Bayi IRD dan Ruang Neonatus / Intermediate RSUD Dr.Soetomo Surabaya, sebagaimana Surat Keterangan tertanggal 9 April 2013e Bahwa selanjutnya pihak RSUD Dr.

anakangkat bagi mereka yang berkeinginan dimana salah satu anak bernama JasminIrawati telah dipilih oleh Para Pemohon untuk dijadikan anak angkatnyaBahwa untuk mengangkat anak harus melalui proses kemudian diverivikasi terhadappemohon selanjutnya petugas dari Dinas Sosial melakukan viisiter untuk melihatperkembangan anak yang apabila hasilnya baik maka anak tersebut barulahdiserahkan untk dapat dijadikan anak angkate Bahwa mengenai anak bernama Jasmin Irawati semula di rawat di ruang bayi IRDRuang Neonatus

DwiAntini Sumarsih)e Bahwa anak balita bemama Jasmin Irawati semula dirawat di Ruang Bayi IRD dandiruang Neonatus / Intermediate kemudian diserahkan ke Dinas Sosial UPT PelayananSosial Asuhan Balita Sidoarjo (bukti P 15 danP14)e Bahwa Para Pemohon mengajukan permohonan pengengkatan anak telah diperiksakondisi jasmani dan rohaninya oleh dokter pemerintah, mendapatkan catatan dariKepolisian tidak pernah tenlibat kejahatan dan melampirkan daftar nincian gajinya( bukti P 7, P 8, P 5, P 6, P 9 danP10)

akan diangkate Bahwa pemohon haruslah tidak atau belum mempunyai anak atau hanya memiliki satuanakMenimbang, bahwa selanjutnya akan dipertimbangkan apakah Para Pemohonmemenuhi kriteria selaku pemohon untuk melakukan pengangkatan anak baik ditinjau darisegi formalitasnya maupun persyaratannya;Menimbang, bahwa tentang asal usul anak yang akan dijadikan anak angkat oleh ParaPemohon adalah anak yang dilahirkan dari seonang perempuan bemama Dwi Setyoningsihyang dirawat di Ruang Bayi IRD dan di Ruang Neonatus

/PT.Plk 14 Resusitasi Neonatus 2 Set Ambu/Denmark Neonatus. GEA/China YZ130; YZ160;15 Head Box 6 Unit YZ 20016 Inkubator bayi 2 Unit Fanem /Brasil 1186A17 pulse Oxymeter child 2 Unit Nellcore/USA N6518 Transport Incubator 1 Unit Fanem /Brasil IT 158 TS19 Bedside Monitor pediatric 2 Unit Mediana/ Korea YM6000C.

Neonatus 2 Set diketahui15 2.500.000 2.461.250 261.250 261.250288.750 288.750Head Box 6 Unit 316.250 316.25016 185.000.00 182.132.500 138.700.000 83.220.000. Inkubatorbayi 2 Unit 017 Pulse Oxymeter 25.000.000 24.612.500 17.100.000 10.260.000. Child 2 Unit18 Transport 335.000.00 329.807.500 258.600.000 155.160.00. Incubator 1 Unit 0 019 Bedside Monitor 150.000.00 147.675.000 Tidak diketahui TidakPediatric 2 Unit 0 diketahui46C PERALATAN ICU1.

KARYA HUSADA, CV.ANUGERAH SEJAHTERA) tersebut samasama tidak memiliki dukungandari Distributor untuk 3 alat yang sama, berupa Vaccum Set, ResusitasiPediatric dan Resusitasi Neonatus; Untuk surat dukungan dari distributorketiga Perusahaan peserta lelang (CV. KARYA HUSADA , CV. KARYAHUSADA, CV. ANUGERAH SEJAHTERA) tersebut samasamamendapatkan dukungan dari Perusahaan/ distributor yang sama;5.

/PT.PlIk 13 Resusitasi Pediatric 2 Set14 Resusitasi Neonatus 2 Set15 Head Box 6 Unit16 Inkubator bayi 2 Unit17 pulse Oxymeter child 2 Unit18 Transport Incubator 1 Unit19 Bedside Monitor pediatric 2 UnitC. PERALATAN ICU1 Blood gas & Electrolite Analizer 1 UnitD. PERALATAN RAWAT INAP1 Bed Pasien 30 Unit2 Bedside Cabinet 51 Unit3 Overbed Table 29 Unit4 Tiang infuse 28 UnitJumlah 218 (Digunakan dalam perkara atas nama H. Rusdiansyah Als Rusdi BinAbdul Hamid);7.

Oxyy 9 Wave Rp. 28.338.200 119 Vital Sign Monitor BM 1 Rp. 93.500.000 1Peralatan PONEK Rumah Sakit1 Incubator Baby YP100 Rp. 71.874.000 22 Infant warmer HKN90 Rp. 221.998.910 13 Pulse Oxymeter Bionet Oxy 9 Rp. 28.338.200 2Neonastus Wave4 Phototherapy OneMed Rp. 9.602.560 25 Syering Pump Injectomat Rp. 60.379.000 1Agilia6 Infant esusitation 7) OneMed Rp. 47.916.000 1Emergency Set7 CPAP~ with Medical Rp. 108.641.500 1Airway8 Flowmeter OneMed Rp. 2.574.000 29 Infusion Pump Optima Rp. 60.863.000 110 Neonatus

