• Polis atas nama Aryani Novitasari Nomor KNO70104085tanggal 2 November 2017 dan Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) JS Proteksi Plan Nomor Seri BTN 006166 tanggal 26Oktober 2017d. Polis atas nama Yenny Octorina Misnan Nomor KNO70104088tanggal 7 November 2017 dan Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) JS Proteksi Plan Nomor Seri BTN 006158 tanggal 24Oktober 2017e.

  Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) JS Proteksi PlanNomor Seri BTN 008034 tanggal 22 Februari 2018 untuk Polis atasnama Aryani Novitasari Nomor KNO70104541 tanggal 23 Februari2018d. Polis atas nama Yenny Octorina Misnan Nomor KNO70104542tanggal 28 Februari 2018 dan Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) JS Proteksi Plan Nomor Seri BTN 006165 tanggal 22Februari 2018e.

  Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) JS Proteksi PlanNomor Seri BTN 008020 tanggal 20 Maret 2018 untuk Polis atasnama Aryani Novitasari Nomor KNO70104646 tanggal 23 Maret2018d. Polis atas nama Yenny Octorina Misnan Nomor KNO70104645tanggal 26 Maret 2018 dan Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) JS Proteksi Plan Nomor Seri BTN 0004832 tanggal 20 Maret2018e.

  Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) JS Proteksi PlanNomor Seri BTN 008044 tanggal 12 April 2018 untuk Polis atasnama Aryani Novitasari Nomor KNO70104822 tanggal 13 April2018d. Polis atas nama Yenny Octorina Misnan Nomor KNO70104826tanggal 16 April 2018 dan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)JS Proteksi Plan Nomor Seri BTN 008042 tanggal 12 April 2018e.

  Bahwa dalam proses pembelian polis asuransi ada SPAJ yaituSurat Permintaan Asuansi Jiwa untuk asuransi jiwa.

• sebenarnya kepadaPemohon/Tergugat pada saat pengisian SPAJ tersebut, maka keputusanyang Pemohon/Tergugat berikan seharusnya SPAJ ditolak dan Polis tidakditerbitkan.Berdasarkan hal tersebut, melalui surat tanggal O9 Maret2017,Pemohon/Tergugat menolak atas pengajuan Formulir Klaim ManfaatKlaim Meninggal Dunia yang diajukan oleh Termohon/Penggugat,sehingga klaim tidak dapat dibayarkan dan Polis Tertanggung dibatalkan;Bahwa selanjutnya Pemohon/Tergugat mendapatkan Surat Panggilankedua, No. 026Pggl/2018

  Ayah Termohon Keberatan/ Penggugat) benar adamenyembunyikan riwayat penyakitnya saat penandatanganan SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) ATAUKAH AGENT YANG MELAKUKANPEREKRUTAN TERTANGGUNG (IC. AYAH TERMOHON KEBERATAN/PENGGUGAT) YANG MEMAKSAKAN TERTANGGUNG UNTUK MASUKASURANSI JIWA PADA PERUSAHAAN PEMOHON KEBERATAN/TERGUGAT, SEDANGKAN AGENT TERSEBUT TELAH MENGETAHUIMENGENAI ADANYA RIWAYAT PENYAKIT TERSEBUT, MAKA UNTUKITU AKAN SANGAT SULIT OLEH KARENA TERTANGGUNG (IC.

  Foto copy Surat Permintaan Salinan resmi Putusan BPSK Medan Nomor:13/ARB/2018/BPSK MDN dan Nomor 28/ARB/2018/BPSK Medan, diberi tandaBukti P3;Halaman 35 dari 55 Putusan Nomor 49/Pdt.SusBPSK/2018/PN Trt10.11.12.13.14.15.16.AT18.Foto copy Salinan Putusan BPSK Medan Nomor: 13/ARB/2018/BPSK MDN,tanggal 05 April 2018, diberi tanda Bukti P4;Foto copy Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk calon pemegang polisperorangan dengan Nomor SPAJ/Proposal 11618707 tertanggal 19 Mei 2016,diberi tanda Bukti P5

  Fakta & KronologisMenimbang, bahwa berdasarkan bukti surat T1 dan bukti surat P5menerangkan bahwa pada tanggal 19 Mei 2016, Waldemar MHutagalungmenandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Nomor 116187507 (SPAJ) PRUlink assurance account dengan data sebagai berikut:a. Pemegang Polis : Waldemar Hutagalungb. Tertanggung Utama =: Waldemar Hutagalungc. Penerima Manfaat : Jerry Janpiter Hutagalung (Termohon/Penggugat)d. Agen/No. Agen: Antoni Hutabarat / 00166473e.

  Halini dibuktikan dengan Tertanggung tidak mengisi kolom jenisjenis penyakit tersebutdi dalam SPAJ halaman 4 nomor 4 tentang riwayat penyakit, sehingga apabilaTertanggung menyampaikan kondisi yang sebenarnya kepada Pemohon Keberatanpada saat pengisian SPAJ tersebut, maka keputusan yang Pemohon/Tergugatberikan seharusnya SPAJ ditolak dan Polis tidak diterbitkan;Menimbang, bahwa berdasarkan hal tersebut, melalui surat tanggal 09 Maret2017 (vide bukti surat P12), Pemohon Keberatan menolak atas pengajuan

• Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2017.00438, atas nama pemegang polis YULIANA LUCIA, premi Rp. 750.000.000 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);

• 1 (satu) bundel fotocopy legalisir polis asuransi PT.

  Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2018.00214, atas nama pemegang polis JIMMY LIENTUNGAN, premi Rp. 1.800.000.000 (satu miliar delapan ratus juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);

- 1 (satu) lembar bukti transaksi bank untuk refund premi Rp. 3.000.000.000 (tiga miliar rupiah) dari PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG ke rekening BRI No.

Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG yang berisikan informasi tidak benartersebut, para saksi / korban dimintakan untuk mempersiapkan identitas diri,rekening bank yang akan digunakan untuk pencairan serta diminta mengisidan menandatangani Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);Bahwa kemudian setelah para saksi / korban melakukan pembayaran premimelalui rekening Virtual Account dan mengisi Surat permintaan asuransi jiwa(SPAJ), maka terdakwa memerintahkan saksi WELHELMINA TICOALUuntuk memasukan data pada system

perusahaan yang isinya berbedasebagaimana pada dokumen SPAJ yang ditanda tangani oleh saksi/korbanJIMMY LIENTUNGAN, LIANA LEUW, KIDDY CHRISTOPHEL, JULIUSKAMBUNO, BREDLY KAMBUNO, GRANDLY CHRISTOPHEL dan ANDREWLIENTUNGAN.

yang biasanya diantarkan ke rumah kami oleh anak buah TerdakwaSWITA GLORITE SUPIT yaitu GREACE MARLIEN GERUNG sedangkan untukpolis yang diperpanjang/roll over dijemput oleh EUNIKE PRISKA LONGDONG;Bahwa untuk pengisian SPAJ milik saksi, Suami saksi JIMMY LIENTUNGAN dananak saksi ANDREW LIENTUNGAN kolomkolomnya dibantu diisi oleh SWITAGLORITE SUPIT atau anak buahnya, kemudian diserahkan kepada kami dansetelah membaca dan menilitinya lalu kami membubuhkan tanda tangan kamidalam SPAJ tersebut;Bahwa

perusahaan yang isinya berbeda sebagaimana padadokumen SPAJ yang ditanda tangani oleh saksi/korban JIMMYLIENTUNGAN, LIANA LEUW, KIDDY CHRISTOPHEL, JULIUS KAMBUNO,BREDLY KAMBUNO, GRANDLY CHRISTOPHEL dan ANDREWLIENTUNGAN.

• SPAJ 032, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberi tanda P3.1;2. Surat Keterangan Susunan Perwira, NO. PK.304/17/9/UPP.TGT2015,tertanggal 8 Maret 2015, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberitanda P3.2;3. Surat persetujuan olan gerak kapal No. PK.109/2/II/UPP.TGT2015,tertanggal 23 Februari 2015, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberitanda P3.4;4.

  SPAJ 032, tertanggal 8 Maret 2015, Selanjutnya pada fotocopybukti Surat tersebut diberi tanda P3.8;8. Invoice dari Sumber Alam Murni atas Supplied Dringking Water sebanyak 40Ton tanggal 14 Februari 2015, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebutdiberi tanda P3.13a;9. Invoice dari Sumber Alam Murni atas Supplied Dringking Water sebanyak 40Ton 3 Maret 2015, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberi tanda P3.13b;10.

  SPAJ 032/BG.Zulkili O10 melalui surat nomor 021/SPAJMBA/BJM/II/15 yang ditandatangani oleh Jonny Sihombing yang ditujukan kepadaibu Herni dari PT Maritel Bahtera Abadi (Penggugat) untuk wilayah kerja/perairan diTanah Grogot, lalu penunjukan keagenan tersebut juga telah diterima olehPenggugat, dan saat Tergugat menunjuk Penggugat sebagai keagenan bagi armadaTergugat, yaitu kapal TB. SPAJ 025 diwilayah kerja/perairan di Bontang, namunpenunjukkan untuk kapal TB.

  SPAJ 032 selesai pada tanggal 8 Maret2015;Meninbang, bahwa seluruh kebutuhan Nakhoda/kapten kapal, baru dapatdipenuhi oleh saksi Muzaemil Khunaei, setelah menghubungi dan mendapatpersetujuan dari bapak Jhonny (pihak Tergugat);Menimbang, bahwa berdasarkan alat bukti surat tanda P4.1, P4.3 a, P4.3b P4.3 c dan keterangan para saksi, juga diketahui bahwa setelah jasa keagenanuntuk kapal TB.

  SPAJ 032/BG. Zulkifli 010, sebagaimana tersebut dalam surat tagihan (invoice) No. 02/MBAPSPAJTG/III/2015tertanggal 09 Maret 2015 (vide bukti P3), sejumlah Rp. 35.551.000 (tiga puluh limajuta lima ratus lima puluh satu ribu rupiah) dan untuk kapal TB.

• Selanjutnya pada tanggal 22 Nopember 2013,terdakwa tanpa izin/sepengetahuan saksi Miniatur br Panjaitan mengalihkan danasebesar Rp.37.500.000, (tiga puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepadaRosdelina br Manurung dengan cara mengirimkan permohonan untuk suratpengajuan asuransi jiwa (SPAJ) nomor 104362427 ke Asuransi PT PruddentialPusat di Jakarta dan terdakwa membuka rekening tabungan dan Anjungan TunaiMandiri (ATM) an.

  Kemudian setelah permohonan surat pengajuanasuransi jiwa (SPAJ) nomor 104362427 diterima oleh Asuransi PT PrudentialPusat, Asuransi PT Prudential Pusat menolak permohonan surat pengajuanasuransi jiwa (SPAJ) an.

  Kemudian setelah permohonan surat pengajuanasuransi jiwa (SPAJ) nomor 104362427 diterima oleh Asuransi PT PrudentialPusat, Asuransi PT Prudential Pusat menolak permohonan surat pengajuanasuransi jiwa (SPAJ) an. Rosdelina br Manurung tersebut karena tidak memenuhipersyaratan sebagai nasabah dan pihak Asuransi PI Prudential Pusatmengembalikan dana sebesar Rp.37.500.000, (tiga puluh tujuh juta lima ratus riburupiah) tersebut ke rekening Bank Syariah Mandiri Kabanjahe an.

  Panjaitan) dengan cara mengirimkan permohonan untuk suratpengajuan asuransi jiwa (SPAJ) nomor: 104362427 ke Asuransi PT PrudentialPusat di Jakarta kKemudian Terdakwa membuka rekening tabungan dan AnjunganTunai Mandiri (ATM) an. Rosdelina br. Manurung dan saksi korban Miniatur br.Panjaitan di Bank Syariah Mandiri Kabanjahe tanpa izin ataupun sepengetahuanRosdelina br. Manurung dan saksi korban Miniatur br.

  Panjaitan dengan keadaanpalsu, setelan permohonan surat pengajuan asuransi jiwa (SPAJ) nomor104362427 diterima oleh Asuransi PT Prudential Pusat, Asuransi PT PrudentialPusat menolak permohonan surat pengajuan asuransi jiwa (SPAJ) an. Rosdelinabr. Manurung tersebut karena tidak memenuhi persyaratan sebagai nasabah danpihak Asuransi PT Prudential Pusat mengembalikan dana sebesar Rp.37.500.000,(tiga puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) tersebut ke rekening Bank SyariahMandiri Kabanjahe an.

• Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan tersebut, saksi TULUS WIDODOkemudian melakukan pendataan terhadap diri NICA WWAYA yang saat itudidampingi oleh ibunya, Terdakwa LELY LESTARI, sebagaimana tertuangdalam SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa) Nomor : 61043902 tanggal16 Maret 2006 atas nama NICA WUAYA ;7.

  Hal itu. dimaksudkan untuk memudahkansaksiTULUS WIDODO dalam pengisian SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa)atas nama NICA WUWAYA tersebut berkaitan dengan identitas dan semuaketerangan yang berkaitan dengan Penanggung Asuransi, Pemegang PolisAsuransi dan Tertanggung Asuransi tersebut ;8.

  Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan tersebut, saksi TULUS WIDODOkemudian melakukan pendataan terhadap diri NICA WWAYA yang saat itudidampingi oleh ibunya, Terdakwa LELY LESTARI, sebagaimana tertuangdalam SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa) Nomor 61043902 tanggal16 Maret 2006 atas nama NICA WUAYA ;.

  Hal itu dimaksudkan untuk memudahkansaksiTULUS WIDODO dalam pengisian SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa)atas nama NICA WWAYA tersebut berkaitan dengan identitas dan semuaketerangan yang berkaitan dengan Penanggung Asuransi, Pemegang PolisAsuransi dan Tertanggung Asuransi tersebut ;.

  M, tanggal27 Pebruari 2006 tersebut, telah mampu menjawab kebohongan Terdakwa,bahwa sebelum pengisian SPAJ pada tanggal 16 Maret 2006 NICA WWAYAsudah pernah berhubungan dengan dokter selain Dr. M. NASIR.Sebagaimana diketahui dalam SPAJ telah ditanyakan pada pertanyaanNomor 1, Berikan nama dan alamat dokter (kecuali dokter gigi) yang biasaatau terakhir dikunjungi, yang oleh NICA WWAYA dijawab Dr. M. NASIR,Jalan Imam Bonjol Nomor 15, Ponorogo.

• MENETAPKAN :

  1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon untuk seluruhnya;
  2. Menyatakan bahwa orang bernama Rosmaida dan Rusma Sinurat adalah menunjuk pada orang yang sama yaitu ibu kandung Para Pemohon yang telah meninggal dunia pada tanggal 15 September 2018;
  3. Memberikan izin kepada Para Pemohonuntuk menandatangani dan klaim penerimaan uang pertanggungan Polis Asuransi jiwa Prudential dengan Nomor SPAJ/Polis : 10265190 atas nama Rosmaida;

  Bahwa ibu kandung Para Pemohon yang semasa hidupnya merupakannasabah Asuransi Prudential dengan nomor SPAJ/Polis 10265190 atasnama Rosmaida, namun pada tanggal 15 September 2018 ibu kandungPara Pemohon meninggal dunia sesuai dengan kutipan Akta KematianNomor 1209KM011020180002 tanggal 1 Oktober 2018 yangdikeluarkan oleh kantor catatan Sipil Kabupaten Asahan.Halaman 2 dari 10 Penetapan Nomor 13/Pdt.P/2019/PN Kis7.Bahwa setelah Ibu Kandung Para Pemohon yang bernama Rosmaidaalias Rusma Sinurat ada meninggalkan

  Fotokopi Daftar Registrasi Claim Asuransi jiwa Prudential atasnama Rosmaida dengan nomor SPAJ/Polis 10265190 yang dibuattanggal 23 Oktober 2018, selanjutnya diberi tanda bukti PP4;5. Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris Nomor : 470/635HP/IX/2018 yang menerangkan bahwa Tumiar Sitorus, Erianti Sitorus danMarliana Sitorus adalah benar ahli waris dari Rosmaida, dikeluarkan olehKepala Desa Huta Padang tanggal 20 September 2018, selanjutnyadiberi tanda bukti PP5;6.

  termuat dalam berita acara persidangan permohonan ini dianggaptelah termuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari penetapan ini;TENTANG HUKUMNYAMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan ini sebagaimanatersebut di atas;Menimbang, bahwa Para Pemohon dalam surat permohonannyatertanggal 18 Maret 2018 telah mengajukan permohonan untuk memberikan izinkepada Para Pemohon manandatangani klaim pertanggungan polis asuransijiwa Prudential atas nama almarhum Rosmaida atau Rusma Sinurat dengannomor SPAJ

  Memberikan izin kepada Para Pemohon untuk menandatangani danklaim penerimaan uang pertanggungan Polis Asuransi jiwa Prudentialdengan Nomor SPAJ/Polis : 10265190 atas nama Rosmaida;4.

• Bahwa Penggugat adalah Nasabah Tergugat dengan Nomor Polis125252252, Nomor SPAJ : 811500039517, Pemilik Polis : DEWIJANTI/Penggugat, Tertanggung : DEWI JANTI/Penggugat, Tanggal berlakuPolis 01 Oktober 2018 dan Tanggal berakhir Polis 01 Oktober 2033, JumlahTransaksi Rp. 50.000.000. (lima puluh juta rupiah);1.

  Bahwa Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) No. 811500039517 di tandatangani oleh Penggugat di kantor cabang Tergugat di Bank CIMB Niaga, JalanJendral Sudirman Kelurahan 20 Ilir D Kecamatan llir Timur Il Kota Palembangpada tanggal 28 September 2018;2.

  Penggugat kecewa dengan masa waktu pengiriman Polis melewati masaFreelook pada bulan Nopember 2018, yang berarti 02 (dua) bulan sejak ditandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) No. 811500039517dan pembayaran premi Tanggal 28 September 2018.2.

  (dalam hal ini Penggugat) masih hidup hinggaTanggal Berakhir Polis.Bahwa Tergugat menolak dengan tegas apa yang disampaikan olehPenggugat dalam Gugatan poin ke3 angka 1 dan angka 2 yang menyebutkansebagai berikut:3.Bahwa bersamaan ditandatanganinya Nomor SPAJ: 811500039517Penggugat melakukan Pembayaran Premi pada tanggal 28 September2018.

  Penggugat menandatangani Ilustrasipada tanggal 26 September 2018 dan kemudian setelah setuju ataspenawaran asuransi yang diberikan, termasuk terhadap biaya,ditindaklanjuti dengan penandatanganan SPAJ pada tanggal28 September 2018.

