Nama : MAGDALENA SRILISTIYANITempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 22 Juni 1967Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Tiung II Blok E, NO.10, RT.13, Kelurahan Gunung Bahagia, Kecamatan Balikpapan Selatan, Kota BalikpapanAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

dipersidangan; Setelah mendengar keterangan Pemohon dan saksisaksi dipersidangan;TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonan tanggal 14 April 2015yang diterima dan didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Balikpapan padatanggal 16 April 2015 dalam Register Nomor 120/Pdt.P/2015/PN Bpp, telahmengajukan permohonan sebagai berikut:e Bahwa Pemohon adalah Anak ke Dua dari pasangan suami isteriYOHANES OGLVIC PARDJONO dan FRANSISCA WAGIMAH yanglahir di Surabaya pada tanggal 22 Juni 1967

surat tersebut dilampirkan dalam berkasperkara ini, sedangkan asli bukti surat tersebut dikembalikan kepada Pemohon;Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut, Pemohon juga mengajukan 2(dua) orang saksi yang masingmasing telah didengar keterangannya dibawah sumpahsebagaimana tersebut dibawah ini :1SAKSI BAMBANG SETYONOEF :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah Suami Pemohon;Bahwa benar Pemohon adalah Penduduk Kota Balikpapan; Bahwa Pemohon lahir di Surabaya pada tanggal 22 Juni 1967

permohonan ini adalah Pemohon inginmerubah nama depan Pemohon yang tertulis didalam Kutipan AktaKelahiran Pemohon dari nama MAGDALENA SRILISTIYANI menjadiNAHDIYAH SRI LISTIYANI karena Pemohon karena nama NAHDIYAH SRILISTIYANI adalah nama Islam Pemohon; SAKSI NINIK ROHANI :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi bertetangga dengan saksi tetapitidak ada hubungan keluarga dan tidak terikat hubungan pekerjaan;Bahwa benar Pemohon adalah Penduduk Kota Balikpapan; Bahwa Pemohon lahir di Surabaya tahun 1967

Jl.Tiung II Blok E, NO.10, RT.13, Kelurahan Gunung Bahagia, KecamatanBalikpapan Selatan, Kota Balikpapan; e Bahwa Pemohon adalah anak ke Dua dari pasangan suami isteri YOHANESOGLVIC PARDJONO dan FRANSISCA WAGIMAH yang lahir di Surabayapada tanggal 22 Juni 1967, sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3127/D/1990 yang di terbitkan oleh Kepala Kantor Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Gresik tertanggal 3 Mei 1990; e Bahwa pada tanggal 11 Mei 1991, Pemohon telah menikah dengan seorangLakilaki

Nama Lengkap : AGUS SUWARMAN Als AGUS;Tempat Lahir : Sei Putih;Umur / Tanggal Lahir : 47 Tahun / 03 Agustus 1967;Jenis Kelamin : Laki-laki;Kewarganegaraan : Indonesia;Tempat Tinggal : Dusun II Desa Kotangan Kec. Galang Kab. Deli Serdang;Agama : Islam;Pekerjaan : Mocok-mocok;Pendidikan : SMA;

./2015/PNLbp.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPENGADILAN NEGERI KLAS BLUBUK PAKAMYang memeriksa dan mengadili perkaraperkara pidana dengan acarapemeriksaan biasa dalam peradilan tingkat pertama, telah menjatuhkan putusansebagai berikut dalam perkara terdakwa:Nama Lengkap : AGUS SUWARMAN Als AGUS;Tempat Lahir : Sei Putih;Umur/ Tanggal Lahir: 47 Tahun/ 03 Agustus 1967;Jenis Kelamin : Lakilaki;Kewarganegaraan : Indonesia;Tempat Tinggal : Dusun Il Desa Kotangan Kec. Galang Kab.

NALWIYAH, Tempat Lahir di Batang Kuis, Tanggal 29 September 1967, Jenis Kelamin Perempuan, Kebangsaan Indonesia, Tempat Tinggal Dusun II, Desa Bintang Meriah, Kec Batang Kuis, Kab Deli Serdang, Agama Islam, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Selanjutnya disebut sebagai...................................................PEMOHON

PENETAPANNO. 440 / PDT.P/ 2013 / PNLPDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Lubuk Pakam, yang mengadili perkaraperkara Perdata Permohonan telahmengambil Penetapan sebagai berikutdalam perkara Permohonan yang diajukan oleh :NALWIYAH, Tempat Lahir di Batang Kuis, Tanggal 29 September 1967, Jenis KelaminPerempuan, Kebangsaan Indonesia, Tempat Tinggal Dusun Il, Desa BintangMeriah, Kec Batang Kuis, Kab Deli Serdang, Agama Islam, Pekerjaan Ibu RumahTangga Selanjutnya disebutsebagai

Menetapkan biodata Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor: XXX tanggal 28 Februari 1967 yang semula biodata Pemohon tertulis PEMOHON tempat tanggal lahir Trenggalek 16 tahun dirubah menjadi PEMOHON tempat tanggal lahir Trenggalek 01-07-1943 ;3.