, 2.02729018 Pulseoxymeter 1 Rp. 880.000, 1641419 Vital Sign Monitor V 5800 1 Rp. 46.750.000, 16008(Mindiag)Peralatan PONEK Rumah Saki1 Incubator Baby 1 Rp. 31.900.000, 161842 Infant warmer 1 Rp. 29.150.000, 161873 Pulse Oxymeter 1 Rp. 8.580.000, 11698Neonastus4 Phototherapy 1 Rp. 5.500.000, 166245 Syering Pump 1 Rp. 28.600.000, 2.0272906 Infant esusitation 7 L Rp. 772.000, 11617Emergency Set7 CPAP with Medical Airway 1 8 Flowmeter 1 Rp. 55.000, 164049 Infusion Pump 1 Rp. 42.900.000, 2.02729010 Neonatus

Rp.Airway 108.641.5008 Flowmeter Rp. 2.574.000 Rp. 55.000, Rp. 2.519.0009 Infusion Pump Rp. 60.863.000 Rp. 42.900.000, Rp. 17.963.00010 Neonatus Rp. 47.916.000 Rp. 110.000, Rp. 47.806.000Resusitation &Emergency Set11 Maternal Rp. 47.916.000 Rp.Resusitation Box12 Ekstactor Vacuum Rp. 98.215.700 Rp. 6.600.000, Rp. 91.615.700Delivery13 Forceps Naegele Rp. 14.673.670 Rp. 1.430.000, Rp. 13.243.67014 AVM (Aspirasi Rp. 54.208.000 Rp.Vacuum Manual)15 Pompa Vakum Rp. 18.972.800 Rp.Listrik16 Monitor Denyut

Oxyy 9 Wave Rp. 28.338.200 119 Vital Sign Monitor BM 1 Rp. 93.500.000 1Peralatan PONEK Rumah Sakit1 Incubator Baby YP100 Rp. 71.874.000 22 Infant warmer HKN90 Rp. 221.998.910 13 Pulse Oxymeter Bionet Oxy 9 /Rp. 28.338.200 2Neonastus Wave4 Phototherapy OneMed Rp. 9.602.560 25 Syering Pump Injectomat Agilia Rp. 60.379.000 16 Infant esusitation 7 OneMed Rp. 47.916.000 1Emergency Set7 CPAP with Medical Rp. 108.641.500 1Airway8 Flowmeter OneMed Rp. 2.574.000 29 Infusion Pump Optima Rp. 60.863.000 110 Neonatus

Rp.Airway 108.641.5008 Flowmeter Rp. 2.574.000 Rp. 55.000, Rp. 2.519.0009 Infusion Pump Rp. 60.863.000 Rp. 42.900.000, Rp. 17.963.00010 Neonatus Rp. 47.916.000 Rp. 110.000, Rp. 47.806.000Resusitation &Emergency Set11 Maternal Resusitation Rp. 47.916.000 Rp.Box12 Ekstactor Vacuum Rp. 98.215.700 Rp. 6.600.000, Rp. 91.615.700Delivery13 Forceps Naegele Rp. 14.673.670 (Rp. 1.430.000, Rp. 13.243.67014 AVM (Aspirasi Rp. 54.208.000 Rp.Vacuum Manual)15 Pompa Vakum Listrik Rp. 18.972.800 Rp.16 Monitor Denyut

V 5800 PC 900(Mindiag)Peralatan PONEK Rumah Sakit1 Incubator Baby GEA (INDONESIA) YP 90A2 Infantwarmer GEA (MEDICAL) HKN 903 Pulse Oxymeter Neonastus UTAS (UKRAINE) OXI 2004 Phototherapy BELSSINDO BP 0385(INDONESIA)5 Syering Pump Fresenius Kabi INJECTOMA(France) R AGILIA6 Infant Resusitation & Fisher & Paykel RD Emergency Set (New Zeland) 9O00AEU7 CPAP with Medical Airway Fisher & Paykel Bubble CPAP(New Zeland) MR850ARU8 Flowmeter SMEBA13B8119 Infusion Pump FRESENIUS KABI OPTIMA VS(FRANCE) 1510 Neonatus

, 2.02729018 Pulseoxymeter 1 Rp. 880.000, 1641419 Vital Sign Monitor V 5800 1 Rp. 46.750.000, 16008(Mindiag)Peralatan PONEK Rumah Sakit1 Incubator Baby 1 Rp. 31.900.000., 161842 Infantwarmer 1 Rp. 29.150.000, 161873 Pulse Oxymeter 1 Rp. 8.580.000, 11698Neonastus4 Phototherapy 1 Rp. 5.500.000, 166245 Syering Pump 1 Rp. 28.600.000, 20272906 Infant esusitation 7 1 Rp. 772.000., 11617Emergency Set7 CPAP with Medical 1 Airway8 Flowmeter 1 Rp. 55.000, 164049 Infusion Pump 1 Rp. 42.900.000, 2.02729010 Neonatus

Rp.Airway 108.641.5008 Flowmeter Rp. 2.574.000 Rp. 55.000, Rp. 2.519.0009 Infusion Pump Rp. 60.863.000 Rp. 42.900.000, Rp. 17.963.00010 Neonatus Rp. 47.916.000 Rp. 110.000, Rp. 47.806.000Resusitation &Emergency Set Halaman 14 dari 88 Putusan Nomor 19/Pid.SusTPK/2016/PT PAL 11 Maternal Rp. 47.916.000 am Rp.Resusitation Box12 Ekstactor Vacuum Rp. 98.215.700 Rp. 6.600.000.

Rp. 772.000, 11617Emergency Set7 CPAP ~ with Medical 1 Airway8 Flowmeter 1 Rp.55.000, 164049 Infusion Pump 1 Rp. 42.900.000. 2. 02729010 Neonatus Resusitation & 1 Rp.110.000, 11617Emergency Set11 Maternal Resusitation Box 1 a 12 Ekstactor Vacuum 1.

