Saksi TEGUH JAPRIANDA Bin KASPUL ANWAR (ALM)17.Bahwa saat itu saksi mengawasi pemuatan / loading batu bara ke tongkangZULKIFLI 08 dan tugboat SPAJ 19.Bahwa Batu bara yang dimuat ke tongkang ZULKIFLI 08 dan tugboat SPAJ 19tersebut adalah sebanyak 5.180,306 MT.Bahwa Rencananya tongkang ZULKIFLI 08 dan tugboat SPAJ 19 membawabatu bara tersebut ke PLTU PAITON Jawa Timur.Bahwa saksi melakukan pemeriksaan dan pengawasan loading batubara milikCV.

TEGUH JAPRIANDA.Bahwa saat itu saksi mengawasi pemuatan / loading batu bara ke tongkangZULKIFLI 08 dan tugboat SPAJ 19.Bahwa Batu bara yang dimuat ke tongkang ZULKIFLI 08 dan tugboat SPAJ 19tersebut adalah sebanyak 5.180,306 MT.Bahwa Rencananya tongkang ZULKIFLI 08 dan tugboat SPAJ 19 membawabatu bara tersebut ke PLTU PAITON Jawa Timur.Bahwa saksi melakukan pemeriksaan dan pengawasan loading batubara milikCV. Sinar Barito Global di pelabuhan muat /jetty di desa Luwe hulu Kec. LaheiKab.

SumberPenghidupan Abadi Jaya (SPAJ).Bahwa saksi tidak ada mengajukan permohonan pinjam pakai kepadapengadilan, untuk mengoperasikan barang bukti tongkang tersebut;Atas keterangan saksi diatas terdakwa membenarkan dan tidak berkeberatan;25. Saksi ANTUNG MUHAMMAD SYAPIPI Bin ANTUNG SURIANSYAH64Bahwa saksi diperiksa di persidangan sehubungan dengandisitanya tongkangtongkang yang mengangkut batu bara milikCV.

Toug Boat SPAJ 19 Barge TK Zukifli 08, Kapten Muhamad Buhari Muslimmemuat batu bara 5.178,393 MT tujuan Paiton Probolinggo;Berasal dari mana batu bara tersebut, apakah dari stock file Km 9 CV. Sinar Barito Global,atau Km 2 CV. Sinar Barito Global karena saksi Anton tanggal 8 Desember 2011 ijin cutimenikah, dan tanggal 30 Desember 2011 saksi mengundurkan diri dari CV.

Zulkifli 08 dan Tugboat SPAJ 19TK. VIRGO SEJATI 1077 dan Tugboat Silk Sita ITK. VIRGO SEJATI 1088 dan Tugboat TB Virgo VIIITK. VIRGO SEJATI 277 dan Tugboat Silk Sita IITK. VIRGO SEJATI 266 dan Tugboat Gema Sena VeeBerkas Dokumen kapal dan Tugboat masingmasing atas nama :TB GEMA SENNA VTK VIRGO SEJATI 266TB VIRGO VIIITK VIRGO SEJATI 1088TB SILK SITA 02TK VIRGO SEJATI 277TB SILK SITA 01TB VIRGO SEJATI 1077TB ITS 0310. TK INDO TRANS 270711. TB SPAJ 1912.

AgencyDirectur Sun Life);Bahwa dulu memang Terdakwa pernah bekerja di Asuransi Sun Lifesejak tanggal 1 Mei 2007 s/d 1 Maret 2008 tapi sekitar pertengahanbulan September 2007 ybs sudah tidak aktif lagi karena ada kasuspenipuan yang dilakukan Terdakwa terhadap salah satu calon nasabah;Bahwa salah proses masuk nasabah di Asuransi Sun Life adalahpertama agen mempresentasikan asuransi kepada calon nasabah,setelah calon nasabah berminat masuk asuransi kemudian calonnasabah menandatangani ilustrasi dan SPAJ

