SODIQ, hal ini berbeda dengan nama orang tua Pemohon (nama AyahPemohon) sebagaimana yang tertulis di dalam Surat Tanda Tamat Belajar(STTB) Sekolah Menengah Tingkat Pertama (SMP) SUBSIDI MUSLIMINI, Bandung, XBb No. 27588, tertanggal 1 Desember 1977 atas namaPemohon, maupun Nama orang tua Pemohon (nama ayah Pemohon)sebagaimana yang tertulis di dalam Surat Tanda Tamat Belajar (STTB)Sekolah menengah Umum tingkat Atas (SMA) Muslimin I BerbantuanBandung No. 02 OC oh 0106931 tertanggal 24 april 1981 atas

SODIQ harus dirubah dan kemudiandisesuaikan dengan nama orang tua Pemohon (Nama Ayah Pemohon)sebagaimana yang tertulis di dalam Surat Tanda Tamat Belajar (STTB)Sekolah Menengah Tingkat Pertama (SMP) SUBSIDI MUSLIMIN HI,Bandung, XBb No. 27588, tertanggal 1 Desember 1977 atas namaPemohon, maupun Nama orang tua Pemohon (nama ayah Pemohon)sebagaimana yang tertulis di dalam Surat Tanda Tamat Belajar (STTB)Sekolah menengah Umum tingkat Atas (SMA) Muslimin I BerbantuanBandung No. 02 OC oh 0106931 tertanggal

TOJIB, tertanggal 13Januari 1983, (diberi tanda P.1);Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah TingkatPertama (SMP) dari SUBSIDI MUSLIMIN III Bandung, No.

XBb No. 27588,tertanggal 1 Desember 1977, atas nama TATANG SETIAWAN (diberi tandaP.2);Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah menengah Umum tingkatAtas (SMA) Muslimin I Berbantuan Bandung, No. 02 OC oh 0106931tertanggal 24 april 1981, atas nama TATANG SETIAWAN (diberi tanda P.3);Fotokopi Kartu Tanda Penduduk, Nomor : 3506151706610005, atas namaTATANG SETIAWAN, tertanggal 23 Juni 2011 (diberi tanda P.4);Menimbang, bahwa selain buktibukti surat seperti tersebut diatas guna lebihuntuk meneguhkan

SODIQ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.2, di dalam Surat Tanda TamatBelajar (STTB) Sekolah Menengah Tingkat Pertama (SMP) dari SUBSIDI MUSLIMINIll Bandung, No.

Terdakwa dengan huuman penjara selama 10 (sepuluh) bulan ;

Tambora Jakarta Barat Periode20162019 ;Hal 3 dari .23.Hal.Put.No.2223/Pid /B/2017/PN.Jkt.Brte Keesokan harinya saksi BUDI INDRAPATI mendapat kabar bahwa terdakwatidak pernah sekolah, lalu pada hari Senin tanggal 21 Maret 2016 saksi BUDIINDRAPATI meminjam ijazah Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SekolahPendidikan Guru Negeri Brebes atas nama RUBIANTO kepada Panitia yaknisaksi M.

Tambora Jakarta Barat Periode20162019;e Keesokan harinya saksi BUDI INDRAPATI mendapat kabar bahwa terdakwatidak pernah sekolah, lalu pada hari Senin tanggal 21 Maret 2016 saksi BUDIINDRAPATI meminjam ijazah Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SekolahPendidikan Guru Negeri Brebes atas nama RUBIANTO kepada Panitia yaknisaksi M.

Tambora Jakarta Barat Periode20162019 ;e Keesokan harinya saksi BUDI INDRAPATI mendapat kabar bahwa terdakwatidak pernah sekolah, lalu pada hari Senin tanggal 21 Maret 2016 saksi BUDIINDRAPATI meminjam ijazah Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SekolahPendidikan Guru Negeri Brebes atas nama RUBIANTO kepada Panitia yaknisaksi M.

Tambora Jakarta Barat didaftarkan ke panityapemilinan Ketua RW pada tanggal 13 Maret 2016;Menimbang, bahwa dari keterangan saksi BUDI INDRAPATI awalnyamenerangkan mendapat kabar kalau terdakwa H RUBIANTO tidak pernah sekolahSPG, selanjutnya pada hari Senin tanggal 21 Maret 2016 saksi BUDI INDRAPATImeminjam ijazah Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Pendidikan Guru NegeriBrebes atas nama H.RUBIANTO kepada Panitia yakni saksi M.

Jkt.BrtTamat Belajar (STTB) Sekolah Pendidikan Guru Negeri Brebes dengan nomor induk2274 bukan atas nama RUBIANTO tetapi atas nama WITATI, atas keterangan dariDinas Pendidikan Kabupaten Brebes tersebut, saksi BUDI INDRAPATI merasadirugikan karena seharusnya Terdakwa H RUBIANTO dinyatakan tidak memenuhisyarat sebagai calon ketua RW dan tidak dapat mengikuti pemilihan Ketua RW 04Kel. Tanah Sereal Kec.

Bahwa dalam Kutipan Akta Nikah tersebut terdapat kesalahanpenulisan biodata/ identitas Pemohon dan Pemohon II yang tidak sesualdengan dokumen Kutipan Akta Kelahiran dan Surat Tanda Tamat Belajar(STTB)/ ljazah Pemohon dan Pemohon II, sebagai berikut :4.1.

Bahwa tempat tanggal lahir Pemohon II dalam Kutipan AktaNikah tertulis Demak 14 Pebruari 1984 (14 2 1984) bahwaBiodata/ identitas yang benar adalan Demak 14 Pebruari 1987(sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor tanggal 2 Juli 1998yang yang di keluarkan Kantor Catatan Sipil Pemerintah DaerahTingkat Il Demak/ Kabupaten Demak dan Surat Tanda Tamat Belajar(STTB)/ ljazah Nomor yang di keluarkan Madrasah Tsanawiyah(MTs) Negeri Karangawen Demak tanggal 21 Juni 2001) ;5.

Bahwa identitas yang tertulis di dalam Kutipan Akta Nikahseharusnya sesuai dengan dokumen dokumen pribadi para Pemohonantara lain yang tertulis di Kutipan Akta Kelahiran dan Surat Tanda TamatBelajar (STTB) Pemohon dan Pemohon Il, untuk itu para Pemohonmohon kepada Pengadilan Agama Ambarawa menjatuhkan penetapanperubahan identitas/ biodata pada Kutipan Akta Nikah Nomor: tanggal26 Nopember 2005 yang dikeluarkan oleh Pegawai Pencatat Nikah KantorUrusan Agama Kecamatan Guntur Kabupaten Demak tersebut

, Ssesualdengan Kutipan Akta Kelahiran dan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB)Pemohon dan Pemohon II ;6.

tersebut, sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran danSurat Tanda Tamat Belajar (STTB) Pemohon !