Memerintahkan kepada para Pemohon untuk melaporkan salinan penetapan perubahan biodata tersebut kepada Kantor Urusan Agama Kecamatan Watulimo Kabupaten Trenggalek; , untuk perbaikan biodata pada Akta Nikah Nomor: XXX tanggal 28 Februari 1967 sesuai diktum penetapan poin 2 diatas;4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara ini sebesar Rp.241.000 ,- ( Dua ratus empat puluh satu ribu rupiah)

Bahwa pada tanggal 28 Mei 1967, pemohon telah melangsungkanpernikahan menurutagama Islam dengan suami pemohon, di hadapanpejabat/penghulu Kantor Urusan Agama Kecamatan WatulimoKabupaten Trenggalek sebagaimana pada Register AKTA NIKAHNomor: XXX;2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dan suami Pemohontelah dikaruniai 4 orang anak bernama: ANAK PERETAMA, umur 48 tahun; ANAK KEDUA, umur 46 tahun;Penetapan Perubahan Biodata, nomor:0105/Pdt.P/2017/PA.TL. Halaman 1 dari 73.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan salinanpenetapan perubahan biodata tersebut kepada Kantor Urusan AgamaKecamatan Watulimo Kabupaten Trenggalek, untuk perbaikan biodatapada Akta Nikah Nomor : XXX tanggal 28 Februari 1967, sesuaipetitum point 2 diatas;Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan salinanpenetapan perubahan biodata tersebut kepada Kantor Urusan AgamaKecamtan Watulimo Kabupaten Trenggalek, untuk perbaikan biodatapada Akta Nikah Nomor : XXX tanggal 28 Februari 1967 sesuaipetitum

Halaman 4 dari 7Menimbang, bahwa yang menjadi dasar permohonan Pemohonadalah karena perkawinan Pemohon dengan suami/isteri Pemohon yangdilaksanakan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kecamatan WatulimoKabupaten Trenggalek pada tanggal 28 Mei 1967, sebagaimana ternyatadalam Kutipan Akta Nikah Nomor: XXX tanggal 28 Mei 1967 sebagaimanatertera dalam Register Akta Nikah Nomor XXX nama Pemohon(PEMOHON ) tempat tanggal lahir 16 tahun , padahal dalam dokumenpenting lainnya seperti KTP dan KK tertulis nama

Menetapkan biodata Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor: XXXtanggal 28 Februari 1967 yang semula biodata Pemohon tertulisPEMOHON tempat tanggal lahir Trenggalek 16 tahun dirubah menjadiPEMOHON tempat tanggal lahir Trenggalek 01071943 ;3.

Memerintahkan kepada para Pemohon untuk melaporkan salinanpenetapan perubahan biodata tersebut kepada Kantor Urusan AgamaKecamatan Watulimo Kabupaten Trenggalek; , untuk perbaikan biodatapada Akta Nikah Nomor: XXX tanggal 28 Februari 1967 sesuai diktumpenetapan poin 2 diatas;4.

Menetapkan identitas Pemohon dalam kutipan Akte Nikah Nomor 221/85/V/842314/1987 tanggal 13 Agustus 1987 tertulis nama pemohon Tri Hendri Rusmanadewi binti Mariyono tanggal lahir 05 Oktober 1967 (20 Thn) dirubah menjadi Tri Hendri Rusmana Dewi binti Mariyono tanggal lahir 05 September 1967;3.

Bahwa belakangan ini Pemohon baru mengetahui bahwa biodata Pemohonseperti yang tertulis dalam Buku Kutipan Akta Nikah yang diterima ternyatasalah tulis atau tidak sama dengan biodata Pemohon yang sesungguhnya,yakni Tri Hendri Rusmana Dewi binti Mariyono lahir di Ponorogo, 05September 1967, sedangkan pada Buku Kutipan Akta Nikah tertulis TriHendri Rusmanadewi binti Mariyono lahir di Ponorogo, 05 Oktober 1967(20 th);4.

Menetapkan bahwa nama Tri Hendri Rusmanadewi binti Mariyono lahir diPonorogo, 05 Oktober 1967 (20 th) dalam Kutipan Akta Nikah Nomor221/85/V/842314/1987 tanggal 13 Agustus 1987 sesuai dengan SuratKeterangan Nomor : B23 Kua.15.02.1/Pw.01/12/2016 tertanggal 15Desember 2016 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanPonorogo Kabupaten Ponorogo yang benar adalah Tri Hendri RusmanaDewi binti Mariyono lahir di Ponorogo, 05 September 1967 ;3.

(20 Thn), padahal yang benar adalah TriHendri Rusmana Dewi binti Mariyono tanggal lahir 05 September 1967;Bahwa saksi mengetahui dan melihat sendiri identitas Pemohon dalamKartu.

sepupunya;Bahwa Saksi tahu bahwa Pemohon telah menikah sah dengan seoranglakilaki bernama Supriyanto, yang hingga saat ini belum pernahbercerai;Bahwa saksi mengetahui maksud dan tujuan Pemohon berperkara diPengadilan Agama Ponorogo ini, yaitu untuk membenarkan namanyayang dalam surat nikah yang tertulis Tri Hendri Rusmanadewi bintiMariyono tanggal lahir 05 Oktober 1967 (20 Thn), padahal yang benaradalah Tri Hendri Rusmana Dewi binti Mariyono tanggal lahir 05September 1967;Bahwa saksi mengetahui dan