diAsuransi BRIngin life dengan jabatan manager Ececutive dan KepalaCabang DMP (dalam masa Persiapan)e Bahwa dulu memang Terdakwa pernah bekerja di BRIngin Life sejaktanggal 1 Januari 1996 s/d 26 Januari 2006;e Bahwa Terdakwa mengundurkan diri sejak 26 januari 2006 denganalas an keluarga dan mengurus anak;e Bahwa salah proses masuk nasabah adalah pertama agenmempresentasikan asuransi kepada calon nasabah, setelah calonnasabah berminat masuk asuransi kemudian calon nasabahmenandatangani ilustrasi dan SPAJ

I KETUTSUDANA maupun I NYOMAN SUKANADI;e Bahwa saksi bekerja di BNI life di bagian Administrasie Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa dimana ia dulu bekerja diAsuransi BNI Life dengan jabatan Agency Managere Bahwa dulu memang Terdakwa pernah bekerja di BNI Life sejaktanggal Juni 2006 s/d Bulan Juli 2007;e Bahwa salah proses masuk nasabah adalah pertama agenmempresentasikan asuransi kepada calon nasabah, setelah calonnasabah berminat masuk asuransi kemudian calon nasabahmenandatangani ilustrasi dan SPAJ

Seluruh keterangan atas Tertanggung yang disebutkandalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ), Formulir Pengajuan UnitLink dan formulirformulir lainnya yang berkaitan dengan pertanggunganjiwa menjadi dasar dari Kontrak Polis ini dan menjadi satu kesatuan yangtidak terpisahkan dari Polis.

;Ketentuan tersebut sejalan dengan Pasal 1 angka 1 UndangUndang Nomor2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian, dimana Pemohon Kasasi(dahulu Pembanding/Tergugat) dan Termohon Kasasi (dahulu Terbanding/Penggugat) telah terikat dan tunduk kepada Syarat Umum Polis AsuransiJiwa Perorangan Unit Link (UL) (Syarat Umum Polis), bersama denganHalaman Data Polis, Ketentuan Asuransi Tambahan, fotokopi SuratPermintaan Asuransi Jiwa (SPAJ), Pernyataan Transaksi dan Perubahan/Endorsement serta seluruh pernyataan

Bahwa, terbukti dalam bukti T1 dan T2, bagian Surat Permintaan Asuransi26Jiwa (SPAuJ), bagian IX Nomor 9 tentang riwayat kesehatan calontertanggung, (alm) Kiswanto Setiadi menyatakan tidak pernah menderita/mendapatkan perawatan untuk penyakit atau gejalagejala dari yangdisebutkan tersebut;Kami kutip dari bukti T1 dan T2 bagian Surat Permintaan Asuransi Jiwa(SPAJ), bagian IX Nomor 9 huruf d tentang riwayat kesehatan calontertanggung:, sebagai berikut:Apakah calon tertanggung dan atau pemegang polis

tingkat investasi, Nilai AKun Premi Dasar dan Nilai AkunPremu TopUp pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebihrendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN olehBancassurance Consultant dan/atau PT AIA FINANCIAL.Bahwa setelah diberikannya penjelasan terkait polis serta menyatakan paham atasproduk asuransi yang ditawarkan, baru selanjutnya Para Penggugat masingmasing mengajukan permohonan pertanggungan dan penerbitan polis melaluiformulir Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ

Kemudian, setelah SPAJdisetujui, maka baru polis diterbitkan untuk Para Penggugat sesuai denganpengajuannya.Bahwa dengan telah diberikannya pernyataan pemahaman atas Ilustrasi yangdiberikan dan kemudian diajukan SPAJ atas setiap polis, maka terbukti bahwa baikPenggugat 1 maupun Penggugat 2 telah mengetahui dan menyetujui ataspemotongan premi atau kontribusi untuk tahun ke1 serta biayabiaya yang timbulatas penerbitan polis dan mengetahui adanya resiko investasi.Bahwa tidaklah benar dalil Para Penggugat