• Bukti (T3): menerangkan di dalam lembarformulir SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa)yang telah ditandatangani oleh Agustin Noer DwiKustanti pada lembar pengisian tentang riwayatpenyakit yang diderita untuk penyakit hipertensitidak diisi oleh Agustin Noer Dwi Kustanti, sehinggadengan demikian Agustin Noer Dwi Kustantisebagai Tertanggung Utama dari Penggugat telahdengan sengaja menyembunyikan riwayat penyakithipertensi yang dideritanya sebelumpenandatanganan SPAJ (Surat Pengajuan AsuransiJiwa).b.

  Tergugat)mendapatkan bukti mengenai kondisi kesehatan daritertanggung utama yaitu Agustin Noer Dwi Kustantiyaitu pada bulan Mei 2017 tertanggung utama yaituAgustin Noer Dwi Kustanti pernah berobat kePuskesmas Kendal Sari dan hasil pemeriksaankesehatannya telah ternyata Agustin Noer DwiKustanti memiliki penyakit Darah Tinggi/hipertensi.menerangkan agen Prudential yang menangani SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dari Agustin NoerDwi Kustanti sudah dilakukan sesuai prosedur namunmengenai adanya penyembunyian

  Bahwa Tergugat menolakklaim Penggugat atas kematian Agustin Noer Dwi kustantikarena Agustin Noer Dwi kustanti telah sengajamenyembunyikan kebenaran kondisi kesehatannya pada saatmengisian formulir SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa)sehingga dengan demikian dalil gugatan penggugat yangmenyatakan tergugat telah melakukan wanprestasi tidakberalasan dan haruslah di tolak.Bahwa pertimbangan Majelis Hakim telah sesuai denganfakta buktiobukti yang diserahkan PEMBANDING danTERBANDING, dimana tidak ada sama

  Semuanya mengacuHalaman 16 dari putusan Nomor 636/PDT/2020/PT Sbypada apa yang tercantum dalam SPAJ dan Polis Asuransi atasnama Agustin Noer Dwi Kustanti, sehingga sudah sepatutnyaJudex Factie Pengadilan Tinggi menguatkan Putusan159/Pdt.G/2019/PN.Mig.> Bahwa Putusan Majelis Hakim telah sesuai dengan kaidahkaidah Hukum mengenai Wanprestasi sebagaimana diutarakanoleh Prof. R.

• , Tergugat langsungmenyatakan Penyembunyian keadaan (misrepresentasi) yang sematamata hanya berdasarkan "informasi belaka" tanpa didukung fakta yangsah tersebut, mengakibatkan batalnya Polis milik Tertanggung secarakeseluruhan baik Asuransi Dasar maupun Asuransi Tambahan, meskipunnotabene dalam Formulir Pengisian Asuransi Jiwa khususnya kolom isianyang berkaitan dengan Asuransi Dasar, tidak ada ketentuan danpertanyaan yang secara spesifik berkaitan dengan medis, adapunpertanyaan dalam SPAJ yang berkaitan

  No. 826 K/Pdt/20131414buruk dalam menutup Perjanjian Asuransi sebagaimana dalam pertimbanganputusan halaman 25 alinea pertama sebagai berikut:*Dengan demikian calon Tertanggung pada waktu mengisi SPAJ (SuratPermintaan Asuransi Jiwa) tentang kesehatan dan riwayat sakitnya telah tidakjujur, atau tidak lengkap dan jelas, sehingga dapat dinilai sebagai beriktikadburuk yang dapat merugikan Penanggung;Namun di sisi lain Majelis Hakim membuat pertimbangan yang berbeda padahalaman 26 Alinea ke(2), sebagai

  SPAJ tidak diisi lengkap danhalhal yang disembunyikan yang bersangkutan dengan resiko yang dialihkanuntuk ditanggung oleh Tergugat selaku Tertanggung;Artinya Majelis Hakim telah menarik 2 kesimpulan sekaligus yang satu denganlainnya saling bertentangan yaitu:Tertanggung terbukti telah beriktikad buruk/badfaith terkait dengan riwayatkesehatannya, tentunya sebagaimana menurut Pasal 251 KUHD sejak semulaperjanjian batal demi hukum/dianggap tidak pernah ada;Penanggung in casu Pemohon Kasasi/Pembanding

  yang seharusnya diisi olehnasabah/calon Tertanggung, identik/sama dengan tulisan tangan yang terdapatpada lembar SPAJ yang harus di isi oleh Agen Berto Sinaga;Jadi hanya berdasarkan keterangan Penggugat/Terbanding/Termohon Kasasi didalam repliknya, tanpa didukung oleh buktibukti kemudian Majelis Hakimmenarik kesimpulan bahwa Agen Tergugat/Pembanding/ Pemohon Kasasi telahmementingkan mendapat nasabah, jelas melanggar azas pembuktiansebagaimana terdapat didalam Pasal 163 HIR, seharusnya menurut Pasal

  ,yaitu tentang:a Tidak dapat dibuktikannya dalil Gugatan dan dalil Replik Penggugat/Terbanding/Termohon Kasasi yang mengatakan bahwa SPAJ telah diisi olehagen Tergugat/Pembanding/Pemohon Kasasi;b Bahwa pertimbangan Putusan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Nomor 407/Pdt.G/2011/PN.Jkt.Sel., tanggal 24 Januari 2012, yang hanya di dasarkan kepadapersangkaan Hakim tentang agen asuransi yang hanya mementingkanmendapat nasabah, tanpa didukung oleh buktibukti;Kedua hal tersebut jelas suatu hal baru yang

