Item Pekerjaan Subkontraktor Pelaksana1 Trolley PT Sigit Putra Agung2 Kabel Data PT Multi Dimensi Komunikasi3 Instalasi Tata Udara PT Airsindo Multi Selaras4 Elektrikal/Elband PT Citra Cakra Pendawa5 Isolasi Pipa AC PT Ricwill Indonesia6 Roliing Door Jof Metal7 BCMS PT Yamatake Berca Indonesia8 Atap PT Geasindo Teknik Prima9 Master Clock PT Trikarya Mulia Perkasa10 Kursi Terminal PT Dekorindo Selbrita Nugraha11 Chiller PT Tata Solusi Pratama12 Rangka Baja PT Bukit Jaya Abadi13 Struktur Atap Baja

No. 849 K/PID.SUS/2014e Endescopy Needle Blocker (ENB) Merk OlympusGermany 1 (satu) Pc.e Articulated Arm Merk FiscoSwiss 1 (satu) Pc.e Electrocouter Merk Alsaltaly 1 (satu) unite Trolley Made In Indonesia 1 (satu) unite Endoscopy Basket Merk OlympusGermany 1 (satu) set 1 (satu) set Orthopedice Forceps Dressing 14,5 cm Merk SHMGermany 1 (satu) Pc.e Hammer Lead Filled 26 cm 400 gr Merk SHMGermany 1 (satu) Pc.

K/Pid.Sus/2014 tanggal 03 Desember 2014,Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp3.519.875.000,00 disebabkankarena adanya selisin pembayaran barang yang dianggap telah tidakseluruhnya sesuai kontrak, pertimbangan Judex Juris didasari sebagaimanayang termuat di dalam surat Dakwaan Penuntut Umum atau TuntutanPenuntut Umum yaitu terhadap barangbarang berupa :> 1 (satu) set laparoscopy :>e Endescopy Needle Blocker (ENB) Merk Olympus German 1(satu) Pc;e Articulated Arm Merk Fisco Swiss 1 (satu) Pc;e Trolley

Sulaiman Ahmad (berkasterpisah), secara hukum tidak pernah dipersoalkan dalam dalam suratdakwaan ataupun dalam tuntutan JPU, akan tetapi yang dipermasalahkanoleh JPU dalam dakwaan dan tuntutannya adalah mengenai :a a e(satu) set Laparoscopy :Endescopy Needle Blocker (ENB) Merk Olympus German 1 (satu)Pc;Articulated Arm Merk Fisco Swiss 1 (satu) Pc;Trolley Made In Indonesia 1 (satu) Unit;Endoscopy Basket Merk Olympus German 1 (satu) set;(satu) set Orthopedic :Forceps dressing 14,5 cm Merk SHM German

2.700.000Lemari Pakaian Petugas 1 Unit 800.000 720.000Lemari Es Besar Merk 1 Unit 3.000.000 2.700.000Lemari Es Kecil Merk 3 Unit 500.000 1.350.000Kipas Angin 7 Unit 250.000 1.575.000Etalase Kaca Besar 3 Unit 2.500.000 6.750.000Etalase Kaca Perlengkapan Bayi 1 Unit 500.000 450.000Locker Pegawai 1 Unit 2.000.000 1.800.000Perlengkapan Pantry( Sprai 5.000.000sarung Bantal dll)Peralatan Dapur 5.000.000Peralatan ATK 200.000Peralatan Kebersihan 400.000Mesin USG GE Voluson E8 1 Unit 500.000.00 450.000.0000Waskom Trolley