(20 Thn); Bahwa identitas yang lain dari Pemohon sebagaimana tertulis dalam KartuPenduduk dan Kartu Keluarga, nama Pemohon adalah Tri Hendri RusmanaDewi binti Mariyono tanggal lahir 05 September 1967; Bahwa akibat adanya perbedaan tersebut mengakibatkan Pemohonmengalami kesulitan dalam mengurus akta kelahiran anaknya;Menimbang, bahwa berdasarkan fakta tersebut Majelis Hakimberkesimpulan bahwa semula Pemohon bernama Tri Hendri Rusmana Dewibinti Mariyono tanggal lahir 05 September 1967, kemudian pada

-M E N E T A P K A N ;--------------------------------- Mengabulkan permohonan Pemohon ;------------------------------------------------- Menyatakan sah pembetulan tahun lahir dalam Kutipan Akta Kelahiran No.24.365/I/1988 tertanggal 21 Maret 1988, ternyata di Yogyakarta pada tanggal 03 Mei 1967 telah lahir SURATNO PRADOKO anak laki-laki tersebut yang semula tertulis dan terbaca tanggal 03 Mei 1967 menjadi tertulis dan terbaca tanggal 03 Mei 1966 ;-----------------------------------------

P / 2016 / PN.YykDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Yogyakarta yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata permohonan pada peradilan tingkat pertama, telah menjatuhkanpenetapan sebagai berikut dalam perkara permohonan atas nama :SURATNO PRADOKO : Tempat lahir di Yogyakarta, tanggal 03 Mei 1967,Pekerjaan Karyawan Swasta, alamat di Balirejo No.38 RT 016 RW. 005, Muja Muju, Umbulharjo,Yogyakarta, sebagaiPEMOHON ;Pengadilan Negeri tersebut; 00 22 22200 eoTelah membaca

Menyatakan sah pembetulan Tahun Lahir dalam Kutipan Akta Kelahirantersebut yang semula tertulis dan terbaca tanggal 03 Mei 1967 menjaditertulis dan terbaca tanggal 03 Mei 1966 ;3. Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Yogyakarta untuk mencatat pembetulan Tahun Kelahiran tersebutkedalam register yang telah disediakan untuk itu ;4.

Kutipan Akta Kelahiran No.24.365//1988, ternyata di Yogykarta padatanggal 03 Mei 1967 telah lahir SURATNO PRADOKO anak lakilaki darisuami istri PUJOWIHARJO dan MARSINAH, diberi tanda P2 ;Halaman 3 dari 14 Penetapan No.130/Pdt.P/2016/PN Yyk.10.11.12.13.Kartu Keluarga No.3471132201020478, nama kepala keluarga SuratnoPradoko alamat Jl.

Menetapkan merubah tanggal lahir yang tersebut pada Akta Nikah Pemohon yang sebelumnya 03 Desember 1967 menjadi 14 Febuari 1967;
4. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan tersebut kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Patebon Kabupaten Kendal sebagaimana tersebut dalam amar Nomor 3;
5.

Bahwa selanjutnya pada Akta Nikah tersebut, tanggal lahir dan bulanlahir Pemohon tertulis 03 Desember 1967, yang mana tanggal danbulan ahir tersebut terdapat kekeliruan dan tidak sama dengandokumendokumen pribadi Pemohon antara lain : KTP, KK, AktaKelahiran dan lainlain;3.

Bahwa bulan dan tanggal lahir yang tertera pada Akta NikahPemohon seharusnya sesuai dengan dokumendokumen pribadiPemohon tersebut, yakni yang benar adalah 14 Febuari 1967, untukitu Pemohon mohon agar Pengadilan Agama Kendal menjatuhkanpenetapan perubahan biodata Pemohon pada Akta Nikah Pemohontersebut sesuai dengan dokumendokumen pribadi Pemohon;4.

Menetapkan merubah tanggal dan bulan lahir yang tersebut padaAkta Nikah Pemohon yang sebelumnya 03 Desember 1967 menjadi14 Febuari 1967;4. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahantersebut kepada Kepala Kantor Urusan Agama KecamatanKecamatan Patebon Kabupaten Kendal sebagaimana tersebut dalamamar no. 3;5.

/Padt.P/2015 /PA.Kdl Bahwa Pemohon telah menikah dengan istrinya pada tanggal 22 Mei2014 sebagaimana tersebut dalam Buku Kutipan Akta Nikah Nomor0193/040/V/2014 tanggal 22 Mei 2014; Bahwa dalam Buku Kutipan Akta Nikah tersebut tanggal dan bulanlahir Pemohon tertulis 03 Desember 1967, dan tanggal dan bulan lahirPemohon yang sebenarnya adalah 14 Febuari 1967; Bahwa perubahan tersebut bertujuan untuk melengkapi persyaratanadministrasi mengurus Perubahan biodata untuk mengurus KK danBPJS;Menimbang, bahwa

Menetapkan merubah tanggal lahir yang tersebut pada Akta NikahPemohon yang sebelumnya 03 Desember 1967 menjadi 14 Febuari1967;4. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahantersebut kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan PatebonHalaman 7 dari 9 halamanPenetapan. Nomor 0062. /Padt.P/2015 /PA.KdlKabupaten Kendal sebagaimana tersebut dalam amar Nomor 3;5.

