Bahwa Pemohon adalah Kelurahan Gunung Anyar Tambak, KecamatanGunung Anyar Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimanadiuraikan dalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K. 3578256804800001tertanggal 0O1 September 2010 dan Kartu Keluarga No.125607/2/00861 tertanggal 18 Oktober 2005 ;Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada BapakKetua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapansebagai berikut:5 Mengabulkan permohonan Pemohon ;6.

Foto copy Kartu Keluarga No. 125607/2/00861 atas nama kepala keluargaMAHENDRA SETIAWAN, Kecamatan Gunung Anyar, Kelurahan GunungAnyar Tambak, Surabaya, tertanggal 18 Oktober 2005 (bukti P4) ;5. Foto copy Kartu Keluarga Orang Tua Pemohon No. 3578250201081560 atas namakepala keluarga SUKARJI, Kecamatan Gunung Anyar, Kelurahan Gunung AnyarTambak, Surabaya, tertanggal 23 Desember 2009 (bukti P5) ;6.

Bahwa benar Pemohon adalah Kelurahan Gunung Anyar Tambak,Kecamatan Gunung Anyar Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur,sebagaimana diuraikan dalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K.3578256804800001 tertanggal O01 September 2010 dan KartuKeluarga No. 125607/2/00861 tertanggal 18 Oktober 2005 ;Menimbang, bahwa berdasarkan hal tersebut di atas maka permohonanPemohon cukup beralasan dan tidak bertentangan denganMenimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, maka permohonan Pemohondapat dikabulkan ;

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Rungkut Menanggal, KecamatanGunung Anyar, Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikandalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K. 3578256207920001 dan Kartu KeluargaNo.125607/98/01372 tertanggal 04 Maret 2008 ; Berdasarkan uraian danalasan alasan tersebut diatas, maka Permohonan mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagaiberikut :1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;2.

Fotocopy Kartu Keluarga No.125607/98/01372, bukti P8 ; Menimbang,bahwa bukti surat tersebut diatas telah disesuaikan dengan aslinya yangternyata cocok dan bukti bukti tersebut telah pula diberi meteraisecukupnya, makasuratsurat bukti tersebut dapat diterima sebagai alat bukti yang sah ;Menimbang, bahwa dipersidangan Pemohon telah pula menghadirkan 1 (Satu) orang saksiyang dibawah sumpah memberikan keterangannya yang pada pokoknyaadalah sebagai berikut :Saksi MOCHAMMAD FADIL, SH :6.

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Rungkut Menanggal, KecamatanGunung Anyar, Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikandalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K. 3578256207920001 dan Kartu KeluargaNo.125607/98/01372 tertanggal 04 Maret 2008 ; Berdasarkan uraian danalasan alasan tersebut diatas, maka Permohonan mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagaiberikut :1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;2.

Fotocopy Kartu Keluarga No.125607/98/01372, bukti P8 ; Menimbang,bahwa bukti surat tersebut diatas telah disesuaikan dengan aslinya yangternyata cocok dan bukti bukti tersebut telah pula diberi meteraisecukupnya, makasuratsurat bukti tersebut dapat diterima sebagai alat bukti yang sah ;Menimbang, bahwa dipersidangan Pemohon telah pula menghadirkan 1 (Satu) orang saksiyang dibawah sumpah memberikan keterangannya yang pada pokoknyaadalah sebagai berikut :Saksi MOCHAMMAD FADIL, SH :6.

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Rungkut Menanggal, KecamatanGunung Anyar, Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikandalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K. 3578256207920001 dan Kartu KeluargaNo.125607/98/01372 tertanggal 04 Maret 2008 ; Berdasarkan uraian danalasan alasan tersebut diatas, maka Permohonan mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagaiberikut :1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;2.