10.27.32 Sdri HEATHER LOIS MACK terlihat mengambiltrolley dengan sendirinya di lobby dan dibawa ke lantai 3dengan menggunakan elevator lobby terekam dalam camera 8yang terletak di depan elevator tamu dan camera 12 yangterletak di depan staff elevator lobby monitor 1.(57)e Pukul 10.32.28 Sdri HEATHER LOIS MACK terlihat membawatrolley dari lobby menuju ke kamar 317 yang terekam dikamera 4 monitor 2 yang terletak di lantai 3.(58)107e Pukul 10.50.50 Sdri HEATHER LOIS MACK dan Sdr TOMMYSCHAEPER membawa trolley

yang berisikan koper danbungkusan kain putih ke lantai 6 yang terekam oleh camera 4monitor 2 yang terletak di lantai 3.(59)e Pukul 10.50.50 Sdri HEATHER LOIS MACK dan Sdr TOMMYSCHAEPER terlihat didalam elevator membawa trolley berisikoper yang menuju ke lantai 6 terekam oleh camera 10 monitor1 yang terletak di dalam elevator tamu. (60)e Pukul 11.03.48 Sdri HEATHER LOIS MACK dan Sdr TOMMYSCHAEFER terlihat membawa kain putih yang dipegang olehSdr TOMMY SCHAEPER dan dibawa ke lantai 3 arah kamar317

Muscle Refill25 (dua puluh lima) buah Mur M161 (satu) buah nampan11 (sebelas) buah Obeng4 (empat) buah papan clioboard kayuexecutive10 (sepuluh) buah papan clipboardexecutive5 (lima) buah pembersih porselen vixal800 ml10 (sepuluh) batang Pipa Kabel Galvanis0.5 inch8 (delapan) batang pipa trolley 28 mm x 4mtr1 (satu) pak plastic laminating A44 (empat) kg plat1 (satu) buah power glue 3 gr general3 (tiga) botol pylok black1 (satu) botol pylok white4 (empat) buah sapu nagata plastic5 (lima) buah sarung

AN3772206. 1 (satu) unit Infant Airway Management Trainer On A Stand ADAM ROUILLY Model : AN3623207. 1 (satu) unit Adult Airway With Lung (FOUR PACK) ADAM ROUILLY Model : AS132208. 1 (satu) unit Laryngoscope set BLUE CROSS Model : LS-3S209. 4 (empat) unit Full Body CPR/Trauma Manikan ADAM ROUILLY Model : AS2700210. 2 (dua) unit Peralatan Resusitasi BLUE CROSS MODEL : ACR-33P + ICR-22P211. 4 (empat) unit Endotracheal Intubation set BLUE CROSS MODEL : ET-ACI-DX212. 12 (duabelas) unit Instrument Trolley

unit Subcutaneous Pads (5) ADAM ROUILLY Model :AN37721 (satu) unit Infant Airway Management Trainer On A Stand ADAMROUILLY Model : AN36231 (satu) unit Adult Airway With Lung (FOUR PACK) ADAM ROUILLYModel : AS1321 (satu) unit Laryngoscope set BLUE CROSS Model : LS3S4 (empat) unit Full Body CPR/Trauma Manikan ADAM ROUILLYModel : AS27002 (dua) unit Peralatan Resusitasi BLUE CROSS MODEL : ACR33P+ ICR22P4 (empat) unit Endotracheal Intubation set BLUE CROSS MODEL :ETACIDX12 (duabelas) unit Instrument Trolley

unit Subcutaneous Pads (5) ADAM ROUILLY Model :AN37721 (satu) unit Infant Ainway Management Trainer On A Stand ADAMROUILLY Model : AN36231 (satu) unit Adult Airway With Lung (FOUR PACK) ADAM ROUILLYModel : AS1321 (satu) unit Laryngoscope set BLUE CROSS Model : LS3S4 (empat) unit Full Body CPR/Trauma Manikan ADAM ROUILLY Model :AS27002 (dua) unit Peralatan Resusitasi BLUE CROSS MODEL : ACR33P +ICR22P4 (empat) unit Endotracheal Intubation set BLUE CROSS MODEL : ETACIDX12 (duabelas) unit Instrument Trolley

Trolley Oksigen merek dharma/DPA 25020 asal IndonesiaBahwa PT. Dharma Polimetal mendapatkan keuntungan dari penjualan produktersebut dengan keuntungan murni sekitar 5 %.Bahwa PT. Dharma Polimetal memberikan surat dukungan kepada PT. KaryabangunPancapersada karena adanya surat permohonan dukungan Nomor : 23/SPD/KML/VII/2012 tanggal 06 Agustus 2012.Bahwa PT.

