• (vide: Bukti P.7. angka 4).Tuduhan bahwa LELY LESTARI (Penggugat) sebagai pemegangpolis, dalam SPAJ tidak pernah menyampaikan mengenai adanyapenyakit Tumor Otak yang diderita oleh almarhum NICA WIJAYApadahal Tergugat dalam SPAJ telah menyediakan blangko / isiantentang penyakit tumor otak yang harus diisi oleh Penggugat maupunNICA WIJAYA dengan cara memberi tanda silang pada kolomjawaban Ya dan kolom jawaban Tidak, kemudian ternyata LELYLESTARI (Penggugat) memberikan tanda silang pada kolom tidak.

  (vide: Bukti P.7.angka 6).Alasan bahwa tidak disampaikannya penyakit Tumor Otak yangdiderita NICA WIJAYA oleh LELY LESTARI (Penggugat) selakupemegang polis, maka berdasarkan SPAJ jo. Ketentuan Umum PolisHal 7 dari 44 Putusan Nomor 105/PDT/2020/PT SBYjo. Pasal 251 KUH Dagang, Polis Asuransi tersebut batal demihukum (vide: Bukti P.7. angka 7).14.5.

  jika Tergugat menolak klaim asuransi yang diajukan olehPenggugat dengan alasan penyakit yang diderita oleh NICA WIJAYA.Tergugat sangat gegabah di dalam membuat format dan dalampelaksanaannya di lapangan bertalian dengan riwayat kesehatancalon Tertanggung sebagaimana tertuang pada SPAJ angka 9 hurufA dan huruf B sebab :15.4.1.

  Di dalam SPAJ tertanggal 16 Maret 2006 yang ditandatangani olehTergugat (Penanggung), NICA WIJAYA (almarhum / Tertanggung)dan LELY LESTARI (Penggugat / Pemegang Polis) angka 9 huruf Adan huruf B tidak ada satupun item pertanyaan mengenai penyakitTumor Otak, sehingga tuduhan bahwa LELY LESTARI (Penggugat)memberikan tanda Tidak pada kolom isian SPAJ dan tuduhanbahwa di dalam menyampaikan keadaan kesehatan NICA WIJAYAtidak jujur adalah tuduhan yang tidak berdasar dan mengadaada.Mengenai SPAJ angka 9

  Keluhan kesehatan lainnya Anggota keluarga yang dimaksud di sini adalah orangtua, saudarakandung, Suami/istri dan analkanakSPAJ dan Polis dalam perkara ini adalah SPAJ dan Polis Asuransijiwa sehingga berdasarkan ketentuan pasal 302 s/d pasal 308 KUHDyang menjadi obyek dalam pertanggungan ini adalah jiwa dan badandaripada NICA WIJAYA (Tertanggung) bukan SPAJ / Polis Kesehatansehingga penolakan klaim asuransi oleh Tergugat dengan alasanpenyakit tumor otak adalah mengadaada dan tidak berdasar.Bahwa,

• percaya dengan manfaatmanfaat atau keuntungankeuntungan yang didapatkan dari produk Asuransi Jiwa danInvestasi yang ditawarkan melalui Agenagen asuransi TERGUGAT.4 Bahwa oleh karena pertimbanganpertimbangan dan halhal tersebut di atas,PENGGUGAT akhirnya memutuskan bersedia untuk menjadi nasabah Asuransi Jiwa &investasi dengan membayar uang premi tahunan investasi kepada TERGUGAT.5 Bahwa pada tanggal 12 September 2011, PENGGUGAT telah mengajukanSurat Permohonan Asuransi Jiwa (selanjutnya disebut *SPAJ

  dengan uang Pertanggungan sebesar Rp. 300.000.000, (tiga ratus jutaRupiah) atas Program Dasar Mandiri Rencana Sejahtera Plus dengan maslahatmeninggal akumulasi (Bukti P 3);8 Bahwa pada Pernyataan Pembayaran Premi Regular, PENGGUGAT setujuuntuk melakukan pembayaran Premi Tahunan yang akan diinvestasikan sebesar Rp.100.000.000, (seratus juta Rupiah) yang 'mana transaksi tersebut dilakukan dengan caraauto debit oleh TERGUGAT dari rekening Bank Mandiri milik PENGGUGATsebagaimana yang ditentukan daiam SPAJ

  Nilai Premi Investasi Rp. 100.000.000,TOTAL Rp. 400.000.000, 10 Bahwa berdasarkan SPAJ tersebut di atas, PENGGUGAT yang kedudukannyasebagai Termaslahat adalah pihak yang sah ditunjuk oleh Tertanggung untuk menjadiPenerima Maslahat. Sehingga berdasarkan Pasal 6 ayat poin 1.1.

  Maka TERGUGAT demihukum wajib membayarkan uang pertangoungan kepada PENGGUGAT sesuaiyang disepakati dalam Ketentuan Umum Polis Asuransi Jiwa & Investasitertanggal 22 September 2011.Sehingga alasan riwayat Penyakit yang tidak disampaikan oleh PENGGUGATdalam pengisian SPAJ vang dimana hal tersebut yang dijadikan alasan olehTERGUGAT untuk mengakhiri perjanjian Polis Asuransi Jiwa & Investasi lebih tepatdipergunakan pada Asuransi Kesehatan bukan pada Asuransi Jiwa, oleh karena AsuransiKesehatan adalah

  Tergugat BERHAK untuk mengakhiri Polis secara sepihak berdasarkan ketentuanHuruf J tentang Pernyataan dan Surat Kuasa Angka SPAJ dan Pasal 3 ayat poin 1.1Ketentuan Polis;40 Bahwa Penggugat dan Tertanggung dalam Huruf J tentang Pernyataan dan SuratKuasa Angka 1 SPAJ menyatakan dan menyetujui bahwa Penggugat dan Tertanggungtelah membaca, mengerti dan menjawab seluruh pertanyaan pada SPAJ beserta lampirannyadengan sebenarbenarnya, jujur dan iengkap.