Bahwa pemohon memiliki STTB sekolah Menengah Atas ( SMA ) SwastaDiakui Suryamandala di Waiwerang Kabupaten Flores Timur Nomor: 21 OC oh0745857 tahun pelajaran 1987/1988 tercatat atas nama Abdul Haris tampatHalaman 1 dari 7 halaman Penetapan No.162 Pdt.P/2019/PNMbotanggal Lahir : Adonara 28 Juli 1968 , dengan Nama orang tuaSyafruddin .B.

Parnaka.Bahwa pemohon memiliki paspor dengan nomor: R 957101 atas Nama AbdulHarisbn Syafruddin tempat tampat tanggal Lahir : Adonara, 28 Juli 1968 yangpemohon miliki;Bahwa Akibat dari perbedaan dokumen yang pemohon miliki dapat mengakibatkankesulitan dalam pengurusan administrasi lainnya dan tidak dapat diberikansuatu kepastian hukum, maka pemohon bermaksud untuk merubah /memperbaikiTempat dan Tanggal Lahir pemohon, Dari NIT Menjadi ADONARA ,dari 29Juli 1968 menjadi 28 Juli 1968. sesuai dengan STTB

P(Ayah ) sesuai dengan kartu keluarga;Bahwa pemohon belum memiliki kutipan Akta kelahiran;Bahwa pemohon memiliki STTB sekolah Menengah Atas ( SMA ) SwastaDiakui Suryamandala di Waiwerang Kabupaten Flores Timur Nomor: 21OC oh 0745857 tahun pelajaran 1987/1988 tercatat atas nama Abdul HarisBahwa atas nama Abdul Haris bertempat, tanggal Lahir : Adonara 28 Juli1968 , dengan Nama orang tua Syafruddin .B.

P(Ayah ) sesuai dengan kartu keluarga;Bahwa pemohon belum memiliki kutipan Akta kelahiran;Bahwa pemohon memiliki STTB sekolah Menengah Atas ( SMA ) SwastaDiakui Suryamandala di Waiwerang Kabupaten Flores Timur Nomor: 21OC oh 0745857 tahun pelajaran 1987/1988 tercatat atas nama AbdulHaris ;Bahwa atas nama Abdul Haris bertempat, tanggal Lahir : Adonara 28 Juli1968 , dengan Nama orang tua Syafruddin .B.

B ( Ayah ) sesualdengan kartu keluarga ibu bernama Fatimah ;Bahwa pemohon tinggal di Aceh pada tahun 2006;Bahwa pemohon belum memiliki kutipan Akta kelahiran;Bahwa pemohon memiliki STTB sekolah Menengah Atas ( SMA ) SwastaDiakui Suryamandala di Waiwerang Kabupaten Flores Timur Nomor: 21OC oh 0745857 tahun pelajaran 1987/1988 tercatat atas nama Abdul HarisBahwa atas nama Abdul Haris bertempat, tanggal Lahir : Adonara 28 Juli1968 , dengan Nama orang tua Syafruddin .B.

Bukti P2 : Foto copy ljasah ( STTB) SMA atas nama Jossilaweeneen Menimbang, bahwa selain buktibukti surat tersebut diatas,Pemohondipersidangan juga menghadirkan 2(dua) orang saksi yang masingmasing telahmemberikan keterangan dibawah sumpah / janji menurut cara agamanya masingmasing yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :1.

nnn nena nnn e nen nce cnee enn nenee eens Bahwa Pemohon telah memiliki Kartu Tanda Penduduk dengan namaJoice Huwae, memiliki Akta Kelahiran akan tetapi hilang pada saat kerusuhan diHalaman 3 dari 8 Penetapan Nomor 68/Pdt.P/2018/PN Tim Bahwa nama Pemohon Joice Huwae sebagaimana dalam Kartu TandaPenduduk adalah nama kecil seharihari, nama yang sebenarnya adalah namayang termuat dalam ijasah yaitu Jossila Huwae; Bahwa pemohon hendak memperbaiki dan memakai nama yangsebenarnya sesuai dengan ljasah (STTB

saksi masihkeluarga dekat denganPe@MONON) 222 enna nnn nnn nnn nnn nnn nn enn cn nnn enn cnn Bahwa Pemohon telah memiliki Kartu Tanda Penduduk dengan namaJoice Huwae, memiliki Akta Kelahiran akan tetapi hilang pada saat kerusuhan di Bahwa nama Pemohon Joice Huwae sebagaimana dalam Kartu TandaPenduduk adalah nama kecil seharihari, nama yang sebenarnya adalah namayang termuat dalam ijasah yaitu Jossila HUuwae; Bahwa pemohon hendak memperbaiki dan memakai nama yangsebenarnya sesuai dengan ljasah (STTB

) SMA yaitu) Jossila Huwae ( Bukti P1 dan P Bahwa pemohon hendak memperbaiki dan memakai nama yang sebenarnyasesuai dengan ljasah (STTB) SMA yaitu Jossila Huwae;woeeees Menimbang, bahwa selanjutnya berdasarkan faktafakta hukum tersebut,kemudian Pengadilan akan mempertimbangkan apakah permohonan Pemohon cukupberalasan untuk dikabulkan ; 722 22 nnn nnn nn nnn nnn n nnn nnn neeTENTANG PERTIMBANGAN HUKUMnono Menimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahsebagaimana tersebut diatas ; 222

HUWAE LahirHalaman 5 dari 8 Penetapan Nomor 68/Pdt.P/2018/PN Tim01 Juni 1968 yang seharusnya tertulis dan dibaca JOSSILA HUWAE Lahir 01Juni 1966, akan dipertimbangkan sebagai berikut : Bahwa pemohon adalah Warga Negara Indonesia yang berdomisili di JalanMerpati No. 70 RT.003/RW.000 Kelurahan Kuala Kencana Kecamatan KualaKencana Kabupaten Mimika ( Bukti P1); Bahwa Pemohon telah memiliki Kartu Tanda Penduduk dengan nama JoiceHuwae akan tetapi nama sebenarnya adalah nama yang termuat dalam ljasah( STTB

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut ;
2. Menyatakan identitas Pemohon yang sebenarnya adalah nama LIE LIE, tempat lahir di KIJANG, pada tanggal 07 NOPEMBER 1977, Anak Perempuan dari Perempuan A HIOK, sebagaimana terbukti dalam CATATAN SIPIL WARGA NEGARA ASING CINA NO : LIMARATUS ENAMPULUH/1977 yang diterbitkan oleh Pegawai Catatan Sipil Luar Biasa pada tanggal 26 Desember 1977 dan STTB NOMOR SERI : 24 OB om 0024218 diterbitkan oleh Kepala Sekolah

