M E N E T A P K A N

1. Menyatakan mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan identitas Pemohon yang benar tanggal, bulan, dan tahun lahir 5 MARET 1967;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan identitas yang benar tersebut kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lampung Selatan atau instansi pelaksana yang ditugaskan untuk itu, untuk dilakukan perbaikan terhadap

dokumen kependudukan berupa Kartu Keluarga (KK), Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) ataupun dokumen kependudukan lainnya atas diri Pemohon dari semula tanggal, bulan, dan tahun lahir 12 MARET 1974 dirubah menjadi tanggal, bulan, dan tahun lahir 5 MARET 1967;

Menyatakan perkara Nomor 1967/Pdt.G/2015/PA.TA tanggal 21 Agustus 2015 telah selesai karena dicabut;3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp 351.000,00 (tiga ratus lima puluh satu ribu rupiah);

1967/Pdt.G/2015/PA.TA

PENETAPANNomor 1967/Pdt.G/2015/PA.TADEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Tulungagung yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata pada tingkat pertama telah menjatuhkan putusan dalam cerai talakantara:PEMOHON umur 39 tahun, agama Islam, pekerjaan Tani, tempat tinggal diKABUPATEN TULUNGAGUNG, sebagai Pemohon ;MelawanTERMOHON umur 27 tahun, agama Islam, pekerjaan Tidak Kerja, tempat tinggaldi KABUPATEN TULUNGAGUNG, sebagai Termohon;Pengadilan Agama tersebut;Telah mempelajari

suratsurat yang berkaitan dengan perkara ini;Telah mendengar keterangan Pemohon dan Termohon di muka sidang;DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tanggal 21Agustus 2015 yang telah terdaftar di kepaniteraan Pengadilan AgamaTulungagung Nomor 1967/Pdt.G/2015/PA.TA dengan dalildalil sebagai berikut :1.

Bahwa setelah pernikahan tersebut, Pemohon dengan Termohon bertempattinggal dirumah orangtua Pemohon selama 2 tahunPenetapan Cabut, nomor: 1967/Pdt.G/2015/PA.TA Halaman 1 dari54. Bahwa selama pernikahan tersebut Pemohon dan Termohon telahberhubungan suami isteri dan sudah punya anak satu orang bernama, ANAKumur 6 tahun5.

Menyatakan perkara Nomor 1967/Pdt.G/2015/PA.TA tanggal 21 Agustus 2015telah selesai karena dicabut;3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp351.000,00 (tiga ratus lima puluh satu ribu rupiah);Demikian ditetapkan dalam rapat permusyawaratan Majelis yangdilangsungkan pada hari Senin tanggal 28 Desember 2015 Masehi bertepatandengan tanggal 16 Rabiulawal 1437 Hijriyah oleh kami Drs. H. ROJI'UN, M.H.sebagai Ketua Majelis, dan H. MUH.

ROJI'UN, M.H.Penetapan Cabut, nomor: 1967/Pdt.G/2015/PA.TA Halaman 4 dari5Hakim Anggota Hakim Anggota IlTtd. Ttd.Drs. H.M.GHOFAR RASMIN, M.H. H. MUH. AFANDI, S.H.Panitera PenggantiTtd.ABDUL RACHMAN, S.H.Perincian Biaya Perkara : 1. Pendaftaran Rp. 30.000,2. Biaya Proses Ro. 50.000,3. Biaya Panggilan Ro. 260.000,4. Materai Rp. 6.000,5. Redaksi Rp. 5.000,Jumlah Rp. 351 .000,(tiga ratus lima puluh satu ribu rupiah)Penetapan Cabut, nomor: 1967/Pdt.G/2015/PA.TA Halaman 5 dari5