• Nomor Konfirmasi : 3443456245;Halaman 2 Putusan Nomor 164/PDT/2018/PT.DKIc Nomor SPAJ : 4240049405;d.

  Selanjutnya Penggugat juga harus melakukan pengisian DataKesehatan Calon Tertanggung sebagaimana tertuang dalam SuratPermintaan Asuransi Jiwa Nomor 4240049405 (SPAJ Nomor4240049405) tertanggal 3 November 2015 sesuai dengan fakta danHalaman 14 Putusan Nomor 164/PDT/2018/PT.DKI8.keadaan yang sebenarbenarnya;Dengan berdasarkan informasi yang diberikan oleh Penggugatsebagaimana dituliskan dalam SPAJ Nomor 4240049405, Tergugatkemudian melakukan pemeriksaan terhadap seluruh informasi yangdiberikan oleh

  Adapun SPAJ Nomor 4240049405berisikan pertanyaan dan jawaban seputar riwayat kesehatan Penggugat;Tergugat memohon perhatian Majelis Hakim Yang Terhormat bahwa didalam SPAJ Nomor 4240049405 tertanggal 3 November 2015, Penggugattelah memberikan dan menyatakan informasi sebagai berikut :Apakah anda :61. Dalam 5 (lima) tahun terakhir :a. menjalani rawat inap/rawat jalan, pembedahan atau biopsi ?Jawaban : Tidak;b.

  ;Dengan adanya hasil penelusuran serta konfirmasi ulang dari Penggugatsebagaimana diuraikan di atas dan disandingkan dengan pernyataanPenggugat sebagaimana SPAJ Nomor 4240049405, maka terbukti bahwaPenggugat telah memberikan keterangan yang tidak benar ketikamelakukan pengisian SPAJ Nomor 4240049405 pada tanggal 3 November2015 karena pada faktanya Penggugat :Pernah menjalani rawat inap dalam 5 tahun terakhir dan malakukanpemeriksaan laboratorium khusus sebelum pengajuan SPAJ Nomor4240049405, yaitu

  LEBIH LANJUT, SESUAI DENGAN KETENTUAN KHUSUSBERKAH SAVELINK POLIS NOMOR 4240049405, MAKA PERTANGGUNGANASURANSI MENJADI BATAL APABILA KETERANGAN YANG DIBERIKANDALAM SPAJ NOMOR 4240049405 TERNYATA TIDAK BENAR13.

• Data SPAJ yang diterima dari Terdakwa dan saksi Melly Tanumihardja,dikirim oleh saksi Asep Sofyan, melalui internet ke PT Asuransi AllianzLife Indonesia di Jl. HR.

  NIK pada KTP atasnama Budi Wijaya yang digunakan untuk mendaftar pada SPAJ tersebuttidak terdaftar di Dukcapil Kab.

  nasabah PTAsuransi Allianz, dan berdasarkan data pada SPAJ, disampingterdakwa PT mbuat dan menandatangani perjanjian permohonanngajukan benar keempat orang tersebut diduga menggunakan KTPpalsu, baik dalam pengajuan SPAJ maupun dalam pengajuan klaim.Bahwa benar dasar ditemukannya indikasi adanya penggunaan KTPpalsu adalah adanya pengajuan SPAJ oleh Budi Wijaya, MelisaWijaya, Agus Abadi dan Deni Ignatius, adanya KTP atas nama BudiWijaya, Melisa Wijaya, Agus Abadi dan Deni Ignatius, adanya klaimyang

  , menurutMajelis sangkalan terdakwa tidak beralasan, karena saksi Asep Sofyan telahmenerangkan telah bertemu dengan terdakwa di McD Alam Sutra danmenandatangani SPAJ.

  Sehingga sangkalan terdakwa yang mengatakan tidakpernah bertemu, dan menandatangani SPAJ tidak beralasan .

• Bahwa Penggugat adalah Nasabah Tergugat dengan Nomor Polis :125252252, Nomor SPAJ : 811500039517, Pemilik Polis : DEWIJANTI/Penggugat, Tertanggung : DEWI JANTI/Penggugat, Tanggal berlakuPolis 01 Oktober 2018 dan Tanggal berakhir Polis 01 Oktober 2033, JumlahTransaksi Rp. 50.000.000, (lima puluh juta rupiah);1.

  Bahwa Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) No. 811500039517 ditanda tangani oleh Penggugat di kantor cabang Tergugat di Bank CIMBNiaga, Jalan Jendral Sudirman Kelurahan 20 Ilir D Kecamatan llir Timur IIKota Palembang pada tanggal 28 September 2018;2.

  (ii) Bahwa kegagalan Pengiriman Pertama Polis adalah bukankesalahan dari Tergugat, karena Tergugat telah melakukanpengiriman kepada Penggugat sesuai dengan alamat Penggugatyang tercantum dalam SPAJ dan Kartu Tanda Penduduk milikPenggugat.Selain itu Penggugat tidak mencantumkan instruksi knusus dalamSPAJ terkait pengiriman Polis ke alamat lain dari Penggugat,sehingga Polis tetap dikirimkan ke alamat Penggugat yangtercantum dalam SPAJ dan Kartu.

  Bukti P3 berupa fofocopy Polis Asuransi PT.Sun Life Finansial IndonesiaNomor:125252252, Nomor SPAJ: 8115000309517, Pemilikm Polis: DEWIJANTI/Penggugat, Tertanggung : DEW! JANTI/Penggugat, tanggal berlakuPolis 01 Oktober 2018 dan tanggal berakhir Polis 01 Oktober 2033, JumlahTransaksi Rp.50.000.000.