LIE, tempat lahir di KIJANG, pada tanggal 7 NOPEMBER 1977,nama orang tua PHANG A TEK (Ayah) dan A HIOK (Ibu) ;Bahwa Pemohon mengajukan ini berkeinginan untuk menetapkanidentitas nama Pemohon yang sebenarnya adalah nama LIE LIE, tempatlahir di KIJANG, pada tanggal 07 NOPEMBER 1977, Anak Perempuandari Perempuan A HIOK, sebagaimana terbukti dalam CATATAN SIPILWARGA NEGARA ASING CINA NO : LIMARATUS ENAMPULUHI/1977yang diterbitkan oleh Pegawai Catatan Sipil Luar Biasa pada tanggal 26Desember 1977 dan STTB

NOMOR SERI : 24 OB om 0024218diterbitkan oleh Kepala Sekolah SMEA SWASTA PEMBANGUNAN diTanjungpinang Barat Kabupaten Kepulauan Riau pada tanggal 23 Mei1995 ;Bahwa pengesahan identitas nama Pemohon tersebut, Pemohonlakukan karena saat ini pemohon ingin memperbaiki data identitasPemohon di dokumen Paspor dengan menggunakan data kelahiranPemohon yang sebenarnya, sebagaimana yang tertera pada dokumenpada STTB SMA, Akta Kelahiran, EKTP dan KK Pemohon ;Bahwa pengesahan identitas nama Pemohon tersebut,

Menyatakan identitas Pemohon yang sebenarnya adalah nama LIE LIE,tempat lahir di KIJANG, pada tanggal 07 NOPEMBER 1977, AnakPerempuan dari Perempuan A HIOK, sebagaimana terbukti dalamCATATAN SIPIL WARGA NEGARA ASING CINA NO : LIMARATUSENAMPULUHI1977 yang diterbitkan oleh Pegawai Catatan Sipil LuarBiasa pada tanggal 26 Desember 1977 dan STTB NOMOR SERI : 24OB om 0024218 diterbitkan oleh Kepala Sekolah SMEA SWASTAPEMBANGUNAN di Tanjungpinang Barat Kabupaten Kepulauan Riaupada tanggal 23 Mei 1995 ;3

Fotocopy STTB Nomor Seri : 09 OB om 0024218 diterbitkan oleh KepalaSekolah SMEA SWASTA PEMBANGUNAN di Tanjungpinang BaratKabupaten Kepulauan Riau pada tanggal 23 Mei 1995,diberi tanda P4 ;5.

Btm.lahir di KIJANG, pada tanggal 7 NOPEMBER 1977 sebagaimana terteradalam CATATAN SIPIL WARGA NEGARA ASING CINA NO : LIMARATUSENAMPULUH/1977 yang diterbitkan oleh Pegawai Catatan Sipil Luar Biasapada tanggal 26 Desember 1977 dan STTB NOMOR SERI : 24 OB om0024218 diterbitkan oleh Kepala Sekolah SMEA SWASTA PEMBANGUNANdi Tanjungpinang Barat Kabupaten Kepulauan Riau pada tanggal 23 Mei1995 ;Pengadilan Negeri berpendapat sebagai berikut : Bahwa adalah hak konstitusional Pemohon sebagai Warga Negara

Oktober 2007 dari EVANATALIA PURBA diganti menjadiEVA NATALIA yang dikeluarkanoleh Kantor Dinas Kependudukandan Catatan Sipil KotaTanjungpinang ;Bahwa pencoretan nama Pemohontersebut, Pemohon lakukan karenaPemohon ingin menyesuaikan namaPemohon dengan suratsurat lainPemohon yang terdapat di KartuTanda Penduduk (KTP) Surat TandaTamat Belajar (STTB) SD, SMPSMA, dan Stikes Karimun;Bahwa untuk pengesahanpencoretan nama Pemohon tersebutterlebih dahulu harus mendapat izindengan suatu surat Penetapan dariPengadilan

PN.Tpg.Bahwa nama Pemohon dalam dokumendokumen yang Pemohon milikiseperti Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Surat TandaTamat Belajar SD, SMP, SMU, Ijazah Akademi Kebidanan, Sekolah TinggiIlmu Kesehatan Karimun,Kutipan Akta Perkawinan, Kutipan Akta Kelahirananakanak Pemohon, tercantum nama Pemohon EVA NATALIA;Bahwa nama Pemohon dalam dokumendokumen yang Pemohon milikiberbeda dengan nama dalam kutipan akta kelahiran karena kutipan aktakelahiran Pemohon terbit pada tahun 2007 sedangkan STTB

SD terbit tahun1997 dan STTB/ljazah selanjutnya mengikuti nama EVA NATALIAsebagaimana STTB SD;Bahwa nama Pemohon dalam dokumendokumen yang pemohon milikitercantum EVA NATALIA adalah sama dengan nama EVA NATALIAPURBA sebagaimana nama Pemohon dalam Kutipan Akta KelahiranPemohon;Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonan adalah untukkepentingan Pemohon selanjutnya dalam menggunakan dokumendokumenmilik Pemohon yang tercantum nama EVA NATALIA, agar disahkan namaPemohon dalam dokumendokumen

Purba di belakangnama EVA NATALIA, sehIngga menjadi EVA NATALIA PURBA;Bahwa nama anak saksi /Pemohon EVA NATALIA PURBA dalam aktakelahiran sudah benar dan nama saksi/ayah Pemohon ROYNALD PURBAdalam akta kelahiran Pemohon juga sudah benar;Bahwa yang mengurus akta kelahiran pemohon adalah saksi sendiri;Bahwa anak saksi/ Pemohon bekerja sebagai Bidan, sudah berkeluargadan sudah memiliki anak 3 orang ;Bahwa nama anak saksi/Pemohon dalam dokumendokumen yangPemohon miliki seperti KTP, Kartu Keluarga, STTB

SD sampai denganSMU, Ijazah Akademi Kebidanan dan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatantercantum nama EVA NATALIA, karena pada saat dokumen berupaSTTB SD terbit menggunakan nama EVA NATALIA dan sampai jazahSekolah Tinggi Kesehatan mengikuti nama dalam STTB SD yaitu, EVANATALIA;Bahwa nama EVA NATALIA dalam dokumendokumen yang Pemohonmiliki sama dengan EVA NATALIA PURBA sebagaimana Kutipan AktaKelahiran Pemohon;Bahwa EVA NATALIA dan EVA NATALIA PURBA adalah orang yangsama yaitu,anak saksi /Pemohon;2.

STTB Nomor A09451 tanggal terima 17032008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03S10013615 dan No. 03510013592.5. STTB Nomor A08862 tanggal terima 02022008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03810013572.6. STTB Nomor A08463 tanggal terima 02022008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03810013571.7. STTB Nomor A08327 tanggal terima 02022008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03510013589 dan 03810013590 dan 03810013561.8. STTB Nomor A08324 tanggal terima 02022008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03S 10013594.9.

