M E N E T A P K A N

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor : 18648/U/JT/1992 yang seharusnya tertulis Ibu Kandung Pemohon IRNI SUDARYANTI;-
3. Memerintahkan dan memberikan kuasa seperlunya kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Timur/Yang berwenang untuk itu agar mencantumkan perbaikan

nama Ibu Kandung Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang seharusnya tertulis IRNI SUDARYANTI dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon No. 18648/U/JT/1992;

Penggugat:
Sudaryanti
Tergugat:
1.Suwarto/Sudin
2.Esther Adelina Pardede
3.Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Kampar

Penggugat:
PT BPR BHUMIKARYA PALA
Tergugat:
1.Sudaryanti
2.Sutarto
3.Hardi Sumanto
4.Sutarti

Bahwa PARA PENGGUGAT adalah anakanak dari Sudaryanti, berdasarkanpernikahan dengan dengan seorang lakilaki bernama Djoko Sumartonosebagaimana tercantum dalam akta pernikahan No. 2/pm.04/043.1/1978yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kabupaten Tangerang;2.Bahwa Almarhumah Sudaryanti meninggal pada tanggal 24 Agustus 2016(Akta Kematian No. 3671KM020920160004 tertanggal 7 September2016) dan meninggalkan tiga orang anak sebagaimana tercantum dalamsurat keterangan ahli waris No. 593/35Tapem/2016 tertanggal

Tergugat Il saksi tidak tahu tinggal dimana ;10Bahwa permasalahan Para Penggugat menggugat Para Tergugatmengenai masalah jual beli rumah yang dibeli oleh Almh Sudaryanti;Bahwa Almh.

Sudaryanti denganTergugat ;Bahwa Almh Sudaryanti membeli tanah tersebut pada tanggal 20 Agustus1995 secara cash dengan kwitansi dengan harga Rp. 20.000.000,(duapuluh juta rupiah) ;Bahwa Saksi mengetahui jual beli tersebut dari Almh Sudaryanti ;Bahwa Tergugat tidak memiliki anak ;Bahwa Almh Sudaryanti meninggal pada tanggal 24 Agustus 2017 ;11Menimbang, bahwa Para Tergugat maupun Turut Tergugat tidak pernahhadir dipersidangan sebagaimana disebutkan diatas, sehingga tidak mengajukanpembuktian;Menimbang

P12 dan juga keteranganpara saksi tersebut diatas dapat diperoleh faktafakta hukum yaitu: Bahwa Sudaryanti telah menikah dengan Djoko Sumartono pada tanggal 8Mei 1955 (bukti P6); Bahwa Djoko Sumartono telah meninggal dunia pada tanggal 17 Agustus2006 (bukti P8) dan Sudaryanti meninggal pada tanggal 8 Mei 2016 (bukti P1); Bahwa dari perkawinan Djoko Sumartono dengan Sudaryanti dilahirkan 3(tiga) orang anak masingmasing bernama Yohana Kusumawardani (P 1, P9), Dony Sagita Sumartono (bukti P 2, P10)

Menyatakan PARA PENGGUGAT adalah anakanak dari almarhumSudaryanti, telah meninggal pada tanggal 24 Agustus 2016, sehingga ParaPenggugat adalah ahliwaris Almarhum Sudaryanti yang sah menurut hukum;3.

Jebres Kota Surakarta ; Bahwa Kakak Pemohon bernama Sudaryanti; Bahwa setahu saksi Sudaryanti sudah meninggal dunia sudah lama lebihdari 10 (Sepuluh) tahun yang lalu ; Bahwa meninggalnya karena sakit; Bahwa karena saksi saudara Pemohon dan untuk menyiapkan segalasesuatunya; Bahwa Tempat tinggal Sudaryanti meninggal dunia pada tanggal 25 Januari2005 Alamat Tegal baru RT.01/05 Kel. Jebres, Kec.

Jebres Kota Surakarta ;Bahwa Kakak Pemohon bernama Sudaryanti;Bahwa setahu saksi Sudaryanti sudah meninggal dunia sudah lama lebihdari 10 (Sepuluh) tahun yang lalu ;Bahwa meninggalnya karena sakit;Bahwa karena saksi saudara Pemohon dan untuk menyiapkan segalasesuatunya;Bahwa Tempat tinggal Sudaryanti meninggal dunia pada tanggal 25 Januari2005 Alamat Tegal baru RT.01/05 Kel. Jebres, Kec.