Rp. 47.144.000Emergency Set7 CPAP with Medical Rp. aan Rp.Airway 108.641.5008 Flowmeter Rp. 2.574.000 Rp. 55.000, Rp. 2.519.0009 Infusion Pump Rp. 60.863.000 Rp. 42.900.000, Rp. 17.963.00010 Neonatus Rp. 47.916.000 Rp. 110.000, Rp. 47.806.000Resusitation &Emergency Set11 Maternal Resusitation Rp. 47.916.000 Rp.Box12 Ekstactor Vacuum Rp. 98.215.700 Rp. 6.600.000, Rp. 91.615.700Delivery13 Forceps Naegele Rp. 14.673.670 Rp. 1.480.000, Rp. 13.243.67014 AVM (Aspirasi Rp. 54.208.000 Rp.Vacuum Manual)15

bulan Januari2019, dengan No DPA : 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01, sebesar Rp.500.000, (lima ratus ribu rupiah).1 (Satu) Eksamplar SPJ belanja perjalanan dinas dalam daerah untukkunjungan pemeriksaan kesehatan Ibu Nifas di Wilayah KerjaPuskesmas Perlayuan, Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuanpada bulan Januari 2019, dengan No DPA1.02.01.16.22.5.2.2.15.01, sebesar Rp. 525.000, (lima ratus duapuluh lima ribu rupiah).1 (Satu) Eksampler SPJ belanja perjalanan dinas dalam daerah untukPemantuan Kesehatan Neonatus

Bulan Juni 2019, KepadaNANANG WAHYUDI dengan No DPA : 1.02.01.16.30.5.2.2..02.02,sebesar Rp. 2.500.000, (dua juta lima ratus ribu rupiah).1 (Satu) Set Fotocopy SPJ pembayaran belanja Perjalanan Dinas dalamdaerah untuk pelayanan Antenatal Care/ANC di Wilayah KerjaPuskesmas Perlayuan Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuanpada bulan Februari 2019 Nomor DPA : 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01senilai Rp. 700.000,1 (Satu) Set Fotocopy SPJ pembayaran belanja Perjalanan Dinas dalamdaerah untuk Pemantauan Kesehatan Neonatus

dan Pemberian Vitamin A di Wilayah KerjaPuskesmas Perlayuan Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuanpada bulan Februari 2019 Nomor DPA : 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01senilai Rp. 1.500.000,1 (satu) Set Fotocopy SPJ Perjalan Dinas dalam daerah untukPemeriksaan Ibu Nifas Resti di wilayah kerja Puskesmas Perlayuandalam rangka Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuan pada bulanMaret 2019 Nomor DPA: 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilai Rp. 500.000,1 (satu) Set Fotocopy SPJ Perjalan Dinas dalam daerah untukPemerikaan Neonatus

Dinas dan menyerahkan kepadamasingmasing pemegang program;Bahwa pada saat saksi menjabat sebagai Bendahara Pengeluaran padaPuskesmas Muara Laung tahun anggaran 2017 terdapat dana yangbelum terbayar di Tahun 2017 namun sudah dibuat SPJ yaituPenggandaan Pasien dengan Gangguan Mental Emosional dan Perilakusejumlan Rp. 148,000, Penggandaan Manajemen Pelaporan BOKsejumlah Rp. 900,000, Perjalanan Dinas Kegiatan PemeriksaanKehamilan (ANC) sejumlah Rp. 7,070,000 APBN,Perjalanan DinasKegiatan Pelayanan Neonatus

bulanagustus 2017 sejumlah Rp. 2.910.000, SPPD an.Elis adiosantidkk untuk kegiatan pendataan bumil di desa mangkahui,batuputin,malasan, penyang dan= dirung oktober 2017 sejumlahRp.5.850.000, SPPD an.Elis adiosanti dkk untuk kegiatan pemantauanibu hamil risti di desa mangkahui, desa dirung, desa malasan, desaHalaman 48 dari 136 Putusan Nomor 32/Pid.SusTPK/2018/PN PIkpenyang, desa panu'ut dan desa batu putih bulan september 2017sejumlanh Rp12.050.000 SPPD an.Elis adiosanti untuk kegiatanpelayanan neonatus

Kegiatan pemantauan neonatus resiko sejumlah Rp. 800.000 BOKHalaman 58 dari 136 Putusan Nomor 32/Pid.SusTPK/2018/PN PIk8. Konsultasi spj kegiatan bok nopember sejumlah Rp. 3.090.000 BOK9. Kegiatan pelayanan neonatus tw II sejumlah Rp. 3.150.000 BOK10. Kegiatan pelayanan nifas bulan juli sejumlah Rp. 3.450.000 BOK11. Kegiatan pelayanan nifas tw Il sejumlah Rp. 4.550.000 BOK12. Perjalanan dinas lokmin linsek tw III sejumlah Rp. 8.550.000 BOK6.550.000 sudah dibayar sejumlah Rp. 2.000.000.13.

Perjalan Dinas Pelayanan Neonatus dan Ibu Nifassejumlah Rp.2.210. 000 BOK/ APBN.14. Perjalan Dinas Pelaksaan Imunisasi Dasar Lengkap sejumlah Rp.4.350. 000 BOK/APBN.15. Perjalanan Dinas Swepping Imunisasi dan Survelen KIPI = sejumlahRp. 1.950.000 BOK/APBN.16. Perjalanan Dinas Pengambilan dan Distribusi Kelambu sejumlah Rp.2.300.000 BOK/ APBN.17. Perbaikan Ambulance Belanja Suku Cadang Belanja JasaService sejumlah Rp. 4.545.000 sejumlah Rp. 1.500.000 APBD.18.