Fotocopy Kartu Keluarga No.125607/98/01372, bukti P8 ; Menimbang,bahwa bukti surat tersebut diatas telah disesuaikan dengan aslinya yangternyata cocok dan bukti bukti tersebut telah pula diberi meteraisecukupnya, makasuratsurat bukti tersebut dapat diterima sebagai alat bukti yang sah ;Menimbang, bahwa dipersidangan Pemohon telah pula menghadirkan 1 (Satu) orang saksiyang dibawah sumpah memberikan keterangannya yang pada pokoknyaadalah sebagai berikut :Saksi MOCHAMMAD FADIL, SH :6.

dan mendaftar tentang Penggantian nama kecil Pemohonke Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil untuk dilakukan Pencatatan Pinggirdalam Register Kelahiran Tahun yang sedang berjalan yang diperuntukkan untukterlebih dahulu harus ada yin dari Pengadilan Negeri ;Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Rungkut Tengah, Kecamatan GunungAnyarKota SurabayaPropinsi Jawa Timur, sebagaimana tercatat dalam Kartu TandaPenduduk N.ILK : 3578252609800001 tertanggal 04 April 2011 dan Daftar KartuKeluarga No.125607

Fotocopy Kartu Keluarga No.125607/98/00086, tertanggal OS Maret 2008, atas namaKepala Keluarga TAN HOE SING, bukti P3 ;Menimbang, bahwa = suratsurat bukti tersebut setelah diperiksa dan ditelitisemuanya telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok dan sesuai, sehingga dapatditerima sebagai alat bukti yang sah dalam permohonan ini ; Menimbang, bahwa selain bukti fotocopy suratsurat tersebut diatas, Pemohon jugamengajukan 2 (dua) orang saksi yang keterangannya didengar dibawah sumpah menurut

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Rungkut Menanggal, KecamatanGunung Anyar, Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikandalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K. 3578256207920001 dan Kartu KeluargaNo.125607/98/01372 tertanggal 04 Maret 2008 ; Berdasarkan uraian danalasan alasan tersebut diatas, maka Permohonan mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagaiberikut :1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;2.

Fotocopy Kartu Keluarga No.125607/98/01372, bukti P8 ; Menimbang,bahwa bukti surat tersebut diatas telah disesuaikan dengan aslinya yangternyata cocok dan bukti bukti tersebut telah pula diberi meteraisecukupnya, makasuratsurat bukti tersebut dapat diterima sebagai alat bukti yang sah ;Menimbang, bahwa dipersidangan Pemohon telah pula menghadirkan 1 (Satu) orang saksiyang dibawah sumpah memberikan keterangannya yang pada pokoknyaadalah sebagai berikut :Saksi MOCHAMMAD FADIL, SH :6.

Kependudukan Dan Catatan Sipil KotaSurabaya (Bukti P3) ;Bahwa untuk pencatatan kelahiran tersebut yang telah lewat waktu pada DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya terlebin dahulu harusmendapat ijin / Penetapan dari Pengadilan Negeri Surabaya ;Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Rungkut Menanggal,Kecamatan Gunung Anyar, Kota SurabayaPropinsi Jawa Timur, sebagaimanadiuraikan dalam Kartu) Tanda Penduduk N.I.K 12.5627.210676.0003tertanggal 16 Januari 2007 dan Kartu Tanda Keluarga No.125607

diterbitkan olehKantor Urusan Agama Kecamatan NgunutTulungagung, tertanggal 02 Juli2003, bukti P1 ;Fotocopy Surat Keterangan Kelahiran dari Rumah sakit Bersalin Pura RaharjaSurabaya tertanggal 28 Agustus 2001, bukti P2 ;Fotocopy Surat No.474.1/74/436.6.7/2012, dari Kantor DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya, tertanggal 06 Januari 2012,bukti P3 ;Fotocopy Kartu Tanda Penduduk N.I.K : 3578252106760002 atas nama IBRAHIM, SE,tertanggal 06 Oktober 2010, bukti P4 ;Fotocopy Kartu Keluarga No.125607

Bahwa sesuai dengan dokumen yang dimiliki oleh Pemohon, nama Pemohon dantanggal lahir yang sebenarnya, adalah :e Kartu) Keluarga No.125607/06/00675 khususnya nama Pemohontertulis "ENDAH TJANDIRAWATI lahir di Surabaya pada tanggal 6 Juli 1952 ;e Kartu Tanda Penduduk No.3578254607520003 khususnya namaPemohon tertulis "ENDAH TJANDIRAWATI lahir di Surabaya pada tanggal 6Juli 1952 ; Akte Perkawinan No.297/1977 khususnya nama Pemohon tertulis "ENDAHTJANDIRAWATI lahir di Surabaya ;4.