Nama : YUSPI AMRI MANULLANG Alias YUSPI ;Tempat Lahir : Pematang Siantar ;Umur/ Tanggal Lahir : 49 tahun / 11 September 1967 ;Jenis kelamin : Laki-laki ;Kebangsaan : Indonesia ;Tempat tinggal : Dusun Kenari Desa Melati, Kecamatan Perbaungan, Kabupaten Serdang Bedagai ;Agama : Islam ;Pekerjaan : Supir ;

PUTUSANNomor : 851/Pid.Sus/2017/PNLbpDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Lubuk Pakam, yang mengadili perkara pidanadengan acara pemeriksaan biasa dalam tingkat pertama menjatuhkan putusansebagai berikut dalam perkara Terdakwa :Nama : YUSPI AMRI MANULLANG Alias YUSPI ;Tempat Lahir : Pematang Siantar ;Umur/ Tanggal Lahir : 49 tahun / 11 September 1967 ;Jenis kelamin : Lakilaki ;Kebangsaan : Indonesia ;Tempat tinggal : Dusun Kenari Desa Melati, KecamatanPerbaungan, Kabupaten

Nama lengkap : IMANUEL SINURAYA ;Tempat lahir : Tanjung Morawa ;Umur/tanggal lahir : 46 tahun / 7 Juli 1967 ;Jenis kelamin : Laki-laki ;Kebangsaan : Indonesia ;Tempat tinggal : Dusun V Desa Bandar Baru Kecamatan Sibolangit kabupaten Deli Serdang.Agama : Kristen ;Pekerjaan : Petani ;

Nama lengkap : IMANUEL SINURAYA ;Tempat lahir : Tanjung Morawa ;Umur/tanggal lahir : 46 tahun /7 Juli 1967 ;Jenis kelamin : Lakilaki ;Kebangsaan : Indonesia ;Tempat tinggal : Dusun V Desa Bandar Baru KecamatanSibolangit kabupaten Deli Serdang.Agama : Kristen ;Pekerjaan : Petani ;Terdakwa ditahan dirumah tahanan negara, berdasarkan surat perintah/penetapan penahanan dari ;1. Penuntut Umum dari tanggal 23 Juni 2014 s/d 12 Juli 2014.2.

Menetapkan Identitas Para Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor 81/11/VII/1995 tanggal 12 Juli 1995 tertulis Pemohon I lahir di Ponorogo 07 Juni 1967 dan Pemohon II lahir di Ponorogo 15 April 1974, dirubah menjadi Pemohon I lahir di Ponorogo 10 Desember 1967 dan Pemohon II lahir di Ponorogo 17 April 1974 ;3.

Menetapkan bahwa biodata Pemohon lahir di Ponorogo, 07 Juni 1967dan Pemohon Il lahir di Ponorogo 15 April 1974, sebagaimana tertulisdalam Buku Kutipan Akta Nikah Nomor 81/I/VIV/1995, tertanggal 12 Juli1995 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan JetisKabupaten Ponorogo diubah dengan biodata yang benar menjadiPemohon lahir di Ponorogo, 10 Desember 1967 dan Pemohon Il lahir diPonorogo 17 April 1974;Memerintahkan Kepada Pemohon dan Pemohon Il untuk mencatatkanPerubahan Biodata tersebut kepada

berikut :Bahwa saksi kenal dengan Para Pemohon karena saksi adalah sebagaiadik Kandung Pemohon Il ;Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah sah dengan Pemohon llpada 12 Juli 1995;Bahwa saksi mengetahui Para Pemohon akan mengajukanpermohonan penetapan perubahan biodata, karena ada kesalahanyang tertulis dalam Kutipan Akta Nikahnya yang dikeluarkan olehKantor Urusan Agama Kecamatan Jetis Kabupaten Ponorogo ;Bahwa saksi tahu biodata Pemohon yang sebenarnya adalahPemohon lahir di Ponorogo 10 Desember 1967

yangbersangkutan, Pengadilan Agama secara absolut mempunyai kewenanganuntuk menyelesaikannya dan karena sifatnya untuk kepentingan sepihak, makapermohonan tersebut termasuk perkara voluntair ;Menimbang, alasan yang mendasari Pemohon mengajukanpermohonan perubahan data Akta Nikah tersebut karena ternyata dalam AktaNikah Nomor 81/11/VIV1995 tanggal 12 Juli 1995, yang dikeluarkan olehPegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Jetis KabupatenPonorogo, tertulis Pemohon lahir di Ponorogo 07 Juni 1967