Spj Kegiatan Bok Nopember sejumlah Rp.3.090.000 BOK.Kegiatan Pelayanan Neonatus Tw II sejumlah Rp.3.150.000 BOK.Kegiatan Pelayanan Nifas Bulan Juli sejumlah Rp.3.450.000 BOK.Kegiatan Pelayanan Nifas Tw Il sejumlah Rp.4.550.000 BOK.Perjalanan Dinas Lokmin Linsek Tw III sejumlah Rp.8.550.000BOK.Kegiatan Pemantauan Bumil Resti Tw Ill sejumlah Rp.4.650.000BOKKegiatan Kelas lbu Hamil Tw Ill sejumlah Rp. 4.450.000 BOK.Kegiatan Pelayanan Nifas Agustus sejumlah Rp. 4.050.000 BOK.Membayar Cetak Spanduk Tw

PERALATAN PONEK1 Partus Set 2 Set2 Lampu Examination Gyn 3 Unit3 Blood & Infusion Warmer 2 Unit4 Vaccum Set 2 Set5 Suction Pump portable 2 Unit6 Suction Pump mobile 2 Unit7 Fetal Doppler 2 Unit8 Lemari Alat 2 Unit9 CPAP 1 Unit10 Ventilator 1 Unit11 Infusion Pump 5 Unit12 Syringe pump 5 Unit13 Resusitasi Pediatric 2 Set14 Resusitasi Neonatus 2 Set15 Head Box 6 Unit16 Inkubator bayi 2 Unit17 pulse Oxymeter child 2 Unit18 Transport Incubator 1 Unit19 Bedside Monitor pediatric 2 UnitC.

ANUGERAH SEJAHTERA) tersebut diatassamasama tidak memiliki dukungan dari Distributor untuk 3 alat berupaVaccum Set, Resusitasi Pediatric dan Resusitasi Neonatus;Untuk suratdukungan dari Distributor ketiga Perusahaan (CV. KARYA HUSADA , CV.KARYA HUSADA, CV. ANUGERAH SEJAHTERA) tersebut diatas samasama mendapatkan dukungan dari Perusahaan/ distributor yang sama;Jaminan penawaran dikeluarkan dari penjamin yang sama dengan nomorseri yang berurutan.Fakta : Jaminan penawaran dari CV.

Neonatus 2 Set diketahui15 2.500.000 2.461.250 261.250 261.250288.750 288.750Head Box 6 Unit 316.250 316.25016 185.000.0000) 182.132.500 138.700.000 83.220.000. Inkubatorbayi 2 Unit17 Pulse Oxymeter 25.000.000 24.612.500 17.100.000 10.260.000. Child 2 Unit18 Transport 335.000.000 329.807.500 258.600.000 155.160.000. Incubator 1 Unit19 Bedside Monitor 150.000.0000 147.675.000 Tidak diketahui TidakPediatric 2 Unit diketahui46C PERALATANICU1.

Syringe pump 5 Unit 45.000.000; 44.302.500 48.620.000 44.000.00013. 5.500.000 5.414.750 Tidak TidakResusitasi Pediatric 2 Set diketahui diketahui14. 5.500.000 5.414.750 Tidak TidakResusitasi Neonatus 2 Set diketahui diketahui15. 2.500.000 2.461.250 261.250 261.250288.750 288.750Head Box 6 Unit 316.250 316.25016. Inkubatorbayi 2 Unit 185.000.000) 182.132.500 138.700.000 /83.220.00017. Pulse Oxymeter 25.000.000) 24.612.500 17.100.000 10.260.000Child 2 Unit18.

ANUGERAH SEJAHTERA) tersebut diatas samasama tidak memiliki dukungan dari Distributor untuk 3 alat berupa VaccumSet, Resusitasi Pediatric dan Resusitasi Neonatus;Untuk surat dukungandari Distributor ketiga Perusahaan (CV. KARYA HUSADA , CV. KARYAHUSADA, CV. ANUGERAH SEJAHTERA) tersebut diatas samasamamendapatkan dukungan dari Perusahaan/ distributor yang sama;e. Jaminan penawaran dikeluarkan dari penjamin yang sama dengan nomorseri yang berurutan.Fakta : Jaminan penawaran dari CV.

Neonatus 2 Set diketahui15 2.500.000 2.461.250 261.250 261.250288.750 288.750Head Box 6 Unit 316.250 316.25016 185.000.000) 182.132.500 138.700.000 83.220.000. Inkubatorbayi 2 Unit17 Pulse Oxymeter 25.000.000 24.612.500 17.100.000 10.260.000. Child 2 Unit18 Transport 335.000.000 329.807.500 258.600.000 155.160.000. Incubator 1 Unit19 Bedside Monitor 150.000.0000 147.675.000 Tidak diketahui TidakPediatric 2 Unit diketahui46C PERALATANICU1. Blood Gas & 1 Unit (885.000.0000!

ANUGERAH SEJAHTERA) tersebut diatassamasama tidak memiliki dukungan dari Distributor untuk 3 alat berupaVaccum Set, Resusitasi Pediatric dan Resusitasi Neonatus;Untuk suratdukungan dari Distributor ketiga Perusahaan (CV. KARYA HUSADA , CV.KARYA HUSADA, CV. ANUGERAH SEJAHTERA) tersebut diatas samasama mendapatkan dukungan dari Perusahaan/ distributor yang sama;e. Jaminan penawaran dikeluarkan dari penjamin yang sama dengan nomorseri yang berurutan.Fakta : Jaminan penawaran dari CV.

PERALATAN PONEK1 Partus Set 2 Set2 Lampu Examination Gyn 3 Unit3 Blood & Infusion Warmer 2 Unit4 Vaccum Set 2 Set5 Suction Pump portable 2 Unit6 Suction Pump mobile 2 Unit7 Fetal Doppler 2 Unit8 Lemari Alat 2 Unit9 CPAP 1 Unit10 Ventilator 1 Unit11 Infusion Pump 5 Unit12 Syringe pump 5 Unit13 Resusitasi Pediatric 2 Set14 Resusitasi Neonatus 2 Set15 Head Box 6 Unit16 Inkubator bayi 2 Unit17 pulse Oxymeter child 2 Unit18 Transport Incubator 1 Unit19 Bedside Monitor pediatric 2 UnitC.