Menetapkan biodata para Pemohon, Nama Pemohon I : alias Pemohon Itempat tanggal lahir : 01 Desember 1962 dan Nama Pemohon II :Pemohon II tempat tanggal lahir : 05 Oktober 1967; yang tercatat dalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor: 458/103/1989 tanggal 22 Nopember 1989 diubah menjadi Nama Pemohon I : Pemohon Itempat tanggal lahir : Malang, 01 Desember 1962 dan Nama Pemohon II : Pemohon II tempat tanggal lahir : Malang, 05 Oktober 1967; ;3.

Bahwa setelah menerima buku nikah tersebut ternyata terdapat kesalahantulis yakni Nama Pemohon : alias Pemohon ltempat tanggal lahir : 01Desember 1962 dan Nama Pemohon Il :Pemohon Il tempat tanggal lahir :05 Oktober 1967 sedangkan yang benar adalah Nama Pemohon :Pemohon lItempat tanggal lahir : Malang, 01 Desember 1962 dan NamaPemohon Il : Pemohon Il tempat tanggal lahir : Malang, 05 Oktober 1967;5.

Menetapkan Nama Pemohon : alias Pemohon Itempat tanggal lahir : 01Desember 1962 dan Nama Pemohon Il :Pemohon Il tempat tanggal lahir :05 Oktober 1967 yang tercatat dalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor:458/103/1989 tanggal 22 Nopember 1989 sebenarnya adalah NamaPemohon : Pemohon ltempat tanggal lahir : Malang, 01 Desember 1962dan Nama Pemohon Il : Pemohon Il tempat tanggal lahir : Malang, 05Oktober 1967;3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;4.

: 01 Desember 1962 dan Nama Pemohon Il :Pemohon Iltempat tanggal lahir : 05 Oktober 1967 yang tercatat dalam buku Kutipan AktaNikah Nomor 458/103/1989 tanggal 22 Nopember 1989 sebenarnya adalahNama Pemohon : Pemohon lItempat tanggal lahir : Malang, 01 Desember 1962dan Nama Pemohon Il : Pemohon Il tempat tanggal lahir : Malang, 05 Oktober1967;Menimbang bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut Majelis Hakimberkesimpulan para pemohon dapat membuktikan dalil permohonannya;Menimbang bahwa berdasarkan

Bahwa biodata para Pemohon dalam akta lain yang dimiliki para Pemohonadalah Nama Pemohon : Pemohon lttempat tanggal lahir : Malang, 01Desember 1962 dan Nama Pemohon Il : Pemohon Il tempat tanggal lahir :Malang, 05 Oktober 1967;Menimbang bahwa berdasarkan fakta hukum di atas, maka petitumpermohonan Pemohon nomor 1 dan 2 dapat dipertimbangkan sebagai berikut :Menimbang bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 1 angka (14)UndangUndang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukanyang menyebutkan

Menetapkan biodata para Pemohon, Nama Pemohon : alias Pemohontempat tanggal lahir : 01 Desember 1962 dan Nama Pemohon I:Pemohon Il tempat tanggal lahir : 05 Oktober 1967; yang tercatatdalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor: 458/103/1989 tanggal 22Nopember 1989 diubah menjadi Nama Pemohon : Pemohon Itempattanggal lahir : Malang, 01 Desember 1962 dan Nama Pemohon Il :Pemohon Il tempat tanggal lahir : Malang, 05 Oktober 1967; ;3.

Memberi ijin kepada Para Pemohon untuk merubah nama Pemohon II yang semula tertulis DJUMIRAH menjadi JUMINAH dalam Surat Nikah, Petikan dari buku pendaftaran nikah No. 362/1967 yang dikeluarkan Kantor Urusan Agama Kecamatan Cluwak Derah Tingkat II/Kotapradja Pati tanggal 07 Nopember 1967;3.

Menetapkan biodata para Pemohon, Nama Pemohon I : PEMOHON I tempat tanggal lahir : Ponorogo, 11 Januari 1967 dan tempat tanggal lahir Pemohon II : Malang, 5 Maret 1969; yang tercatat dalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor: 186/02/XI/1993 tanggal 04 Nopember 1993 diubah menjadi Nama Pemohon I : PEMOHON Itempat tanggal lahir : Ponorogo, 11 Januari 1967 dan tempat tanggal lahir Pemohon II : Malang, 1 Januari 1969; ; 3.

Bahwa setelah menerima buku nikah tersebut ternyata terdapat kesalahantulis yakni Nama Pemohon : PEMOHON tempat tanggal lahir: Ponorogo,11 Januari 1967 dan tempat tanggal lahir Pemohon II : Malang, 5 Maret1969 sedangkan yang benar adalah Nama Pemohon : PEMOHON tempattanggal lahir : Ponorogo, 11 Januari 1967 dan tempat tanggal lahir PemohonIl : Malang, 1 Januari 1969;Bahwa akibat dari kesalahan tulis tersebut para Pemohon dalam mengurusakta lahir anak mengalami hambatan, sehingga para Pemohon sangatmembutuhkan

