dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.2;c.Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon Nomor : 3302171204080001 tanggal 06Nopember 2014 yang aslinya dikeluarkan oleh Kepala DINDUKCAPIL, KabupatenBanyumas, Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.3 ;d.Fotokopi BPJS atas nama Pemohon Nomor : 3302160310780002 tanggal 28 Agustus2014 yang aslinya dikeluarkan oleh Faskes

Didi di Jalan Manunggal, RT.21, KelurahanDamai Bahagia, Kecamatan Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan,Provinsi Kalimantan Timur, sehingga sejak saat itu antara antaraPenggugat dan Tergugat tidak pernah berkumpul dan bertempattinggal bersama lagi layaknya pasangan suami Istri yang sah sampalsekarang;8 Bahwa Penggugat mengajukan perkara ini mohon dibebaskan daribiaya perkara yang timbul atas permohonan ini dan Penggugat telahmelampirkan bukti berupa Kartu Indonesia Sehat dengan Nomor:0001547509443, Faskes

Bahwa Pemohon dengan Pemohon II adalah orang yang tidak mampuatau. miskin, sebagaimana sesuai dengan Surat Keterangan tidakHal. 2 dari 5 halaman Penetapan Nomor 0126/Pdt.P/2016/PA.KdgTanggal 15 Nopember 2016mampu/miskin yang dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan, Faskes tingkat Kalumpang, Kecamatan Kalumpang, Kabupaten Hulu Sungai Selatan,Nomor : 0000892926281 atas nama Parmin, oleh karenanya mohondibebaskan dari biaya perkara;9.

pernah lagi berkumpul bersamalayaknya pasangan suami istri yang sah sampai sekarang;Bahwa atas sikap dan perbuatan Tergugat tersebut, Penggugatmenyatakan tidak sanggup lagi melanjutkan hubungan perkawinanbersama Tergugat, oleh karena itu Penggugat mengadukan masalahini ke Pengadilan Agama Balikpapan;Bahwa Penggugat mengajukan perkara ini mohon dibebaskan daribiaya perkara yang timbul atas permohonan ini dan Penggugat telahmelampirkan bukti berupa Kartu Indonesia Sehat dengan Nomor:0000901542756, Faskes

sekarang belum mempunyai akta kelahiran, untuk itupara Pemohon memerlukan adanya keputusan pengadilan berupapenetapan tentang asal usul anak tersebut;Bahwa Para Pemohon mengajukan perkara ini mohon dibebaskan daribiaya perkara yang timbul atas permohonan ini dan Para Pemohon telah Penetapan Nomor 131/Pdt.P/2020/PA.Bpp 2 dari 8melampirkan bukti berupa Kartu Indonesia Sehat yang dikeluarkan olehKantor Kelurahan Klandasan Ilir, Kecamatan Balikpapan Kota, KotaBalikpapan dengan Nomor : 0000598078012, FASKES

Bahwa Penggugat mengajukan perkara ini mohon dibebaskan daribiaya perkara yang timbul atas permohonan ini dan Penggugat telahmelampirkan bukti berupa kartu Indonesia Sehat dengan Nomor:0001551868907, Faskes Tingkat I, Baru Ulu;Berdasarkan dalildalil tersebut di atas, Penggugat mohon agarKetua Pengadilan Agama Balikpapan Cq. Majelis Hakim yang memeriksadan mengadili perkara ini, menjatuhkan putusan yang amarnya sebagaiberikut :1. Mengabulkan gugatan Penggugat;2.

Ruslan Hadiyanto(Saksi4) dan petugas Faskes Tingkat Kab.

Kopda Siswanto NRP 31020780151183, TayanradRamil 0827/23 Gili Genteng.Bahwa proses pelaksanaan pengambilan tes urine olehanggota Kodim 0827 Sumenep dengan cara setiap anggotadipanggil dan diabsen dan saat itu Terdakwa mendapatNomor urut absen 33, selanjutnya Terdakwa dipanggil dandiberi tabung yang telah dinomori oleh Petugas Faskes danPetugas BNNK kemudian Terdakwa masuk keruang Inteldan menerima tabung yang telah dinomori dan Terdakwamengambil sample urine dikamar mandi selesaimemasukkan sample

Ruslan Hadiyanto (Saksi4)dan Petugas Faskes Tingkat Kab. Sumenep yangdiperbantukan di Kodim 0827 dengan dikoordinir oleh Sdri.Dr.