Bahwa pada saat pernikahan tersebut biodata Pemohon dan Pemohonll yang tertulis dalam buku Kutipan Akta Nikah adalah Pemohon lahir diPonorogo 07 Juni 1967 dan Pemohon Il lahir di Ponorogo 15 April 1974;3. Bahwa identitas yang lain dari Para Pemohon sebagaimana Kartu TandaPenduduk dan Kartu Keluarga, Pemohon lahir di Ponorogo, 10Desember 1967 dan Pemohon Il lahir di Ponorogo 17 April 1974 ;4.

Menetapkan lIdentitas Para Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor81/11/VIV1995 tanggal 12 Juli 1995 tertulis Pemohon lahir di Ponorogo07 Juni 1967 dan Pemohon Il lahir di Ponorogo 15 April 1974, dirubahmenjadi Pemohon lahir di Ponorogo 10 Desember 1967 danPemohon Il lahir di Ponorogo 17 April 1974 ;3.

Menetapkan nama Pemohon yang semula tercantum dalam surat pernyataan ganti nama tanggal 14 Juli 1967 Nomor: 23/dgl/1967 dari Bupati Kepala Daerah Kabupaten Donggala di Palu menjadi TANHARDJO GOA, diganti menjadi GOAN TANHARDJO dan untuk selanjutnya Pemohon menggunakan nama GOAN TANHARDJO, baik untuk Akta Kelahiran/ surat pergantian nama maupun surat-surat lainnya; 3.

Bahwa Pemohon lahir di Labuan pada tanggal 14 Desember 1961dariHalaman 1 dari 10 Penetapan Nomor: 1/Pdt.P/2017/PN Dglseorang ayah yang bernama Tanhardjo Rusdy dan Inu bernama IndotjatjaSia yang mana Pemohon berdasarkan surat pernyataan ganti naamatanggal 14 Juli 1967 nomor: 23/dgl/1967 dari Bupati Kepala DaerahKabupaten Donggala di Palu menjadi TANHARDJO GOA;2.

Menetapkan nama Pemohon yang semula tercantum dalam suratpernyataan ganti nama tanggal 14 Juli 1967 Nomor: 23/dgl/1967 dari BupatiKepala Daerah Kabupaten Donggala di Palu menjadi TANHARDJO GOA,diganti menjadi GOAN TANHARDJO dan untuk selanjutnya Pemohonmenggunakan nama GOAN TANHARDJO, baik untuk Akta Kelahiran/ suratHalaman 2 dari 10 Penetapan Nomor: 1/Pdt.P/2017/PN Dglpergantian nama maupun suratsurat lainnya;3.

dihubungkan dengan suratsuratbukti P1 sampai dengan P6 serta keterangan 2 (dua) orang saksi dibawahsumpah, yang masingmasing bernama Saksi LUKAS TOGALAMI dan SaksiERLIN TANHARDJO maka diperoleh faktafakta hukum sebagai berikut:Halaman 5 dari 10 Penetapan Nomor: 1/Pdt.P/2017/PN Dgle Bahwa Pemohon lahir di Labuan pada tanggal 14 Desember 1961 dariseorang ayah yang bernama Tanhardjo Rusdy dan Inu bernama IndotjatjaSia;e Bahwa berdasarkan surat pernyataan ganti nama tanggal 14 Juli 1967nomor: 23/dgl/1967