PERALATAN PONEK1 Partus Set 2 Set2 Lampu Examination Gyn 3 Unit3 Blood & Infusion Warmer 2 Unit4 Vaccum Set 2 Set5 Suction Pump portable 2 Unit6 Suction Pump mobile 2 Unit7 Fetal Doppler 2 Unit8 Lemari Alat 2 Unit9 CPAP 1 Unit10 Ventilator 1 Unit11 Infusion Pump 5 Unit12 Syringe pump 5 Unit13 Resusitasi Pediatric 2 Set14 Resusitasi Neonatus 2 Set15 Head Box 6 Unit16 Inkubator bayi 2 Unit17 pulse Oxymeter child 2 Unit18 Transport Incubator 1 Unit19 Bedside Monitor pediatric 2 UnitCc.

Bahwa Gedung Perawatan Bedah A limbah yang dihasilkan yaitu infuse, jarumsuntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.21Bahwa Gedung Perawatan Bedah B limbah yang dihasilkan yaitu infuse, jarumsuntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan Kramzal dan Neonatus fungsinya limbah yangdihasilkan yaitu darah, infuse, jarum suntik, kasa, ampel dan botol injeksi sertasampah non medik.Bahwa benar Gedung Perawatan THT/Mata limbah yang dihasilkan yaitudarah

suntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan anak limbah yang dihasilkan yaitu infuse, jarumsuntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan Bedah A limbah yang dihasilkan yaitu infuse, jarumsuntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa benar Gedung Perawatan Bedah B limbah yang dihasilkan yaitu infuse,jarum suntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.23Bahwa Gedung Perawatan Kramzal dan Neonatus

suntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan anak limbah yang dihasilkan yaitu infuse, jarumsuntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa benar Gedung Perawatan Bedah A limbah yang dihasilkan yaitu infuse,jarum suntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan Bedah B limbah yang dihasilkan yaitu infuse, jarumsuntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan Kramzal dan Neonatus

jarum suntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan anak limbah yang dihasilkan yaitu infuse, jarumsuntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan Bedah A limbah yang dihasilkan yaitu infuse,jarum suntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan Bedah B limbah yang dihasilkan yaitu infuse,jarum suntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan Kramzal dan Neonatus

suntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan anak limbah yang dihasilkan yaitu infuse, jarumsuntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan Bedah A limbah yang dihasilkan yaitu infuse, jarumsuntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.Bahwa Gedung Perawatan Bedah B limbah yang dihasilkan yaitu infuse, jarumsuntik, kasa, ampel dan botol injeksi serta sampah non medik.31e Bahwa Gedung Perawatan Kramzal dan Neonatus

lalu saksi Fransiska menjawab saya hamil dok kemudian saksisarankan ke ruang PONEK (Pelayanan Obstetrik Neonatus Emergensi Koprehensif)dan di ruang tersebut telah ada Bidan DWI IPRIL HENTIANA yang sedang berjagae Bahwa saksi mengetahui kalau saksi Fransiska sedang hamil karena perutnya buncitdan saksi Fransiska sendiri mengaku bahwa dirinya sedang hamil =;e Bahwa saksi Fransiska mengatakan bahwa usia kandungannya 6 bulan, kemudiansaksi curiga kalau saksi Fransiska meminum obat karena usia kandungan

Dankarena kondisi saksi Fransiska sedang hamil, kemudian dr.PANGESTUNINGTYAS merujuk saksi Fransiska ke ruang PONEK(Pelayanan Obstetrik Neonatus Emergensi Koprehensif) dan di ruangtersebut telah ada Bidan saksi DWI IPRIL HENTIANA yang bertugas jaga ;Bahwa selanjutnya saksi DWI IPRIL memerintahkan saksi Fransiska untukmelepas celana dalamnya dan dari pemeriksaan tersebut ternyata sudahterjadi pembukaan jalan lahir dan sudah kelihatan kepala bayi.

Wave Rp. 28.338.200 1 13 19 Vital Sign Monitor BM 1 Rp. 93.500.000 1Peralatan PONEK Rumah Sakit1 Incubator Baby YP100 Rp. 71.874.000 22 Infant warmer HKN90 Rp. 221.998.910 13 Pulse Oxymeter Neonastus Bionet Oxy 9 Wave Rp. 28.338.200 24 Phototherapy OneMed Rp. 9.602.560 25 Syering Pump Injectomat Agilia Rp. 60.379.000 16 Infant esusitation 7 OneMed Rp. 47.916.000 1Emergency Set7 CPAP with Medical Airway Rp. 108.641.500 18 Flowmeter OneMed Rp. 2.574.000 29 Infusion Pump Optima Rp. 60.863.000 110 Neonatus

Pulse Oxymeter Neonastus 1 Rp. 8.580.000, 116984 Phototherapy 1 Rp. 5.500.000, 166245 Syering Pump 1 Rp. 28.600.000, 2.0272906 Infant esusitation 7 1 Rp. 772.000, 11617Emergency Set7 CPAP with Medical Airway 1 8 Flowmeter 1 Rp. 55.000, 164049 Infusion Pump 1 Rp. 42.900.000, 2.02729010 Neonatus Resusitation & 1 Rp. 110.000, 11617Emergency Set11 /Maternal Resusitation Box 1 Halaman 19 dari 176 Putusan perkara No.16/Pid.SusTPK/2016/PN.Pal 20 12 Ekstactor Vacuum Delivery 1 Rp. 6.600.000, 1611913 Forceps