2016, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Tegal, untuk selanjutnya diberi tanda bukti P6;Foto copy Penetapan Permohonan Nomor 723/Pdt/P/1985/PN.Slw. atasnama SUPARTO, yang dikeluarkan pada tanggal 07 Februari 1985 danHalaman 4 dari 12 Penetapan Nomor 40/Pat.P/2021/PN Slw10.ditandatangani oleh Kepala Pengadilan Negeri Kabupaten Tegal diSlawi, untuk selanjutnya diberi tanda bukti P7;Foto copy Kartu Indonesia Sehat No. 0002079095084 atas namaMAHBUB SUPARTO, Faskes

Bahwa Penggugat mengajukan perkara ini mohon dibebaskan daribiaya perkara yang timbul atas permohonan ini dan Penggugat telahmelampirkan bukti berupa Kartu Indonesia Sehat Nomor:0001987196872 Faskes Tingkat : Klandasan llir;Berdasarkan alasan dan dalildalil tersebut di atas, Penggugatmohon kepada Ketua Pengadilan Agama Balikpapan c.q Majelis Hakimsegera menentukan hari sidang dengan memanggil Penggugat danTergugat guna memeriksa dan mengadili perkara ini, agar menjatuhkanputusan yang amarnya sebagai

Bahwa Penggugat mengajukan perkara ini mohon dibebaskan daribiaya perkara yang timbul atas permohonan ini dan Penggugat telahmelampirkan bukti berupa Kartu Indonesia Sehat yang dikeluarkanoleh Kelurahan Graha Indah, Kecamatan Balikpapan Utara, KotaBalikpapan, Provinsi Kalimantan Timur, dengan Nomor0002034286323, Faskes Tingkat : Batu Ampar.Berdasarkan alasan dan dalildalil tersebut di atas, Penggugatmohon kepada Ketua Pengadilan Agama Balikpapan c.q Majelis Hakimguna memeriksa dan mengadili perkara

Bahwa Pemohon sudah memiliki Kartu Indonesia Sehat yang dikeluarkanoleh BPJS Kesehatan, dengan Nomor Kartu : 0002332135945 atas namaYAYAH Faskes Tingkat Kecamatan Cilincing;5. Bahwa EKTP dan Kartu. Keluarga Pemohon bellum bisa dicetak,dikarenakan terdapat dua NIK berbeda dengan satu orang yang sama ;6.

Bahwa Pemohon mengajukan perkara ini mohon dibebaskan daribiaya perkara yang timbul atas permohonan ini dan Pemohon telahmelampirkan bukti berupa kartu Indonesia Sehat (KIS), dengan Nomorkartu: 0002201975829, Faskes Tingkat I: dr.

Bahwa mengenai Penyaluran Dana Jamkesmas/Jampersal tersebut dilakukan denganmekanisme:a.Dana Jamkesmas dan Jampersal yang menjadi satu kesatuan secara utuh disalurkanlangsung dari Bank Operasional Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)JakartaV ke Rekening Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Khusus Jamkesmas dalambentuk Giro bank.Harus ada klaim dari Bidan (faskes) baik yang Bidan Puskesmas (BP) maupun BidanMandiri (BM), hanyasaja BM harus ada terlebih dahulu Surat Perjanjian Kerja (SPK)antara

Jadi pemotongan dana JAMKESMAS/JAMPERSAL tersebut 10 % bertentangan dengan Juknis ini;ran Pedoman Jamkesmas ini pada BAB IV TATA LAKSANA YANKES (Sub.B.PROSEDUR PELAYANAN menyatakan : Dalam pemberian pelayanan kesehatankepada pesertaJamkesmas dan penerima manfaat Jampersal tidak boleh dikenakanurun biaya oleh faskes dengan alasan apapun.

Jika sudah disetujui, maka pengelolakeuangan/Bendahara Jamkesmas/jampersal mentransfer dananya dari rekeningJamkesmas/Jampersal ke rekening Penerimaan Dinas Kesehatan untuk selanjutnyadisetorkan ke rekening BUD Kab/Kota (jika faskes PPK NonBLUD).f.