Menetapkan nama Pemohon yang semula tercantum dalam suratpernyataan ganti nama tanggal 14 Juli 1967 Nomor: 23/dgl/1967 dari BupatiKepala Daerah Kabupaten Donggala di Palu menjadi TANHARDJO GOA,diganti menjadi GOAN TANHARDJO dan untuk selanjutnya Pemohonmenggunakan nama GOAN TANHARDJO, baik untuk Akta Kelahiran/ suratpergantian nama maupun suratsurat lainnya;3.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan bahwa ERMA tempat tanggal lahir Minas 29 September 1967 alamat Jalan Tegal Sari Indah Blok A/8 RT.003 RW 014 Kelurahan Sri Meranti Kecamatan Rumbai, diletakkan dibawah pengampuan;
3. Menyatakan bahwa ERNA tempat tanggal lahir Jalan Kartika Indah Perum BRP Blok A3 Nomor 6 RT 002RW 013 Kelurahan Sri Meranti Kecamatan Rumbai adalah sebagai Pengampu dari saudara kandungnya yang bernama ERMA tempat tanggal lahir Minas 29 September 1967

Bahwa orangtua pemohon yang bernama AMIRUDDIN (alm) danNURLELA (alm) telah melangsunkan pernikahan dan dari pernikahantersebut melahirkan 8 (delapan) orang anak yaitu:SYARFNIL, lahir di Minas tanggal 22 Februari 1962;ERMA, lahir di Minas tanggal 29 September 1967;NURMANELI, lahir di Minas tanggal 19 Maret 1969;NURALAMSYAH,, lahir di Minas tanggal 6 Februari 1970;ERNA, lahir di Pekanbaru tanggal 29 September 1972;NURELMA, lahir di Pekanbaru tanggal 8 Agustus 1974;DEFI ERNITA, lahir di Rumbai tanggal

Kartika Indah PerumBRP Blok A3 No. 6 RT 002RW 013 Kelurahan Sri Meranti KecamatanRumbai adalah sebagai Pengampu dari saudara kandungnya yangbernama ERMA tempat tanggal lahir Minas 29 September 1967 alamat JlTegal Sari Indah Blok A/8 RT.003 RW 014 Kelurahan Sri MerantiKecamatan Rumbai, yang berhak bertindak untuk dan atas kepentinganhukum saudara kandung Pemohon tersebut;e Membebankan biaya yang timbulakibatpermohonan ini kepadapemohon;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan,Pemohon

berita acara persidangan, dianggap telah termuatdan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari penetapan ini;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud dan tujuan dari permohonan Pemohonadalah sebagaimana yang diuraikan diatas.Menimbang, bahwa permohonan Pemohon pada intinya adalah agarPemohon ditetapbkan sebagai Pengampu untuk dapat melakukan pengampuanmewakili Kakak Pemohon yang mengalamai gangguan jiwa sejak tahun 1985yang bernama: ERMA, tempat lahir di Minas, tanggal lahir 29 September 1967

Menyatakan bahwa ERNA tempat tinggal Jalan Kartika Indah PerumBRP Blok A3 Nomor 6 RT OO2RW 013 Kelurahan Sri MerantiKecamatan Rumbai adalah sebagai Pengampu dari saudaraHalaman 5 dari 6 Penetapan Nomor 203/Pdt.P/2019/PN Pbrkandungnya yang bernama ERMA tempat tanggal lahir Minas 29September 1967 alamat Jalan Tegal Sari Indah Blok A/8 RT.003 RW014 Kelurahan Sri Meranti Kecamatan Rumbai, yang berhak bertindakuntuk dan atas kepentingan hukum saudara kandung Pemohontersebut;4.

