Ditemukan 35 data
Dr.GEDE SRI DHYANA MUDRA AMITABHA
18 — 8
Pemohon:
Dr.GEDE SRI DHYANA MUDRA AMITABHA
Desi Septina Wati,SH
Terdakwa:
APRIANTO Als. ANTO Anak Alm ARIM
34 — 20
Nomor : 166 / 4.4 / Medis / RSSA / Rek.Med / X / 2018 tanggal 30Oktober 2018 yang dibuat dan dtandatangani dalam sumpah jabatan oleh dr.Gede Sandjaja, FICS, dokter yang merawat pada RSUD Santo Antoniusdengan hasil pemeriksaan terhadap saksi KARTINI sebagai berikut : Luka pada kaki kanan (Sudah dijahit dari luar). Tampak Bengkak pada kaki kanan dan terasa nyeri. Mengeluh nyeri di dada.Kesimpulan :Cedera yang diderita disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.2.
Nomor : 168 / 4.4 / Medis / RSSA / Rek.Med / X / 2018 tanggal 30Oktober 2018 yang dibuat dan dtandatangani dalam sumpah jabatan oleh dr.Gede Sandjaja, FICS, dokter yang merawat pada RSUD Santo Antoniusdengan hasil pemeriksaan terhadap saksi DITA ADRIANA sebagai berikut :Halaman 4 dari 33 Putusan Nomor 22/Pid.Sus/2019/PN.Nba Patah terbuka pada paha kanan. Kaki kanan sulit digerakan.Kesimpulan :Cedera yang diderita disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.3.
Nomor : 168 / 4.4 / Medis / RSSA / Rek.Med / X / 2018 tanggal 30Oktober 2018 yang dibuat dan dtandatangani dalam sumpah jabatan oleh dr.Gede Sandjaja, FICS, dokter yang merawat pada RSUD Santo Antoniusdengan hasil pemeriksaan terhadap saksi DITAADRIANA sebagai berikut : Patah terbuka pada paha kanan. Kaki kanan sulit digerakan.Kesimpulan :Cedera yang diderita disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.3.
Nomor : 166 / 4.4 / Medis / RSSA / Rek.Med / X / 2018 tanggal 30Oktober 2018 yang dibuat dan dtandatangani dalam sumpah jabatan oleh dr.Gede Sandjaja, FICS, dokter yang merawat pada RSUD Santo Antoniusdengan hasil pemeriksaan terhadap saksi KARTINI sebagai berikut : Luka pada kaki kanan (Sudah dijahit dari luar); Tampak Bengkak pada kaki kanan dan terasa nyeri; Mengeluh nyeri di dada;Kesimpulan:Cedera yang diderita disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas;2.
Nomor : 168 / 4.4 / Medis / RSSA / Rek.Med / X / 2018 tanggal 30Oktober 2018 yang dibuat dan dtandatangani dalam sumpah jabatan oleh dr.Gede Sandjaja, FICS, dokter yang merawat pada RSUD Santo Antoniusdengan hasil pemeriksaan terhadap saksi DITA ADRIANA sebagai berikut : Patah terbuka pada paha kanan; Kaki kanan sulit digerakan;Kesimpulan:Cedera yang diderita disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas;3.
SUSI E AKERINA, SH
Terdakwa:
ACHMAD ZAINUDIN ARIF
41 — 2
orang lain dengan maksud untuk dimilikisecara melawan hukum, pencurian yang untuk masuk ke tempat melakukankejahatan, atau untuk sampai pada barang yang diambil dilakukan denganmerusak, memotong atau memanjat, atau dengan memakai anak kunci palsu,perintah palsu atau pakaian jabatan palsu, yang dilakukan terdakwa dengancara sebagai berikut : Bahwa terdakwa ACHMAD ZAINUDIN ARIF pada waktu dan tempatsebagaimana tersebut di atas telah mengambil sepeda motor milik saksiRatin Selfa Mulyani dan saksi Dr.Gede
Bahwa terdakwa saat mengambil sepeda motor milik Ratin SelfaMulyani dan saksi Dr.Gede Mastra, SE,SH,MM,M.Kn tidak ada jjin dantanpa sepengetahuan para saksi . Bahwa terdakwa mengambil sepeda motor tersebut untuk dipergunakanoleh terdakwa.