STTB Nomor A08435 tanggal terima 17032008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03810013569.10. STTB Nomor A08373 tanggal terima 19032008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03S 10013567.11. STTB Nomor A10001 tanggal terlma 17032008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03S 10013610.12. STTB Nomor A09547 tanggal terima 17032008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03S 10013576.13. STTB Nomor A09545 tanggal terima 17032008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03S 10013578.14.

STTB Nomor A08258 tanggal terima 15022008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03510013591.15. STTB Nomor A08599 tanggal terima 18022008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03S 10013566.16. STTB Nomor A08257 tanggal terima 15022008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03810013565 dan 03S 10013575 dan 03810013579.17. STTB Nomor A08039 tanggal terima 13022008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03510013612 dan 03810013613 dan 03S10013595 dan03S 10013608.18.

STTB Nomor A08309 tanggal terima 02022008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03510013570.19. STTB Nomor A09591 tanggal terima 25012008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03810013574.20. STTB Nomor A09570 tanggal terima 26012008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03S 10013573.Hal. 36 dari 49 hal. Put. No. 1133 K/Pid/201021. STTB Nomor A10347 tanggal terima 26012008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03510013616 dan 03810013593.22.

STTB Nomor A09544 tanggal terima 28012008 oleh JOHAN denganNomor Faktur 03510013609 dan 03S 10013611.23. STTB Nomor A08505 tanggal terima 24122007 oleh HALIM ALFIANdengan Nomor Faktur 03S10013796.24. STTB Nomor A09785 tanggal terima 18012008 oleh HALIM ALFIANdengan Nomor Faktur 08810013246 dan 03510013245.25. STTB Nomor A09784 tanggal terima 18012008 oleh HALIM ALFIANdengan Nomor Faktur 083S10013249 dan 03810013417.26.

Foto Copy ljazah STTB SD Negeri Nomor 04 Dd 0460107 tertanggal 25 Juni2003 diberi tanda P.2.3. Foto Copy Ijazah SMP Negeri 3 Torjun No. DN05 DI 1302230 tertanggal 26Juni 2006, diberi tanda P.3 ;4. Foto Copy Ijazah SMA Negeri 1 Torjun No. DN05 Ma 0066961 tertanggal13 Juni 2009 diberi tanda P.4. ; 5. Foto Copy Surat Keterangan dari Kepala Desa tertanggal 18 Juli 2012 diberitanda P.5.6.

MUNADI; Bahwa saksi kenal dengan pemohon karena saksi sebagai KepalaDesanya ;Bahwa benar Orang Tua Pemohon HOSNAN HARIYANTO bernamaSAYUTI dan SENNA ;Bahwa benar Pemohon lahir di Sampang pada tahun 1992 ;Bahwa benar Pemohon mempunyai Ijazah STTB SD Negeri, TjazahSMP Negeri 3 Torjun dan Ijazah SMA Negeri Torjun ;Bahwa benar Pemohon mengajukan Penetapan Pembetulan tahunkelahiran dalam Ijazah STTB SD Negeri, Ijazah SMP Negeri 3 Torjundan Ijazah SMA Negeri 1 Torjun ;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan

DN05 Ma 0066961 tertanggal 13 Juni 2009 Kabupaten Sampang ( Fotocopy Ijazah masingmasing terlampir );; Bahwa dalam Ijazah STTB SD Negeri Nomor 04 Dd 0460107 tertanggal 25 Juni2003, YAZAH SMP Negeri 3 Torjun No. DN05 DI 1302230 tertanggal 26 Juni 2006dan Yjazah SMA Negeri 1 Torjun No.

Foto Copy Ijazah STTB SD Negeri Nomor 04 Dd 0460107 tertanggal 25 Juni2003 diberi tanda P.2.9. Foto Copy Ijazah SMP Negeri 3 Torjun No. DN05 DI 1302230 tertanggal 26Juni 2006, diberi tanda P.3 ;10. Foto Copy Ijazah SMA Negeri Torjun No. DN05 Ma 0066961 tertanggal13 Juni 2009 diberi tanda P.4. ;11. Foto Copy Surat Keterangan dari Kepala Desa tertanggal 18 Juli 2012 diberitanda P.5.12.

MUNADI; Bahwa saksi kenal dengan pemohon karena saksi sebagai Kepala Desanya ; Bahwa benar Orang Tua Pemohon HOSNAN HARIYANTO bernamaSAYUTI dan SENNA ; Bahwa benar Pemohon lahir di Sampang pada tahun 1992 ; Bahwa benar Pemohon mempunyai Ijazah STTB SD Negeri, Ijazah SMPNegeri 3 Torjun dan Ijazah SMA Negeri Torjun ; Bahwa benar Pemohon mengajukan Penetapan Pembetulan tahun kelahirandalam Ijazah STTB SD Negeri, Ijazah SMP Negeri 3 Torjun dan TjazahSMA Negeri Torjun ;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan

ANAK II, tanggal lahir 28 Juli 2015;Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dan suami Pemohon telahmenerima Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kabupaten Lumajangdengan nomor XXXXX tanggal 03 Juli 2007;Bahwa untuk kelengkapan mengurus Akte Kelahiran anak, Pemohonmengalami kendala karena ternyata dalam Buku Kutipan Akte Nikahnama Pemohon tertulis NAMA PEMOHON, tanggal lahir 15121980,sedang dalam Akta Kelahiran, Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), danKartu Keluarga (KK) yaitu NAMA PEMOHON SESUAI KK

wilayahBlitar sehingga Pemohon adalah /egal standing dalam perkara ini dantermasuk tugas dan wewenang Pengadilan Agama Blitar;Menimbang, bahwa Pemohon mengajukan permohonan perubahanbiodata ini adalah untuk kepentingan hukum sebagai salah satu syaratkelengkapan mengurus akta kelahiran anak Pemohon;Menimbang, bahwa dalam sidang Pemohon hadir dan menerangkanbahwa nama dan tanggal lahir Pemohon yang tercatat pada Buku KutipanAkta Nikah tertulis PEMOHON tanggal lahir 15121980 pada Kutipan AktaKelahiran, STTB

, dan Kartu Keluarga tertulis NAMA PEMOHON SESUAI KKtanggal lahir 1 Desember 1978, sehingga timbul masalah pada saatmengurus Akta Kelahiran anak Pemohon, maka Pemohon mengajukanpermohonan perubahan biodata kepada Ketua Pengadilan Agama Blitar agarnama yang tertulis dalam Buku Kutipan Akta Nikah disesuaikan denganKutipan Akta Kelahiran, STTB, dan Kartu Keluarga Pemohon;Menimbang, bahwa mengenai bukti P.1 sampai dengan bukti P.5Majelis Hakim berpendapat bahwa;e Buktibukti tersebut telah sesuai dengan

sampaidengan bukti P.5 adalah dapat diterima dan dinilai sebagai bukti yang sahmenurut hukum;Menimbang, bahwa berdasar atas buktibukti sebagaimana tersebut diatas maka dapatlah diperoleh fakta yang nyata bahwa ternyata orang yangbernama PEMOHON tanggal lahir 15121980 pada Buku Kutipan AktaNikah nomor XXXXX , yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agamakabupaten Lumajang tanggal tanggal 03 Juli 2007 adalah orang yangbernama NAMA PEMOHON SESUAI KKtanggal lahir 1 Desember 1978sesuai Kutipan Akta Kelahiran, STTB

, dan Kartu Keluarga Pemohon;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan Pemohon yang diperkuatdengan buktibukti tersebut di atas Majelis Hakim menilai nama PEMOHONtanggal lahir 15121980 pada Buku Kutipan Akta Nikah nomor XXXXX ,yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama kabupaten Lumajang tanggaltanggal 03 Juli 2007 adalah tidak sesuai dengan nama Pemohon padaKutipan Akta Kelahiran, STTB, dan Kartu Keluarga Pemohon yaitu NAMAPEMOHON SESUAI KK tanggal lahir 1 Desember 1978.