Oxyy 9 Wave Rp. 28.338.200 119 Vital Sign Monitor BM1 Rp. 93.500.000 1Peralatan PONEK Rumah Sakit1 Incubator Baby YP100 Rp. 71.874.000 22 Infant warmer HKN90 Rp. 221.998.910 13 Pulse Oxymeter Neonastus Bionet Oxy 9 Wave Rp. 28.338.200 24 Phototherapy OneMed Rp. 9.602.560 25 Syering Pump Injectomat Agilia Rp. 60.379.000 16 Infant esusitation 7 OneMed Rp. 47.916.000 1Emergency Set7 CPAP with Medical Airway Rp. 108.641.500 18 Flowmeter OneMed Rp. 2.574.000 29 Infusion Pump Optima Rp. 60.863.000 110 Neonatus

Pulse Oxymeter Neonastus 1 Rp. 8.580.000, 116984 Phototherapy 1 Rp. 5.500.000, 166245 Syering Pump 1 Rp. 28.600.000, 2.0272906 Infant esusitation 7 1 Rp. 772.000, 11617Emergency Set7 CPAP with Medical Airway 1 8 Flowmeter 1 Rp. 55.000, 164049 Infusion Pump 1 Rp. 42.900.000, 2.02729010 Neonatus Resusitation & 1 Rp. 110.000, 11617Emergency Set11 /Maternal Resusitation Box 1 12 Ekstactor Vacuum Delivery 1 Rp. 6.600.000, 1611913 Forceps Naegele 1 Rp. 1.430.000, 1406114 AVM (Aspirasi Vacuum 1 Manual)15

39.974.0002 Infant warmer Rp. 221.998.910 Rp. 29.150.000, Rp. 192.848.9103 Pulse Oxymeter Neonastus Rp. 28.338.200 Rp. 8.580.000, Rp. 19.758.2004 Phototherapy Rp. 9.602.560 Rp. 5.500.000, Rp. 4.102.5605 Syering Pump Rp. 60.379.000 Rp. 28.600.000, Rp. 31.779.0006 Infant esusitation 7 Rp. 47.916.000 Rp. 772.000, Rp. 47.144.000Emergency Set7 CPAP with Medical Airway Rp. 108.641.500 Rp.8 Flowmeter Rp. 2.574.000 Rp. 55.000, Rp. 2.519.0009 Infusion Pump Rp. 60.863.000 Rp. 42.900.000, Rp. 17.963.00010 Neonatus

DPA1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilai Rp.300.000, (tiga ratus ribu rupiah).1 (Satu) Set SPJ pembayaran belanja Perjalanan Dinas dalam daerahuntuk Pemantauan Kesehatan Neonatus di Wilayah Kerja PuskesmasPerlayuan Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuan pada bulanFebruari 2019 No.

DPA: 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilalRp.700.000, (tujuh ratus ribu rupiah)..1 (Satu) Set Fotocopy SPJ pembayaran belanja Perjalanan Dinasdalam daerah untuk Pemantauan Kesehatan Neonatus di WilayahKerja Puskesmas Perlayuan Program BOK FKTP PuskesmasPerlayuan pada bulan Februari 2019 No.

DPA: 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilai Rp.500.000,(lima ratus ribu rupiah).1 (satu) Set Fotocopy SPJ Perjalanan Dinas dalam daerah untukPemerikaan Neonatus di Wilayah kerja Puskesmas Perlayuan,Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuan pada bulan Maret 2019No.

DPA :1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilai Rp.300.000, (tiga ratus riburupiah).1 (satu) Set SPJ pembayaran belanja Perjalanan Dinas dalamdaerah untuk Pemantauan Kesehatan Neonatus di Wilayah KerjaPuskesmas Perlayuan Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuanpada bulan Februari 2019 No.

DPA : 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilai Rp.500.000,(lima ratus ribu rupiah).1 (satu) Set Fotocopy SPJ Perjalanan Dinas dalam daerah untukPemerikaan Neonatus di Wilayah kerja Puskesmas Perlayuan, ProgramBOK FKTP Puskesmas Perlayuan pada bulan Maret 2019 No.

Wave Rp. 28.338.200 1 13 19 Vital Sign Monitor BM 1 Rp. 93.500.000 1Peralatan PONEK Rumah Sakit1 Incubator Baby YP100 Rp. 71.874.000 22 Infant warmer HKN90 Rp. 221.998.910 13 Pulse Oxymeter Neonastus Bionet Oxy 9 Wave Rp. 28.338.200 24 Phototherapy OneMed Rp. 9.602.560 25 Syering Pump Injectomat Agilia Rp. 60.379.000 16 Infant esusitation 7 OneMed Rp. 47.916.000 1Emergency Set7 CPAP with Medical Airway Rp. 108.641.500 18 Flowmeter OneMed Rp. 2.574.000 29 Infusion Pump Optima Rp. 60.863.000 110 Neonatus

Pulse Oxymeter Neonastus 1 Rp. 8.580.000, 116984 Phototherapy 1 Rp. 5.500.000, 166245 Syering Pump 1 Rp. 28.600.000, 2.0272906 Infant esusitation 7 1 Rp. 772.000, 11617Emergency Set7 CPAP with Medical Airway 1 8 Flowmeter 1 Rp. 55.000, 164049 Infusion Pump 1 Rp. 42.900.000, 2.02729010 Neonatus Resusitation & 1 Rp. 110.000, 11617Emergency Set11 /Maternal Resusitation Box 1 12 Ekstactor Vacuum Delivery 1 Rp. 6.600.000, 1611913 Forceps Naegele 1 Rp. 1.430.000, 1406114 AVM (Aspirasi Vacuum 1 Manual)15