perbuatan yang harus dipandangsebagai perbuatan yang berdiri sendiri sehingga merupakan beberapakejahatanya itu terdakwa telah mengambil barang sesuatu, yang seluruhnyaHalaman 4 dari 20 Putusan Nomor 412/Pid.B/2018/PN MIgatau sebagian kepunyaan orang lain dengan maksud untuk dimiliki secaramelawan hukum, yang dilakukan terdakwa dengan cara sebagai berikut : : Bahwa terdakwa ACHMAD ZAINUDIN ARIF awalnya sebagai cleaningservis di Kantor Notaris, Kantor Koperasi Kharisma dan Kantor BPR Putramilik saksi Dr.Gede
Honda Beat Nopol N 5501 AAS yangditaruh didalam kantor, kKemudian sepeda motor tersebut disembunyikan dirumah terdakwa; Bahwa terdakwa bisa mendapatkan kunci pintu ruko karena terdakwapernah bekerja sebagai cleaning service di di Kantor Notaris Gede Mastra,Kantor Koperasi Kharisma dan Kantor BPR Putra, terdakwa ada jadwalmembawa kunci ruko dan kebetulan kunci ruko ada 2 dan terdakwamengambil salah satu kunci tersebut; Bahwa terdakwa saat mengambil sepeda motor milik Ratih SelfaMulyani dan saksi Dr.Gede
Putu Ambara, SH
Terdakwa:
Nyoman Sujana Alias Kotok
25 — 41
terdakwa, kemudian saksikorban Nyoman Arta mengalami Iluka robek pada dahi sebelah kanan, lukalecet pada pergelangan tangan kanan dan luka lecet pada punggung tangankanan, dengan kesimpulan : pada kepala ditemukan luka robek, padapergelangan tangan kanan dan punggung tangan kanan ditemukan luka lecetyang kemungkinan disebabkan oleh benturan dengan benda tumpul,sebagaimana dalam Visum et repertum No.042/024/III/RSUD/2018 tertanggal08 Maret 2018 di tandatangani An.Direktur RSUD Kabupaten Buleleng dr.Gede
memukul terdakwa, kemudian terdakwa menyerang saksi korban Nyoman Arta; Bahwa barang bukti yang diperlinatkan dipersidangan adalah benar; Bahwa terdakwa merasa bersalah dan menyesal:;Menimbang, bahwa terdakwa tidak mengajukan saksisaksi yangmeringankan, meskipun Majelis Hakim telah memberikan kesempatan untuk itu;Menimbang, bahwa didalam berkas, terlampir Visum et repertum Nomor:042/024 /III/RSUD/2018 dibuat pada tanggal 08 Maret 2018 dan ditandatanganiatas nama Direktur RSUD Kabupaten Buleleng dr.Gede
Pewira Saputra,SH
Terdakwa:
YA BAKRI Alias NDANG Bin YA MAULANA
23 — 14
Bahwa berdasarkan surat keterangan Hasil Pemeriksaan Rumah SakitUmum Santo Antonius Nomor : 038 / 4.4 / Medis / RSSA / Rek.Med /III /2021, tanggal 12 Maret 2021 yang ditandatangani oleh dr.Gede Sandjaja,Sp.OT(K) telah melakukan pemeriksaan atas nama ERNA (Perempuanberusia 33 tahun), pada pokoknya memuat hasil pemeriksaan sebagaiberikut : Patah pada tulang panggul sebelah kiri. Jejas di daerah kemaluanKesimpulan :Cedera yang diderita disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.
Bahwa berdasarkan surat keterangan Hasil Pemeriksaan Rumah SakitUmum Santo Antonius Nomor : 038 / 4.4 / Medis / RSSA / Rek.Med /III /2021, tanggal 12 Maret 2021 yang ditandatangani oleh dr.Gede Sandjaja,Sp.OT(K) telah melakukan pemeriksaan atas nama ERNA (Perempuanberusia 33 tahun), pada pokoknya memuat hasil pemeriksaan sebagaiberikut : Patah pada tulang panggul sebelah kiri. Jejas di daerah kemaluan. Kesimpulan : Cedera yang diderita disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.