Menyatakan bahwa pemohon sebagai pemegang yang sah atas Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dari Sekolah Dasar Negeri Tattangoh I Kecamatan Proppo, Kabupaten Pamekasan, Nomor seri Ijazah : 04.OA.oa.012299, tamat tahun 1982 ; -----------------------------3.

Musleh dan Fadilah, lahir diPamekasan pada tanggal 01 Juli 1970 ; 00Bahwa pemohon pernah bersekolah di SekolahDasar Negeri Tattangoh Kecamatan Proppo,Kabupaten Pamekasan terdaftar dalam bukuInduk Sekolah No. 1173 :Bahwa pemohon telah lulus dan memperolehljazah atau Surat Tanda Tamat Belajar (STTB)dari Sekolah Dasar Negeri Tattangoh Kecamatan Proppo, Kabupaten Pamekasantahun 1982, dengan No.Seri Ijazah04.0A.0a.012299 ;2222 nenaBahwa ljazah Sekolah Dasar Pemohon No.

Seriljazah 04.0A.0a.012299 tersebut sekarang telahhilang, sebagaimana Surat Keterangan Hilangdari Kepolisian Proppo, Nomor Pol SKH/12/IV/2006, tanggal 18 April 2006 ; Bahwa oleh karena ljazah Sekolah DasarPemohon hilang, maka pemohon telahmemperoleh Surat Keterangan Pengganti ljazah/STTB Asli yang hilang Nomor336/157/441 .032.02/2006, tanggal 27 April 2006,yang dikeluarkan oleh Sekolah Dasar NegeriTattangoh Kecamatan Proppo, KabupatenPamekasan dan diketahui Dinas P dan KKecamatan Proppo, Kabupaten

(STTB) dari SekolahDasar Negeri Tattangoh Kecamatan Proppo,Kabupaten Pamekasan sebagaimana SuratKeterangan Pengganti ljazah/STTB Asli yang hilangNomor : 336/157/441.032.02/2006, tanggal 27 April2006 yang tertulis Nomor seri keliru) yakni04.0A.02.012299 diperbaiki menjadi04.0A.0a.012299, untuk itu. perlu. adanyapenetapan dari Pengadilane Bahwa selain itu pula segala biaya yang timbuldalam permohonan ini dibebankan kepadaDEIMONGN jn nnn nnn nnn nnn nnn nmin nnnnnmnnnnmnmnainBahwa berdasarkan halhal

Menyatakan bahwa pemohon sebagai pemegang yang sah atasSurat Tanda Tamat Belajar (STTB) dari Sekolah Dasar NegeriTattangoh Kecamatan Proppo, Kabupaten Pamekasan, Nomor seriIjazah : 04.0A.0a.012299, tamat tahun 1982 ;3.

Menyatakan bahwa pemohon sebagai pemegang yang sah atasSurat Tanda Tamat Belajar (STTB) dari Sekolah Dasar NegeriTattangoh Kecamatan Proppo, Kabupaten Pamekasan, Nomor seriIjazah : 04.0A.0a.012299, tamat tahun 1982 ; 3.

diberi namaMARIO VERGAS oleh orangtua Pemohon tersebut.Bahwa kemudian kelahiran Pemohon tersebut didaftarkan di sebagaimanayang kemudian dicantumkan dalam Kutipan Akta Kelahiran tanggal 22Februari 2005 Nomor B.280/2005 namun tercatat atas nama MARIOVEGAS, dan selanjutnya orangtua Pemohon tidak mengajukan keberatanatas kesalahan pencatatan nama Pemohon di dalam Kutipan Akta Kelahirantersebut.Bahwa kemudian Pemohon menamatkan pendidikan dasar sebagaimanatercantum dalam Surat Tanda Tamat Belajar (STTB

belum dilaporkan, selainitu juga belum dilaporkan tentang kakak perempuan Pemohon (IKEDEVITA) yang telah tercatat dalam Kartu Keluarga suaminya.Bahwa untuk itu Pemohon telah diminta oleh petugas pada Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Sawahlunto agar mengajukanpermohonan ini di Pengadilan Negeri Sawahlunto, yaitu agar namaPemohon sebagaimana yang tercantum dalam Kutipan Akta KelahiranPemohon yaitu MARIO VEGAS dirubah/diganti menjadi MARIO VERGAS,sebagaimana yang tercantum dalam STTB

STTB SD Pemohon.e. KTP ayah Pemohon.f. Kutipan Akta Kematian ibu Pemohon.g.

Surat Pernyataan bahwa terdapat perbedaan nama Pemohonsebagaimana yang tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohondengan yang tercantum dalam STTB dan KTP Pemohon, dengandiketahui oleh Kepala Desa dimana Pemohon bertempat tinggal.Demikianlah alasanalasan yang Pemohon sampaikan, dengan harapanPemohon agar Yang Terhormat Bapak Ketua/Wakil Ketua Pengadilan NegeriSawahlunto melalui Hakim yang memeriksa perkara permohonan ini akanmemberikan Penetapan yang berbunyi sebagai berikut:1.