Agama Kabupaten Malang gunadijadikan sebagai alas hukum untuk mengurus akta lahir anak;Bahwa para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibatperkara ini;Berdasarkan halhal tersebut di atas, Para Pemohon mohon agar KetuaPengadilan Agama Kabupaten Malang segera memeriksa dan mengadiliperkara ini, selanjutnya menjatuhnkan penetapan yang amarnya berbunyisebagai berikut :1.Z.Mengabulkan permohonan para Pemohon;Menetapkan Nama Pemohon : PEMOHON tempat tanggal lahir :Ponorogo, 11 Januari 1967

Nama Pemohon : PEMOHON binPEMOHON tempat tanggal lahir : Ponorogo, 11 Januari 1967 dan tempattanggal lahir Pemohon II : Malang, 5 Maret 1969 yang tercatat dalam bukuKutipan Akta Nikah Nomor 186/02/XI/1993 tanggal 04 Nopember 1993sebenarnya adalah Nama Pemohon : PEMOHON tempat tanggal lahir :Ponorogo, 11 Januari 1967 dan tempat tanggal lahir Pemohon Il : Malang, 1Januari 1969;Menimbang bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut Majelis Hakimberkesimpulan para pemohon dapat membuktikan dalil permohonannya

Bahwa penulisan biodata para Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah tersebutadalah Nama Pemohon : PEMOHON tempat tanggal lahir : Ponorogo, 11Januari 1967 dan tempat tanggal lahir Pemohon II : Malang, 5 Maret 1969;3.

Menetapkan biodata para Pemohon, Nama Pemohon : PEMOHON tempat tanggal lahir : Ponorogo, 11 Januari 1967 dan tempat tanggallahir Pemohon II : Malang, 5 Maret 1969; yang tercatat dalam bukuKutipan Akta Nikah Nomor: 186/02/X1/1993 tanggal 04 Nopember 1993diubah menjadi Nama Pemohon : PEMOHON Itempat tanggal lahir :Ponorogo, 11 Januari 1967 dan tempat tanggal lahir Pemohon Il :Malang, 1 Januari 1969; ;3.

TJAWIK, tempat tanggal lahir : Ngelak, 30 tahun yang tercatat dalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor Nomor: 814/80/1967 tanggal 16 Agustus 1967 sebenarnya adalah SIANI binti KROMO KARMUN, tempat/tanggal lahir : Malang, 23 Desember 1921 dan nama almarhum suami Pemohon : DIRAN bin WIRTUKIJO, tempat/tanggal lahir : Malang, 01 Januari 1942;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan nama tersebut di Kantor Urusan Agama Kecamatan Dampit Kabupaten Malang;4.

Pada tanggal 16 Agustus 1967, Pemohon menikah dengan lakilaki bernama DIRAN binWIRTUKIJO, umur 89 tahun, agama Islam, pekerjaan Pensiunan Veteran, tempatkediaman di Dusun Ngelak RT.02 RW. 11 Kelurahan Dampit Kecamatan DampitKabupaten Malang melangsungkan pernikahan menurut agama Islam di rumah orangtuaPemohon di Dusun Ngelak RT.02 RW. 11 Kelurahan Dampit Kecamatan DampitKabupaten Malang di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan AgamaKecamatan Dampit Kabupaten Malang.2.

Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dan almarhum suami Pemohon telahmenerima Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Dampit KabupatenMalang dengan nomor : 814/80/1967 tanggal 16 Agustus 1967;4.

TJAWIK,tempat tanggal lahir : Ngelak, 30 tahun yang tercatat dalam buku Kutipan Akta NikahNomor Nomor: 814/80/1967 tanggal 16 Agustus 1967 sebenarnya adalah SIANI bintiKROMO KARMUN, tempat/tanggal lahir : Malang, 23 Desember 1921 dan namaalmarhum suami Pemohon : DIRAN bin WIRTUKIJJO, tempat/tanggal lahir : Malang,O01 Januari 1942;Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan nama tersebut diKantor Urusan Agama Kecamatan Dampit Kabupaten Malang;Menetapkan biaya perkara menurut hukum;Atau

Fotocopy Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan DampitKabupaten Malang, Nomor 814/80/1967 tertanggal 16 Agustus 1967 (P.1);b. Surat Keterangan Perubahan Data Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan AgamaKecamatan Dampit Kabupaten Malang, Nomor : K.k.13.07.17/Pw.01/394/2012tanggal 12 Desember 2012 (P.2);c. Surat Keterangan dari Kantor Kelurahan Dampit Kabupaten Malang Nomor :474/337/421.617.03/2012 tanggal 11 Desember 2012 (P.3);d.

TJAWIK,tempat tanggal lahir : Ngelak, 30 tahun yang tercatat dalam buku Kutipan Akta NikahNomor Nomor: 814/80/1967 tanggal 16 Agustus 1967 sebenarnya adalah SIANI bintiKROMO KARMUN, tempat/tanggal lahir : Malang, 23 Desember 1921 dan namaalmarhum suami Pemohon : DIRAN bin WIRTUKIJJO, tempat/tanggal lahir : Malang,O01 Januari 1942;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan nama tersebut diKantor Urusan Agama Kecamatan Dampit Kabupaten Malang;4.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon dalam Kutipan Akte Kelahiran No.2629/1967 tertanggal 23-10-1967, yang semula tertulis nama MULJONO dirubah menjadi MULYONO ONGKO sehingga lengkapnya nama Pemohon ditulis dan dibaca menjadi MULYONO ONGKO. 3.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon dalam Kutipan AkteKelahiran No.2629/1967 tertanggal 23101967, yang semula tertulis nama MULJONOdirubah menjadi MULYONO ONGKO sehingga lengkapnya nama Pemohon ditulis dandibaca menjadi MULYONO ONGKO.3.