Jebres Kota Surakarta. dan tempat tinggal terakhirKakak Pemohon tersebut (bukti P6, bukti P9) Surat Keterangan Kematian danSurat Pernyataan Kesaksian Kematian atas nama Sudaryanti, yang dikeluarkanoleh Kepala Kelurahan Jebres Kec. Jebres, Surakarta telah diperoleh fakta bahwapenduduk yang meninggal, yaitu Sudaryanti maupun Pemohon bertempat tinggalAlamat Tegal baru RT.01/05 Kel. Jebres, Kec. Jebres Kota Surakarta.

faktafaktasebagai berikut : Bahwa hubungan Pemohon dan Sudaryanti adalah sebagai Kakak kandung(bukti P10, bukti P11); Bahwa Kakak Pemohon yang bernama Sudaryanti telah meninggal dunia diSurakarta pada tanggal 25 Januari 2005 karena sakit (bukti P1, bukti P5,bukti P10, dan bukti P11); Bahwa kematian Kakak Pemohon yang bernama Sudaryanti belum terdaftardi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surakarta (bukti P1, buktiP8, bukti P10, dan bukti P11); Bahwa Pemohon mengajukan permohonan Akta Kematian

di persidangantersebut diatas, terbukti bahwa Kakak Pemohon yang bernama Sudaryanti,bertempat tinggal Alamat Tegal baru RT.01/05 Kel.

Memberi Dispensasi kepada UMAR FARUK bin MATASAN untuk melaksanakan pernikahan dengan seorang perempuan bernama IKA SUDARYANTI binti SUDARMANTO; 3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp 271.000,-(dua ratus tujuh puluh satu ribu rupiah);

permohonannya tertanggal 04Februari 2014 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Jember Nomor 0113/Pdt.P/2014/PA.Jr mengajukan permohonan dispensasi kawin dengan alasan alasansebagai berikut:e Bahwa Para Pemohon hendak menikahkan anak kandung bernama UMAR FARUKbin MATASAN, tanggal lahir 01 Nopember 1995 (umur 18 tahun 3 bulan), agamaIslam, pekerjaan Pekerja Meubel, tempat tinggal di Dusun Darungan RT.001RW.010 Desa Jatiroto Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember dengan calonistrinya bernama IKA SUDARYANTI

binti SUDARMANTO, lahir tanggal 03Maret 1995 (umur 18 tahun 11 bulan), agama Islam, pekerjaan Penjaga Toko, tempattinggal di Dusun Krajan RT.001 RW. 014 Desa Jombang Kecamatan JombangKabupaten Jember;Bahwa antara anak Para Pemohon dengan calon istrinya (IKA SUDARYANTI bintiSUDARMANTO) telah terjalin hubungan yang akrab dan saling mencintai danuntuk menjaga halhal yang tidak diinginkan Para Pemohon ingin menikahkananaknya tersebut dengan calon istrinya;Bahwa Para Pemohon sudah pernah mengajukan kehendak

18 tahun 3 bulan (tanggal lahir 01Nopember 1995) sebagaimana surat keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA)Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember Nomor : Kk.15.32.30/Pw.01/60/2014;Bahwa berhubung anak Para Pemohon yang bernama UMAR FARUK binMATASAN (belum cukup umur, yaitu baru berumur 18 tahun, 3 bulan (lahir tanggal01 Nopember 1995) maka perlu (harus) memperoleh ijin menikah (Dispensasi) dariPengadilan Agama Jember;Bahwa antara anak Para Pemohon (UMAR FARUK bin MATASAN) dan calonistrinya (IKA SUDARYANTI

bintiSUDARMANTO karena telah saling mencintai dan merasa telah dewasa serta mampumembina rumah tangga dengan calon istrinya itu dalam perkawinan yang sah; Menimbang bahwa calon istri bernama IKA SUDARYANTI bintiSUDARMANTO telah hadir menghadap sidang dan memberikan keterangan yang padapokoknya benar ia dengan calon suaminya nama UMAR FARUK bin MATASAN tidakada hubungan keluarga dan akan segera menikah karena telah lama saling mengenalserta telah saling mencintai, walaupun calon suami belum genap