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk menggunakan nama ABDUL MALIK tanggal lahir 19-08-1967 dalam dokumen dan surat-surat Pemohon agar terjadi keseragaman nama dan tanggal lahir Pemohon dalam dokumen dan surat-surat Pemohon untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan penetapan nama dan tanggal lahir Pemohon tersebut kepada Instansi Pelaksana Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil (Dindukcapil) Kabupaten Rembang, sebagai syarat pembuatan Akta Kelahiran atas nama ABDUL MALIK, lahir di Rembang tanggal 19-08-1967, anak kesatu, laki-laki dari Ayah ROMLI dengan Ibu SAUDAH

Nama Lengkap : NAWAWI Als KAWI BIN ANDAWAN; Tempat Lahir : Tanah Abang ; Umur / Tanggal Lahir : 48 Tahun / 26 Juni 1967; Jenis Kelamin : Laki-laki; Kebangsaan : Indonesia; Tempat tinggal : Dusun III Desa Tanah Abang Kec. Tanah Abang Kab. Pali ; Agama : Islam; Pekerjaan : Tani; Pendidikan : SD (tidak tamat);

BIN ANDAWAN;Tempat Lahir : Tanah Abang ;Umur / Tanggal Lahir :48 Tahun / 26 Juni 1967;Jenis Kelamin : Lakilaki;Kebangsaan : Indonesia;Tempat tinggal : Dusun Ill Desa Tanah Abang Kec. Tanah AbangKab. Pali ;Agama : Islam;Pekerjaan : Tani;Pendidikan : SD (tidak tamat);Terdakwa ditahan berdasarkan Surat Perintah dan atau Penetapan Penahanan oleh;1.

136K/Sip/1967

.- Menyatakan sah perkawinan antara PEMOHON dengan SUAMI PEMOHON yang dilaksanakan pada tanggal 15 Nopember 1967 di Kecamatan Mariso, Kota Makassar.- Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp. 151.000,- (seratus lima puluh satu ribu rupiah).

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;

2. Menyatakan Paspor Republik Indonesia Nomor XE 213355 dari Kantor KBRI Kuala Lumpur, atas nama SUBAIDA, lahir di Bangkalan, pada tanggal 16 Februari 1967, tidak mempunyai kekuatan hukum ;

3. Memberi Ijin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan identitas Pemohon dalam Paspor Republik Indonesia

Nomor XE 213355 dari Kantor KBRI Kuala Lumpur, atas nama SUBAIDA, lahir di Bangkalan, pada tanggal 16 Februari 1967

4. Memerintahkan melalui Pemohon untuk mengirimkan salinan Penetapan ini kepada Petugas Kantor Pelayanan Imigrasi untuk dilakukan pembetulan penulisan identitas Pemohon dalam Paspor Republik Indonesia Nomor XE 213355 dari Kantor KBRI Kuala Lumpur, atas nama SUBAIDA, lahir di Bangkalan, pada

tanggal 16 Februari 1967, menjadi KHOLIFAH, lahir di Bangkalan, pada tanggal 8 Juni 1966 ;

5. Membebankan biaya perkara permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 96.000,00 (Sembilan puluh enam ribu rupiah) ;

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menetapkan Perubahan nama orang tua Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga Pemohon yang sebelumnya pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon bernama Sukino, Laki-laki Lahir di Wonogiri, 03 Juni 1967, anak kesatu dari suami istri bernama Martono dan Sanem, dan pada Kartu Keluarga Pemohon bernama Sukino, Laki-laki

Lahir di Wonogiri, 03 Juni 1967, anak dari ayah bernama Martono dan Ibu bernama Isah, dirubah menjadi Sukino, Laki-laki Lahir di Wonogiri, 03 Juni 1967, anak dari ayah bernama Sugiman dan Ibu bernama Ngalinem adalah sah menurut hukum;

Menetapkan sah pernikahan pemohon, Mudana binti Paedong dengan Sukardi bin Ledak yang dilaksanakan pada tahun 1967 di Mario, Desa Mario, Kecamatan Bupon, Kabupaten Luwu.3. Membebankan pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp. 216.000,- (dua ratus enam belas ribu rupiah).