39.974.0002 Infant warmer Rp. 221.998.910 Rp. 29.150.000, Rp. 192.848.9103 Pulse Oxymeter Neonastus Rp. 28.338.200 Rp. 8.580.000, Rp. 19.758.2004 Phototherapy Rp. 9.602.560 Rp. 5.500.000, Rp. 4.102.5605 Syering Pump Rp. 60.379.000 Rp. 28.600.000, Rp. 31.779.0006 Infant esusitation 7 Rp. 47.916.000 Rp. 772.000, Rp. 47.144.000Emergency Set7 CPAP with Medical Airway Rp. 108.641.500 Rp.8 Flowmeter Rp. 2.574.000 Rp. 55.000, Rp. 2.519.0009 Infusion Pump Rp. 60.863.000 Rp. 42.900.000, Rp. 17.963.00010 Neonatus

9 Wave Rp. 28.338.200 119 Vital Sign Monitor BM1 Rp. 93.500.000 1Peralatan PONEK Rumah Sakit1 Incubator Baby YP100 Rp. 71.874.000 22 Infant warmer HKN90 Rp. 221.998.910 13 Pulse Oxymeter Neonastus Bionet Oxy 9 Wave Rp. 28.338.200 2 23 4 Phototherapy OneMed Rp. 9.602.560 25 Syering Pump Injectomat Agilia Rp. 60.379.000 16 Infant esusitation 7 OneMed Rp. 47.916.000 1Emergency Set7 CPAP with Medical Airway Rp. 108.641.500 18 Flowmeter OneMed Rp. 2.574.000 29 Infusion Pump Optima Rp. 60.863.000 110 Neonatus

Pulse Oxymeter Neonastus 1 Rp. 8.580.000, 116984 Phototherapy 1 Rp. 5.500.000, 166245 Syering Pump 1 Rp. 28.600.000, 2.0272906 = Infant esusitation 7 1 Rp. 772.000, 11617Emergency Set7 CPAP with Medical Airway 1 8 Flowmeter 1 Rp. 55.000, 164049 Infusion Pump 1 Rp. 42.900.000, 2.02729010 Neonatus Resusitation & 1 Rp. 110.000, 11617Emergency Set11 /Maternal Resusitation Box 1 12 Ekstactor Vacuum Delivery 1 Rp. 6.600.000, 1611913 Forceps Naegele 1 Rp. 1.430.000, 1406114 AVM (Aspirasi Vacuum 1 Manual

Perlayuan pada bulan Februari 2019Nomor DPA : 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilai Rp. 500.000, (Lima ratusribu rupiah).1 (satu) Set SPJ pembayaran belanja Perjalanan Dinas dalam daerahuntuk Kunjungan Ibu yang Tidak Ber KB dan Penyuluhan di Wilayah KerjaPuskesmas Perlayuan Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuan padabulan Februari 2019 Nomor DPA : 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilai Rp.300.000, (Tiga ratus ribu rupiah).1 (satu) Set SPJ pembayaran belanja Perjalanan Dinas dalam daerahuntuk Pemantauan Kesehatan Neonatus

Bulan Juni 2019, Kepada NANANGWAHYUDI dengan No DPA : 1.02.01.16.30.5.2.2..02.02, sebesar Rp.2.500.000, (dua juta lima ratus ribu rupiah).1 (satu) Set Fotocopy SPJ pembayaran belanja Perjalanan Dinas dalamdaerah untuk pelayanan Antenatal Care/ANC di Wilayah Kerja PuskesmasPerlayuan Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuan pada bulan Februari2019 Nomor DPA: 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilai Rp. 700.000,1 (satu) Set Fotocopy SPJ pembayaran belanja Perjalanan Dinas dalamdaerah untuk Pemantauan Kesehatan Neonatus

Pemeriksaan Neonatus resti;. Kelas ibu hamil;abc. Pelatinan dokter kecil;d. Upaya Kesehatan Lanjut Usia;e. Penyuluhan Program Gizi dan Pemberian PMT;f. Inspeksi Kes untuk TTU, tempat pengolahanMakanan dan Sarana Air Minum;g. Pendataan dan Pembinaan PIRT/Depot Air Minum;h. Stop BABS & Pemantauan Jamban Sehat;i. Upaya Promosi Kesehatan;j.. Penyuluhan sosialisasi Kesehatan;k. Pencegahan & Pengendalian Penyakit danSosialisasi kepada masyarakat;. Kegiatan Minilokakarya;m.

bulan Januari2019, dengan No DPA : 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01, sebesar Rp.500.000, (lima ratus ribu rupiah).1 (Satu) Eksamplar SPJ belanja perjalanan dinas dalam daerah untukkunjungan pemeriksaan kesehatan Ibu Nifas di Wilayah KerjaPuskesmas Perlayuan, Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuanpada bulan Januari 2019, dengan No DPA1.02.01.16.22.5.2.2.15.01, sebesar Rp. 525.000, (lima ratus duapuluh lima ribu rupiah).1 (Satu) Eksampler SPJ belanja perjalanan dinas dalam daerah untukPemantuan Kesehatan Neonatus

dan Pemberian Vitamin A di Wilayah KerjaPuskesmas Perlayuan Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuanpada bulan Februari 2019 Nomor DPA : 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01senilai Rp. 1.500.000,1 (satu) Set Fotocopy SPJ Perjalan Dinas dalam daerah untukPemeriksaan Ibu Nifas Resti di wilayah kerja Puskesmas Perlayuandalam rangka Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuan pada bulanMaret 2019 Nomor DPA: 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilai Rp. 500.000,1 (satu) Set Fotocopy SPJ Perjalan Dinas dalam daerah untukPemerikaan Neonatus