ribu rupiah ) dan juga ada memberikanuang tungu dirumah sakit sebesar Rp.9.000.000, ( Sembilan juta rupiah )dan santunan pengobatan sebesar Rp.10.200.000, ( sepuluh juta dua ratusribu rupiah )Terhadap keterangan saksi, Terdakwa memberikan pendapat keterangantersebut benar;Menimbang, bahwa Penuntut Umum mengajukan bukti Surat berupa:surat keterangan Hasil Pemeriksaan Rumah Sakit Umum SantoAntonius Nomor : 038 / 4.4 / Medis / RSSA/ Rek.Med /IIl / 2021, tanggal 12Maret 2021 yang ditandatangani oleh dr.Gede
16 — 7 — Berkekuatan Hukum Tetap
sebesar Rp 622.197.000, (enamratus dua puluh juta seratus sembilan puluh tujuh ribu Rupiah), denganperincian sebagai berikut : Kerugian Materiil sebesar Rp 122.197.000, (Seratus dua puluh juta seratussembilan puluh tujuh ribu Rupiah), dengan perhitungan sebagai berikut :Pembelian barangbarang keperluan pemakaman anakdan suami Penggugat sesuai kwitansi tertanggal 8 April2009 sebesar Rp 16.743.000, (enam belasjuta tujuh ratus empat puluh ribu Rupiah) ;Pembayaran obatobatan Penggugat menurut resep dr.Gede
Sanjaja, di Apotik Utama Pontianak sesuai kwitansitertanggal 2 Juni 2009 sebesar Rp 954.000, (sembilanratus lima puluh empat ribu Rupiah);Biaya pembuatan makam anak dan suami Penggugatsesuai kwitansi tertanggal 18 Juni 2009 sebesar Rp56.000.000, (lima puluh enam juta Rupiah) ;Biaya selamatan atas meninggalnya Anak dan SuamiPenggugat dengan kwitansi tertanggal 22 Juli 2009sebesar Rp 18.000.000, (delapan belas juta Rupiah) ;Pembayaran obatobatan Penggugat menurut resep dr.Gede Sanjaja, di Apotik Utama
45 — 24 — Berkekuatan Hukum Tetap
Ver/558/X/2002 dari DinasKedokteran dan Kesehatan Polda Kalbar hasil pemeriksaan dr.Gede Indrajayadengan hasil pemeriksaan sebagai beikut :Nama : Umar;Alamat: Jalan Parit Kamal Rt.6/Rw.1 Desa Kuala II KecamatanSei Raya Kabupaten Pontianak ;Pemeriksaan dalam/Autopsi Kepala : Pada kulit kepala bagian dalam sekitar ubunubun terdapatresapan darah ; Pada tulang tengkorak ubunubun terdapat resapan darahempat kali sepuluh centi meter, patah tulang tengkorak dariubunubun sampai ke bagian bawah kepala/pangkal
Ver/558/X/2002 dari DinasKedokteran dan Kesehatan Polda Kalbar hasil pemeriksaan dr.Gede Indrajayadengan hasil pemeriksaan sebagai beikut :Nama : Umar;Alamat: Jalan Parit Kamal Rt.6/Rw.1 Desa Kuala If KecamatanSei Raya Kabupaten Pontianak ;Pemeriksaan dalam/Autopsi Kepala : Pada kulit kepala bagian dalam sekitar ubunubun terdapatresapan darah ; Pada tulang tengkorak ubunubun terdapat resapan darahempat kali sepuluh centi meter, patah tulang tengkorak dariubunubun sampai ke bagian bawah kepala/pangkal
77 — 20
Berdasarkan hasil pemeriksaan melalui Visum et Repertum (sebagaimana terlampirdalam berkas perkara) Nomor : HK.01.03.2.1.18.1.2015 yang dibuat pada tanggal 20Januari 2015 dari Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan dan ditandatangani oleh dr.Gede Sumatra diperoleh kesimpulan korban (26 thn) tampak darah kering padalubang hidung dengan kesimpulan kerusakan disebabkan oleh persentuhan bendatumpul dimana hal ini tidak mendatangkan penyakit atau halangan buatmenjalankan kewajiban jabatan atau pekerjaan.