Oleh karenanya untuk memberikan gambaran terkait resikodan potensi keuntungan, sebelum mengajukan SPAJ, Penggugat 1 maupunPenggugat 2 telah diberikan Ilustrasi yang didalamnya selain menjelaskanpemotongan dan biayabiaya yang timbul sehubungan dengan penanggungan danpenerbitan polis antara lain juga memberikan gambaran mengenai prediksi hasilinvestasi yang tidak mengikat dan dibuat berdasarkan asumsiasumsi.Bahwa perkiraan perhitungan yang ada pada ilustrasi baik terhadap Estimasi NilaiAkun Pada Akhir

transaksisebesar Rp. 300.000,000, (tiga ratus juta rupiah) ;( Print out);Formulir Transaksi Unit Link untuk pernarikan dana investasisebesar Rp.100.000.000, (Seratus juta rupiah) pada PolisFortuna XTra Plus No.25251867 tertanggal 3 Maret 2017 yangdibuat dan ditandatangani Penggugat 2 ;( Sesuai denganaslinya) ;Laporan transaksi atas pentransferan dana ke rekeningPenggugat 1 untuk transaksi tertanggal 15 Maret 2017 sebesarRp. 100.000.000, (Seratus juta rupiah) ; ( Print out) ;Formulir Permohonan Pembatalan SPAJ

/POLIS tertanggal 8Juni 2017 yang dibuat dan ditandatangani oleh Penggugat 1untuk pengakhiran Polis Provisa Max No.24896630 atas namaPenggugat 1 ;( sesuai dengan aslinya) ;Formulir Permohonan Pembatalan SPAJ/POLIS tertanggal 8Juni 2017 yang dibuat dan ditandatangani oleh Penggugat 2untuk pengakhiran Polis Fortuna XTra Plus No.25251867 atasnama Penggugat 2;( Sesuai dengan aslinya) ;Formulir Permohonan Pembatalan SPAJ/POLIS tertanggal 6Juni 2017 yang dibuat dan ditandatangani oleh Penggugat 2untuk

P/2O15S/SPAJ 0 oz ssses cesses sessseeses see seseeesseessatetstsssesssnnee 7mudlarat kepada anaknya dan akan mampu bertanggung jawab sebagaiwali dari anaknya tersebut ;Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbanganpertimbangantersebut di atas Majelis berpendapat bahwa apa yang didalilkan olehPemohon telah terbukti memenuhi ketentuan Pasal 47 UndangUndangNomor 1 Tahun 1974 jo. dan penjelasan pasal 49 huruf (a) angka 18UndangUndang Nomor 7 Tahun 1989 yang telah diubah dengan UndangUndang Nomor 3 Tahun

;Menimbang, guna menguatkan dalil bantahannya, tergugat mengajukan buktibukti tertulis bermaterai cukup dan dileges serta telah dicocokkan dengan aslinyadipersidangan, selanjutnya terlampir dalam berkas perkara ini , berupa :1 Fotocopi Surat Perjanjian Asuransi jiwa (SPAJ) Nomor : SPAJ 32003768tanggal 10 April 2008, diberi tanda T1.;Hal 15 dari 19 hal Putusan No. 1499/Pdt.G/2009/PN.

Padahal proses penerbitan Polis oleh PT AxaLife Indonesia/PT Axa Financial Indonesia Pusat Jakarta kepada nasabahharus memenuhi persyaratan yang antara lain sebagai berikut:> Nasabah mengajukan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) yangdikirim ke PT Axa Life Indonesia/PT Axa Financial Indonesia PusatJakarta dan melakukan proses standar PT Axa Life Indonesia/PT AxaFinancial Indonesia Pusat Jakarta untuk pengajuan Asuransi(termasuk Medical Check Up):> PT Axa Life Indonesia/PT Axa Financial Indonesia

