pemohon berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran, Nomor14889/Disp/2008 tanggal 7 Juli 2008 bernama Patchola, Semparong tanggal 10Januari 1987 anak dari pasangan suami istri Suliye dan Abdul (Bukti P 4); Bahwa berdasarkan keterangan saksi Rizki, saksi Marsum dan saksi Suliye,dipersidangan diketahui jika Pemohon ingin mengganti

Dulhadi di DinasKependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Mempawah paling lambat 30(tiga puluh) hari setelah diterimanya salinan resmi dari penetapan ini yang telahmemperoleh kekuatan hukum tetap untuk mencatat pada pinggir Akta KelahiranNomor : 14889/Disp/2008, Tanggal 7 Juli 2008 tentang penggantian namaPemohon tersebut;3.