  Pemberitahuan yang ditujukan kepada Pemilik Polis akan dikirmkansebagaimana tercantum dalam SPAJ atau alamat terakhir yang dibertahukanoleh Pemilik Polis kepada Penanggung;4.

• TELADAN PRIMA GROUP;

• 1806 (seribu delapan ratus enam) SPAJ asli dan 1 SPAJ Copy legalisir dari AGUS RAMDANI
• 1022 (Satu) bundel Listing Polis PT. TELADAN PRIMA GROUP;

Dikembalikan kepada Penyidik BARESKRIM POLRI untuk perkara lain;

• 1 (satu) bundel bukti transfer PT. SPN atas pembayaran terhadap PT. PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE;
• 1 (satu) bundel bukti transfer PT. TELEN atas pembayaran terhadap PT.

  SPAJ 1 ERY AGUS PURWANTO 11552391 TELEN CTLNO222 Bahwa polis yang terbit dengan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ)yang diajukan tanpa dibubuhkan tanda tangan saksi AHMAD GUNUNGselaku Presiden Direktur (CEO) PT. TELADAN PRIMA GRUP, sebagaiberikut : No Nama No. Polis PT No.

  saksi menerima dokumendokumen SPAJ dan id KTPtersebut dari agen kami yang mengirimkan melalui vendor DMC. dalamperkara ini untuk kasus PT.

  Jiwa (SPAJ) tersebut pada agen;2 Bahwa semua staff Underwritter PT.

  Teladan Prima Group (TPG) semuanya memiliki SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ); Bahwa apabila dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ)misalkan terdapat tandatangan yang tidak benar sesuai dengan aslinya,maka saksi akan menghubungi dan meminta konfirmasi persetujuannasabah (pemegang polis).

  diterbitkannya polis, adalah dengan terlebihdahulu membeikan ilustrasi, Kemudian mengisi Surat Pengajuan AsuransiJiwa (SPAJ), selanjutnya submit; Bahwa saksi melihat dan telah membaca Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ) yang diberikan Terdakwa Herman Prasetyo, selanjutnya saksimenandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) tersebut; Bahwa dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) yang ditandatanganisaksi, saksi menjadi agen dari nasabah yang tertera di Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) tersebut

• Surat Keterangan Meninggal yang bertuliskan Pemerintahkabupaten Indragiri Hulu Kecamatan Batang Gansal Desa SungaiAkar.4. 1 (satu) Dokumen klaim asli atas nama MARLAN BUTARBUTAR.5. 1 (satu) bundel daftar peserta dalam bentuk Surat permintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) atas nama PT.

  Adanya perbedaan tanda tangan Ketua KUD atas namaSETIYONO antara tanda tangan pada lembar Surat permintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dengan Surat keterangan Meninggal atasnama JUMADI.11. Tidak adanya alamat serta nomor telepon pada Kop Surat PT.Teguh Persada Kencana dalam memberikan Surat keteranganMeninggal atas nama MUSTOFA.12. Adanya perbedaan nama personalia (HRD) yang terdapat padaSurat pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariah Atas namaMUSTOFA yaitu personalia Sdr.

  dalam memberikan SuratKeterangan Meninggal atas nama MARTIAS dan JUMADI.> Adanya perbedaan tanda tangan Ketua KUD atas namaSETIYONO antara tanda tangan pada lembar Surat PermintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dengan Surat Keterangan Meninggal atasnama JUMADI.> Tidak adanya alamat serta No Telepon pada Kop Surat PTTeguh Persada Kencana dalam memberikan Surat KeteranganMeninggal atas nama MUSTOFA.> Adanya perbedaan nama Personalia (HRD) yang terdapat padaSurat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariah yaitu

  personalia (HRD) yang terdapat padaSurat pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariahn Atas namaMUSTOFA yaitu personalia Sdr.

  Adanya perbedaan tanda tangan Ketua KUD atas namaSETIYONO antara tanda tangan pada lembar Surat permintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dengan Surat keterangan Meninggal atasnama JUMADI.e Tidak adanya alamat serta nomor telepon pada Kop Surat PT.Teguh Persada Kencana dalam memberikan Surat keteranganMeninggal atas nama MUSTOFA.e Adanya perbedaan nama personalia (HRD) yang terdapat padaSurat pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariahn Atas namaMUSTOFA yaitu personalia Sdr.

• Salah satu diantaranya; PENGGUGAT tidakmenemukan form SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa) yanglazim melekat pada sebuah polis. SPAJ tersebut merupakan dasardalam setiap penerbitan Polis. Sebaliknya PENGGUGAT melihatForm Pernyataan dan Persetujuan eSPAJ yang melekat pada polisPENGGUGAT dimana form tersebut belum pernah PENGGUGATlihat sebelumnya;6. Bahwa pada ayat 1 pasal 2 Dasar Asuransi, halaman 1 denganjudul Syaratsyarat Umum Polis Asuransi Jiwa Perorangan SIMASMAGNA LINK PREMI REGULAR PT.

  Bahwa bertitik tolak pada ayat 1 dan 2 pasal 2 di atas makaSurat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) tersebut mutlak adanya,dengan kata lain SPAJ harus ada (melekat) pada setiap polis yangterbit. Ketentuan ini juga Ssudah merupakan standar di dalam setiappenerbitan polis asuransi, namun sejauh ini PENGGUGAT tidakmenemukan Surat Permintaan Asuransi Jiwa yang dimaksudmelekat pada kedua polis PENGGUGAT, 8. Bahwa setelah membaca dan mempelajari polis yang tidak lazimtersebut PENGGUGAT menghubungi sdr.