Fotocopy Kutipan Akte Kelahiran No.2629/1967 tertanggal 23101967, diberi tanda P1;2. Fotocopy Kutipan Akte Perkawinan No.3783/V2007 tertanggal 8 Oktober 2007, diberitanda P2 ;3. Fotocopy Kartu Keluarga No. 3578210101087167 tertanggal 30042015, diberi tandaP3 ;4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK.3578211609670005 An.Mulyono Ongko, diberitanda P4 ;5. Fotocopy Surat Tanda Tamat Belajar SD An.

Menyatakan Pemohon adalah anak laki-laki yang bernama AHMADI Lahir di Rembang tanggal 17 Maret 1967 adalah anak kelahiran ke 6 (enam) dari pasangan suami isteri bernama KASTAWI dan KASMI; --------------------------------------3.

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pati, setelah ditunjukkan Penetapan ini untuk menerbitkan akta kelahiran atas nama AHMADI , lahir di Rembang tanggal 17 Maret 1967 anak dari suami istri KASTAWI dan KASMI ; ---------------------------------------------------------------------------------------------- 4. Membebankan biaya perkara permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 141.000,- (Seratus empat puluh satu ribu rupiah) ;

Bahwa Pemohon lahir di Rembang, tanggal 17 Maret 1967 oleh orang tuaPemohon ( KASTAWI dan KASMI ) diberi nama AHMADI ; 3.

Mengabulkan permohonan Pemohon ; 2 70200202Dr Menyatakan Pemohon adalah anak lakilaki yang bernama AHMADI, lahir diRembang tanggal 17 Maret 1967 adalah anak kelahiran ke 6 (enam) dari pasangansuami isteri bernama KAASTAWI dan KASMI ; 3.

ROHMAT SOLEH bahwa benar AHMADI adalahanak keenam dari suami istri KASTAWI dan KASMI, lahir di Rembang tanggal 17Maret 1967 dan sampai saat ini belum mempunyai Akta Kelahiran ;Menimbang bahwa di dalam Surat Keterangan Kelahiran benar Pemohonbernama AHMADI yang dilahirkan di Rembang tanggal 17 Maret 1967, hal tersebutjuga diperkuat oleh keterangan kedua saksi dari Pemohon ;SS Menimbang, bahwa dari buktibukti surat dan keterangan saksi saksi yang diajukan dipersidangan maka diperoleh fakta hukum sebagaiberikut

;e Bahwa pemohon bernama AHMADI adalah anak ke 6 (enam) dari suami isteriKASTAWI dan KASMI yang lahir di Rembang tanggal 17 Maret 1967 sesuai denganSurat Pengantar dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pati, SuratKeterangan Kelahiran ; dan Surat Keterangan Pernikahan;e Bahwa berdasarkan keterangan kedua saksi ABDUL HALIM , dan saksiROHMAT SOLEH pemohon yaitu bahwa benar AHMADI lahir di Rembang tanggal 17Maret 1967 , anak ke 6 (enam) dari suami istri KASTAWI danKASMI2 22222 nnn nnn

Menyatakan Pemohon adalah anak lakilaki yang bernama AHMADI Lahir diRembang tanggal 17 Maret 1967 adalah anak kelahiran ke 6 (enam) dari pasangansuami isteri bernama KASTAWI dan KASMI; 3. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pati,setelah ditunjukkan Penetapan ini untuk menerbitkan akta kelahiran atas namaAHMADI, lahir di Rembang tanggal 17 Maret 1967 anak dari suami istri KASTAWIdan KASMI ; 22222 oon nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nnn en nnn en enn nnnnenee4.

Memberi Ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama kecilnya dari nama semula HOK TJUNG, sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 1852/DB/1967 tertanggal 13 November 1967 menjadi nama Indonesia NOVID ADE PUTRA sehingga nama lengkap Pemohon ditulis dan dibaca menjadi NOVID ADE PUTRA ; 3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Jakarta, agar dicatat dalam buku register yang sedang berjalan untuk mengganti nama Pemohon tersebut diatas ; 4.

Bahwa Pemohon dilahirkan di Djakarta pada tanggal 28 November 1967 dan diberinama kecil : HOK TJUNG, sebagaimana Kutipan Akte Kelahiran Nomor1852/DB/1967 tertanggal 13 November 1967 yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar BiasaTjatatan Sipil Wilayah Djakarta Barat (bukti P2) ; 3.

terlampirdalam Petikan tersebut (Bukti P3) dan Berita Acara Sumpah Nomor Reg.WN/BAS/5336/1996/PWI tertanggal 11 September 1996 (Bukti P4) ; Bahwa oleh karena nama kecil Pemohon (nama Cina) sehingga tidak sesuai lagi dengankepribadian Pemohon sebagai Warga Negara Republik Indonesia, maka Pemohon telahberganti nama Indonesia melalui Pengadilan Negeri Surabaya dan nama Pemohonmenjadi nama Indonesia, yaitu dari nama semula tertuls HOK TJUNG, sebagaimanatercatat dalam Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 1852/DB/1967

tertanggal 25 Nopember 2009 dan Daftar KartuKeluarga No.3578040401085565 tertanggal 17 Desember 2010 (bukti P5 dan P6) ; Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut diatas, maka Pemohon mohonkepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan Penetapansebagai berikut : 1.2.Mengabulkan Permohona Pemohon ; Memberi Ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama kecilnya dari nama semula HOKTJUNG, sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 1852/DB/1967tertanggal 13 November 1967