104 — 8
AHMAD.Barang bukti yang diajukan dalam persidangan ini telah disita secara sahmenurut hukum, telah di benarkan oleh saksisaksi dan terdakwa karena itudapat dipergunakan untuk memperkuat pembuktian.Menimbang, bahwa dalam berkas perkara telah terlampir bukti suratantara lain;Halaman 7 dari 14 Putusan Nomor 348/Pid.Sus/2016/PN Mpwe Hasil Visum Et Repertum atas nama Ahmad Nomor : 205/370/RSDS/TURM/VV2016 Tanggal 03 Mei 2016 yang dibuat dan ditanda tangani oleh dr.Gede Sanjaya, SP.OT.K dokter pada RSUD
Evi Lavina Nomor : 206/370/RSDS/TURM/VV2016 Tanggal 03 Juni 2016 yang dibuat dan ditanda tangani oleh dr.Gede Sanjaya, SP.OT.K dokter pada RSUD Soedarso Pontianak denganHasil Pemeriksaan:Patah Tulang PelvicPatah Tulang PahaSespsisBukti visum tersebut telah di bacakan di persidangan dan di benarkan olehsaksisaksi dan terdakwa sehingga patut pula untuk di pertimbangkan.Menimbang, bahwa berdasarkan alat bukti dan barang bukti yangdiajukan diperoleh faktafakta hukum sebagai berikut:Bahwa benar telah
IDA AYU PUTU PANCAWATI SH
Terdakwa:
I KOMANG ARIANA
44 — 25
tidakmengetahui berapa ketebalan kaca dimaksud dan berapa ketebelan kacayang boleh dipasangkan pada Ranmor;Bahwa saksi memperkirakan benturan terjadi pada bagian depanRanmor Toyota Avansa DK.1751 CV membentur bagian pinggangpejalan kaki sehingga korban jatuh terpelanting dan kecepatan ranmordiatas 50 km/jam;Bahwa saksi tahu kemudian korban yang bernama GEDE NAND UTAMAdirujuk ke RSUP Sanglah Denpasar untuk penanganan lebih lanjut;Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut terdakwamembenarkannya;5. dr.Gede
Yang dimaksuddengan kendaraan bermotor, sesuai ketentuan Pasal 1 angka 8 UndangUndang Nomor 22 Tahun 2009 adalah setiap Kendaraan yang digerakkan olehperalatan mekanik berupa mesin selain kendaraan yang berjalan di atas rel.Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta yang terungkap dipersidangan dan sesuai dengan keterangan saksi Teguh Ramdani Aputra, Made Darmesta, Ni Komang Wartini, Nyoman Arsana, dr.Gede Nanda Utamadan dibenarkan oleh terdakwa sendiri dan dihubungkan dengan barang buktiyang telah
dengan kecelakaan lalulintas,sesuai ketentuan Pasal 1 angka 24 UU No.22 tahun 2009 adalah suatuperistiwa di jalan yang tidak diduga dan tidak disengaja melibatkan kendaraandengan atau tanpa pengguna jalan lain yang mengakibatkan korban manusiadan /atau kerugian harta benda;Halaman 20 dari 25 Putusan Nomor 38/Pid.B/2018/PN SrpMenimbang, bahwa berdasarkan faktafakta yang terungkap dipersidangan dan sesuai dengan keterangan saksi Teguh Ramdani Aputra, Made Darmesta, Ni Komang Wartini, Nyoman Arsana, dr.Gede
1.I NYOMAN GEDE OKA MAHENDRA, SH
2.PUTU RIZKY SITRAPUTRA, SH. MH
Terdakwa:
I KADEK CANDRA YOGA ALS. DEK JOB
116 — 111
di leher belakang, dan Luka serta lecetlecetpada lutut kanan dan lutut kiri serta pada mata kaki kiri dan akibat perbuatanterdakwa tersebut Anak Korban Ferdi Afriyansyah merasakan sakit danmasih bisa untuk melakukan akifitas/pekerjaan seharihari sebagai pelajar,sebagaimana diterangkan dalam Visum Et Repertum Nomor445.04/2596/VER/RM/2020/RSUD, tanggal 19 Nopember 2020 yang dibuatHalaman 3 dari 20 Putusan Nomor 8/Pid.B/2021/PN Srpoleh Dokter pemeriksa dari Rumah Sakit Umum Daerah Klungkung yaitu dr.GEDE
, bengkak di leherbelakang telinga kiri, luka lecet di leher belakang, dan Luka serta lecetlecetpada lutut kanan dan lutut kiri serta pada mata kaki kiri dan akibat perbuatanterdakwa tersebut Anak Korban Ferdi Afriyansyah merasakan sakit danmasih bisa untuk melakukan akifitas/pekerjaan seharihari sebagai pelajar,sebagaimana diterangkan dalam Visum Et Repertum Nomor445.04/2596/VER/RM/2020/RSUD, tanggal 19 Nopember 2020 yang dibuatoleh Dokter pemeriksa dari Rumah Sakit Umum Daerah Klungkung yaitu dr.GEDE
24 — 11
Suartawan mengalami luka memar bulat pada pipi kanan berbatasjejas terletak 1 (satu) sentimeter dibawah sudut mata kananluar dan 3 (tiga)sentimeter dari garis pertengahandepan berukuran 3 (tiga) Centimeter X 3(tiga) Centimeter, dengan kesimpulan : luka memar tersebut disebabkanoleh benda tumpulsebagaimana dalam Visum et repertum No.787/VISUM/Pusk.J/X1/2015 tertanggal 23 Nopember 2015, yang ditandatangani olehDokter Puskesmas Tejakula II dr.Komang Ari Wirama dan mengetahuiKepala Puskesmas Tejakula II dr.Gede
16 — 2
menerangkan adanyapersyaratan mengenai sahnya perkawinan antara lain dengan adanya wali dan2 (dua) orang saksi yang adil;Menimbang, bahwa Pemohon dengan Pemohon Il telah menikah dibawah tangan pada tanggal 01 Januari 2010 dan dari pernikahan tersebutpada tanggal 04 Nopember 2011 telah lahir seorang anak perempuan yangdiberi nama Anak Kandung Para Pemohon;Menimbang, bahwa untuk membuktikan hal tersebut Pemohon dengan Pemohon II melampirkan bukti P.4 berupa surat keterangan kelahiranyang dikeluarkan oleh Dr.Gede
WANDI IRAWADI SIMARMATA
107 — 54
Dr.Gede Widiada terlambat;3. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mencatatkan perkawinanyang terlambat tersebut kepada Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Kuantan Singingi dengan mengirimkan salinanresmi penetapan yang telah berkekuatan hukum tetap, agar dimasukkankembali kedalam buku register Perkawinan yang sedang berjalan;4.
Terbanding/Penuntut Umum : DONI MARIANTO SH
31 — 23
tingkat pertama terhadapTerdakwa dipandang telah adil dan patut mengingat Terdakwa mengemudikankendaraannya kurang hatihati apalagi keadaan jalan tikungan tajam sehinggaban depan sebelah kanan mengalami slip kKemudian Terdakwa mengerem danmelebar kekanan jalan sehingga membentur kaki kanan korban Andi IskandarOktora mengakibatkan korban terjatun dan mengalami patah tulang sesuaidengan hasil Visum Et Repertum Nomor 100/4.4/ Medis/ RSSA/ Rek.Med/ VI/2019 tanggal 18 Juni 2019 yang ditanda tangani oleh dr.Gede
I PUTU ERRYC SUNAS ARINTAMA,SH
Terdakwa:
I KETUT SANJAYA
66 — 48
AA Made Berastia Anis Savitri, S:Ked dan diketahui oleh dr.GEDE BAGUS DARMAYASA, M.Repro Direktur UPTD RSUD Bali MandaraDengan kesimpulan sebagai berikut : pada korban perempuan berusia limapuluh tujuh tahun ini ditemukan luka lecet geser dan patah tulang tertutuptungkai bawah sisi kanan yang disebabkan oleh kekerasan tumpul yangmenyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaanjabatan/pencaharian sementara waktu.AtauBahwa terdakwa KETUT SANJAYA pada hari Sabtu tanggal 28 September2019
Hotman Panjaitan S.H
Terdakwa:
ASTRA PEGAMA Alias ASTRA Bin ASUAN MERRY
58 — 26
:pasien datang dalam keadaan meninggal dunia;tekanan darah sudah tidak terdengar;Nadi tidak ada (tidak teraba);Pernafasan tidak ada (tidak terlinat bernafas);Kesimpulan:pasien meninggal dunia dalam perjalanan menuju Rumah SakitUmum Santo Antonius pada tanggal 27 September 2019; Bahwa berdasarkan surat keterangan Surat Visum Et Repertum yangdikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Santo Antonius dengan nomor : 209 / 4.4/ Medis / RSSA / Rek.Med / X / 2019, tanggal 9 Oktober 2019 yangditandatangani oleh dr.Gede
datang dalam keadaan meninggal dunia;tekanan darah sudah tidak terdengar;Nadi tidak ada (tidak teraba);Pernafasan tidak ada (tidak terlinat bernafas);Kesimpulan:pasien meninggal dunia dalam perjalanan menuju Rumah SakitUmum Santo Antonius pada tanggal 27 September 2019;Menimbang, bahwa berdasarkan surat keterangan Surat Visum EtRepertum yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Santo Antonius dengannomor : 209 / 4.4 / Medis / RSSA/ Rek.Med / X / 2019, tanggal 9 Oktober 2019yang ditandatangani oleh dr.Gede
21 — 6
/PN Sgrterdakwa bersama dengan saksi KOMANG SUIARTINI berserta sepedamotornya jatuh kesebelah kanan atau utara jalan dengan keadaan pingsan,bahwa akibat kejadian tersebut menyebabkan korban YULIUS MAMUAYAmeninggal dunia ditempat kejadian dengan luka di bagian kepala sebagaimanaditerangkan dalam Visum Et Repertum No.02/105 /IX/RSUD/2015 tanggal 4September 2015 yang dibuat dan ditandatangani dr.GEDE JULI SUASTIKA,doketer pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buleleng, yangmelakukan pemeriksaan terhadap
52 — 20
celana dalam yang dipakai Saksi kemudian menaikkan rokyang dikenakan Saksi dan menyuruh Saksi berbaring kemudian terdakwamelepas celana yang dipakainya lalu menindih tubuh Saksi dan memasukkanpenisnya kedalam Vagina sambil digerakgerakkan maju mundur hinggamengeluarkan sperma, sekitar satu jam kemudian terdakwa dan saksi melakukan persetubuhan lagi.Akibatnya dari perbuatan terdakwa tersebut sesuai dengan Visum Et repertumNo. 445/ 248/ 2012 tertanggal O7 Pebruari 2012 yang dibuat danditandatangani dr.GEDE
cantik baru kali ini aku punya pacarsecantik kamu dan terdakwa bilang kalau terjadi apaapa nanti akanbertanggungjawab dan pada akhirnya saksi mau diajak bersetubuh.Oleh karena unsur membujuk telah terpenuhi dan unsur tersebut bersifatalternative yang apabila salah satu unsur tersebut terpenuhi maka unsur yang laintidak periu dibuktikan.Menimbang, bahwa bukti surat berupa Visum Et Repertum Nomor :445/248/2012 tanggal O7 Pebruari 2012 yang dibuat dan ditanda tanganiberdasarkan Sumpah Jabatan oleh dr.GEDE
69 — 42
Menetapkan barang bukti berupa surat-surat : - 9 (Sembilan) lembar visum Et Repertum dari RS Bhayangkari No.VER/48/III/2012/Rumkit tanggal 17 April 2012 yang ditandatangani oleh dr.M.Ruksal Saleh,Sp.OT, dr.Gede Indrajaya, Sp.An, dr.fadillah Maricar, Sp.JP, dr.Sheila dan dr.Samsani. - 1 (satu) lembar Surat Keterangan Meninggal dari RS.Bhayangkara tanggal 13 Maret 2012 yang ditandatangani oleh Rosmini Amk.
Menetapkan barang bukti berupa suratsurat :9 (Sembilan) lembar visum Et Repertum dari RS Bhayangkari No.VER/48/111/2012/Rumkit tanggal 17 April 2012 yang ditandatangani oleh dr.M.RuksalSaleh,Sp.OT, dr.Gede Indrajaya, Sp.An, dr.fadillan Maricar, Sp.JP, dr.Sheiladan dr.Samsani.1 (satu) lembar Surat Keterangan Meninggal dari RS.Bhayangkara tanggal 13Maret 2012 yang ditandatangani oleh Rosmini Amk.1 (satu) lembar Surat Keterangan Penguburan Nomor /KBL/III/2012 tanggal138 Maret 2012 yang ditandatangani