., mengemukakan halhal pada pokoknya sebagai berikut:1 Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan menurut agama Islam denganseorang lakilaki bernama Sukardi bin Ledak pada tahun 1967 di Mario, DesaMario, Kecamatan Bupon, Kabupaten Luwu.2 Bahwa yang menjadi wali dalam pernikahan tersebut adalah ayah kandungpemohon bernama Paedong, dikawinkan oleh Imam setempat bernama Marzuki,saksi nikahnya masingmasing bernama Sammauna dan Mallawa denganmaskawinnya berupa sagu (satu) rumpun dibayar tunai3 Bahwa

Indonesia, oleh sebab itu pemohon memohonkepada Ketua Pengadilan Agama Palopo untuk dapat memberikan penetapantentang sahnya pernikahan pemohon dengan suami pemohon.Berdasarkan halhal tersebut di atas, pemohon mohon agar Ketua PengadilanAgama Palopo Cq. majelis hakim yang memeriksa perkara ini berkenan menjatuhkanpenetapan yang amarnya sebagai berikut:Primer:Mengabulkan permohonan pemohon.Menetapkan sah pernikahan pemohon, Mudana binti Paedong dengan Sukardi binLedak yang dilaksanakan pada tahun 1967

tanggal 3Desember 1990, atas nama Sukardi, bermeterai cukup, cocok dengan aslinya(P.3).Fotokopi Surat Keterangan Kematian dari Kepala Desa Tampumea, Nomor:109/BP/TMP/V/2009, tanggal 8 Mei 2009, bermeterai cukup, cocok denganaslinya, (P.4).Saksi.Sammauna bin Ledak, umur 80 tahun, pada pokoknya menerangkan dibawah sumpah sebagai berikut:Bahwa saksi adalah saudara ipar pemohon.Bahwa saksi hadir pada saat pemohon melangsungkan pernikahan dengansaudara kandung saksi bernama Sukardi bin Ledak pada tahun 1967

2009, karena sakit.Bahwa semasa hidupnya, Sukardi adalah anggota Veteran RepublikIndonesia.Bahwa tujuan pemohon mengajukan permohonan itsbat nikah karenapemohon tidak memiliki buku nikah, sementara pemohon hendakmengurus tunjangan janda Veteran Republik Indonesia dari suamipemohon.Mallawa bin Simba, umur 85 tahun, telah menerangkan di bawahsumpah sebagai berikut:Bahwa saksi adalah paman pemohon.Bahwa saksi hadir pada saat pemohon melangsungkan pernikahan denganlelaki Sukardi bin Ledak pada tahun 1967

kesimpulan tetap padapermohonannya dan mohon penetapan.Bahwa, untuk mempersingkat uraian penetapan ini, maka segala halyang termuat pada berita acara persidangan merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari penetapan ini.PERTIMBANGAN HUKUMNYAMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan pemohon sebagaimanadiuraikan di atas.Menimbang, bahwa berdasarkan dalil permohonan pemohon kepada majelishakim agar menetapkan sahnya pernikahan pemohon dengan lelaki Sukardi binLedak yang dilaksanakan pada tahun 1967

Menyatakan sah perkawinan antara Pemohon I (PEMOHON I) dengan XXXX yang dilaksanakan pada tanggal 08 September 1967 di Kabupaten Bima;3. Membebankan biaya perkara kepada para Pemohon sebesar Rp.841.000,- (Delapan ratus empat puluh satu ribu rupiah).

Menyatakan nama pemohon yang tertulis pada Ijazah Sekolah Rakjat Negeri Nomor : 226, tertanggal 31 Desember 1967, dengan sebutan nama : KUZAIRI, Ijazah Pendidikan Guru Agama Negeri 4 tahun, Nomor : 84.738/P/71/78, tertanggal 30 Jan 1978 dengan sebutan nama KUSJAIRI , Ijazah Pendidikan Guru Agama Negeri 6 tahun Nomor : 67.421/A/73/77, tertanggal 17 Mei 1977 dengan sebutan nama QUSYAIRI, tempat kelahiran pemohon pada Ijazah Sekolah Rakjat Negeri Nomor : 226, tertanggal

31 Desember 1967 tertulis Pademawu Timur serta nama orang tua pada Ijazah Sekolah Rakjat Negeri Nomor : 226, tertanggal 31 Desember 1967, tertulis P.