Karyabangun Pancapersada Nomor: 034A/SD/MKT/VIII/2012tanggal 08 Agustus 2012, sebagai berikut:Kursi Roda merek dharma/Medicare Sasal Indonesia harga Rp. 1.032.500,Tiang Infus merek dharma/DPA 51040 asal Indonesia harga Rp. 395.000,Trolley Oksigen merek dharma/DPA 25020 asal Indonesia harga Rp. 750.190,Tempat Tidur Ginokelog merek dhrama/DHEGB 811A asal Indonesia harga Rp. 6.576.000,Meja Instrument merek dhrama/DHEIT 161 asal Indonesia harga Rp. 1.948.500,6.

AN3772206. 1 (satu) unit Infant Airway Management Trainer On A Stand ADAM ROUILLY Model : AN3623207. 1 (satu) unit Adult Airway With Lung (FOUR PACK) ADAM ROUILLY Model : AS132208. 1 (satu) unit Laryngoscope set BLUE CROSS Model : LS-3S209. 4 (empat) unit Full Body CPR/Trauma Manikan ADAM ROUILLY Model : AS2700210. 2 (dua) unit Peralatan Resusitasi BLUE CROSS MODEL : ACR-33P + ICR-22P211. 4 (empat) unit Endotracheal Intubation set BLUE CROSS MODEL : ET-ACI-DX212. 12 (duabelas) unit Instrument Trolley

) unit Subcutaneous Pads (5) ADAM ROUILLY Model :AN37721 (satu) unit Infant Airway Management Trainer On A Stand ADAMROUILLY Model : AN36231 (satu) unit Adult Airway With Lung (FOUR PACK) ADAM ROUILLYModel : AS1321 (satu) unit Laryngoscope set BLUE CROSS Model : LS3S(empat) unit Full Body CPR/Trauma Manikan ADAM ROUILLYModel : AS27002 (dua) unit Peralatan Resusitasi BLUE CROSS MODEL : ACR33P+ ICR22P4 (empat) unit Endotracheal Intubation set BLUE CROSS MODEL :ETACIDX12 (duabelas) unit Instrument Trolley

Halaman 256 dari 336212.213.214.215.216.217.218.219.220.221.222.223.224.225.226.227.228.229.230.231.232.233.234.235.236.237.238.239.240.241.242.243.244.245.246.247.248.12 (duabelas) unit Instrument Trolley KARIXA MODEL : KA 1600BSS12 (duabelas) unit Examination Lamp SKYLUX MODEL: CS 01Kartu Ishihara 14 Plate JAPAN2 (dua) Unit Vacum Pumps For Rotary Evaporatordua) unit Ice Flake Makersatu) unitOmmersion Cooler3 (tiga) unit Scanning UV Visible Spectrophotometer1 (satu) unit Fully Automatic Digital

unit Subcutaneous Pads (5) ADAM ROUILLY Model :AN37721 (satu) unit Infant Airway Management Trainer On A Stand ADAMROUILLY Model : AN36231 (satu) unit Adult Airway With Lung (FOUR PACK) ADAM ROUILLYModel : AS1321 (satu) unit Laryngoscope set BLUE CROSS Model : LS3S4 (empat) unit Full Body CPR/Trauma Manikan ADAM ROUILLYModel : AS27002 (dua) unit Peralatan Resusitasi BLUE CROSS MODEL : ACR33P+ ICR22P4 (empat) unit Endotracheal Intubation set BLUE CROSS MODEL :ETACIDX12 (duabelas) unit Instrument Trolley

kontrak;Bahwa benar berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, terdapat beberapa itembarang yang rusak pecah yaitu : 10 unit Bed Patient merk Poly MedicalIndonesia tipe Poly 008 sedang 36 unit bed side lainnya sudah disimpandigudang RSUCM;Bahwa benar terdapat barang yang tidak sesuai spesifikasi kontrak berupa 1(satu) set Laparoscopy yang terdiri dari Enndescopy Needle Blocker (ENB)Merk OlympusGermany (satu) Pc, Articulated Arm Merk FiscoSwiss 1(satu) Pc, Electrocouter merek Alsaitaly 1 (satu) unit,Trolley