  Danang, ternyata ada kesamaan antarapolis PENGGUGAT dengan polis di kantor Bank Sinarmas tersebut.Polis yang ada di Bank Sinarmas juga tidak dilekatkan SuratPermohonan Asuransi Jiwa (SPAJ). PENGGUGAT mempunyaikeyakinan bahwa Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) tidakada (melekat) pada polis yang diterbitkan oleh TERGUGAT.

  Apakah benar pada Polis Asuransi Jiwa Sinarmas Nomor09.213.2019.01228 2019 dan Nomor 09.213.2019.01272 atasnama Penggugat tidak ada melekat SPAJ.2.

  (Surat Permohonan Asuransi Jiwa) yangmelekat, akan tetapi yang ada adalah ESPAJ.Halaman 23 dari 27 Halaman Putusan Nomor 310/Pdt/2020PT SMGMenimbang, bahwa dengan tidak adanya SPAJ (SuratPermohonan Asuransi Jiwa) yang melekat pada kedua polis terebut, itumerupakan perbuatan melawan hukum dari Tergugat.Menimbang, bahwa dalam jawabannya Tergugat mengakui akanhal tersebut dengan alasan bahwa tidak meletakkan SPAJ manual, tetapimeletakkan ke ESPAJ pada kedua polis tersebut, hal ini dimaksudkanuntuk

• pidana Pemalsuan Surat sebagaimana dalam dakwaan Alternatif Pertama ;

• Menjatuhkan pidana kepada terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 3 ( tiga ) bulan ;
• Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani oleh terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan ;
• Menetapkan terdakwa tetap berada dalam tahanan ;
• Menetapkan barang bukti berupa :
• 1 (satu) bendel Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ

• 1 (satu) bendel Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420, atas nama I NYOMAN WIRAWAN tertanggung KARTIKA TRISNA DEWI.
• 1 (satu) lembar Formulir Perubahan Metode Pembayaran Auto Debit Menjadi Tunai, nama pemegang Polis KARTIKA TRISNA DEWI, Nomor Polis 12670971.

  Setelah Ilustrasi di kirimkemudian keluar nomor SPAJ: 9104821420. Sesuai dengan SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420 atas nama NYOMAN WIRAWAN tersebut dengan uang pertanggungan jiwanyaRp.220.570.000, (dua ratus dua puluh juta lima ratus tujuh puluh riburupiah) sampai umur 99 tahun, sedangkan untuk pertanggungankesehatanya sebesar Rp 1.000.000, (Satu juta rupiah) perhari sampailumur 75 tahun.

  Setelah Ilustrasi di kirimkemudian keluar nomor SPAJ: 9104821420. Sesuai dengan SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420 atas nama NYOMAN WIRAWAN tersebut dengan uang pertanggungan jiwanyaRp.220.570.000, (dua ratus dua puluh juta lima ratus tujuh puluh riburupiah) sampai umur 99 tahun, sedangkan untuk pertanggungankesehatanya sebesar Rp 1.000.000, (Satu juta rupiah) perhari sampaiHal 9 dari 32 Putusan Nomor 158/Pid.B/2021/PN Dpsumur 75 tahun.

  Ilustrasi tersebut wajibdijelaskan kapada calon pemegang polis jika sudah disepakati barudilanjutkan proses SPAJnya ;Bahwa, saksi lupa hari dan tanggalnya, pada bulan Januari 2020saksi diminta oleh Ni Wayan Pridayanti, SE untuk memprosesilustrasi SPAJ nomor 9104821420 dan SPAJ nomor 9104821420diajukan ke PT.

  Setelah llustrasi di kirim kemudian keluarnomor SPAJ: 9104821420. Sesuai dengan Surat Pengajuan AsuransiJiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420 atas nama NYOMAN WIRAWANtersebut dengan uang pertanggungan jiwanya Rp.220.570.000, (duaratus dua puluh juta lima ratus tujuh puluh ribu rupiah) sampai umur99 tahun, sedangkan untuk pertanggungan kesehatanya sebesar Rp1.000.000, (Satu juta rupiah) perhari Sampai umur 75 tahun.

  Setelah Ilustrasi di kirimkemudian keluar nomor SPAJ: 9104821420. Sesuai dengan SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420 atas nama NYOMAN WIRAWAN tersebut dengan uang pertanggungan jiwanyaRp.220.570.000, (dua ratus dua puluh juta lima ratus tujuh puluh riburupiah) sampai umur 99 tahun, sedangkan untuk pertanggungankesehatanya sebesar Rp 1.000.000, (Satu juta rupiah) perhari Sampai umur75 tahun.

• dan apakah Anda menjalani pemeriksaan kedokter umum/dokter spesialis (Penggugat Menjawab/Menulis TIDAK);Bahwa berdasarkan data dan informasi yang disampaikan oleh Penggugatdan Tertanggung dalam SPAJ menjadi dasar bagi Tergugat untukpenerbitan Polis sebagaimana tercantum pada SPAJ bagian XIll tentangPernyataan yang menyatakan: Kami mengetahui dan menyetujui bahwajawabanjawaban yang kami berikan merupakan dasar penerbitan Polisserta berlakunya Pertanggungan dan Surat Permintaan Asuransi Jiwa iniberikut

  Jika kenyataan yang adadisembunyikan suwaktu penutupan polis asuransi maka PerjanjianAsuransi Batal Demi Hukum"16.Bahwa pada data SPAJ bagian II, Tertanggung (Rudy) bekerja sebagaiMarketing/Memasarkan Produk Asuransi, oleh karenanya Tertanggungpaham akan prinsipprinsip asuransi termasuk pentingnya pengisian SPAdJdengan data/informasi yang benar dan lengkap.