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No.1852/DB/1967, atas nama HOK TJUNG, yangditerbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta Barat, tertanggal 13 Nopember 1967,bukti P2 ; 22 222202 22222 2e nn nn nn nn nnn nnn eee e nnn e eens3. Fotocopy Petikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 418/PWI Tahun 1996Presiden Republik Indonesia, tanggal 22 Agustus 1996, bukti P3 ; 4.

Memberi Ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama kecilnya dari nama semula HOKTJUNG, sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 1852/DB/1967tertanggal 13 November 1967 menjadi nama Indonesia NOVID ADE PUTRA sehingganama lengkap Pemohon ditulis dan dibaca menjadi NOVID ADE PUTRA ; 3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaJakarta, agar dicatat dalam buku register yang sedang berjalan untuk mengganti namaPemohon tersebut diatas ; 4.

Menetapkan nama dan tanggal lahir Pemohon dan suaminya yang tertulis pada Akta Nikah Nomor : 417/1967 tanggal 18 Oktober 1967, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Salatiga Kabupaten Semarang tidak sesuai dengan yang sebenarnya;
3.

Bahwa pada tanggal 18 Oktober 1967 Pemohon telah melangsungkanpernikahan menurut agama Islam dengan seorang lakilaki bernama SUAMIPEMOHON di hadapan pejabat/penghulu Kantor Urusan Agama KecamatanSalatiga Kabupaten Salatiga, sebagaimana pada Akta Nikah Nomor : 417/1967tanggal 18 Oktober 1967;2.

Menetapkan merubah nama dan tanggal lahir yang tersebut pada Akta NikahPemohon Nomor : 417/1967 tanggal 18 Oktober 1967, yang sebelumnyaPEMOHON lahir 22 tahun dan suami Pemohon bernama SUAMI PEMOHONlahir 29 tahun yang lalu menjadi PEMOHON lahir tanggal 14 Juli 1945 sedangsuami Pemohon bernama SUAMI PEMOHON lahir tanggal 7 Desember 1936;3.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan SalatigaNomor : 417/1967 Tanggal 18 Oktober 1967, bermaterai cukup setelah dicocokandengan aslinya ternyata cocok oleh Ketua Majelis selanjutnya diberi tanda P.2;c. Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran dari Kelurahan Gendongan KecamatanTingkir Salatiga, Nomor 472.11/16/302.05 tanggal 13 Juni 2013, bermaterai cukupdan telah sesuai dengan aslinya, diberi tanda P.3;d.

tanggal 18Oktober 1967 untuk disesuaikan dengan dokumen yang ada;Menimbang, bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 2 ayat (1) Jo.

Menetapkan nama dan tanggal lahir Pemohon dan suaminya yang tertulis padaAkta Nikah Nomor : 417/1967 tanggal 18 Oktober 1967, yang dikeluarkan olehKantor Urusan Agama Kecamatan Salatiga Kabupaten Semarang tidak sesuaidengan yang sebenarnya;3.

Menetapkan nama Pemohon I Bakir bin, Umur 25 tahun dan nama Pemohon II Nur Taqiyah binti Rahadi, Umur 17 tahun yang tertulis dalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor : 212/53/1967 tanggal 13 Juli 1967 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Glagah Kabupaten Lamongan seharusnnya adalah nama Pemohon I PEMOHON I tanggal lahir 08 Maret 1944 dan nama Pemohon II sebenarnya adalah PEMOHON II Tanggal Lahir 20 Juni 1951;3.

Pada tanggal 13 Juli 1967, Pemohon dengan Pemohon Il bernamaPEMOHON Il, umur 66 tahun, agama Islam, pekerjaan Petani, tempatkediaman di Kecamatan Glagah Kabupaten Lamongan melangsungkanpernikahan menurut agama Islam di rumah orangtua Pemohon Il diKecamatan Glagah Kabupaten Lamongan di hadapan Pegawai PencatatNikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Glagah Kabupaten Lamongan;2.

Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dan Pemohon Il telah~~ oa 9 5menerima Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan GlagahKabupaten Lamongan dengan nomor : 212/53/1967 tanggal 13 Juli 1967,Nama Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah tertulis Bakir bin ......... , Umur 25tahun seharusnya adalah Bakir Muchtar bin Mu'ali , Tanggal Lahir 08 Maret1944 Dan Nama Pemohon Il Nur Tagiyah binti Rahadi, Umur 17 tahunseharusnya adalah PEMOHON II, Tanggal Lahir 20 Juni 1951 yang sesuaidengan Kartu Keluarga

Menetapkan nama Pemohon Bakir bin ......... , Umur 25 tahun yang tercatatdalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor : 212/53/1967 tanggal 13 Juli 1967yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Glagah KabupatenLamongan sebenarnya adalah Nama Pemohon Bakir Muchtar bin Muali,Tanggal Lahir 08 Maret 1944 Dan Nama Pemohon Il Nur Tagiyah bintiPenetapan nomor 0220/Pdt.P/2017/PA.Lmg.