)Sekolah/Pendidikannya dan suratsurat Pemohon lainnya bernama MarioVergas, dan nama Pemohon yang sebenarnya adalah Mario Vergas;Bahwa setahu Saksi, tujuan Pemohon mengajukan permohonan inidengan maksud untuk merubah nama Pemohon yang semula bernamaMario Vegas menjadi Mario Vergas dengan tujuan agar nama Pemohon diAkta Kelahiran sesuai dengan yang tercantum di dalam Surat Tanda TamatBelajar (STTB) Sekolah/Pendidikannya serta suratsurat Pemohon lainnya,sehingga terdapat keseragaman dalam pengurusan

Tanda Penduduk' NIK3528026307520001, tangal 07062012, atas namaREMIATI, diberi tanda bukti P1 ;e Foto copy Kartu Keluarga Nomor3528022404067297, tanggal 04072011 atas namaKepala Keluarga REMIATI, diberi tanda bukti P2 ;e Foto copy Surat Tanda Tamat Beladjar (STTB)Sekolah Pendidikan Guru Negeri, No.STTB : LAT.21281, tanggal 8 Nopember 1971, diberi tanda buktiP3 5e Foto copy Paspor yang dikeluarkan oleh KantorImigrasi Surabaya Nomor W761366 atas namaREMIATI, diberi tanda bukti P4 ;Suratsurat bukti

Lahir di Pamekasan tanggal 991965, Jenis kelaminlakilaki, Agama Islam, Pekerjaan PNS, Tempat tinggal di KampungPangkepek Rt.001, Rw.001, Desa Murtajih, Kecamatan Pademawu,Kabupaten Pamekasan yang pada pokoknya menerangkan sebagaiberikut :e Bahwa saksi sudah lama kenal dengan Pemohon, ada hubungankeluarga yaitu sebagai ipar pemohon ; Bahwa, benar pemohon telah mengajukan permohonan perubahantahun kelahiran pada Paspor ;e Bahwa tahun kelahiran pemohon pada Kartu Tanda Penduduk,Kartu Keluarga dan STTB

Lahir di Pamekasan tanggal 07061952, Jeniskelamin Lakilaki, Agama Islam, Pekerjaan Pensiunan, Tempat tinggaldi Kampung Pangkepek Rt.001, Rw.001, Desa Murtajin, KecamatanPademawu, Kabupaten Pamekasan yang pada pokoknyamenerangkan sebagai berikut :Bahwa saksi sudah lama kenal dengan Pemohon, ada hubungankeluarga yaitu sebagai ipar pemohon;Bahwa, benar pemohon telah mengajukan permohonan perubahantahun kelahiran pada Paspor ;Bahwa tahun kelahiran pemohon pada Kartu Tanda Penduduk,Kartu Keluarga dan STTB

dibetulkan menjadi 23 Juli1952 ;Bahwa maksud dan tujuan pemohon merubah tahun kelahirantersebut supaya semuanya sama dan tidak terjadi masalahdikemudian hari ;Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut pemohonmenyatakan benar ;Menimbang, bahwa Pemohon dipersidangan telah memberikanketerangan yang pada pokoknya sebagai berikut :Bahwa, pemohon telah mengajukan permohonan perubahan tahunkelahiran pada Paspor ;Bahwa nama dan tahun kelahiran pemohon pada Kartu TandaPenduduk, Kartu Keluarga dan STTB

) Sekolah Pendidikan Guru Negeri, No.STTB : LAT. 21281, tanggal 8Nopember 1971;Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas, Hakimberpendapat bahwa tahun kelahiran 1953 sebagaimana dalam Paspor,sedangkan didalam Kartu Tanda Penduduk NIK 3528026307520001, tangal07062012, atas nama REMIATI, Kartu Keluarga Nomor 3528022404067297,tanggal 04072011 atas nama Kepala Keluarga REMIATI, Surat Tanda TamatBeladjar (STTB) Sekolah Pendidikan Guru Negeri, No.STTB : LAT. 21281,tanggal 8 Nopember 1971

Yusuf sesuai dengan STTB yang Pemohon miliki;

Fotocopy Surat Keterangan Perbaikan / Pembetulan STTB Nomor422/012/Al TL Tanggal 26 Mei 2003 dan ditanda tangani oleh KepalaSekolah Dasar Negeri Amparita Drs. H. MAHYUDIN P, setelah disesuaikandengan aslinya dan sesuai serta telah dibubuhi meterai secukupnya,FAN) GIGS TEIGGIG, sccsrsccncons ces smmceaneieninny CARNE TE RRR Klee EEO RE on ome ~PPe 4.

Fotocopy Surat Keterangan Perbaikan/Pembetulan STTB Nomor014/106.15/SLTP.09/KP/2003 Tanggal 26 Mei 2003, ditandatanganioleh Kepala Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama Negeri Tellu LimpoE,setelah disesuaikan dengan aslinya dan sesuai serta telah dibubuhimeterai secukupnya, lalu diberi tanda ...........0.....:cceeceeeeeeeeeeeeeeeeeeteeeettereeeere PLAS5.

Fotocopy Surat Keterangan Perbaikan/Pembetulan STTB Nomor421.3/525/SMU.04/X1V2003 Tanggal 23 Desember 2003, ditandatanganioleh Kepala Sekolah Menengah Umum Negeri 4 Makassar, setelahdisesuaikan dengan aslinya dan sesuai serta telah dibubuhi meteraiSECUKUPNYA,, lal PIDGIN, sxccsiinacns camsncnsimmnccmencan onan comes tone cones ie Po6.

Salo, 31121963, AgamaIslam, Pekerjaan PNS, Bertempat Tinggal di RI/RW : 003/003 Desa/Kel.Macorawalie, Kecamatan Panca Rijang, Kabupaten Sidenreng Rappang,menerangkan :e Bahwa saksi kenal dengan pemohon.e Bahwa saksi adalah Kepala Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)Negeri Tellu LimpoE.e Bahwa benar saksi pernah menerbitkan Surat KeteranganPerbaikan/Pembetulan STTB atas nama BUNGA EDJA menjadiB. EDY SLAMET.e Bahwa nama BUNGA EDJA dan B.

Arateng,Kecamatan Tellu LimpoE, Kabupaten Sidenreng Rappang, menerangkan :e Bahwa saksi kenal dengan pemohon.e Bahwa saksi adalah Kepala Sekolah Dasar Negeri Amparita.e Bahwa benar saksi pernah menerbitkan Surat KeteranganPerbaikan/Pembetulan STTB atas nama BUNGA EDJA menjadiB. EDY SLAMET.e Bahwa nama BUNGA EDJA dan B. EDY SLAMET adalah namasatu. orang yaitu. pemohon' sehingga beralasan bagi saksi untukmenerbitkan Surat Keterangan Perbaikan/Pembetulan STTB atas namaBUNGA EDJA menjadi B.

Legalisir surat pengantar dengan nomor 169/117.2/SMA.3/I/92 tertanggal 15 Agustus 1992 tentang penyampaian bukti penerimaan STTB SMA Negeri Pelau Kariu 1992;

Tetap terlampir dalam berkas perkara;

6. Membebankan kepada Terdakwa membayar biaya perkara sejumlah Rp5.000.00,- (lima ribu rupiah)

dalam penerbitanljazah/STTB tersebut antara lain;Bahwa ljazah/STTB tersebut tidak sama dengan format dan penulisanjazah/STTB yang dikeluarkan oleh SMA Negeri 1 Pulau Haruku/SMANegeri Pelau Kariu pada saat itu;Bahwa ljazah/STTB tersebut dikeluarkan pada tahun 1992 dan ditandatangani oleh saya selaku Kepala Sekolah, sementara pada tahun 1992,saya sudah tidak menjabat lagi sebagai Kepala Sekolah SMA Negeri 1Pulau Haruku/Pelau Kariu karena berdasarkan Surat Keputusan MenteriPendidikan dan Kebudayaan

ljazah/STTB tersebut tertulis 130162180,sementara NIP yang benar adalah 130163180;Bahwa Surat Keputusan Kantor Wilayah Propinsi Maluku tentangPenyelenggaraan Evaluasi Belajar Tahap Akhir pada Ijazah/STTB tersebut,adalah SK: 02/I17/KTSP/E/91, tanggal 9 Januari 1991, sementara yangbenar adalah Nomor: 02/117/Kpts/M/92 tanggal 31 Januari 1992;Bahwa nomor seri ljazah/STTB yang tertulis pada ljazah/STTB denganpemegang murid atas nama JAMUL adalah No. 17 OA oa, sementaranomor seri ljazah/STTB yang benar

Wattimena dan membenarkan pernahmenjabat sebagai Kepala SMA Negeri 1 Pelau Kariu yang saat ini sekolahtersebut berubah nama menjadi SMA Negeri 1 Pulau Haruku;Hal. 32 dari 47 Hal.Putusan Nomor 198/Pid.B/2018/PN UnhBahwa Saksi diperlihnatkan ljazah/STTB Terdakwa dan 3 (tiga) lembarjazah/STTB yang menjadi pembanding, Saksi menilai ada beberapakejanggalan atau hal yang tidak sesuai dalam penerbitan Ijazah/STTB miliksaudara Jamul karena ijazah tersebut berbeda dengan 3 (tiga) lembarjazah/STTB pembanding

antara lain:Bahwa lIjazah/STTB Jamul tidak sama dengan format dan penulisan 3(tiga) lembar ljazah/STTB lainnya;Bahwa ljazah/STTB tersebut dikeluarkan pada tahun 1992 danditandatangani oleh saudara Drs.

/KTSP/E/91, tanggal 9 Januari 1991, sementara yangbenar adalah Nomor: 02/117/Kpts/M/92 tanggal 31 Januari 1992;Bahwa nomor seri ljazah/STTB yang tertulis pada ljazah/STTB denganpemegang murid atas nama Jamul adalah No. 17 OA 0a, sementara nomorseri ljazah/STTB yang benar pada saat itu adalah No. 17 OB og;Bahwa Cap/Stempel yang digunakan pada ljazah/STTB pemegang atasnama Jamul menggunakan Cap/stempel SMA Negeri 1 Pulau Haruku,sementara pada tahun 1992, harusnya menggunakan Cap/Stempel SMANegeri Pelau

., telah dicocokkan dengan aslinya dan dicap pos(nazeglen), selanjutnya diberi tanda P2;Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Dasar TunasHarapan Nomor XVIII Aa No 005657 atas nama Gusti Marjanisahanak dari Gusti Muchtar., yang dikeluarkan oleh Kepala SekolahSekolah Dasar Tunas Harapan, di Banjarbaru, tanggal 5 Mei 1979,telah dicocokkan dengan aslinya dan dicap pos (nazeglen),selanjutnya diberi tanda P3;Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah MenengahUmum Tingkat Pertama (SMP

) Negeri Banjarbaru Nomor 15 OBob 0308052 atas nama Gusti Marjanisah, anak dari Gusti Muchtar,yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah SMP Banjarbaru, tanggal25 Mei 1982, telah dicocokkan dengan aslinya dan dicap pos(nazeglen), selanjutnya diberi tanda P4;Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Kursus PegawaiAdministrasi Tingkat Atas (KPAA) Negeri Banjarbaru, Nomor 15OE bb 0004718, atas nama Gusti Marjanisah, anak dari GustiMuchtar, yang dikeluarkan oleh Kepala Kursus, Martapura, tanggal25 Mei 1990

Muchtar; Bahwa dalam Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Dasar(SD) Tunas Harapan, Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SekolahMenengah Umum Tingkat Pertama (SMP) Negeri Banjarbaru,sampai Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Kursus PegawalAdministrasi Tingkat Atas (KPAA), semua tertulis nama PemohonHalaman 6 dari 16 Putusan Penetapan Nomor 13/Pdt.P/2019/PN Bjbadalah Gusti Marjanisah dan nama Ayah Pemohon tertulis GustiMuchtar; Bahwa dalam Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil, KenaikanPangkat Pegawai Negeri

Muchtar;Bahwa dalam Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Dasar(SD) Tunas Harapan, Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SekolahMenengah Umum Tingkat Pertama (SMP) Negeri Banjarbaru,sampai Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Kursus PegawalAdministrasi Tingkat Atas (KPAA), semua tertulis nama Pemohonadalah Gusti Marjanisah dan nama Ayah Pemohon tertulis GustiMuchtar;Bahwa dalam Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil, KenaikanPangkat Pegawai Negeri Sipil, Kartu Tanda Penduduk, dan KartuKeluarga tertulis nama

,Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Umum TingkatPertama (SMP) Negeri Banjarbaru Nomor 15 OB ob 0308052 atas namaGusti Marjanisah, anak dari Gusti Muchtar, Surat Tanda Tamat Belajar(STTB) Kursus Pegawai Administrasi Tingkat Atas (KPAA) Negeri Banjarbaru,Nomor 15 OE bb 0004718, atas nama Gusti Marjanisah, anak dari GustiMuchtar;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan SaksiSaksidihubungkan dengan bukti surat P.1., P.6, P.7, P.9., diperoleh fakta bahwabenar Surat Keputusan Pegawai Negeri

) , nomor surat :XVI E.qg. 198, STTB Sekolah/Kursus Pegawai Administrasi Tingkat Atas,Putusan No: 89/Pid.Sus/2017/PT.KPG.

Hal 15 Cap tiga jari dokumen (A) dibandingkan pokok lukisannya dengan sidik jaritelunjuk, jari tengah dan jari manis atas nama JACOB RIWU Non Identik(tidak sama); Bahwa terdakwa membuat STTB KPAA No.XVI E.q.198 tanggal 13 Desember1977 atas nama JACOB RIWU dengan cara melakukan penghapusan padatulisan awal yang tertera pada halaman depan STTB KPAA tersebut kemudianterdakwa mengganti tulisan pada halaman depan STTB KPAA tersebutdengan maksud agar benar bahwa terdakwa memiliki STTB KPAA sehinggamenimbulkan

Menyatakan barang bukti berupa:a. 1 (satu) lembar Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), nomor surat: XVI E.q.198, STTB Sekolah/Kursus Pegawai Administrasi Tingkat Atas, jurusan /Kelompok: Tata Usaha, atas nama YACOB RIWU, diterbitkan danditandatangani olen Kepala Sekolah/Kursus Pegawai Administrasi TingkatAtas Negeri di Kupang, tanggal 13 Desember 1977, A. Z.