  Tertanggung seharusnyamemahami konsekuensi apabila SPAJ diisi dengan data/informasi yangtidak benar/lengkap dan dalam hal ini Tertanggung bersamasama denganPenggugat patut dicurigai beritikad tidak baik mengisi SPAJ dengandata/informasi tidak benar;17.Bahwa semenjak Polis diterbitkan Tergugat telah menyerahkan Polis aslidan salinan SPAJ kepada Penggugat pada tanggal 24 April 2015,sehingga Penggugat dapat mengetahui sejak awal apabila terdapatketidaksesuaian informasi, faktanya Penggugat tidak pernahmempermasalahkan

  Dimana informasi tersebut tidakdiungkapkan/disampaikan dalam SPAJ, keterangan TERGUGAT Halaman 18 dari 41, Putusan Nomor 90/Pdt /2020/PTMDNDR dalam SPAJ tersebut adalah Tidak Benar dan menggunakanInformasi Palsu;e Bahwa dikarenakan Tergugat DR menggunakan data daninformasi yang tidak benar/palsu dan mengaburkan keadaan yangsebenarnya dalam mengisi SPAJ No. 0000853872 yang diisi danditandatangani oleh Penggugat tanggal 23 Maret 2015 makaperbuatan Tergugat DR tersebut dikualifikasikan sebagaiPerbuatan

  Seperti telahdiuraikan sebelumnya, keputusan Pembanding untuk menolak klaim yangdiajukan oleh Terbanding adalah karena Terbanding telah memberikan datadan informasi tidak benar di dalam SPAJ.

• Pandia telah mengisidan menandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) untukmasingmasing Polis Asuransi diatas, yaitu:a. SPAJ tanggal 28 Maret 2016 (SPAJ I) untuk Polis Asuransi ; danb. SPAJ tanggal 16 Januari 2017 (SPAJ II) untuk Polis Asuransi Il.Bahwa pada tanggal 10 September 2017, Tertanggung (alm) Ken KenBr. Pandia meninggal dunia, yang mana keterangan ini tercantum dalamSurat Keterangan Dokter No.440/SKM/126/2017 dari Rumah Sakit UmumKabanjahe yang ditandatangani oleh dr.

  PANDIA DALAM SPAJ Il Bahwa pada SPAJ Il yang telah diisi dan ditandatangani olehTertanggung (alm) Ken Ken Br. Pandia terdapat pertanyaan terkaitdengan riwayat kesehatan Tertanggung (alm) Ken Ken Br.

  Pandiatelah mengisi dan menandatangani SPAJ pada tanggal 28 Maret 2016.Bahwa pengisian dan penandatanganan SPAJ dilakukan olehTertanggung (alm) Ken Ken Br. Pandia sebelum Tertanggung (alm) KenKen Br.

  Setelah dilakukan pemeriksaan(investigasi), tidak terdapat keterangan yang tidak sesuail dengankeadaan atau kondisi sebenarnya dari Tertanggung (alm) Ken Ken Br.Pandia sebagaimana dinyatakan dalam SPAJ . Oleh karena itu, PT.

  Berbeda dengan SPAJ II yangmerupakan dasar terbitnya Polis Asuransi Il, Tertanggung (alm) Ken KenBr.

• aquo, SPAJ tersebut dicantumkan identitas PemegangPolis sekaligus Tertanggung utama (M.

  saat penandatanganan SPAJ ternyata M.

  Gultom menandatangani dokumen Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) secara sukarela dan tanpa paksaan.

  Gultomsebenarnya pada saat penandatangan SPAJ adalah 84 Tahun(Vide Bukti T IIl12) sedangkan yang tertera dalam SPAJ dan KTPyang dilampirkan dalam SPAJ adalah 59 tahun ( Vide Bukti T II8). Dengan demikian maka maksud dan tujuan gugatanTerbanding/Penggugat adalah gugatan perbuatan melawanhukum atas dilakukannya manipulasi data M. Br.

  Gultompada saat penadatanganan SPAJ dengan maksud agarPembanding/Tergugat II menerbitkan Polis atas nama M. Br. Gultom.

• Bahwa pada tanggal 15 Juli 2014, Pemohon Keberatanmenerima permohonan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(selanjutnya disebut "SPAJ") yang ditandatangani oleh Alm.Tertanggung Perry Sohuturon Panggabean (selanjutnyadisebut "Alm. Tertanggung"). Dalam SPAJ tersebut,Termohon Keberatan adalah selaku pihak yang ditunjuk dandidaftarkan sebagai Penerima Manfaat atas Polis.

  Bahwa berdasarkan SPAJ tersebut beserta dokumendokumen lainnya, diketahui jika Alm. Tertanggungmengajukan permohonan pembukaan Polis Asuransi Jiwakepada Pemohon Keberatan, yang mana berdasarkanpengajuan SPAJ tersebut Polis atas nama Alm. Tertanggungtelah diterbitkan oleh Pemohon Keberatan pada tanggal17 Juli 2014.Halaman 4 dari 45 Putusan Perdata GugatanNomor 870/Padt.SusBPSK/2018/PN Mdn3.

  Semua keterangan yang diberikan didalam SPAJ ini dan keterangan lain yangSAYA sampaikan kepada PT Prudential LifeAssurance (selanjutnya disebutPenanggung) atau Tenaga Pemasar ataukepada pemeriksa kesehatan yang ditunjukoleh Penanggung adalah benar dan sudahtercantum di SPAJ ini (termasuk yang ditulisdi dalam Surat Pernyataan/Amandemenuntuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan pelayananPolis jika ada), dan tidak ada keteranganketerangan dan halhal lain yang SAYAsembunyikan.7.

  Asuransi Jiwa (SPAJ)tersebut ;3.