Pusat Jakartamelakukan proses pemeriksaan oleh underwnting untuk memeriksadokumendokumen yang diajukan termasuk SPAJ dan hasil MedicalCheck Up;> Setelah melalui proses pemeriksaan tersebut, PT Axa Life Indonesia/PT Axa Financial Indonesia Pusat Jakarta akanmenentukan apakah pengajuan asuransi atas nasabah tersebut layakditerima dengan premi standar.Halaman 8 dari 59 halaman Putusan Nomor 758 K/Pdt/2017> Setelah dinyatakan diterima oleh PT Axa Life Indonesia/PT AxaFinancial Indonesia Pusat Jakarta

Axa Financial Indonesia Pusat Jakarta, kan menerbitkanpolis yang dikirimkan langsung ke nasabah beserta semua dokumentermasuk Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ), ilustrasi, formulirpernyataan keuangan, plan yang dirancang untuk nasabah, formulirpermohonan asuransi tanpa premi pertama (khusus untuk premibesar), perubahan penambahan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ), dll;> PT Axa Life Indonesia/PT Axa Financial Indonesia Pusat Jakarta akanmemberikan waktu kepada nasabah selama kurun waktu 2 (dua

Apabila ada yang tidak sesual(data, tandatangan, dll) pada polis dan dokumendokumen tersebut(SPAJ, ilustrasi, formulir pernyataan kKeuangan, plan yang dirancanguntuk nasabah, formulir permohonan asuransi tanpa premi pertama,perubahan penambahan SPAJ), maka Nasabah berhak membatalkanpolis tersebut dan PT Axa akan mengembalikan uang pembayaranpremi tanpa ada potongan sama sekali;> Bentuk Polis, berupa buku yang merupakan satu kesatuan yang tidakbisa dipisahpisah satu dengan lainnya.

Bahwa sesuai dengan tabel ilustrasi perkembangan dana investasi padaProposal dan Ilustrasi Rincian Produk Asuransi Simas Power Link hanyamerupakan sebuah ilustrasi/ gambaransehingga besarnya danainvestasi tidak dijamin, tergantung pada kinerjainvestasiHalaman 4 dari 37 Putusan Nomor 13/Pdt.SusBPSK/2021/PN PrePenanggung dan tidak terlepas dariresiko investasi berdasarkanjenis investasi yang dipilih oleh pemegang polis.Bahwa selanjutnya pada tanggal 16 September 2015, PemohonJiwa("SPAJ") dengan Nomor

Bahwa nyatanya, berdasarkan Polis Asuransi Jiwa Simas PowerLink dengan Asuransi Tambahan Payor 5 TPD/Death Nomor09.120.2015.05750 tertanggal 21 Oktober 2015 (Polis AsuransiJiwa) yang diterbitkan oleh Pemohon Keberatan/Tergugatberdasarkan Surat Permintaan Asuransi Jiwa dengan Nomor001503014352 yang telah diajukan oleh TermohonKeberatan/Penggugat pada tanggal 16 September 2015 ("SPAJ"),telah disepakati suatu pemilihan penyelesaian perselisihan secaratersendiri, yang diperjanjikan dan mengikat layaknya

dan ilustrasi atas Produk Simas Power Link dengan msiAsuransi Tambahan Payor 5 TPD/Death dan Pilihan DanaInvestasi Simas Aggresive FundSurat Penyataan Pemahaman Polis Asuransi Jiwa Tertanggal 24Agustus 2015Membuktikan bahwa Termohon Keberatan/Penggugat telahP11 menandatangani dan menyatakan telah membaca dan mengerti isi Asliproposal dan ilustrasi atas Produk Simas Power Link denganAsuransi Tambahan Payor 5 TPD/Death dan Pilihan DanaInvestasi Simas Aggresive Fund Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ

Asuransi Jiwa SinarmasMSIG tanggal 5 Mei 2021, untuk selanjutnya pada foto copy bukti tersebutdiberi tanda bukti P9;10.Asli dan foto copy Proposal No. 201508PPS017688 Tertanggal 24 Agustus2015, untuk selanjutnya pada foto copy bukti tersebut diberi tanda bukti P10;11.Asli dan foto copy Surat Penyataan Pemahaman Polis Asuransi JiwaTertanggal 16 September 2015, untuk selanjutnya pada foto copy buktitersebut diberi tanda bukti P11;12.Asli dan foto copy Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor001503014352

Financial Indonesia tergantung dari umur / usia,jenis kelamin, uang pertanggungan dan jenis produk yang akan diambil(silver, gold dan platinum) dan untuk jumlah uang premi pertama yang harusdibayar tercantum pada tabel yang sudah dibuat oleh PT AXA FinancialIndonesia;Adapun persyaratan yang harus dipenuhi oleh calon nasabah dan pihakagen supaya calon nasabah dapat menjadi nasabah Asuransi Jiwa di AXAFinancial Indonesia adalah :1) Mengirimkan dokumen yang terdiri dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ

AXA FinancialIndonesia Nomor Polis / Nomor SPAJ 5082566695 Nama PemegangPolis Liana Hardiyanto tertanggal, Jakarta, 20/06/2012;1 (satu) lembar Surat Kuasa Debet Rekening Bank Mandiribermaterai tempel Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) Pemberi KuasaNama Pemilik Rekening Richard Indra Soedharmo Nomor RekeningBank Mandiri 1250011305364 yang memberikan kuasa kepada PT.Bank Mandiri (Persero), Tok.

AXA FinancialIndonesia Nomor Polis / Nomor SPAJ 5082648253 Nama PemegangPolis Richard Indra Soedharmo tertanggal Jakarta, 28/06/2012;Hal. 10 dari 45 hal. Put. No. 708 K/PID/20153.1 (satu) tempel Surat Kuasa Debet Rekening Bank Mandiribermaterai tempel Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) Pemberi KuasaNama Pemilik Rekening Richard Indra Soedharmo Nomor RekeningBank Mandiri 1250011305364 yang memberikan kuasa kepada PT.Bank Mandiri (Persero), Tok.

AXA FinancialIndonesia Nomor Polis / Nomor SPAJ 5082591081 Nama PemegangPolis Willie Sumarni tertanggal Jakarta, 19 Juli 2012;Adalah Non Identik atau merupakan tanda tangan yang berbeda dengantanda tangan Richard Indra Soedharmo pembanding (KTA);. 12 (dua belas) tanda tangan KUSUMAWATI bukti (QTB) yang terdapatpada :1s1 (satu) lembar Tanda Terima Keterangan : Rp7.000.000,00 untukpremi atas nama Yutiana Sari tanggal terima 3 April 2012;1 (satu) lembar Tanda Terima Keterangan serah terima uang untukPolis

Mengirimkan dokumen yang terdiri dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ) dan Surat Pengajuan Asuransi Kesehatan (SPAK) yang telahditandatangani oleh calon pemegang polis, calon tertanggung, saksiagen dan saksi leader yang sudah dilengkapi dengan fotokopi KTP,fotokopi Kartu) Keluarga, fotokopi Akta Kelahiran apabila yangtermaslahat anakanak;2). Mengajukan dokumen proposal yang merupakan ilustrasi asuransi yangdipilin yang telah ditandatangani oleh calon pemegang polis, agen danleader;3).

Fotocopy PRU Link assurance account PRUDENTIAL Nomor SPAJ/Polis101391008 , diberi tanda P. 5 ; 6. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 976/IST/K/1994 tanggal 17Desember 1991, diberi tanda P. 6 ; Halaman 3 dari 8 Penetapan Nomor 32/ Pdt.P /2017/ PN Dps7. Fotocopy Kutipan Akta kelahiran No. 2378/Ist.DB/2001 tanggal 12 Juli1996 , diberi tanda P...7 5 9 nnn nnn8. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 693/Ist.DB/2005 tanggal 30Januari 2002, diberi tanda P.8 ; 009.