• 167514 Dan Polis Asuransi Nomor 167515Menjadikan Pemohon Kasasi Harus Bertanggung Jawab, Tanpa MempertimbangkanTindakan Salmon Ginting Yang Tidak Jujur Dan Terbuka Dalam Memberikan InformasiData Kesehatan Yang Sangat Penting Sebelum Penutupan Asuransi, Yang BerakibatBatalnya Kedua Polis Asuransi Tersebut;3 Bahwa faktanya, kedua Polis Asuransi Nomor 167514 dan Polis Asuransi Nomor167515 batal demi hukum, oleh sebab:Salmon Ginting Telah Mengisi Semua Data Calon Tertanggung DanPemegang Polis Dalam SPAJ

  mengalami gangguan untuk penyakittekanan darah tinggi (hypertension);Salmon Ginting telah mengisi pada bagian Declaration of Insurability PadaSPAJ Nomor 516437 (vide Bukti TI 3a dan Bukti TI 3b) yang menyatakanbahwa dalam 5 (lima) tahun Terakhir Tidak Pernah Berkonsultasi, diperiksaatau dirawat Oleh Dokter Atau Praktisi;Faktanya, Salmon Ginting memiliki riwayat penyakit darah tinggi (hipertensi/hypertension /HT) yang telah dideritanya sejak lama dan hal ini tidakdisampaikan olehnya dalam pengisian SPAJ

  sangatbertentangan dengan ketentuaan Pasal 251 KUHD yang berakibat batalnya keduaasuransi tersebut seharusnya, dengan fakta tersebut diatas, Judex Facti seharusnyamenyatakan Polis Asuransi Nomor 167514 dan Polis Asuransi Nomor 167515 bataldemi hukum, oleh sebab sedari awal tidak adanya itikad baik (utmost good faith) dariSalmon Ginting;Bahwa selain itu, tindakan Salmon Ginting yang tidak menginformasikan datadatadan infurmasi terkait dengan kesehatan secara benar dan akurat pada saatpenadatanganan SPAJ

  Dengandemikian, semua informasi yang disampaikan oleh calon tertanggung kepadapenanggung akan sangat menentukan disetujui atautidaknya suatu pengajuanasuransi;Berdasarkan hal uraianuraian tersebut di atas, Pemohon Kasasi mohon agar MajelisHakim Agung yang Terhormat mengambil alih pertimbangan hukum atas fakta yangada dengan mengkaji keseluruhan fakta mulai dari pembuatan SPAJ Nomor 516437(vide Bukti TI IA) dan SPAJ Nomor 516438 (vide Bukti TI 2A) sampai kepadaklaim asuransi yang diajukan oleh Termohon

  Dengan sederhana dapat dilihat data dan informasiPAJ Nomor 516437 (vide Bukti TI 1A) dan SPAJ Nomor 516438 (vide Bukti TI 2A) dibandingkan Rekam Medis (vide Bu.kti T 1 4, Bukti T 1 5, dan Bukti T 1 6)kemudian melihat penyebab kematian, Salmon Ginting, maka akan dengan terangdan jelas terbukti adanya pemberian informasi yang tidak benar yang sengaja tidakdiinformasikan diawal pembukaan asuransi, yang sebenarnya bertentangan danmelawan hukum;15Oleh karena itu, kami mohon Majelis Hakim Agung yang Terhormat

• Bahwa pada Pernyataan Pembayaran Premi Regular, Penggugatsetuju untuk melakukan pembayaran Premi Tahunan yang akandiinvestasikan sejumlah Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah) yangmana transaksi tersebut dilakukan dengan cara auto debit olehTergugat dari rekening Bank Mandiri milik Penggugat sebagaimanayang ditentukan dalam SPAJ (Bukti P4);. Sehingga berdasarkan Pernyataan Pembayaran Premi Regulartersebut, jumlah penerimaan uang ditambah dengan pertanggunganHalaman 2 dari 35 hal.

  Adapun jumlah tersebut didapatkan berdasarkan rinciansebagai berikut: No Jenis Dana NominalNilai Pertanggungan Rp300.000.000,002 Nilai Premi Investasi Rp100.000.000,00Total Rp400.000.000,00 Bahwa berdasarkan SPAJ tersebut di atas, Penggugat yangkedudukannya sebagai Termaslahat adalah pihak yang sah ditunjukoleh Tertanggung untuk menjadi Penerima Maslahat. Sehinggaberdasarkan Pasal 6 ayat (1) poin 1.1.

  Put Nomor 1490 K/Pdt/201526.2/.28.29.mengakhiri Polis Asuransi Jiwa dan Investasi tersebut secara sepihaktanpa persetujuan dari Penggugat ditambah lagi Penggugat tidakpernah melakukan penipuan apapun terhadap Tergugat;Bahwa dalam surat tersebut, yang pada intinya Tergugat berdalilbahwa Tergugat tidak dapat memproses lebih lanjut atas KlaimPenggugat dan juga Penggugat telah memberikan keterangan yangtidak benar dalam pengajuan SPAJ sehingga berdasarkan Pasal 3ayat 1.1.1.

  penyebab kematian orang yang diasuransikanmelainkan hanya melihat kapan pun kematian seseorang dan Tergugatsebagai Perusahaan Asuransi Jiwa demi oleh undangundang dikaitkandengan hidup atau meninggalnya seseorang yang di pertanggungkan.Maka Tergugat demi hukum wajib membayarkan uang pertanggungankepada Penggugat sesuai yang disepakati dalam Ketentuan Umum PolisAsuransi Jiwa dan Investasi tanggal 22 September 2011;Sehingga alasan riwayat penyakit yang tidak disampaikan olehPenggugat dalam pengisian SPAJ

  Put Nomor 1490 K/Pdt/201542.43.44.identifikasi dan verifikasi atas kebenaran SPAJ yang diajukan olehPenggugat menjadi tanggung jawab dan kewajiban Tergugat yangmana dalam statusnya sebagai lembaga keuangan non bank untukmencari tahu keabsahan dan kebenaran atas informasi tersebut (videPasal 8 Permenkeu Nomor 30/PMK.010/2010 tentang PenerapanPrinsip Mengenai Nasabah Bagi Lembaga Keuangan Non Bank);Hal tersebut telah di atas dalam Pasal 8 Permenkeu Nomor 30/PMK.010/2010 tersebut mengatur sebagai berikut

• Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2017.00438, atas nama pemegang polis YULIANA LUCIA, premi Rp. 750.000.000 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);

• 1 (satu) bundel fotocopy legalisir polis asuransi PT.

  Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2018.00214, atas nama pemegang polis JIMMY LIENTUNGAN, premi Rp. 1.800.000.000 (satu miliar delapan ratus juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);

- 1 (satu) lembar bukti transaksi bank untuk refund premi Rp. 3.000.000.000 (tiga miliar rupiah) dari PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG ke rekening BRI No.