Mega 9.504.000 3.801.600 5.702.400 9.948.000Andalan Halaman 58 Putusan No. 99/Pid.SusTPK/2015/PN.Bdg Trolley Kalasan (40%) 5 Incubator PT. Sumber 578.900.000 196.826.00 382.074.000 562.500.000Transport Mandiri 0with AlkestronPatient (34%)Monitor c. PT. Marada Pharma Medica telah mengirimkan barang berupa DigitalStethoscope, merkNegara: DonginKorea, Type: iscope 200 sebanyak 8unit ke gudang PT. Galang Rezeki Bersama tanggal 11 September 2012dan telah dilakukan intalasi, uji fungsi dan pelatihan.

Galang RezekiBersama alat kesehatan berupa Emergecy Trolley tanggal 31 Oktober2012 sesuai dengan surat pengantar No: 0592/SP/X/2012 dikirim ke PT.Galang Rezeki Bersama Taman Tecno BSD Blok A2 No.9 Desa SetuKecamatan Setu Tangerang Banten berdasarkan nota penjualan Nomor :1349/NP/X/2012 tanggal 22 oktober 2012.d. PT.

12 unit.Laryngoscope baby fiber optic sebanyak 4 unit;Transport Incubator sebanyak 7 unit;Infant Warmer sebanyak 13 unit;Nebulizer sebanyak 7 unit.Defribrilator sebanyak 15 unit;Stethoscope sebanyak 15 unit;Automatic Resuscitasi jantung dan paru sebanyak 15 unit;Sphygnomanometer sebanyak 15 unit;Resuscitasi set dewasa, anak dan bayi sebanyak 15 unit.Electrocardiography (3 channel) sebanyak 15 unit;Bed side monitor sebanyak 13 unit;Emergency set with digital sthetoscope sebanyak 8 unit;Emergency Trolley

Total (Rp.)1 Meja Ginekologi 2 6.000.000,00 12.000.000,002 Meja Periksa 2 3.800.000,00 7.600.000,003 Meja Trolley Instrument 2 2.500.000,00 5.000.000,004 Tempat Tidur Pasien 2 6.600.000,00 13.200.000,005 Brancard 2 4.800.000,00 9.600.000,006 Kursi Roda 2 1.250.000,00 2.500.000,007 Incubator 2 48.000.000,00 96.000.000,008 Phototherapy 2 38.000.000,00 76.000.000,009 Infan Warner 2 43.000.000,00 86.000.000,0010 Tangki Oksigen 6 m3 2 4.000.000,00 8.000.000,0011 Tiang Infus 2 1.500.000,00 3.000.000,0012

Total (Rp.)1 Meja Ginekologi 2 5.500.000,00 11.000.000,002 Meja Periksa 2 3.500.000,00 7.000.000,003 Meja Trolley Instrument 2 2.500.000,00 5.000.000,004 Tempat Tidur Pasien 2 6.600.000,00 13.200.000,005 Brancard 2 4.800.000,00 9.600.000,006 Kursi Roda 2 1.200.000,00 2.400.000,007 Incubator 2 44.000.000,00 88.000.000,008 Phototherapy 2 35.000.000,00 70.000.000,009 Infan Warner 2 40.000.000,00 80.000.000,0010 Tangki Oksigen 6 m3 2 4.000.000,00 8.000.000,0011 Tiang Infus 2 1.500.000,00 3.000.000,0012

1 (satu) lembar Faktur penjualan kredit barang berupa 1 (satu) coly mainan jenis SUPER MARKET TROLLEY , 1 (satu) coly mainan jenis PDG GOLOK, dengan nomer nota 293475 beserta surat jalan;

14.