Memberi Dispensasi kepada UMAR FARUK bin MATASAN untuk melaksanakanpernikahan dengan seorang perempuan bernama IKA SUDARYANTI bintiSUDARMANTO;3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp271.000,(dua ratus tujuh puluh satu ribu rupiah); Demikian dijatuhkan penetapan ini di Jember pada hari Kamis tanggal 27 Februari2014 M bertepatan dengan tanggal 27 Rabiulakhir 1435 H, oleh kami Majelis HakimPengadilan Agama Jember yang terdiri dari Drs.

Menetapkan Barang Bukti Berupa: 1 (satu) unit kendaraan bermotor roda 2 (dua) merek HONDA SUPRA FIT Nomor Polisi AB 2012 ND warna hitam silver tahun pembuatan 2008 beserta Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) atas nama DWI NINGSIH SUDARYANTI.Dikembalikan kepada saksi (korban) DWI NINGSIH SUDARYANTI.6. Membebani terdakwa untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.5.000,00 (lima ribu rupiah ).

Dalam perjalanan terdakwa bersamasaksi SUMARNI berhenti di Masjid Agung Solo untuk istirahat dan menunaikanibadah Sholat Dhuhur, saat itu terdakwa tanpa berpamitan meninggalkan saksiSUMARNI sendirian dan membawa kabur kendaraan bermotor HONDASUPRA FIT Nomor Polisi AB 2012 ND tanpa seizin dan sepengetahuan saksi(korban) DWI NINGSIH SUDARYANTI.

Mesin B71E1530368 beserta Surat TandaNomor Kendaraan (STNK) atas nama DWI NINGSIH SUDARY ANTI yang merupakanmilik saksi (korban) DWI NINGSIH SUDARYANTI dengan alasan akan digunakanbepergian ke daerah Nganjuk Jawa Timur untuk berziarah ke makam orang tuaterdakwa dan setelah itu akan segera dikembalikan.Kemudian pada hari Sabtu tanggal 14 Desember 2013 terdakwa bersama saksiSUMARNI berencana kembali ke Gunungkidul sekaligus untuk menggembalikankendaraan bermotor milik saksi (korban) DWI NINGSIH SUDARYANTI

Dalam perjalanan terdakwa bersama saksi SUMARNI berhenti di MasjidAgung Solo untuk istirahat dan menunaikan ibadah Sholat Dhuhur, saat itu terdakwatanpa berpamitan meninggalkan saksi SUMARNI sendirian dan membawa kaburkendaraan bermotor HONDA SUPRA FIT Nomor Polisi AB 2012 ND tanpa seizin dansepengetahuan saksi (korban) DWI NINGSIH SUDARYANTI.

Mesin B71E1530368 beserta Surat Tanda NomorKendaraan (STNK) atas nama DWI NINGSIH SUDARYANTI tersebut dengan carameminjam pada hari Rabu tanggal 11 Desember 2013 sekira pukul 13.30 WIB. dirumah saksi MIFTHOH dengan alamat Dusun Batusari RT. 01/RW. 04 Desa KampungKec. Ngawen Kab.

Saksi Apriyani Sudaryanti :Bahwa saksi adalah isteri Terdakwa dan tidak keberatan untuk menjadi saksidalam perkara ini dengan menerangkan dibawah sumpah ;Bahwa Terdakwa suami saksi sebelumnya bekerja pada counter Pixcell miliksaksi korban Sigit dari tanggal 17 Januari 2012 sampai dengan 10 Juni 2012yang beralamat di dsn.