Fotocopy Kartu Keluarga No.125607/06/00675, tertanggal 02 Mei 2007,bukti P5; Menimbang, bahwa suratsurat bukti tersebut setelah diperiksa dan ditelitisemuanya telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok dansesuai, sehingga dapatditerima sebagai alat bukti yang sah dalam permohonan ini ;Menimbang, bahwa selain bukti fotocopy suratsurat tersebut diatas,Pemohon juga mengajukan 2 (dua) orang saksi yang keterangannyadidengar dibawah sumpah menurut cara agamanya, masingmasingmenerangkan pada pokoknya

Fotokopi Surat Kelahiran atas nama XXXX, bermaterai cukup, setelahdicocokkan, ternyata sesuai dengan aslinya, kemudian diberi parafdan tanda P.9 ;10.Fotokopi Kartu Keluarga Nomor: 125607/01/00701 atas nama XXXX,bermaterai cukup, setelah dicocokkan, ternyata sesuai denganaslinya, kemudian diberi paraf dan tanda P. 10;11.Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor: 03/35/II/2003 Tanggal 14Pebruari 2003 dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Gununganyar,Kota Surabaya, bermaterai cukup, setelah dicocokkan, ternyata

Kecamatan Gununganyar, KotaSurabaya, bermaterai cukup, setelah dicocokkan, ternyata sesuaidengan aslinya, kemudian diberi paraf dan tanda P.15;16.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3578256704770001 atasnama XXXX, bermaterai cukup, setelah dicocokkan, ternyata sesuaidengan aslinya, kemudian diberi paraf dan tanda P.12 ;17.Fotokopi Surat Kelahiran atas nama XXXX, bermaterai cukup, setelahdicocokkan, ternyata sesuai dengan aslinya, kemudian diberi parafdan tanda P.14 ;18.Fotokopi Kartu Keluarga Nomor: 125607

Foto copy Kartu Keluarga No. 125607/96/01667 tertanggal 22 Januari 2008yang dikeluarkan oleh Kelurahan Rungkut Tengah, Kecamatan Gunung Anyar,Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, (bukti P4) ;Menimbang, bahwa suratsurat buktiberupa fotocopy tersebut setelah diperiksa dan diteliti semuanya telah dicocokkan denganaslinya dan ternyata cocok dan sesuai, sehingga dapat diterima sebagai alat bukti yang sahdalam permohonan ini ; Menimbang, bahwa Pemohon juga telah mengajukan 2 (dua) orang saksi yaitu : KOKOH

Foto copy Kartu Keluarga No. 125607/08/00520 tertanggal 12 Desember 2008, yangdikeluarkan oleh Kelurahan Rungkut Menanggal, Kecamatan Gunung anyar, Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur (bukti P5) ; Menimbang, bahwa Pemohon juga telah mengajukan 2 (dua) orang saksi yaitu : ISMIATI dan AGUS SUMARTONO yang keterangannya dibawah sumpah masingmasingmendukung dalil permohonan Pemohon ; Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan Pemohon dan dihubungkan dengan suratbukti yang diajukan maka diperoleh faktafakta

Fotocopy Kartu Keluarga No. 125607/00/00530 tertanggal 02 September 2008,yang dikeluarkan oleh Camat Gunung Anyar Kota Surabaya, diberi tanda bukti P6;Z, Fotocopy Surat Pernyataan dari LILIK WAHYUNI, diberi tanda bukti P 7 ;Menimbang, bahwa selain suratsurat bukti, Pemohon juga menghadirkan saksisaksidipersidangan bernama BENNY WIDIANTO dan ALFIAH INDRIANI, yang dibawahsumpah pada pokoknya menerangkan bahwa benar dari perkawinan orang tuaPemohon yang bernama NITI DENAN (Alm) dengan TATIK mempunyai

No.1214143108650005, atas nama : SUWARNO (bukti P4);Foto copy Kartu Keluarga No. 125607/96/00332, tertanggal 17 April 2008,(bukti P5) ; 222222 nnn nn nnn nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nn nnn nnn encesMenimbang, bahwa Pemohon juga telah mengajukan 2 ( dua ) orang saksiyaitu : 1. RIYAMIN SENEN 2.

Foto copy Kartu Keluarga No. 125607/97/01354 tertanggal 01 Oktober 2004, yangdikeluarkan oleh Kelurahan Rungkut Menanggal, Kecamatan Gunung Anyar, Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur (bukti P5) ; Menimbang, bahwa Pemohon juga telah mengajukan 2 (dua) orang saksi yaitu : IS HARYANTI dan OPILIA AGUSTINA.

Foto copy Kartu Keluarga No. 125607/97/01354 tertanggal 01 Oktober 2004, yangdikeluarkan oleh Kelurahan Rungkut Menanggal, Kecamatan Gunung Anyar, Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur (bukti P5) ; Menimbang, bahwa Pemohon juga telah mengajukan 2 (dua) orang saksi yaitu : IS HARYANTI dan OPILIA AGUSTINA.

Foto copy Kartu Keluarga No. 125607/97/01354 tertanggal 01 Oktober 2004, yangdikeluarkan oleh Kelurahan Rungkut Menanggal, Kecamatan Gunung Anyar, Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur (bukti P5) ; Menimbang, bahwa Pemohon juga telah mengajukan 2 (dua) orang saksi yaitu : IS HARYANTI dan OPILIA AGUSTINA.

Bahwa Pemohon adalah penduduk Kelurahan Rungkut Tengah, KecamatanGunung Anyar, Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikandalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K 12.5607.561171.0001, tertanggal 15November 2008 dan Kartu Keluarga No.125607/98/01875, tertanggal 13December 2006 ; Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut diatas,maka Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabayaagar berkenan memberikan penetapan sebagai berkut :6. Mengabulkan permohonan Pemohon ;7.

Foto copy Kartu Keluarga No. 125607/98/01708, tertanggal 24Desember 2003, ( bukti P5 ) ;Menimbang, bahwa selain bukti bukti surat, Pemohon mengajukan Seorang saksi yangmemberikan keterangan dibawah sumpah pada pokoknya sebagai berikut :e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon dan tidak ada hubungan keluarga ; Bahwa saksi adalah teman kuliah dari Pemohon ; Bahwa Pemohon telah kawin sah dengan Lea Karoeniawati Moelijo dantelah mempunyai 2 (dua) orang anak yaitu= : 1. Gloria DevinaAriella dan 2.

Januari 2008, yang dikeluarkan oleh Kantor DinasKependudukan dan pencatatan Sipil Kota Surabaya diberi pertanda ( P 2);Foto Copy Kutipan Akta Kematian Nomor : 3522KM02082011 0005tercatat meninggal dunia bernama AZIS DJOHAN pada tanggal 02 Agustus2011, yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan pencatatanSipil Kabupaten Bojonegoro diberi pertanda (P3 );Foto Copy Kartu Keluarga No. 35.22160010/00536/2007, atas nama KepalaKeluarga DJOHAN ARIFIN, diberi pertanda (P4);Foto Copy Kartu Keluarga No. 125607

dengan (P.19) ;20.Foto copy Surat Keterangan Kematian, atas nama XXXX, Nomor:474.3/0159/436.9.20/2007 tertanggal 07 Agustus 2006 , dikeluarkan olehCamat Mulrorejo, Kota Surabaya, bermeterai cukup dan cocok denganaslinya, ditandai (P.20) ;21.Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama XXXXyang dikeluarkan olehKecamatan Gunung Anyar, Kota Surabaya Nomor : 3578255906650001,tertanggal O09 Juli 2009, bermeterai cukup cocok sesuai aslinya,Selanjutnya ditandai dengan (P.21) ;22.Foto copy Kartu Keluarga Nomor 125607

bukti lampiran P.21 berupa Foto copyKartu Tanda Penduduk yang dikeluarkan oleh Kecamatan Gunung Anyar, KotaSurabaya Nomor : 3578255906650001, tertanggal 09 Juli 2009, bermateraicukup dan telah dinazegeln, dikeluarkan oleh instasi yang berwenang untuk itu.Oleh karenanya berdasarkan alat bukti tersebut harus dinyatakan bahwa XXXXberkapasitas hukum untuk mengajukan permohonan dan atau berperkara diPengadilan Agama Surabaya ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.22 berupa Foto copy KartuKeluarga Nomor 125607