Peralatan Laboratorium Keperawatan AnakTempat Tidur Bayi (4 unit)Tempat Tidur Anak (2 unit)Suction pump untuk anak dan bayi (1 buah)Timbangan Bayi (2 unit)Trolley Merk/Type HF2098 (50 buah)eT ge pl phIII. Peralatan Laboratorium Keperawatan MaternitasBak Instrument (5 buah)Bowel metal 12 cm stainless (5 buah)Stetoskop janin aluminium (5 buah)Masker box 50 pcs (30 buah)PMNHal.57 s/d Hal. 160Putusan 09 / Pid.

Instrument Trolley 3 Unit 5.000.000 15.000.0005.

Unit 190.000.000 190.000.00037, Set 2 Unit 25.000.000 25,000.0038, Bedside Monitor 1 Unit 15.000.000 15.000.00039, Emergency Trolley 1 Unit 12.000.000 12.000.000Patient TrolleyDiagnostic Set Halaman 68 Putusan Nomor 43/Pid.SusTPK/2015/PN Tpg Jumlah 5.263.540.000 Bahwa dari usulan atau Rencana Anggaran Biaya (RAB) tersebut makaberdasarkan hasil rapat pembahasan anggaran APBN Tugas Pembantuan2014 pada hari Rabu, tanggal 13 Agustus 2014, dari usulan yang diajukanhanya 6 (enam) item yang disetujui yaitu

Biaya, pembayaran dan/atau pengeluaran atas berbagai pekerjaanlainnya, diantaranya seperti pekerjaan interior, rak, lampu, meja dan lainsebagainya; pembelian atas peralatan dan/atau perlengkapan kantordan/atau toko, diantaranya seperti komputer, trolley, timbangan, meja,material dan lain sebagainya; pengeluaran dan biaya atas pengurusanizinizin; dan lain sebagainya yang telah dikeluarkan dan/atau dibayarkanoleh Penggugat dengan total sebesar Rp. 5.783.087.680, (lima millartujuh ratus delapan puluh

Dressing Trolley Blessmed BP 013 Indonesia 4 Unit 11.300.000 45.200.00015. Bowl Stand Blessmed BP 042Indonesia 25 Unit 820.000 20.500.000Double PC16. Overbed Table Blessmed BP 010 RRC 25 Unit 4.300.000 107.500.000 Halaman 146 dari 686 Putusan Nomor 13/Pid.SusTPK/2016./PN PtkHalaman 146 dari 686 Putusan Nomor 13/Pid.SusTPK/2016./PN PtkHalaman 146 dari 686 Putusan Nomor 13/Pid.SusTPK/2016./PN PtkHalaman 146 dari 686 Putusan Nomor 13/Pid.SusTPK/2016.

Instrument Trolley MAK 35101 Indonesia 5 Unit 7.500.000 37.500.00030. Emergency Trolley MAK 36603 Indonesia 5 Unit 11.250.000 56.250.00031. Foot Step Blessmed BP 059Bt Indonesia 10 Unit 700.000 7.000.00032. Children Bed Blessmed BP 0051 Indonesia 10 Unit 10.200.000 102.000.00033. Cleaning Trolley MAK 35310 Indonesia 5 Unit 11.250.000 56.250.00034. Defibrilator Innomed Medical HUNGARY2 Unit 308.000.000 616.000.0000CARDIOAID 200 B US'CO35.

Dressing Trolley Blessmed BP 013 Indonesia 4 Unit 11.300.000 45.200.00015. Bowl Stand Double Blessmed BP 042 PC Indonesia 25 Unit 820.000 20.500.00016. Overbed Table Blessmed BP 010 PM RRC 25 Unit 4.300.000 107.500.00017. Bedside Cabinet Blessmed BP 008 PM RRC 25 Unit 4.300.000 107.500.00018. Dressing Drums CBM Italy .Italy 25 Unit 7.250.000 181.250.000diameter 30 cm19.