tanggal 13 Juli 1967, dan alatbukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuai sertabermeterai cukup, lalu oleh Ketua Majelis diberi paraf dan tanggal sertadiberi tanda P.1;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk / Identitas an PEMOHON dari ProvinsiJawa Timur Kabupaten Lamongan NIK:3524260803440001, tertanggal 11Maret 2013, dan alat bukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya danternyata sesuai serta bermeterai cukup, lalu oleh Ketua Majelis diberi parafdan tanggal serta diberi tanda

Menetapkan nama Pemohon Bakir bin..., Umur 25 tahun dan namaPemohon Il Nur Tagiyah binti Rahadi, Umur 17 tahun yang tertulis dalambuku Kutipan Akta Nikah Nomor : 212/53/1967 tanggal 13 Juli 1967 yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Glagah KabupatenLamongan seharusnnya adalah nama Pemohon ! PEMOHON tanggal lahir08 Maret 1944 dan nama Pemohon Il sebenarnya adalah PEMOHON IITanggal Lahir 20 Juni 1951;3.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan, Memberi Ijin kepada Pemohon untuk melakukan pembetulan biodata Pemohon dalam Paspornya nama dan tahun Lahir Pemohon yang semula tercatat Tuti Adiyati Abdul Halim Karim, 26 April 1967 diganti/dibetulkan menjadi menjadi Tuti Ahdiyati, 26 April 1977;
3. Memerintahkan kepada Kantor Imigrasi Kelas II Pati setelah turunan/ salinan dari Penetapan ini diperlihatkan oleh Pemohon untuk segera membetulkan biodata nama dan tahun Lahir Pemohon

yang semula Tuti Adiyati Abdul Halim Karim, 26 April 1967 diganti/diperbaiki menjadi menjadi Tuti Ahdiyati, 26 April 1977 dalam penerbitan Paspor Pemohon;

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan tempat lahir dan tempat tinggal pada paspor Pemohon Nomor: A 1418079 dari Sekip, 01 September 1967 menjadi Sigli, 01 September 1967 dan alamat pemohon yang tertera Jl. Cut Makmum Beurawe Kuta Alam Banda Aceh menjadi Lorong E, Desa Beurawe Kec.

Bahwa pemohon ingin mengajukan permohonan pergantian tempatlahir dan alamat pemohon yang tertera di Paspor dengan nomor A1418079dari tempat lahir Sekip 01 September 1967 menjadi tempat lahir Sigli, 01September 1967, dan alamat yang tertera Jl. Cut Makmum Beurawe KutaAlam Banda Aceh menjadi alamat Lorong E, Desa. Beurawe, Kec. KutaAlam Kota Banda Aceh, agar sesuai dengan akte kelahiran , Kartu TandaPenduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK) dan serta dokumen lainnya.4.

Memberikan izin kepada pemohon untuk menganti tempat lahir danalamat di Pospor pemohon dengan nomor A1418079 dari tempat lahirSekip 01 September 1967 menjadi tempat lahir Sigli, 01 September 1967,dan alamat yang tertera JI. Cut Makmum Beurawe Kuta Alam Banda Acehmenjadi alamat Lorong E, Desa. Beurawe, Kec. Kuta Alam Kota BandaAceh.3.

Liza Juliandini, dibawah sumpah pada pokoknya menerangkan sebagai berikut: Bahwa saksi adalah ponakan pemohon; Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan Syukripada tanggal 31 Maret 1994: Bahwa saksi mengetahui perihal tentang adanya kesalahan penulisantempat lahir pemohon pada paspor yaitu Sekip 01 September 1967, yangsebenarnya adalah Sigli, 01 September 1967 dan alamat pemohon yangtertera JI. Cut Makmum Beurawe Kuta Alam Banda Aceh yang sebenarnyaLorong E, Desa Beurawe Kec.

yang sebenarnya adalahSigli, 01 September 1967 dan alamat pemohon yang tertera JI.

Memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan tempatlahir dan tempat tinggal pada paspor Pemohon Nomor: A 1418079 dari Sekip,01 September 1967 menjadi Sigli, 01 September 1967 dan alamat pemohonyang tertera JI. Cut Makmum Beurawe Kuta Alam Banda Aceh menjadi LorongE, Desa Beurawe Kec.

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan perbaikan atau pembetulan tahun lahir dalam akta kelahiran Pemohon yang semula tertulis RADEN RORO PUR DONOR JULIATI yang lahir di Madiun tanggal 10 Juli 1967 menjadi MARIA GORETTI PUR DONOR YULIATI lahir di Madiun tanggal10 Juli 1967 ;
3. Memerintahkan kepada Pejabat Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun untuk membuat akta pencatatan sipil baru untuk menggantikan akta pencatatan sipil dan menarik serta

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan sah secara hukum Penambahan Nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran dan Kutipan Akta Perkawinan Pemohon yang sebelumnya bernama Refiat, Laki-laki, lahir Saranggani, 10 Oktober 1967 dirubah menjadi bernama Refiat Maniku, Laki-laki, lahir Saranggani, 10 Oktober 1967;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan/penambahan nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran