Mayor Ckm NRP 11030001780475.Halaman 3 dari 14 Putusan Nomor 90/Pid.Sus/2021/PN LsmHal ini juga diperkuat dengan Surat Keterangan Meninggal Dunia oleh KeuchikTumpok Teungoh Kecamatan Banda Sakti Pemerintah Kota LhokseumaweNomor : 471.11/245/SKMD/TT/III/2021 Tanggal O05 Maret 2021 yangmenerangkan bahwa korban pesepeda dayung yang bernama Ramli Taheradalah benar penduduk Gampong Tumpok Teungoh Kecamatan Banda SaktiKota Lhokseumawe, dan benar ia nya telah Meninggal Dunia pada Hari Jumattanggal O05 Maret

Mayor Ckm menyatakan bahwa cedera kepala berat dan lukapatah tulang terbuka akibat kecelakaan;Menimbang, bahwa berdasarkan Surat Keterangan Meninggal Duniayang dikeluarkan oleh Keuchik Tumpok Teungoh Kecamatan Banda Sakti KotaLhokseumawe Nomor : 471.11/245/SKMD/TT/III/2021 Tanggal 05 Maret 2021,bahwa korban pesepeda dayung yang bernama Ramli Taher adalah pendudukGampong Tumpok Teungoh Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, telahMeninggal Dunia pada Hari Jumat tanggal 05 Maret 2021 Jam 03.00 WIB

Fotocopy surat Keterangan Lahir No.471.11/66/10.2010/2013 atas nama ABDOLLAH LUBIS yangdikeluarkan oleh Sekretaris Lurah Laru Lombang, telahdiberi materai cukup dan telah sesuai dengan aslinya,diberi tanda P.4 ;Menimbang, bahwa dipersidangan selain mengajukan buktisurat Pemohon juga mengajukan 2 (dua) orang saksi, masingmasing keterangannya dibawah sumpah pada pokoknyamenerangkan sebagai berikut1.

TERGUGAT Nomor: 471.11/PEMLGM/115 yang dikeluarkan oleh Lurah Langgam pada tanggal 21 Maret 2013, olehKetua Majelis diberi tanda bukti P.2.Menimbang, bahwa selain mengajukan bukti surat, Penggugat telah mengajukan 3(tiga) orang saksi, masingmasing bernama SAKSI PERTAMA, SAKSI KEDUA danSAKSI KETIGA. Saksisaksi tersebut di bawah sumpahnya telah memberikanketerangan secara terpisah, sebagai berikut :1.

Amri Nomor: 471.11/PEMLGM/115 yang dikeluarkan oleh Lurah Langgam padatanggal 21 Maret 2013 yang merupakan surat resmi berstempel pejabat dan dikeluarkanatas kewenangan jabatannya sehingga setara dengan akta otentik yang mempunyaikekuatan pembuktian sempurna.

Ayah Pemohon tertulis DARMASUJATA menjadi DAWAM DARMO SUYOTO disesuaikan dengan Kutipan Akta kematian milik Ayah Pemohon dengan Nomor: 3401-KM-13082013-0007 tertanggal 13 Agustus 2013 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kulon Progo, Surat Keterangan Kenal Lahir Nomor: 472.11/57/35.09.03.2004/2023 yang dikeluarkan oleh Lurah Karangrejo, Kecamatan Sumbersar, Kabupaten Jember tertanggal 28 November 2023 dan diperkuat dengan Surat Keterangan Beda Identitas Nomor: 471.11

Pemohon yang semula tertulis JUPRIAH menjadi DJUPRIAH sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Kematian milik Ibu Pemohon dengan Nomor: 3401-KM-05032015-0011 tertanggal 5 Maret 2015 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kulon Progo, Surat Keterangan Kenal Lahir Nomor: 472.11/57/35.09.03.2004/2023 yang dikeluarkan oleh Lurah Karangrejo, Kecamatan Sumbersar, Kabupaten Jember tertanggal 28 November 2023 dan diperkuat dengan Surat Keterangan Beda Identitas Nomor: 471.11

ASIl dan Fotocopy Surat Keterangan Beda dentitas,No.471.11/275/35.09.01.2007/2020, tertanggal 23 Nopember 2020, diberitanda P7;8.