  Foto copy Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ), denganNo. SPAJ : 108821026 atas nama Tertanggung Perry SohuturonPanggabean, dengan agent (tenaga pemasar) yang bernamaFreddy Tulus Tampubolon, yang dibuat pada tanggal 25 Maret2014, diberi bertanda bukti TK6 ;7. Foto copy Putusan BPSK Kota Medan No.119/ARB/2018/BPSK.MDN, diberi bertanda bukti TK7 ;8.

• Dengan demikian, SPAJ No. 586046 mengikat kepada Tergugat dan DanielAdam (Tertanggung) sebagai suatu undangundang, sehingga jelas bahwa hakdan kewajiban antara Tergugat dengan Daniel Adam (Tertanggung) diatur dantunduk kepada ketentuanketentuan Polis Asuransi dan SPAJ No. 58604.

  Bahwa ketidakbenaran dan ketidak akuratan data kesehatan yang disajikan olehDaniel Adam (Tertanggung) dalam SPAJ No. 586046 merupakan tindakan yangdisengaja sebab sebelunmya Tertanggang pernah diperiksa di LaboratoriumKlinik Biomedika pada, tanggal 6 Juli 2011 yaitu tepat 7 (tuluh) hari sebelumpenandatanganan SPAJ No. 586046. yaitu pada tanggal 13 Juli 2011.Tindakan melalaikan kewajiban hukumnya sangat bertentangan dengan sengajamengisi data kesehatan dalam SPAJ No. 586046 merugikan kepentingan hukumDaniel

  Daniel Adam (Tertanggung)menandatangani SPAJ No. 586046.

  Hal tersebut sejalan dengan Pasal 2 ayat (2) sebagaimanadikutip sebagai berikut: "Surat Permintaan Asuransi (SPA) dan keterangan laintersebut merupakan dasar pertanggungan yang tidak terpisahkan dari Polis".Bahwa dengan demikian, SPAJ No. 586046 mengikat kepada Tergugat dan DanielAdam (Tertanggung) sebagai suatu undangundang, sehingga jelas bahwa hak dankewajiban antara Tergugat dengan Daniel Adam (Tertanggung) diatur dan tundukkepada ketentuanketentuan Polis Asuransi dan SPAJ No. 58604.

  Telah membaca, mengerti, menjawab serta mengisi dengan benar danlengkap semua pertanyaan dan keterangan yang tercantum dalam SuratPermintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) ini ;2. Setuju bahwa apabila jawaban Pemberi Pernyataan dalam SPAJ ini tidakbenar maka PT.

• Kedua, pada tahun 2013 Penggugat(Paulus Elyada Bais/Pemegang Polis) juga pernahmenderita CholelythiasisdanCholesistitis(sakit yang berkenaandengan kantung empedu), sementara dalam SPAJ tahun 2015 (butir9b.

  Data KesehatanTambahan huruf (m) yang mengaku tidak pernah menjalanimenjalani tes laboratorium, USG (ultrasonografi) dan tes darah.Dengan faktafakta tersebut, terbukti bahwa Penggugat telahmelanggar butir 14 Pernyataan dan Kuasa SPAJ, khususnyaangka (1), (2) dan (10), yakni tidak benar dan tidak jujur dalammengisi data kesehatan dan riwayat medisnya di dalam SPAJ yangmenjadi dasar penerbitan Perjanjian Polis Asuransi oleh TergugatlLPenggugat menyatakan bahwa semua pernyataannya di dalamSPAJ adalah

  PenggugatHalaman 32 dari 56 Putusan Perdata Nomor 109/Pdt.G/2017/PN Kpgmenyatakan bahwa bila keterangan yang diberikan dalam SPAJdtidak benar maka Tergugat Il berhak membatalkan polis, nyatanyaPenggugat tetap mengajukan Gugatan a quo meskipun Penggugatmenginsyafi bahwa pernyataannya di dalam SPAJ adalah tidakbenar (melanggar angka 2).Penggugat menyatakan mengetahui danmengerti bahwa semua penyakit yang pernah diderita olehPenggugat sebelum SPAJ diajukan dan sebelum tanggal berlakunyapertanggungan

  Perjanjian Polis Asuransi.Pasal 2 mewajibkan Penggugatmengisi SPAJ secara jujur dan benar, nyatanya Penggugat terbuktitidak jujur dan tidak benar dalam mengisi data kesehatannya didalam SPAJ.

  Karenanya KUHD, UU Perasuransian, Perjanjian PolisAsuransi dan SPAJ berkalikali mengingatkan agar calon nasabah(Pemegang Polis/Tertanggung) wajib memberikan data kesehatanatau riwayat medis secara jujur, benar dan lengkap.

• sebenarnya kepadaPemohon/Tergugat pada saat pengisian SPAJ tersebut, maka keputusanyang Pemohon/Tergugat berikan seharusnya SPAJ ditolak dan Polis tidakditerbitkan.Berdasarkan hal tersebut, melalui surat tanggal O9 Maret2017,Pemohon/Tergugat menolak atas pengajuan Formulir Klaim ManfaatKlaim Meninggal Dunia yang diajukan oleh Termohon/Penggugat,sehingga klaim tidak dapat dibayarkan dan Polis Tertanggung dibatalkan;Bahwa selanjutnya Pemohon/Tergugat mendapatkan Surat Panggilankedua, No. 026Pggl/2018

  Ayah Termohon Keberatan/ Penggugat) benar adamenyembunyikan riwayat penyakitnya saat penandatanganan SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) ATAUKAH AGENT YANG MELAKUKANPEREKRUTAN TERTANGGUNG (IC. AYAH TERMOHON KEBERATAN/PENGGUGAT) YANG MEMAKSAKAN TERTANGGUNG UNTUK MASUKASURANSI JIWA PADA PERUSAHAAN PEMOHON KEBERATAN/TERGUGAT, SEDANGKAN AGENT TERSEBUT TELAH MENGETAHUIMENGENAI ADANYA RIWAYAT PENYAKIT TERSEBUT, MAKA UNTUKITU AKAN SANGAT SULIT OLEH KARENA TERTANGGUNG (IC.

