Urusan Agama KecamatanSugio Kabupaten Lamongan dengan nomor : 212/212/NV/1981tanggal 27 April 1981, Nama Pemohon dalam Kutipan AktaNikah tertulis Pemohont dan umur Pemohon 23. tahunseharusnya Samat bin Saripen dan tanggal lahir 12 Agustus 1959,Nama Pemohon Il dalam Kutipan Akta nikah tertulis Pemohon2dan umur Pemohon Il 17 tahun seharusnya Sunarsih binti Kaspendan tanggal lahir 25 Januari 1965 sesuai dengan Akte KelahiranPemohon Nomor: 474.1/50364/2009 dan Akte KelahiranPemohon Il Nomor: 474.1/50359

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran, NO: 474.1/50359/2009, tanggal10 Maret 2009, atas nama Sunarsih, yang dikeluarkan KantorCatatan Sipil Kabupaten Lamongan, bermaterai cukup dan telahdicocokan dengan aslinya, ditandai (P.8);Bahwa selanjutnya Pemohon mengajukan kesimpulan secaralisan yang pada pokoknya tetap pada pendiriannya semula dan mohonpenetapan;Bahwa untuk mempersingkat uraian penetapan ini ditunjuk padahalhal sebagaimana tercantum dalam berita acara sidang yang tidakterpisahkan dari perkara ini

P12 berupa fotokopi SuratKeterangan dari Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Samarinda Seberang,Kota Samarinda, yang menerangkan bahwa pernikahan Pemohon denganPemohon II tidak tercacat pada Kantor Urusan Agama Kecamatan SamarindaSeberang, Kota Samarinda;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.2 berupa fotokopi KartuKeluarga yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kota Samarinda, bermeterai cukup dan sesuai dengan aslinya, dimanaPenetapan Pengadilan Agama Samarinda Nomor 50359

dilaksanakan pada tanggal 13 Februari 2007,di Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda, dinyatakan sah menurut hukum,dengan alasan pernikahannya tersebut telah dilaksanakan menurut ketentuanrukun dan syarat hukum perkawinan Islam namun tidak terdaftar pada KantorUrusan Agama;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P12 berupa fotokopi SuratKeterangan dari Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Samarinda Ulu, KotaSamarinda, yang menerangkan bahwa pernikahan Pemohon denganPenetapan Pengadilan Agama Samarinda Nomor 50359

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberikan Ijin kepada PEMOHON untuk melakukan Perubahan Nama Anak dari FENITHA NAJALA NAZWA yang tertera pada;

1. Kutipan Akta Kelahiran No: 50359/KLU/JP/2012 yang dikeluarkan oleh Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Pusat tertanggal 27 September 2012;
2. Kartu Keluarga No: 3175072501093591 tertanggal

2017.1461. 1 (satu) lembar asli Nota/bon Restoran Sederhana No : 50358sejumlah Rp.213.000, (dua ratus tiga belas ribu rupiah) tanggal 21Juni 2017.1462. 1 (satu) lembar asli Nota/bon Restoran Sederhana No : 50876sejumlah Rp.645.000, (enam ratus empat puluh lima ribu rupiah)tanggal 19 Juni 2017.1463. 1 (satu) lembar asli Nota/bon Restoran Sederhana No : 54683sejumlah Rp.161.000, (serratus enam puluh satu ribu rupiah) tanggal19 Juni 2017.1464 1 (satu) lembar asli Nota/bon Restoran Sederhana No :; 50359