tukar, tingkat investasi, Nilai Akun Premi Dasardan Nilai AkKun Premu TopUp pada akhir Tahun Polis dapatberubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan olehkarena itu TIDAK DIJAMIN oleh Bancassurance Consultantdan/atau PT AIA FINANCIAL.Bahwa setelah diberikannya penjelasan terkait polis serta menyatakanpaham atas produk asuransi yang ditawarkan, baru selanjutnya ParaPenggugat masingmasing mengajukan permohonan pertanggungandan penerbitan polis melalui formulir Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ

Kemudian, setelan SPAJ disetujui, maka baru polisditerbitkan untuk Para Penggugat sesuai dengan pengajuannya.Bahwa dengan telah diberikannya pernyataan pemahaman atasllustrasi yang diberikan dan kemudian diajukan SPAJ atas setiap polis,maka terbukti bahwa baik Penggugat 1 maupun Penggugat 2 telahmengetahui dan menyetujui atas pemotongan premi atau kontribusiHal 25 Putusan Nomor 808/PDT/2018/PT.DKI28.29.untuk tahun ke1 serta biayabiaya yang timbul atas penerbitan polisdan mengetahui adanya resiko

Olehkarenanya untuk memberikan gambaran terkait resiko dan potensiHal 27 Putusan Nomor 808/PDT/2018/PT.DKI34.35.keuntungan, sebelum mengajukan SPAJ, Penggugat 1 maupunPenggugat 2 telah diberikan Ilustrasi yang didalamnya selainmenjelaskan pemotongan dan biayabiaya yang timbul sehubungandengan penanggungan dan penerbitan polis antara lain jugamemberikan gambaran mengenai prediksi hasil investasi yang tidakmengikat dan dibuat berdasarkan asumsiasumsi.Bahwa perkiraan perhitungan yang ada pada ilustrasi

saya;5) Bahwa isiri saya telah membawa kabur buku tabungan dan ATMdiatas;6) Bahwa untuk menghindari pengambilan uang yang dilakukanolehisteri Saya, dan tanpa sepengetahuan saya, maka dengan ini sayabermaksud memohon juga kepada PT Bank Sinarmas yang beralamat diHalaman 5 dari 20 Putusan Perdata Gugatan Nomor 112/Pat.G/2019/PN MigJalan Dewi Sartika, Temas, Kecamatan Batu, Kota Batu, untuk memblokirNomor rekening atas nama Penggugat dengan Nomor Rekening0046229622, Nomor Polisi 192020026311, Nomor SPAJ

) Bahwa istri saya telah membawa kabur buku tabungan dan ATMdiatas;Halaman 6 dari 20 Putusan Perdata Gugatan Nomor 112/Pat.G/2019/PN Mig5) Bahwa untuk menghindari pengambilan uang yang dilakukan olehistri Saya, dan tanpa sepengetahuan saya, maka dengan ini sayabermaksud memohon juga kepada PT Bank Sinarmas yang beralamat diJalan Dewi Sartika, Temas, Kecamatan Batu, Kota Batu, untuk memblokirNomor rekening atas nama Foni Soegijono dengan Nomor Rekening0046229622, Nomor Polisi 192020026311, Nomor SPAJ

SPAJ 028; Pas besar No: PK/205/5/11/KSOP-BJM-14 tanggal 26 Pebruari 2014; Surat Ukur Dalam Negeri No. 2985/IIa tanggal 09 Januari 2008; Sertifikat Keselamatan Perlengkapan Kapal Barang No. PK. 001/194/6/KSOP.BJM 2015. Buku Sijil Awak Kapal TB. SPAJ-028; Surat Persetujuan Berlayar No. Yl KSOP.Ill/080/VI/2015 tanggal 23 Juni 2015; Daftar Awak Kapal TB. SPAJ-028; Sertifikat Pengukuhan an.