  Foto copy Surat Permintaan Salinan resmi Putusan BPSK Medan Nomor:13/ARB/2018/BPSK MDN dan Nomor 28/ARB/2018/BPSK Medan, diberi tandaBukti P3;Halaman 35 dari 55 Putusan Nomor 49/Pdt.SusBPSK/2018/PN Trt10.11.12.13.14.15.16.AT18.Foto copy Salinan Putusan BPSK Medan Nomor: 13/ARB/2018/BPSK MDN,tanggal 05 April 2018, diberi tanda Bukti P4;Foto copy Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk calon pemegang polisperorangan dengan Nomor SPAJ/Proposal 11618707 tertanggal 19 Mei 2016,diberi tanda Bukti P5

  Fakta & KronologisMenimbang, bahwa berdasarkan bukti surat T1 dan bukti surat P5menerangkan bahwa pada tanggal 19 Mei 2016, Waldemar MHutagalungmenandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Nomor 116187507 (SPAJ) PRUlink assurance account dengan data sebagai berikut:a. Pemegang Polis : Waldemar Hutagalungb. Tertanggung Utama =: Waldemar Hutagalungc. Penerima Manfaat : Jerry Janpiter Hutagalung (Termohon/Penggugat)d. Agen/No. Agen: Antoni Hutabarat / 00166473e.

  Halini dibuktikan dengan Tertanggung tidak mengisi kolom jenisjenis penyakit tersebutdi dalam SPAJ halaman 4 nomor 4 tentang riwayat penyakit, sehingga apabilaTertanggung menyampaikan kondisi yang sebenarnya kepada Pemohon Keberatanpada saat pengisian SPAJ tersebut, maka keputusan yang Pemohon/Tergugatberikan seharusnya SPAJ ditolak dan Polis tidak diterbitkan;Menimbang, bahwa berdasarkan hal tersebut, melalui surat tanggal 09 Maret2017 (vide bukti surat P12), Pemohon Keberatan menolak atas pengajuan

• Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2017.00438, atas nama pemegang polis YULIANA LUCIA, premi Rp. 750.000.000 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);

• 1 (satu) bundel fotocopy legalisir polis asuransi PT.

  Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2018.00214, atas nama pemegang polis JIMMY LIENTUNGAN, premi Rp. 1.800.000.000 (satu miliar delapan ratus juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);

- 1 (satu) lembar bukti transaksi bank untuk refund premi Rp. 3.000.000.000 (tiga miliar rupiah) dari PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG ke rekening BRI No.

Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG yang berisikan informasi tidak benartersebut, para saksi / korban dimintakan untuk mempersiapkan identitas diri,rekening bank yang akan digunakan untuk pencairan serta diminta mengisidan menandatangani Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);Bahwa kemudian setelah para saksi / korban melakukan pembayaran premimelalui rekening Virtual Account dan mengisi Surat permintaan asuransi jiwa(SPAJ), maka terdakwa memerintahkan saksi WELHELMINA TICOALUuntuk memasukan data pada system

perusahaan yang isinya berbedasebagaimana pada dokumen SPAJ yang ditanda tangani oleh saksi/korbanJIMMY LIENTUNGAN, LIANA LEUW, KIDDY CHRISTOPHEL, JULIUSKAMBUNO, BREDLY KAMBUNO, GRANDLY CHRISTOPHEL dan ANDREWLIENTUNGAN.

yang biasanya diantarkan ke rumah kami oleh anak buah TerdakwaSWITA GLORITE SUPIT yaitu GREACE MARLIEN GERUNG sedangkan untukpolis yang diperpanjang/roll over dijemput oleh EUNIKE PRISKA LONGDONG;Bahwa untuk pengisian SPAJ milik saksi, Suami saksi JIMMY LIENTUNGAN dananak saksi ANDREW LIENTUNGAN kolomkolomnya dibantu diisi oleh SWITAGLORITE SUPIT atau anak buahnya, kemudian diserahkan kepada kami dansetelah membaca dan menilitinya lalu kami membubuhkan tanda tangan kamidalam SPAJ tersebut;Bahwa

perusahaan yang isinya berbeda sebagaimana padadokumen SPAJ yang ditanda tangani oleh saksi/korban JIMMYLIENTUNGAN, LIANA LEUW, KIDDY CHRISTOPHEL, JULIUS KAMBUNO,BREDLY KAMBUNO, GRANDLY CHRISTOPHEL dan ANDREWLIENTUNGAN.

• Bahwa Penggugat adalah Nasabah Tergugat dengan Nomor Polis125252252, Nomor SPAJ : 811500039517, Pemilik Polis : DEWIJANTI/Penggugat, Tertanggung : DEWI JANTI/Penggugat, Tanggal berlakuPolis 01 Oktober 2018 dan Tanggal berakhir Polis 01 Oktober 2033, JumlahTransaksi Rp. 50.000.000. (lima puluh juta rupiah);1.

  Bahwa Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) No. 811500039517 di tandatangani oleh Penggugat di kantor cabang Tergugat di Bank CIMB Niaga, JalanJendral Sudirman Kelurahan 20 Ilir D Kecamatan llir Timur Il Kota Palembangpada tanggal 28 September 2018;2.

  Penggugat kecewa dengan masa waktu pengiriman Polis melewati masaFreelook pada bulan Nopember 2018, yang berarti 02 (dua) bulan sejak ditandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) No. 811500039517dan pembayaran premi Tanggal 28 September 2018.2.