Sesuai penjelasanayah saksi Kiddy Christophel bahwa saksi juga telah diikutkan dalamasuransi jiwa sinarmas MSIG namun yang mengetahui rincian mengenaipolis serta tanggal jatun tempo dan pencairannya semuanya diurus olehayah saksi.Bahwa untuk pengisian SPAJ milik saksi kolomkolomnya dibantu diisioleh Swita Glorite Supit, SP. atau anak buahnya, kemudian diserahkankepada saksi dan setelah membaca dan menelitinya lalu) sayamembubuhkan tanda tangan kami dalam SPAJ tersebut.Bahwa Saksi pernah melakukan

Sesuai penjelasan ayah saksi Kiddy Christophel bahwa saksi jugatelah diikutkan dalam asuransi jiwa sinarmas MSIG namun yangmengetahui rincian mengenai polis serta tanggal jatuh tempo danpencairannya semuanya diurus oleh ayah saksi.Bahwa untuk pengisian SPAJ milik saksi kolomkolomnya dibantu diisioleh Swita Glorite Supit, SP., atau anak buahnya, kemudian diserahkankepada saksi dan setelah membaca dan menelitinya lalu) sayamembubuhkan tanda tangan kami dalam SPAJ tersebut.

Bahwa terkait dengan penerbitan polis, maka tugas saksi selaku adminHalaman 92 dari 218Putusan Nomor 124/Pid.Sus/2021/PN.Mnd.adalah memasukan data sebagaimana tertuang dalam SPAJ yang telahditandatangani ke dalam aplikasi sistem perusahaan antara lain dataidentitas calon pemegang polis, data rekening bank calon pemegang polis,data calon tertanggung, data penerima manfaat dan laporan penutup.Kemudian dokumen SPAJ tersebut saksi scan setiap lembarnya bersamasama dengan KTP, buku rekening bank calon

Bahwa Swita Glorite Supit, SP. telah melakukan pemalsuan SPAJ,dimana SPAJ yang telah ditandatangani oleh para korban kemudianHalaman 124 dari 218Putusan Nomor 124/Pid.Sus/2021/PN.Mnd. dipalsukan oleh Swita Glorite Supit, SP. melalui percetakan Alfons dengancara memalsukan formulir SPAJ, pemalsuan tandatangan para korban, danpengisian nomor rekening BRI atas nama para korban namun para korbantidak pernah memiliki rekening di BRI, dengan dibantu oleh Karyawan BRIyaitu Veike Wakkary; Bahwa SPAJ yang

; Bahwa Polis yang sudah dicetak tersebut selanjutnya dikirim ke kantorcabang untuk diteruskan kepada nasabah atau pemegang polis.Bahwa Sesuai dengan SOP yang ada bahwa dokumen SPAJ yangdilampirkan dalam polis adalah dokumen SPAJ yang diambil dari sistemartinya bahwa dokumen SPAJ yang dimasukan pada sistem adalah hasilscan sehingga ketika dicetak dan dijadikan satu buku polis termasuk denganSPAJ hasil scan tersebut.Bahwa berdasarkan data yang ada pada sistem perusahaan maka dapatsaksi jelaskan sebagai

• Pernyataan:Semua keterangan, Pernyataan serta Penjelasan dalam SuratPerjanjian Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Formulirformulir terkait dijaminkebenarannya oleh Pemegang Polis dan menjadi dasar Pertanggungan danbagian yang tak terpisahkan dari polis;Pasal 3 angka 1 Pengakhiran:Keterangan, kejadian atau pemberitahuan dibawah ini akan menyebabkanberakhir pertanggungan:1.1.

  Keterangan, Pernyataan dan Penjelasan yang tidak benar dariPemegang Polis atau tertanggung dalam Surat Perjanjian AsuransiJiwa (SPAJ), kecuali .............

  ;Menimbang, bahwa berdasarkan ketentuan tersebut diatas makaPertanggungan akan berakhir antara lain disebabkan keterangan, pernyataandan penjelasan yang tidak benar dari Pemegang Polis atau Tertanggungdalam Surat Perjanjian Asuransi Jiwa (SPAJ);Menimbang, bahwa dalam lampiran bukti P1,T1, T6, lampiran Polisyang berupa Surat Permintaan Asuransi Jiwa, Pada angka 12, tentangpernyataan dan Surat Kuasa pada butir dua (2) disebutkan: Semua jawabanHal 6 dari 10 Hal.Put.458/PD7/2014/PT.DKIdan keterangan

• Prudential Life Assuransi yang diajukanAlmarhumah ASYURA S JONAS dengan Nomor Polis 39183154dan Nomor Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) No.69536474tertanggal 12 Februari 2010.. Bahwa Dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) No.69536474pada Halaman 4/11,jelas bahwa penerima manfaat AsuransiPrudential salah satunya adalah PENGGUGAT Bukan TERGUGAT IIIyakni AUDI ROTINSULU. Begiu juga dalam halaman 1/11 hubungandengan Calon Pemegang Polis adalah diri sendiri.

  Bahwa TERGUGAT menolak dengan keras dalil PENGGUGAT padapoint 2 gugatannya yang mengatakan sebagai berikut:".bahwa dalam SPAJ No.69536474 pada halaman 4/11 jelas bahwapenerima manfaat Asuransi Prudential salah satunya adalahPENGGUGAT bukan TERGUGAT III yakni AUDI ROTINSULU...... "Bahwa di dalam Surat Permintaan / sauransi Jiwa (SPAJ) a quo telahdisebutkan penerima manfaat Polis adalah :a. MARI AYANI KURNIATI JONAS, hubungannya sebagai anak;b.

  dan Polis supayadibayarkan kepada PENGGUGAT.18.Bahwa kemudian TERGUGAT mempersilahkan agar PENGGUGATmembuktikan keabsahan eksistensinya sebagaimana didalam SPAJ danPolis No.39183154 dimana pada halaman 4 disebutkan :"...Penerima manfaat adalah : MARLAYANI KURNIAWATI JONASdengan status hubungan dengan TERTANGGUNG disebutkansebagai Anak"19Bahwa jika, dicermati halaman 4 dari SPAJ No.69536474 a quo makajelas dan tegas disebutkan bahwa status dan hubungan penerimamanfaat dengan Tertanggung Utama disebutkan

  Foto copy Surat Nomor : 69384273 surat pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ) PRU link PREMI berkala, tanpa asli dan bermaterai cukup,diberi tanda bukti P3;Foto copy Informasi Polis, Nomor Polis 39183154, nama pemegangPolis ASYURA S.