Bahwa akibatnya sejak tanggal 18 Agustus 2018 hingga saat iniantara Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal, disebabkanTergugat pergi meninggalkan kediaman, dan dalam pisah tersebut Tergugattidak diketahui lagi keberadaannya baik di dalam maupun di luar WilayahRepublik Indonesia sesuai dengan Surat Keterangan Nomor:471.11/1001/2019 tertanggal 23042019 yang dikeluarkan oleh KepalaDesa Sambirejo Timur, Kecamatan Percut Sei Tuan, Kabupaten DeliSerdang dan Penggugat tetap tinggal dikediaman

Fotocopy Surat Keterangan Nomor: 471.11/209/VIIV2017 tanggal: 18Agustus 2017 atas nama: SITl QOMARIYAH yang dikeluarkan olehKepala Desa Ketitang, Kec. Godong, Kab.

li>Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki penulisan nama anak Pemohon di dalam Akta Kelahiran Anak Pemohon dengan Nomor 10/462/2006 tertanggal 10 Februari 2006 dan Kartu Keluarga Pemohon Nomor : 3509120509052036 yang semula tertulis : Nama anak Muhammad Fabyansyah Arifianto menjadi Muhammad Fabyansyah sesuai dengan nama anak Pemohon yang tertulis dalam Ijazah Nomor DN-05/D-SMP/K13/1516294 tertanggal 7 Juni 2021 dan Surat Keterangan Beda Identitas Nomor 471.11

seluruhnya;

Asli Surat Keterangan Domisili, Nomor: 471.11/06/426.419.3.3/2021, tanggal05072021, yang dikeluarkan oleh Kepala Kabupaten Probolinggo. Buktisurat tersebut telan diberi materai cukup dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, olen Ketua Majelis diberi tanda P.3;Bahwa di samping alat bukti sebagaimana tersebut di atas, Penggugatjuga mengajukan dua orang saksi masingmasing:1.

. : 474.11/607/IX/2020 atas namaIKSANUDIN yang telah dikeluarkan oleh Kepala Desa Jetaksari KecamatanPulokulon Kabupaten Grobogan tanggal 17 September 2020, diberi tanda P5 ;Halaman 2 dari 7 Putusan Nomor : 327/Pdt.P/2020/PN.Pwd.6.Photo copy Surat Keterangan Nomor : 471.11/607/IX/2020 yang dibuat olehKepala Desa Jetaksari Kecamatan Pulokulon Kabupaten Grobogan yangmenerangkan bahwa orang yang bernama IKSANUDIN lahir di Grobogan tanggal15 Juni 1971 adalah warga Dusun Krajan RT.004 Rw.002 Desa JetaksariKecamatan

Bukti Surat : Fotokopi Surat Keterangan Domisili atas nama Pemohon dengannomor 471.11/315/SKDDL/IV/2021 yang dikeluarkan Kantor DesaLaburan, Kecamatan Paser Belengkong, Kabupaten Paser, bermeteraicukup, telah dicap pos, dan diberi kode P.1; Fotokopi Surat Keterangan Domisili atas nama Pemohon Ildengan nomor 471.11/316/SKDDL/IV/2021 yang dikeluarkan KantorDesa Laburan, Kecamatan Paser Belengkong, Kabupaten Paser,bermeterai cukup, telah dicap pos, dan diberi kode P.2; Fotokopi Kartu Keluarga Nomor

1. Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon;
2. Bahwa Ayah Pemohon yang bernama SADELI telah meninggal dunia di Rumah yang berada di Setono Gg. 6 RT. 001 / RW. 007, Kelurahan Dekoro, Kecamatan Pekalongan Timur, Kota Pekalongan, karena Sakit pada tanggal 14 Juli 1989 sesuai dengan Surat Kematian Nomor : 471.11/69 yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan Setono Kecamatan Pekalongan Timur Kota Pekalongan;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan

.; 4 Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 3574051309130003 tanggal 07 Januari 2013yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil kotaProbolinggo dan bermaterai cukup, surat bukti tersebut oleh Hakim Ketua Majelisditeliti dan ternyata sesuai dengan aslinya, kemudian oleh Hakim Ketua Majelisdiberi dengan P.5; 5 Fotokopi Surat Keterangan Beda nama Nomor 471.11/07/425.505.5/2014 tanggal23 Januar 2014 yang dikeluarkan oleh Lurah Jrebeng Lor kecamatan Kedopokkota Probolinggo dan bermaterai