Kledokan Rt 006/Rw 002 Selomartani, Kalasan,Sleman terdakwa telah melakukan penggelapan berupa uang deposit sebanyak18 kali sebesar Rp. 1.900.000, (satu juta sembilan ratus ribu rupiah).Bahwa tanpa seijin dan sepengetahuan saksi korban Sigit Tri Suhartoyomelakukan transfer deposit pulsa tanpa pembayaran dan tidak dimasukkan dalambuku transaksi sebesar Rp. 1.700.000 (satu juta tujuh ratus ribu rupiah) ke kodeNE 00174994 milik saksi Apriyani Sudaryanti sebanyak 17 transfer dari tanggal17 Januari 20012

Sedangkan yang Rp.200.000, (dua ratusribu rupiah) ditransfer ke kode NE 00126966 atas nama Deo Cell.e Bahwa terdakwa bekerja di counter milk saksi Sigit kurang lebih 1 tahun danterdakwa melakukan perbuatan tersebut tanpa seijin dan sepengetahuan saksikorban.e Bahwa terdakwa pernah dipukuli oleh saksi korban Sigit Tri Suhartoyo dandiakui oleh saksi Sigit Tri Suhartoyo karena emosi atas perbuatan terdakwatersebut;e Bahwa saksi Apriyani Sudaryanti isteri terdakwa saat pulang kerja mendapatiterdakwa

sudah pulang kerumah dalam keadaan mukanya lebamlebam danditanya oleh saksi Sudaryanti akan hal tersebut terdakwa menjawab habisdipukuli oleh saksi Sigit Tri Suhartoyo;e Bahwa akibat perbuatan terdakwa tersebut saksi Siogit Tri Suhartoyo mengalamikerugian sebesar Rp.1.900.000,(Satu juta Sembilan ratus ribu rupiah )e Bahwa para saksi dan terdakwa membenarkan barang bukti yang diajukankepersidangan;Menimbang, bahwa apakah dari faktafakta tersebut di atas Terdakwa dapatdipersalahkan melakukan tindak

Transaksi sebesar Rp.100.000, ke kode NE 00174994pada tanggal 10 Juni 2012.Menimbang bahwa beberapa transaksi tersebut oleh terdakwa ditujukan untuksaksi Apriyani Sudaryanti yaitu isteri terdakwa dengan kode NE 00174994 senilaiRp.1700.000, (satu juta tujuh ratus ribu rupiah) sedangkan yang 1 kali transaksi olehterdakwa ditujukan untuk atas nama Deo Cell dengan kode NE 00126966 dan olehterdakwa 18 kali transaksi tersebut tidak dimasukkan buku laporan harian dan uangnyatidak disetorkan kepada saksi

(Alm)
4.SRI SUDARYANTI, BA binti HARTOYO. (Alm)
5.PRAYITNO RAHARJO. IR bin HARTOYO. (Alm)
6.KUN HASTUTI binti HARTOYO. (Alm)
7.NUNUNG SETYO NUGROHO binti HARTOYO. (Alm)

Sri Sudaryanti binti Hartoyo, Tempat, tanggal lahir: Semarang, 12 Maret1960, agama Islam, pekerjaan Pensiunan, tempatkediaman di Jin. Mintojiwo 1/2, Rt.001/Rw.007,Kelurahan Gisikdrono, Kecamatan Semarang Barat,Kota Semarang, sebagai Pemohon IV;Hal 1 dari 11 hal Pen. No 277/Padt.P/2020/PA.Smg5. Prayitno Raharjo bin Hartoyo, Tempat, tanggal lahir: Semarang, 08 April1962, agama Islam, pekerjaan Karyawan swasta, tempatkediaman di Jin.

SRI SUDARYANTI, BA binti HARTOYO. (Alm).(Sebagai kakak);e. PRAYITNO RAHARJO. IR bin HARTOYO. (Alm). (Sebagaikakak);f. KUN HASTUTI binti HARTOYO. (Alm) (sebagai adik);g. NUNUNG SETYO NUGROHO binti HARTOYO. (Alm)(Sebagaiadik);4. Menetapkan biaya perkara Sesuai dengan peraturan perundangHal 4 dari 11 hal Pen.

Sri Sudaryanti(Saudara perempuan), 5. Prayitno Raharjo (Saudara lakilaki), 6. Kun Hastuti(Saudara perempuan), dan 7.

Sri Sudaryanti (perempuan), 3. Prayitno RaharjoHal 9 dari 11 hal Pen. No 277/Padt.P/2020/PA.Smg(lakilaki), 4. Kun Hastuti (Oerempuan), dan 5.