  Foto copy Surat Nomor : 69384273 surat pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ) PRU link PREMI berkala, tanpa asli dan bermaterai cukup,diberi tanda bukti P3 Tertanggung Utama Angel Clarissa AninditaRotinsulu Tertanggung tambahan 1 Asyura S Jonas;Foto copy Informasi Polis, Nomor Polis 39183154, tanpa asli danbermaterai cukup,nama pemegang Polis ASYURA S.

• Bahwa dalam SPAJ, Penggugat memberikan PERNYATAAN DAN SURATKUASA yang antara lain menyatakan sebagai berikut :Penggugat sebagai Calon Tertanggung telah mengisi SPAJ dengan benardan jujur, dengan ini pula Penggugat menyatakan clan menyetujui"Sehubungan dengan pembelian produk asuransi yang terdiri dari unsurinvestasi (Unit link).

  Put .No.573/Pdt.G/2013/PN.Jkt.SelDalam perkara aquo, Premi Top Up Tunggal yang disanggupi olehPenggugat dalam SPAJ adalah USD 15,400 (lima belas ribu empat ratusDollar Amerika Serikat).

  Sebagaimana tertuang dalam SPAJ halaman 2 angka 6, dimanaPenggugat disamping mengajukan untuk asuransi DanamonRencanaku Dollar, ternyata juga telah memiliki Polis PT. AllianzLife (Harta Maxima) dengan No. Polis 11600611;b.

  , Penggugat memberikan PERNYATAAN DAN SURATKUASA yang antara lain menyatakan sebagai berikut :Penggugat sebagai Calon Tertanggung telah mengisi SPAJ dengan benardan jujur, dengan ini pula Penggugat menyatakan dan menyetujui"Sehubungan dengan pembelian produk asuransi yang terdiri dari unsurinvestasi (Unit link).

  Vira Kusumawati yangmerupakan karyawati dari Para Tergugat dengan menjanjikan memiliki ReturnOf Investment (Pengembalian Investasi) yang lebih besar dibandingkan denganbunga deposito kemudian Penggugat menyetorkan dana sebesar USD 27.100(dua puluh tujuh ribu seratus Dollar Amerika) ;Menimbang, bahwa T.I1 sama dengan bukti T22 berupa SuratPermintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) tanggal 2 Mei 2011 membuktikan bahwaPenggugat telah mengisi dan menandatangani SPAJ yang berisi tentang datadiri Penggugat, nama

• Lolowau PropinsiSumatera Utara Kabupaten Nias Selatan dan korespondensi, nama ahliwaris bernama SONIDA GIAWA, dan kondisi kesehatan APENIUS HALAWA;Bahwa jenis asuransi yang di pilin oleh tertangung / nasabah atas namaAPENIUS HALAWA yang diajukan oleh terdakwa sesusai dengan SuratPermohonan Asuransi Jiwa (SPAJ ) atas nama APENIUS HALAWA nomor0065308871, tertanggal 20 Nopember 2017 adalah jenis SMART LINKFLEX!

  Kartini 2 nomor 6 Kota Gunungsitoli, laluHalaman 41 dari 58 halaman Putusan Nomor 1514/Pid.Sus/2019/PT MDNsaksi DOAN WILFRID SIANTURI, STP., mengisi dengan cara menulis dalamSurat Permohonann Asuransi Jiwa (SPAJ) nomor : 0065308871 atas namaApenius Halawa serta menulis / membuat nama dan tanda tangan terdakwasebagai Agen dalam Surat Permohonaan Asuransi Jiwa (SPAJ) nomor :0065308871 atas nama Apenius Halawa, nilai pertanggungan Aasuransi jiwasebesar Rp. 900.000.000. dan premi per bulan sebesar Rp

  ;Bahwa kemudian Surat Permohonaan Asuransi Jiwa (SPAJ) nomor0065308871 atas nama Apenius Halawa tersebut beserta foto copy KTPApenius Halawa diantar dan diberikan langsung pada bulan November 2017oleh saksi DOAN WILFRID SIANTURI, STP. kepada saksi GRACIA FLONIA BrPASARIBU als. KEKE bertempat di kantor PT. Allianz Life Indonesia di Medan;Bahwa setelah data dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) nomor :0065308871 atas nama Apenius Halawa dinyatakan lengkap, lalu saksiYafenudi Halawa als.

  Ama Kelvin melalui sopir pribadinya mengirim uang premipertama atas Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) nomor : 0065308871atas nama Apenius Halawa tersebut kepada saksi DOAN WILFRID SIANTURI,STP dan kemudian uang premi pertama Surat permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) nomor : 0065308871 atas nama Apenius Halawa tersebut diteruskandikirim oleh saksi DOAN WILFRID SIANTURI, STP kepada saksi GRACIAFLONIA Br PASARIBU als. KEKE melalui rekening BCA atas nama GRACIAFLONIA Br PASARIBU als.

  Kemudian calon nasabah minta di buatkan hitunganasuransi,kemudian beberapa orang diantaranya APNIUS HALAWA, IbuYAFENUDIN HALAWA Als AMA KELVIN, PRENCE, serta ada satunamanya tidak saya ingat, untuk di proses pengajuan SPAJ lalu saksiDOAN mengisi selurun datadata nasabah yang ada tertera di dalamHalaman 52 dari 58 halaman Putusan Nomor 1514/Pid.Sus/2019/PT MDNSPAJ sesuai dengan KTP masingmasing, dan wawancara sesuai SPAJ,dan ada yang di bayarkan premi masingmasing kecuali premian.APENIUS HALAWA dan

• Desi Tri Sagita Turyanti (kode agen /fsc00872985) Sebagai agenPrudential yang berkantor di JI, Babarsari No. 888 Caturtunggal DepokSleman Daerah Istimewa Yogyakarta 55281 untuk dianalisa; Bahwa pada tanggal 4 Desember 2018, Tertanggung mengirim suratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) kepada Tergugat sebagai calon pemegangHalaman 2 dari 21 Putusan Perdata Gugatan Nomor 182/Pdt.G/2019/PN Smnpolis dan calon peserta utama setelah melengkapi syaratsyarat yangditentukan oleh perusahaan asuransi PT.