Jadi pemotongan dana JAMKESMAS/JAMPERSAL tersebut 10 % bertentangan dengan Juknis ini;Lampiran Pedoman Jamkesmas ini pada BAB IV TATA LAKSANA YANKES (Sub.B.PROSEDUR PELAYANAN menyatakan : Dalam pemberian pelayanan kesehatankepada peserta Jamkesmas dan penerima manfaat Jampersal tidak bolehdikenakan urun biaya oleh faskes dengan alasan apapun.

Balikpapan;Bahwa Penggugat mengajukan perkara ini mohon dibebaskan daribiaya perkara yang timbul atas permohonan ini dan Penggugat telahmelampirkan bukti berupa Kartu Keluarga Sejahtera yang dikeluarkanoleh Kantor Kelurahan Karang Joang, Kecamatan Balikpapan Utara,Kota Balikpapan dengan Nomor : 3HGDON76100001, masa berlaku :20142019, dan Kartu Indonesia Sehat yang dikeluarkan oleh KantorKelurahan Karang Joang, Kecamatan Balikpapan Utara, KotaBalikpapan, Provinsi kalimantan Timur, nomor : 0000902472917,FASKES

Keluarga atas nama Kepala Keluarga ASIR SIREGAR,No.1277061403130001, yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Padangsidimpuan tanggal 08022017, diberi tanda P3;Fotocopy Akta Kelahiran atas nama HAFIZAH SIREGAR,No.1277066701110001, yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Padangsidimpuan tanggal 24062013, diberi tanda P4;Halaman 3 dari 8 Penetapan Perdata Nomor 11/Padt.P/2019/PN Psp5;Fotocopy Kartu Indonesia Sehat atas nama HAFIZAH IKA PUTRI SIREGAR,Nomor 0000270572995, Faskes

Parman, RT.24, No.50, Kelurahan Gunung Sari Ulu, KecamatanBalikpapan Tengah, Kota Balikpapan, Provinsi Kalimantan Timur,sehingga sejak saat itu antara antara Penggugat dan Tergugat tidakpernah berkumpul dan bertempat tinggal bersama lagi layaknyapasangan suami istri yang sah sampal sekarang;Bahwa Penggugat mengajukan perkara ini mohon dibebaskan daribiaya perkara yang timbul atas permohonan ini dan Penggugat telahmelampirkan bukti berupa kartu Indonesia Sehat dengan nomor:0001551875725; Faskes tingkat

AgamaBalikpapan;Bahwa atas diajukannya perkara ini, Penggugat siap memenuhiketentuan pembebanan biaya perkara sesuai ketentuan yang berlaku; Putusan Nomor 584/Pat.G/2021/PA.Bpp 3 dari 11Bahwa Penggugat mengajukan perkara ini mohon dibebaskan daribiaya perkara yang timbul atas permohonan ini dan Penggugat telahmelampirkan bukti berupa Surat keterangan tidak bekerja darikelurahan Margo Mulyo dengan Nomor: 100/53/MgM, pada tanggal 12Maret 2021 dan kartu Indonesia Sehat dengan Nomor:0001439663602, Faskes

Fotokopi Kartu Indonesia Sehat atas nama Penggugat, dari Faskes Tingkat XXXXX Jepara, Nomor: XXXXX telah dicocokkan dan sesuai denganaslinya serta bermeterai cukup, (bukti P3)4. Surat Keterangan Ghoib dari Kepala Desa XXXXX Kecamatan XXXXXNomor: XXXXX tanggal XXXXX bermeterai cukup, (bukti P4)5.

Memberi izin kepada pemohon untuk memperbaiki perbaikan / perubahan data Pemohon pada :

• Kartu Keluarga (KK) dengan 1108062608210001Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kabupaten Aceh Utara, Menjadi atas nama MIDAWATI , Tempat / Tanggal Lahir: Panigah/ 03-06-1990;
• Kartu BPJS No. 0000224177815 yang dikeluarkan oleh Faskes Tingkat I Muara Batu atas nama MIDAWATI , Tempat / Tanggal Lahir: Panigah/ 03-06-1993 Menjadi atas