Fotocopy Surat Keterangan Kelahiran No.471.11/001/X1/2019, tangggal : 04112019 atas nama Kepala Keluarga : SIT MUSJAMAH yang dikeluarkanoleh Kepala Desa Sumberejosari, Kec. Karangrayung, Kab. Grobogan, diberitanda P3 ;4. Fotocopy Surat Keterangan Kelahiran No.470/003/X1I/2019, tangggal : 04112019 atas nama Kepala Keluarga : SIT MUSJAMAH yang dikeluarkan olehPlt. Kepala Desa Sumberejosari, Kec. Karangrayung, Kab.

Foto copy Surat Keterangan KTPel Nomor 471.11/829/PJK/2019,Hal. 2 dari 6 hal. Penetapan nomro 788/Pdt.P/2019/PN.Tng11. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No. 15208/2002, tanggal 11November 2002 atas nama Raynalda Megantara Setiawan , diberi tanda P4 ;12. Foto copy Surat Keterangan Perkawinan Nomoro : OO8P LPUBMGBD.KOTANG.VIIINIII/2016, diberi tanda P5;13. Foto copy Kutipan Akta Perkawinan No. 3671KW050220170006,tanggal 08 Februari 2017, atas nama Handi Setiawan dan Eyen, diberi tanda P6;14.

telah terdata dalam Database Kependudukan KotaProbolinggo, dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Probolinggo, tanggal 11092019, bermeteraicukup, dan fotokopi tersebut telah dicocokan, sesuai dengan Aslinya,bukti (P.1);b) 1 (satu) lembar Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pemohon Ildengan NIK 3574054107510098, atas nama Sama, bermeterai cukup,dan fotokopi tersebut telah dicocokan, sesuai dengan Aslinya, bukti(P.2);c) 1 (satu) lembar Fotokopi Surat Keterangan Beda Nama Nomor:471.11

/1904/425.505.5/2019, dikeluarkan oleh Lurah Jrebeng Lor,Kecamatan Kedopok, Kota Probolinggo, tanggal 12 September 2019,bermeterai cukup, dan fotokopi tersebut telah dicocokan, sesuaidengan Aslinya, bukti (P.3);d) 1 (Satu) lembar Fotokopi Surat Keterangan Beda Nama Nomor:471.11/1903/425.505.5/2019, dikeluarkan oleh Lurah Jrebeng Lor,Kecamatan Kedopok, Kota Probolinggo, tanggal 12 September 2019,Him. 4 dari 21 hlm.

Foto copy Surat keterangan kelahiran Nomor. 471.11 / 08 /402.405.05 / 2012, atas nama JANITA GENDHIS MAHESWARI, diberitanda(P.1);. Foto copy kartu tanda penduduk, tertanggal 09 10 2012 NIK. 351516 170 8820001, atas nama AGUS WIDIONO PUTRA dan kartu tandapenduduk, tertanggal 25 Juni 2010, NIK. 351 911 5209860001, atasnama ELI SISWANTI, diberi tanda ( P.2) ;. Kutipan Nikah, Nomor. 166, 01, VII, 2008, tertanggal 07072008, atasnama AGUS WIDIONO PUTRA dan ELI SISWANTI, diberi tanda (P.3) ;.

timbul dalam perkara ini kepada Pemohon ;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan hadirdipersidangan Pemohon dalam mana setelah permohonannya dibacakandipersidangan, dan Pemohon menyatakan tetap pada isi permohonan Pemohontersebut ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan isi permohonannya Pemohon telahmengajukan suratsurat bukti yaitu berupa :P.1 : Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama BAMBANG SUPRIADI;P.2 : Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama LUCIANA;P.3 : Surat Keterangan No 471.11

Surat Keterangan Beda Nama Nomor 471.11/451 yang dikeluarkan olehKepala Desa Seboro Kecamatan Sadang Kabupaten Kebumen tanggal 30April 2019, telah dicocokkan sesuai dengan aslinya dan telah bermeteraicukup serta dinazegelen (bukti P.6);Bahwa Pemohon selanjutnya menyatakan tidak akan mengajukan alatalat bukti lagi dan tetap pada permohonannya serta mohon penetapan ;PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahsebagaimana maksud di atas.Menimbang, bahwa pada pokoknya