(satu) lembar Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) , nomor surat : XVIE.q. 198, STTB Sekolah/Kursus Pegawai Administrasi Tingkat Atas,jurusan/Kelompok: Tata Usaha, atas nama YACOB RIWU, diterbitkandan ditandatangani oleh Kepala Sekolah/Kursus PegawaiAdministrasi Tingkat Atas Negeri di Kupang, tanggal 13 Desember1977, A. Z.

), nomor surat: XVI E.g. 198, STTB Sekolah/Kursus PegawaiAdministrasi Tingkat Atas, jurusan / Kelompok : Tata Usaha, atas namaPutusan No: 89/Pid.Sus/2017/PT.KPG.

pemohon berkebangsaan Indonesia penduduk Kelurahan Kupang Krajan,Kecamatan Sawahan, Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur sebagai mana tercatatdalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K. 3578065007860004 tertanggal 15 November2010 nama pemohon tertulis ISTIQOMAH dan daftar Kartu Keluarga Nomor357806/030/1080737 tertanggal 02 September 2015 nama pemohon tertulisISTIQOMAH yang dikeluarkan oleh Kecamatan SawahanKota Surabaya;4 Bahwa oleh karena pemohon ISTIQOMAH yang tertulis pada akte kelahiran tidak samadengan STTB

, Ijazah, Kartu Tanda Penduduk, Buku Nikah, dan Daftar Kartu Keluargamaka untuk pengurusan datadata yang lain bagi pemohon mengalami kesulitan;5 Untuk itu pemohon hendak mengganti atau membetulkan nama pada Ate kelahirannomor : 1986/K/2013 tertanggal 26 September 2013 tersebut diatas untuk di sesuaikanpada STTB, Ijazah, Kartu Tanda Penduduk, Buku Nikah, dan Daftar Kartu Keluargaseperti tersebut diatas yaitu : Nama pemohon yang semula tertulis ISTIKOMAdibetulkan menjadi ISTIQOMAH,; 6 Bahwa untuk membetulkan

, Ijazah, Kartu Tanda Penduduk, Buku Nikah, dan DaftarKartu Keluarga maka untuk pengurusan datadata yang lain bagi pemohon mengalamikesulitan; e Bahwa, benar untuk itu pemohon hendak mengganti atau membetulkan nama pada Atekelahiran nomor : 1986/K/2013 tertanggal 26 September 2013 tersebut diatas untuk disesuaikan pada STTB, Ijazah, Kartu Tanda Penduduk, Buku Nikah, dan Daftar KartuKeluarga seperti tersebut diatas yaitu : Nama pemohon yang semula tertulisISTIKOMA dibetulkan menjadi ISTIQOMAH Saksi

pemohon berkebangsaan Indonesia penduduk Kelurahan Kupang Krajan,Kecamatan Sawahan, Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur sebagai mana tercatatdalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K. 3578065007860004 tertanggal 15 November2010 nama pemohon tertulis ISTIQOMAH dan daftar Kartu Keluarga Nomor357806/030/1080737 tertanggal 02 September 2015 nama pemohon. tertulisISTIQOMAH yang dikeluarkan oleh Kecamatan SawahanKota Surabaya;4 Bahwa oleh karena pemohon ISTIQOMAH yang tertulis pada akte kelahiran tidak samadengan STTB

atau mengganti ke kepala dinas kependudukan dan catatansipilKota Surabaya tersebut terlebih dahulu harus ada izin dari Pengadilan NegeriMenimbang, bahwa oleh karena nama Pemohon yang tertulis pada akte kelahirantidak sama dengan STTB, Ijazah, Kartu Tanda Penduduk, Buku Nikah, dan Daftar KartuKeluarga, maka Pemohon berkehendak untuk membetulkan nama Pemohon yang tercantumdalam Kutipan Akte Kelahiran Pemohon yang semula tertulis ISTIKOMA, diganti menjadinama: ISTIQOMAH, sehingga nama lengkap Pemohon

mengajukanpermohonan yang pada pokoknya sebagai berikut : e Bahwa Pemohon MADE PUTU SUWARTANA lahir di Munggu padatanggal 22 Pebruari 1980 sesuai dengan Kutipan Akta KelahiranNomor : P.252/D/B/1996 tertanggal 29 Oktober 1996 (Foto copyterlampir); 222222 n ene nn en nne eeee Bahwa dalam penulisan nama Pemohon didalam Kantu TandaPenduduk (KTP) Nomor : 5103022202800004 tertanggal 29 Juni22012 , Kartu Kepala Keluarga (KK, Nomor : 5103021509110029tertanggal 11 Agustus 2014, dan pada Surat Tanda Tamat Belajar( STTB

) Nomor : 19.0A od 0006261 tertanggal 2 Juni 1995 masingmasing telah tertulis : PUTU SUARTANA ( Foto copy terlampir);e Bahwa karena dalam penulisan nama Pemohon didalam KantuTanda Penduduk (KTP) Nomor : 5103022202800004 tertanggal 29Juni 2012 , Kartu Kepala Keluarga (KK, Nomor : 5103021509110029tertanggal 11 Agustus 2014, dan pada Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Nomor : 19.0A od 0006261 tertanggal 2 Juni 1995 masingmasing telah tertulis : PUTU SUARTANA, maka Pemohon inginmenyesuaikan nama Pemohon

Kepala Keluarga (KK, Nomor5103021509110029 tertanggal 11 Agustus 2014, dan pada SuratTanda Tamat Belajar (STTB) Nomor : 19.0A od 0006261 tertanggal 2DUNN TIDE: j a nnn ren rrBahwa berdasarkan alasanalasan tersebut diatas, selanjutnyapemohon mengajukan permohonan kepada Yth.

Memberikan ijin kepada Pemohon untukmengganti nama Pemohon yang semulabernama MADE PUTUSUWARTANAsesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor: P.252/D/B/1996 tertanggal 29 Oktober 1996menjadi : LPUTU SUARTANA mengikutinama yang tercantum dalam Kantu TandaPenduduk (KTP) Nomor : 5103022202800004tertanggal 29 Juni 2012 , Kartu KepalaKeluarga (KK, Nomor : 5103021509110029tertanggal 11 Agustus 2014, dan pada SuratTanda Tamat Belajar ( STTB) Nomor : 19.0Aod 0006261 tertanggal 2 Juni 1995 ;3.

Memberikan ijin kepada Pemohon untukmengganti nama Pemohon yang semulabernama MADE PUTUSUWARTANAsesuai dengan Kutipan Akta KelahiranNomor : P.252/D/B/1996 tertanggal 29Oktober 1996 menjadi : L PUTUSUARTANA mengikuti nama yangtercantum dalam Kantu Tanda Penduduk(KTP) Nomor : 5103022202800004tertanggal 29 Juni 2012 , Kartu KepalaKeluarga (KK, Nomor5103021509110029 tertanggal 11Agustus 2014, dan pada Surat TandaTamat Belajar ( STTB) Nomor : 19.0A od0006261 tertanggal 2 Juni 1995 ;.