SPAJ 028;Pas besar No: PK/205/5/11/KSOPBJM14 tanggal 26 Pebruari 2014;Surat Ukur Dalam Negeri No. 2985/lIla tanggal 09 Januari 2008;Sertifikat Keselamatan Perlengkapan Kapal Barang No. PK. 001/194/6/KSOP.BJM 2015.6.ra208.9,10.4.Buku Sijil Awak Kapal TB. SPAJ028;Surat Persetujuan Berlayar No. YI KSOP.III/080/V1/2015 tanggal 23 Juni15;Daftar Awak Kapal TB. SPAJ028;Sertifikat Pengukuhan an. SAMBOJA Serial No. CE 15 0000354;Sertifikat Pengukuhan an. SENEN UNUT Serial No.

SPAJ 028;Pas besar No: PK/205/5/11/KSOPBJM14 tanggal 26 Pebruari 2014;Surat Ukur Dalam Negeri No. 2985/lIla tanggal 09 Januari 2008;Sertifikat Keselamatan Perlengkapan Kapal Barang No. PK. 001/194/6/KSOP.BUM 2015.Buku Sijil Awak Kapal TB. SPAJ028;45e Surat Persetujuan Berlayar No. YI KSOP.III/080/V1I/2015 tanggal 23 Juni2015;e Daftar Awak Kapal TB. SPAJ028;e Sertifikat Pengukuhan an. SAMBOJA Serial No. CE 15 0000354;e Sertifikat Pengukuhan an. SENEN UNUT Serial No.

Hal iniseharusnya diketahui dan disadari oleh Termohon, karena sesuai denganPolis Nomor 58910054 dan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) yangditandatangani oleh Termohon, nama badan hukum Pemohon adalah PTHalaman 5 dari 22 hal Put.

Untuk lebih jelasnya berikut iniPemohon sampaikan kronologis polis yang menjadi pokok sengketa perkaraa quo sebagai berikut: Pemohon menerima pengajuan asuransi dari Termohon melalui SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) tertanggal 25 Juni 2014, denganpemegang polis yaitu Termohon dan Tertanggung yaitu Johan Saragiyang merupakan suami Termohon; Pemohon menyetujui pengajuan asuransi dari Termohon dan menerbitkanPolis Nomor 58910054 dengan premi sejumlah Rp600.000,00 (enam ratusribu rupiah) perbulan

Produk Asuransi dengan Manfaat Perlindungan Jiwa dan Investasi(UnitLink).Halaman 7 dari 20 hal Putusan No.368/Padt.G/2016/PN.Jkt.SelBahwa Produk Asuransi yang dibeli oleh Penggugat adalah produkAsuransi Mandiri Sejahtera Mapan dengan unitlink, dimana selainterdapat manfaat asuransi terdapat juga investasi;Bahwa Tergugat telah menerima aplikasi Surat Permintaan AsuransiJiwa (SPAJ) yang telah ditandatangani oleh Penggugat untukpembelian produk Asuransi Mandiri Sejahtera Mapan dengan nomorPolis 5137104708

Amrih Priyo Widodo, pada tanggal 23 Maret 2013 sejumlahRp.250.000.000, (dua ratus lima puluh juta Rupiah);Bahwa berdasarkan SPAJ yang telah ditandatangani olehPenggugat jumlah premi yang dibayarkan oleh Penggugat sebesarRp.250.000.000, (dua ratus lima puluh juta Rupiah) denganpembayaran secara tahunan;Bahwa perincian premi yang dibayarkan sebagai berikut: Premi regular tahunan sebesar Rp. 50.000.000.

Atas penawaran dari Turut Tergugat, Penggugattertarik dan mengajukan permohonan asuransi melalui Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) kepada Tergugat. Pengajuan pemohonan asuransitersebut Penggugat lakukan dengan dibantu sepenuhnya oleh DianErikawati (Turut Tergugat) selaku agen asuransi yang bertanggung jawabmemberikan penjelasan san pemahaman kepada Penggugat berkaitandengan hak dan kewajiban Penggugat selaku pemegang polis asuransi ;3.