Menetapkan Ahli waris dari almarhum Agung Priyoraharjoadalah :Nailil Azizah (istri) ;Kun Aryati (ibu) ;Purwono Raharjo (Saudara lakilaki sekandung) ;Sri Sudaryanti (Saudara perempuan sekandung) ;Prayitno Raharjo (Saudara lakilaki sekandung) ;7229 5 Kun Hastuti (Saudara perempuan sekandung) ;Nunung Setyo Nugroho (Saudara lakilaki sekandung);e3.

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan nama Pemohon (Sudaryanti Jumi Harini binti Isnandar) yang tercatat dalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor: 669/129/X/93 tanggal 20 Oktober 1993 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukun Kota Malang, sebenarnya adalah Sudaryanti Jumiharini binti Isnandar ;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan nama tersebut di Kantor

Bahwa Pemohon yang bernama : Sudaryanti Jumiharini BintiIsnandar bermaksud untuk membetulkan biodata nikahnya sesuai denganbiodata yang tertera di Akte kelahiran dan Administrasi KependudukanPemohon, namun yang tercatat yakni nama Pemohon (Sudaryanti JumiHarini Binti Isnandar), dalam Kutipan Akta Nikah tersebut adalah salah,sedangkan yang benar nama Pemohon adalah (Sudaryanti JumihariniBinti Isnandar)6.

Menetapkan nama Pemohon (Sudaryanti Jumi Harini Binti Isnandar)yang tercatat berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor : 669/129/X/93 yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukun Kota Malangtanggal 20 Oktober 1993, sebenarnya nama Pemohon adalah (SudaryantiJumiharini Binti Isnandar);3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan pembetulan biodatanikah tersebut di Kantor Urusan Agama kecamatan Sukun Kota Malang;4.

Bahwa penulisan biodata dalam Kutipan Akta Nikah tersebut namaPemohon adalah Sudaryanti Jumi Harini binti Isnandar ;Hal. 5 dari 9 hal. Penetapan No. 0848/Pdt.P/2018/PA.Mlq.3.

binti Isnandar yang benaradalah Sudaryanti Jumiharini binti Isnandar ;Menimbang, bahwa oleh karena pernikahan Pemohon = dilaksanakandan dicatat di Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukun Kota Malang, makaMajelis memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan penetapan ini ditempat pernikahan Pemohon di Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukun KotaMalang ;Menimbang, bahwa berdasarkan Pasal 89 ayat (1) UndangUndangNomor 7 Tahun 1989 Tentang Peradilan Agama sebagaimana telah diubahdengan UndangUndang Nomor

Menyatakan nama Pemohon (Sudaryanti Jumi Harini bintiIsnandar) yang tercatat dalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor:Hal. 7 dari 9 hal. Penetapan No. 0848/Pdt.P/2018/PA.Mlq.669/129/X/93 tanggal 20 Oktober 1993 yang dikeluarkan oleh KantorUrusan Agama Kecamatan Sukun Kota Malang, sebenarnya adalahSudaryanti Jumiharini binti Isnandar ;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahannama tersebut di Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukun Kota Malang;4.

(seratus lima puluhempat meter persegi) tercatat atas nama AMIK WWANARKO,WIDIASTUTI, YUWONO KRISWARDIYANTO, JUNAIDIKASMANTO, ARI SUDARMADJI, ANIK SUDARYANTI, ANYNURHASANAH, BORNEO ALDI SETIAWAN, WENIE SULISTIANIterletak di Kelurahan Giwangan, Kecamatan Umbulharjo, KotaYogyakarta6. Bahwa Pemohon berkeinginan tanah tersebut diatasnamakan salahsatu pemegang Hak yaitu AMIK WUANARKO.

(seratus lima puluhempat meter persegi) tercatat atas nama AMIK WUANARKO,WIDIASTUTI, YUWONO KRISWARDIYANTO, JUNAIDIKASMANTO, ARI SUDARMADJI, ANIK SUDARYANTI, ANYNURHASANAH, BORNEO ALDI SETIAWAN, WENIE SULISTIANIterletak di Kelurahan Giwangan, Kecamatan Umbulharjo, KotaYogyakarta3.