  (dalam hal ini Penggugat) masih hidup hinggaTanggal Berakhir Polis.Bahwa Tergugat menolak dengan tegas apa yang disampaikan olehPenggugat dalam Gugatan poin ke3 angka 1 dan angka 2 yang menyebutkansebagai berikut:3.Bahwa bersamaan ditandatanganinya Nomor SPAJ: 811500039517Penggugat melakukan Pembayaran Premi pada tanggal 28 September2018.

  Penggugat menandatangani Ilustrasipada tanggal 26 September 2018 dan kemudian setelah setuju ataspenawaran asuransi yang diberikan, termasuk terhadap biaya,ditindaklanjuti dengan penandatanganan SPAJ pada tanggal28 September 2018.

• MENETAPKAN :

  1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon untuk seluruhnya;
  2. Menyatakan bahwa orang bernama Rosmaida dan Rusma Sinurat adalah menunjuk pada orang yang sama yaitu ibu kandung Para Pemohon yang telah meninggal dunia pada tanggal 15 September 2018;
  3. Memberikan izin kepada Para Pemohonuntuk menandatangani dan klaim penerimaan uang pertanggungan Polis Asuransi jiwa Prudential dengan Nomor SPAJ/Polis : 10265190 atas nama Rosmaida;

  Bahwa ibu kandung Para Pemohon yang semasa hidupnya merupakannasabah Asuransi Prudential dengan nomor SPAJ/Polis 10265190 atasnama Rosmaida, namun pada tanggal 15 September 2018 ibu kandungPara Pemohon meninggal dunia sesuai dengan kutipan Akta KematianNomor 1209KM011020180002 tanggal 1 Oktober 2018 yangdikeluarkan oleh kantor catatan Sipil Kabupaten Asahan.Halaman 2 dari 10 Penetapan Nomor 13/Pdt.P/2019/PN Kis7.Bahwa setelah Ibu Kandung Para Pemohon yang bernama Rosmaidaalias Rusma Sinurat ada meninggalkan

  Fotokopi Daftar Registrasi Claim Asuransi jiwa Prudential atasnama Rosmaida dengan nomor SPAJ/Polis 10265190 yang dibuattanggal 23 Oktober 2018, selanjutnya diberi tanda bukti PP4;5. Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris Nomor : 470/635HP/IX/2018 yang menerangkan bahwa Tumiar Sitorus, Erianti Sitorus danMarliana Sitorus adalah benar ahli waris dari Rosmaida, dikeluarkan olehKepala Desa Huta Padang tanggal 20 September 2018, selanjutnyadiberi tanda bukti PP5;6.

  termuat dalam berita acara persidangan permohonan ini dianggaptelah termuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari penetapan ini;TENTANG HUKUMNYAMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan ini sebagaimanatersebut di atas;Menimbang, bahwa Para Pemohon dalam surat permohonannyatertanggal 18 Maret 2018 telah mengajukan permohonan untuk memberikan izinkepada Para Pemohon manandatangani klaim pertanggungan polis asuransijiwa Prudential atas nama almarhum Rosmaida atau Rusma Sinurat dengannomor SPAJ

  Memberikan izin kepada Para Pemohon untuk menandatangani danklaim penerimaan uang pertanggungan Polis Asuransi jiwa Prudentialdengan Nomor SPAJ/Polis : 10265190 atas nama Rosmaida;4.

• SPAJ 032, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberi tanda P3.1;2. Surat Keterangan Susunan Perwira, NO. PK.304/17/9/UPP.TGT2015,tertanggal 8 Maret 2015, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberitanda P3.2;3. Surat persetujuan olan gerak kapal No. PK.109/2/II/UPP.TGT2015,tertanggal 23 Februari 2015, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberitanda P3.4;4.

  SPAJ 032, tertanggal 8 Maret 2015, Selanjutnya pada fotocopybukti Surat tersebut diberi tanda P3.8;8. Invoice dari Sumber Alam Murni atas Supplied Dringking Water sebanyak 40Ton tanggal 14 Februari 2015, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebutdiberi tanda P3.13a;9. Invoice dari Sumber Alam Murni atas Supplied Dringking Water sebanyak 40Ton 3 Maret 2015, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberi tanda P3.13b;10.

  SPAJ 032/BG.Zulkili O10 melalui surat nomor 021/SPAJMBA/BJM/II/15 yang ditandatangani oleh Jonny Sihombing yang ditujukan kepadaibu Herni dari PT Maritel Bahtera Abadi (Penggugat) untuk wilayah kerja/perairan diTanah Grogot, lalu penunjukan keagenan tersebut juga telah diterima olehPenggugat, dan saat Tergugat menunjuk Penggugat sebagai keagenan bagi armadaTergugat, yaitu kapal TB. SPAJ 025 diwilayah kerja/perairan di Bontang, namunpenunjukkan untuk kapal TB.

  SPAJ 032 selesai pada tanggal 8 Maret2015;Meninbang, bahwa seluruh kebutuhan Nakhoda/kapten kapal, baru dapatdipenuhi oleh saksi Muzaemil Khunaei, setelah menghubungi dan mendapatpersetujuan dari bapak Jhonny (pihak Tergugat);Menimbang, bahwa berdasarkan alat bukti surat tanda P4.1, P4.3 a, P4.3b P4.3 c dan keterangan para saksi, juga diketahui bahwa setelah jasa keagenanuntuk kapal TB.

  SPAJ 032/BG. Zulkifli 010, sebagaimana tersebut dalam surat tagihan (invoice) No. 02/MBAPSPAJTG/III/2015tertanggal 09 Maret 2015 (vide bukti P3), sejumlah Rp. 35.551.000 (tiga puluh limajuta lima ratus lima puluh satu ribu rupiah) dan untuk kapal TB.