Bahwa setelah menerima permohonan asuransi dari Penggugat,dokumen SPAJ dan kelengkapan lainnya, selanjutnya Tergugat melakukananalisa resiko atas diri calon tertanggung utama. Berdasarkan analisa resikotersebut Tergugat menyetujui permohonan Asuransi Jiwa yang diajukan olehPenggugat dan menerbitkan polis asuransi dengan nomor : 89020072 ;4.

AMANAH menuju ketongkang ZULKIFLI 13 di perairan Satui;e Bahwa kemudian saat menemukan tongkang ZULKIFLI 13yang ditarik oleh Tugboat SPAJ 29, milik PT Asia PacifikMinning Resources, terdakwa I merapatkan kapal KM.AMANAH ke sisi kiri tongkang bagian belakang, kemudianpara terdakwa mengikat tali haluan pada siku dinding tongkang,kemudian terdakwa I, terdakwa II, terdakwa III dan terdakwaIV naik ke atas tongkang ZULKIFLI 13 dengan cara memanjatmelalui rusuk dinding tongkang sambil masingmasingmemegang

Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalildalilnya di persidangan PenuntutUmum telah mengajukan saksisaksi dan telah didengar keterangannya di persidangandibawah sumpah menurut agamanya masingmasing yang pada pokoknya menerangkansebagai berikut:Saksi I: HENDRA AGUSTA BIN HASRI; Bahwa pada hari Minggu tanggal 02 Desember 2012 sekitarpukul 23.30 Wita di perairan laut Satui pada posisi titikkoordinat 03.51516 S/1150.3.146 E Kecamatan SatuiKabupaten Tanah Bumbu, saksi memperoleh informasi darikapten Tugboat SPAJ

Fotokopi Polis Asuransi Prudential Nomor SPAJ/Polis: 117178731 atasnama Ashari, tertanggal 17 November 2016, fotokopi dari fotokopi,selanjutnya diberi tanda P7;8. Fotokopi Sertifikat Hak Milik Nomor: 1015, Kelurahan Nanga Bulik,berdasarkan Akta Jual Beli tanggal 23 Juni 2015, sesuai dengan aslinya,selanjutnya diberi tanda P8;9.

6209034510750001 atasnama Mahmuda yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah KabupatenLamandau tanggal 28 Juni 2012, fotokopi dari fotokopi, selanjutnya diberitanda P5;Fotokopi Kartu Keluarga No. 6209031604070038 atas nama kepalakeluarga Ashari yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Lamandau tanggal 21 Maret 2011, fotokopi darifotokopi, selanjutnya diberi tanda P6;Halaman 3 dari 10 Penetapan Nomor 35/Pdt.P/2020/PN Ngb7.10.Fotokopi Polis Asuransi Prudential Nomor SPAJ

TERMOHON DILAKUKAN OLEH PEMOHONTELAH SESUAI DENGAN KETENTUAN POLIS YANG BERLAKU DANMENGIKAT PARA PIHAKBahwa sebelumnya hendak disampaikan kepada Yang Mulia MajelisHakim kronologis penerbitan Polis Asuransi Jiwa atas nama TermohonHal 22 dari 37 Putusan No.85/Pdt.SusBPSK/2018/PN Pdg(in casu Konsumen) sampai dengan penolakan klaim perawatan agardapat memberikan gambaran yang menyeluruh sebagai berikut:1.Bahwa pada tanggal 23 April 2013, Pemohon menerima SuratPengajuan Asuransi Jiwa (selanjutnya disebut "SPAJ

Bahwa berdasarkan SPAJ tersebut beserta dokumendokumenlainnya, diketahui jika Termohon mengajukan pembukaan PolisAsuransi Jiwa kepada Pemohon..

Formulir Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAuJ)PRU//n/f assurance account Premi Berkala Untuk Calon Pemegang PolisPerorangan, atas nama Doddy Angryawan, Nomor SPAJ/Proposai102420366 tertanggal 28 Maret 2013.