  pengadilan agama yang memilikikapasitas dan kewenangan untuk memeriksa, mengadili dan memutusperkara ekonomi syariah, dan bukanlah pada pengadilan negeri sleman.Maka sudah seharusnya yang mulia majelis hakim pada pengadilannegeri sleman menyatakan tidak berwenang memeriksa dan memutusperkara.Menimbang, bahwa terhadap gugatan Penggugat tersebut Tergugat IImelalui kuasanya telah mengajukan Eksepsi tentang kompetensi/kewenanganAbsolut, sebagai berikut : Berdasarkan salinan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ

  ) yang adapada KPM Prudential Agency Yogyakarta menyatakan bahwa SPAJ (No.SPAJ 119305652) adalah SPAJ Syariah, dengan demikian pertanggunganyang menjadi objek sengketa dalam perkara a quo adalah Asuransi Syariah.

  Fotokopi Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Prulink SyariahAssurance Account Untuk calon Pemegang Polis Perorangan Nomor119305652, selanjutnya diberi tanda T.I 1;Halaman 15 dari 21 Putusan Perdata Gugatan Nomor 182/Pat.G/2019/PN Smn2. Fotokopi Polis Asuransi Jiwa Syariah Nomor 12776210 atas namapemegang polis Yusuf Asngari, selanjutnya diberi tanda T.1 2;3. Fotokopi Surat Otoritas Jasa Keuangan No.

  Fotokopi Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Prulink SyariahAssurance Account Untuk calon Pemegang Polis Perorangan Nomor119305652, selanjutnya diberi tanda T.II 1;2. Fotokopi Fatwa Dewan Syariah Nasional Noomor 21/DSNMUI/X/2001tentang Pedoman Umum Asuransi Syariah, selanjutnya diberi tanda T.Il 2;3.

• SPAJ / Polis : 016323, Rincian PembayaranPremi Asuransi : Rp.6.500.000, , Biaya BungaRp.25.000, , Jumlah Keseluruhan = Rp.6.525.000,(enam juta lima ratus dua puluh lima ribu rupiah),Uang tersebut selanjutnya disetorkan oleh AgenTergugat (RATNAWATY) ke rekening Tergugat, sesuaidengan Surat Sliep Penyetoran Bank Mega denganNomor Rekening : 01.001.00.11.05511.8, atas namaMILO HERLINA (Penggugat), dan pada saat itukondisi tertanggung SISILIA dalam keadaan sehatwalafiat tanpa kekurangan sesuatu apapun

  olehPenggugat. ++ eee eeeBahwa terhadap surat jawaban Tergugat tersebut,Penggugat pada tanggal 24 Nopember 2009 telahmenyurati Tergugat kembali dengan PerihalPenolakan Pengajuan Klaim Meninggal Dunia Atas12.Nama Tertanggung Sisilia, kemudian pada tanggal 4Januari 2010 telah terjadi pertemuan antaraPenggugat dengan Tergugat di Kantor Pusat PT.Asuransi Jiwa Mega Life di Jakarta, hasilpertemuan tersebut pada intinya Tergugat tetapmenolak permohonan klaim Penggugat, dengan alasanSurat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ

  Tergugat (RATNAWATY) dan KepalaCabang Tergugat di Pontianak (KOMARIAH, SE),karenanya Tergugat menyuruh Penggugat membuatSurat Pernyataan tertanggal 16 September 2009.Surat Pernyataan tersebut pada intinya telahmenyatakan bahwa Tertanggung Sisilia adalah anaktunggal, anak yatimpiatu) dikarenakan kedua orangtuanya telah meninggal dunia, dan Penggugat lahyang bertanggung jawab atas Sisilia secarafinancial, Surat Pernyataan tersebut dibuat untuk13.14.melengkapi persyaratan Surat Pengajuan AsuransiJiwa (SPAJ

  Marketing Tergugat (RATNAWATY) dan KepalaCabang Tergugat di Pontianak (KOMARIAH, SE) telahpula meyakinkan Penggugat dengan menyatakan bahwaSurat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Penggugatpasti diproses danditerima.

  SPAJ/ Polis : 016323, Rincian Pembayaran : PremiAsuransi : Rp.6.500.000, , Biaya BungaRp.25.000, , Jumlah Keseluruhan = Rp.6.525.000,(enam juta lima ratus dua puluh lima ribu rupiah),kemudian uang tersebut disetorkan oleh Agen Tergugat(Ratnawaty ) ke rekening Tergugat, sebagaimana padabukti Penyetoran Bank Mega dengan Nomor Rekening01.001.00.11.05511.8, atas nama =: Milo Herlina(Penggugat) ;Bahwa berdasarkan Surat Kematian No.446/Pemdes,tertanggal O05 Oktober 2009 yang dikeluarkan olehKepala Desa

• KARO dan suami EDDI sebesar Rp.300.000.000, dengan perincian METTY Br KARO SPAJ 038995 Rp.150.000.000, sdr EDDI SPAJ Rp. 150.000.000, nasabah telah membayarkansebesar Rp. 250.000.000, kekurangan premi sebesar Rp. 50.000.000, akandibayarkan setelah jatuh tempo deposito tanggal 29 Desember 2009 SPAJ pakEDDI 038994 demikian pernyataan ini terima kasih selanjutnya Nota tersebutterdakwa serahkan kepada ASM SAMUEL PAKPAHAN dan berkas SPAJ EDDYdan METTY dikirimkan ke kantor Pusat PT.

  BNI Life Insurance dan uang Rp. 250.000.000, tersebut dipergunakanterdakwa untuk menjadi dana awal SPAJ sdr. EDDY dan METTY tanpasepengetahuan saksi MASTIANA Br. SIREGAR berupa Endorsement NomorENDR / RBLHR00218301 tertanggal 20 Maret 2010 berstempel BNI CapemSisingamangaraja Medan tertanda tangan Pimpinan Bank BNI KLN SM raja Sadr.IMAN SUHENDI adalah Palsu karena surat Endorsement tersebut dibuat sendirioleh Terdakwa, selanjutnya MASTIANA Br.

  HMAZMY tersebut dibuat oleh terdakwa dengan cara menjiplak untuk melakukanpembatalan SPAJ An. Ir . HM.