Instrument Trolley MAK 35101 Indonesia 5 Unit 7.500.000 37.500.00030. Emergency Trolley MAK 36603 Indonesia 5 Unit 11.250.000 56.250.00031. Foot Step Blessmed BP 059 PC Indonesia 10 Unit 700.000 7.000.00032. Children Bed Blessmed BP 0051 PC Indonesia 10 Unit 10.200.000 102.000.00033. Cleaning Trolley MAK 35310 Indonesia 5 Unit 11.250.000 56.250.00034. Defibrilator Innomed Medical HUNGARY2 Unit 308.000.000 616.000.000CARDIOAID 200 B US'CO35.

BHINEKA USADA RAYA dari pembelian 9 unitbarang Endoscopy Trolley alb804A dari PT. ALBAUNGGUL METAL beserta 3 (tiga) lembar dokumenpendukungnya.1 (satu) lembar asli Surat Pesanan Barang PT.Kimia Farma. TD kepada PT. PRASASTI MITRANomor 637 A /11/MT/TRD/O6 tanggal 15 November2006, .1 (satu) lembar Asli Faktur Pajak Standar NomorFaktur Penjualan /790/PM/JKT/XII/06 tanggal 28Desember 2006 sebagai Pengusaha Kena PajakPT. Prasasti Mitra, sebagai Pembeli PT. KimiaHalaman 140 dari 1035 hal.

BHINEKA USADA RAYA dari pembelian 9 unitbarang Endoscopy Trolley alb804A dari PT. ALBAUNGGUL METAL beserta 3 (tiga) lembar dokumenpendukungnya.1 (satu) lembar asli Surat Pesanan Barang PT.Kimia Farma. TD kepada PT. PRASASTI MITRANomor 637 A /11/MT/TRD/O6 tanggal 15 November2006, .1 (satu) lembar Asli Faktur Pajak Standar NomorFaktur Penjualan /790/PM/JKT/XII/06 tanggal 28Desember 2006 sebagai Pengusaha Kena PajakPT. Prasasti Mitra, sebagai Pembeli PT.

BHINEKA USADA RAYA dari pembelian 9 unitbarang Endoscopy Trolley alob804A dari PT. ALBAUNGGUL METAL beserta 3 (tiga) lembar dokumenpendukungnya.1 (satu) lembar asli Surat Pesanan Barang PT.Kimia Farma. TD kepada PT. PRASASTI MITRANomor 637 A /11/MT/TRD/O6 tanggal 15 NovemberHalaman 616 dari 1035 hal.

BHINEKA USADA RAYA dari pembelian 9 unitbarang Endoscopy Trolley alob804A dari PT. ALBAUNGGUL METAL beserta 3 (tiga) lembar dokumenpendukungnya.1 (satu) lembar asli Surat Pesanan Barang PT.Kimia Farma. TD kepada PT. PRASASTI MITRANomor 637 A /11/MT/TRD/O6 tanggal 15 November2006, .1 (satu) lembar Asli Faktur Pajak Standar NomorFaktur Penjualan /790/PM/JKT/XII/06 tanggal 28Desember 2006 sebagai Pengusaha Kena PajakPT. Prasasti Mitra, sebagai Pembeli PT.

.,.Bahwa Trolley Defibrilator untuk kelengkapan defibrilator dan IntubationBox untuk kelengkapan intubation set yang dibeli oleh PT. BUR dari PT.Alba Unggul Metal dengan uraian sebagai berikut :Bahwa Sesuai dengan Invoice PT.

Alba Unggul Metal No 0952/A/XV2007tanggal 30 Nopember 2007 atas pembelian Trolley Defibrilator sebanyak 17unit dengan harga satuan Rp 1.243.000, total Rp 21.131.000, dengan disc35% menjadi Rp 13.735.150, (Ssudah termasuk PPN 10%) dan IntubationBox for adult sebanyak 20 unit dengan harga satuan Rp 247.500, total Rp4.950.000, disc 35% menjadi Rp 3.217.500, (sudah termasuk PPN 10%)serta intubation Box for infant sebanyak 20 unit dengan harga satuan Rp192.500, total Rp 3.850.000, disc 35% menjadi Rp