Menyatakan nama pemohon yang tertulis pada Ijazah Sekolah Rakjat Negeri Nomor : 226, tertanggal 31 Desember 1967, dengan sebutan nama : KUZAIRI, Ijazah Pendidikan Guru Agama Negeri 4 tahun, Nomor : 84.738/P/71/78, tertanggal 30 Jan 1978 dengan sebutan nama KUSJAIRI , Ijazah Pendidikan Guru Agama Negeri 6 tahun Nomor : 67.421/A/73/77, tertanggal 17 Mei 1977 dengan sebutan nama QUSYAIRI, tempat kelahiran pemohon pada Ijazah Sekolah Rakjat Negeri Nomor : 226, tertanggal

31 Desember 1967 tertulis Pademawu Timur serta nama orang tua pada Ijazah Sekolah Rakjat Negeri Nomor : 226, tertanggal 31 Desember 1967, tertulis P.

Menyatakan nama pemohon yang tertulis pada ljazah Sekolah RakjatNegeri Nomor : 226, tertanggal 31 Desember 1967, dengan sebutannama : KUZAIRI, Ijazah Pendidikan Guru Agama Negeri 4 tahun,Nomor : 84.738/P/71/78, tertanggal 30 Jan 1978 dengan sebutan namaKUSJAIRI , Ijazah Pendidikan Guru Agama Negeri 6 tahun Nomor :67.421/A/73/77, tertanggal 17 Mei 1977 dengan sebutan namaQUSYAIRI, tempat kelahiran pemohon pada Ijazah Sekolah Rakjat NegeriNomor : 226, tertanggal 31 Desember 1967 telah tertulis Pademawu

Timur serta nama orang tua pada lIjazah Sekolah RakjatNegeri Nomor : 226, tertanggal 31 Desember 1967, tertulis P.ZAINOLLAH ljazah Pendidikan Guru Agama Negeri 4 tahun, Nomor :84.738/P/71/78, tertanggal 30 Jan 1978 tertulis P.

nama orang tua pada ljazah Sekolah Rakjat Negeri Nomor : 226,tertanggal 31 Desember 1967, tertulis P.

Menyatakan nama pemohon yang tertulis pada ljazah Sekolah RakjatNegeri Nomor : 226, tertanggal 31 Desember 1967, dengan sebutannama : KUZAIRI, Ijazah Pendidikan Guru Agama Negeri 4 tahun, Nomor: 84.738/P/71/78, tertanggal 30 Jan 1978 dengan sebutan nama KUSJAIRI, azah Pendidikan Guru Agama Negeri 6 tahun Nomor : 67.421/A/73/77,tertanggal 17 Mei 1977 dengan sebutan nama QUSYAIRI, tempatkelahiran pemohon pada ljazah Sekolah Rakjat Negeri Nomor : 226,tertanggal 31 Desember 1967 tertulis Pademawu Timur

sertanama orang tua pada ljazah Sekolah Rakjat Negeri Nomor : 226,tertanggal 31 Desember 1967, tertulis PB.

Mengabulkan permohonan Pemohon;

tanggal 13 Juni 1967 ;

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan nama yang berbeda pada:

• Kartu Tanda Penduduk NIK. 3578172305450001 tertulis Muhktar Sutjipto;
• Kartu Keluarga Nomor : 3578170201088827 tertanggal 25-03-2009 tertulis Muchtar Sutjipto;
• Petikan Akta Nikah Nomor : 35/482/1967 tertanggal 20 Oktober 1967 tertulis Muchtar S.