Kecamatan Umbulharjo, Kota Yogyakarta;Bahwa Suami Pemohon saat ini sudah meninggal;Bahwa Pemohon mengajukan permohonan untuk menjadi wali untukanaknya yang dibawah umur;Bahwa saksi tidak tahu berapa nilai kebutuhan hidup anakanakPemohon;Penetapan No 26/Pdt.P/2016/PN.Yyk. halaman 3 Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan karena akan ada prosesmembalik nama sertipikat No 040099 ; Bahwa AMIK WUANARKO adalah paman dari WIDODO ; Bahwa saksi tidak mengenal WIDIASTUTI, JUNAIDI KASMANTO, ARISUDARMADuJI, ANIK SUDARYANTI

7/295, Rt 021/007, KelurahanGiwangan, Kecamatan Umbulharjo, Kota Yogyakarta; Bahwa Suami Pemohon saat ini sudah meninggal; Bahwa Pemohon mengajukan permohonan untuk menjadi wali untukanaknya yang dibawah umur; Bahwa saksi tidak tahu berapa nilai kebutuhan hidup anakanakPemohon; Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan karena akan ada prosesmembalik nama sertipikat No 040099 ; Bahwa AMIK WUANARKO adalah paman dari WIDODO ; Bahwa saksi tidak mengenal WIDIASTUTI, JUNAIDI KASMANTO, ARISUDARMADuJI, ANIK SUDARYANTI

HUSEN BIN ACHMAD Tempat dan tanggal lahir, Bangkalan, 27TH dan Nama Pemohon II SUDARYANTI BINTI BADRI Tempat dan tanggal lahir, Bangkalan, 22TH sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Nikah, Nomor 106/05/VII/1992, tanggal 03 Juli 1992, yang di keluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Sepuluh, Kabupaten Bangkalan, diubah menjadi Nama Pemohon I M.

HUSEN BIN ACHMAD Tempat dan tanggal lahir,Bangkalan, 27TH dan Nama Pemohon II SUDARYANTI BINTI BADRITempat dan tanggal lahir, Bangkalan, 22TH, tetapi dalam Dokumen ParaPemohon yang lain yaitu Kartu Tanda Penduduk (KTP), dan Kartu Keluarga(KK), dan dokumen anak Para Pemohon yaitu, Akta Kelahiran dan ljazahtertulis Nama Pemohon M.

HUSEN BIN ACHMAD Tempat dan tanggallahir, Bangkalan, 27TH dan Nama Pemohon II SUDARYANTI BINTI BADRITempat dan tanggal lahir, Bangkalan, 22TH, Nama dan tempat tanggal lahirPara Pemohon tersebut terdapat kekeliruan sehingga tidak sama dengandokumendokumen pribadi Para Pemohon dan pada dokumendokumen anakPara Pemohon;6.

HUSEN BIN ACHMAD Tempat dantanggal lahir, Bangkalan, 27TH dan Nama Pemohon II SUDARYANTI BINTIBADRI Tempat dan tanggal lahir, Bangkalan, 22TH, sebagaimanatercantum dalam Kutipan Akta Nikah, Nomor 106/05/VII/1992 tanggal 03 Juli1992, yang di keluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Sepulu,Kabupaten Bangkalan, diubah menjadi Nama Pemohon I M.

Fotokopi Kartu tanda Penduduk atas nama Pemohon II (SUDARYANTI) NIK.3523194401710001 yang di keluarkan oleh Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kabupaten Tuban, 24 April 2018, Bukti surat tersebut telah diberi materaicukup dan telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok, diberi tandaP.2.c. Fotokopi Kartu Keluarga Para Pemohon NO. 3523191203062743 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tubantanggal 02 Mei 2018.

HUSEN BIN ACHMAD Tempat dantanggal lahir, Bangkalan, 27TH dan Nama Pemohon II SUDARYANTI BINTIBADRI Tempat dan tanggal lahir, Bangkalan, 22TH sebagaimana tercantumdalam Kutipan Akta Nikah, Nomor 106/05/VII/1992, tanggal 03 Juli 1992, yangdi keluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Sepuluh, KabupatenBangkalan, diubah menjadi Nama Pemohon M.