Bahwa meskipun telah terbukti bahwa anak ke 2 antara Penggugat danTergugat adalah anak biologis mereka, namun Tergugat tetap tidak perdulidengan keadaan anak, sebagai bentuk tidak bertanggung jawabnyaTergugat kepada penggugat dan anaknya adalah Saat anak kedua masihberada di NICU RSCM, dengan indikasi Neonatus Pneumonia, infeksi diparuparu serta anak tersebut masih menggunakan ventilator (alat bantunapas yang ke paruparu) akibat kelahiran yang Premature 2728 minggu (7bulan kurang) Tergugat tidak

Pemeriksaan Neonatus resti;b. Kelas ibu hamil;Pelatinan dokter kecil;Upaya Kesehatan Lanjut Usia;Penyuluhan Program Gizi dan Pemberian PMT;7 29 2 9Inspeksi Kes untuk TTU, tempat pengolahan Makanan dan Sarana AirMinum;g. Pendataan dan Pembinaan PIRT/Depot Air Minum;h. Stop BABS & Pemantauan Jamban Sehat;i. Upaya Promosi Kesehatan;j.. Penyuluhan sosialisasi Kesehatan;k. Pencegahan & Pengendalian Penyakit dan Sosialisasi kepadamasyarakat;. Kegiatan Minilokakarya;m.

DPA1.02.01.16.22.5.2.2.15.01, sebesar Rp.525.000, (lima ratus duapuluh lima ribu rupiah).1 (satu) Eksampler SPJ belanja perjalanan dinas dalam daerahuntuk Pemantuan Kesehatan Neonatus di Wilayah KerjaPuskesmas Perlayauan, Program BOK FKTP PuskesmasPerlayuan pada bulan Januari 2019, dengan No.

DPA :1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilai Rp.300.000, (tiga ratus riburupiah).1 (satu) Set SPJ pembayaran belanja Perjalanan Dinas dalamdaerah untuk Pemantauan Kesehatan Neonatus di Wilayah KerjaPuskesmas Perlayuan Program BOK FKTP Puskesmas PerlayuanHalaman 207Putusan Tipikor Nomor 64/Pid.SusTPK/2020/PN Mdnpada bulan Februari 2019 No.

DPA1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilai Rp.700.000, (tujuh ratus riburupiah).14.1 (satu) Set Fotocopy SPJ pembayaran belanja Perjalanan Dinasdalam daerah untuk Pemantauan Kesehatan Neonatus di WilayahHalaman 215Putusan Tipikor Nomor 64/Pid.SusTPK/2020/PN Mdn15.16.17.18.19.20.Kerja Puskesmas Perlayuan Program BOK FKTP PuskesmasPerlayuan pada bulan Februari 2019 No.

DPA : 1.02.01.16.22.5.2.2.15.01 senilaiRp.500.000, (lima ratus ribu rupiah).1 (satu) Set Fotocopy SPJ Perjalanan Dinas dalam daerah untukPemerikaan Neonatus di wilayah kerja Puskesmas Perlayuan,Program BOK FKTP Puskesmas Perlayuan pada bulan Maret 2019No.

Putusan Nomor 2674 kK/Pid.Sus/2017 12 Syringe pump 5 Unit13 Resusitasi Pediatric 2 Set14 Resusitasi Neonatus 2 Set15 Head Box 6 Unit16 Inkubator bayi 2 Unit17 pulse Oxymeter child 2 Unit18 Transport Incubator 1 Unit19 Bedside Monitor pediatric 2 UnitC. PERALATAN ICU1 Blood gas & Electrolite Analizer 1 UnitD. PERALATAN RAWAT INAP1 Bed Pasien 30 Unit2 Bedside Cabinet 51 Unit3 Overbed Table 29 Unit4 Tiang infuse 28 UnitJumlah 218 (Dikembalikan kepada Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau);5.

Neonatus Set Techno Italy / 32.225.000 64.450.000Resusitation and Gas/1022V2 IndonesiaEmergency Set dan AKINDO/AK 5527. CPAP (Continuous Set Medin Easy Germany 251.511.000 /251.511.000Positive Airway BlenderPressure)w/Medical AirCompressor8. Flow Meter Buah Sharp PS Japan 2.270.000 4.540.0003029. Infuse Pump Buah TerumoTE Japan 41.302.000 82.604.0001712 PERALATANMATERNAL1. Kotak Resusitasi Buah Various Various 17.588.000 17.588.000Various2.

Neonatus SetResusitation andEmergency Set7. CPAP Buah(ContinuousPositive AirwayPressure)w/Medical AirCompressor8. Flow Meter Buah9. Infuse Pump Buah2 PERALATANMATERNAL1. Kotak ResusitasiBuah2. Ekstraktor BuahVakum Delivery3. Inkubator Baby Buah(Servo i)4. Infant Warmer Buah5. Forceps BuahNaegele6. Vakum Set buah7. Monitor Denyut BuahJantung /Pernafasan (CTG)8. Foetal Doppler Buah9.

Neonatus Techno Gas/ Italy / 35.500.000Resusitation 1022v2 dan Indonesiaand Emergensi AKINDO/AK 552setLS Ekstraktor Kiwi VAC USA 1.100.000Vakum 6000Delivery16. Inkubator Olidef CZ Brazil 247.500.000Baby (Servo Model 211i)17. Forceps Vitamed / Germany 3.651.600Naegele 58.4084.4018. Vakum Set Various Various 125.000.000Various19. Monitor Huntleigh / England 137.000.000Denyut Sonicaid TeamJantung / CarePernafasan(CTG)20. Foetal Huntleigh / England 13.600.000Doppler SonicaidOne21.

Neonatus Techno Italy/ 2Resusitation and Gas/1022v2 IndonesiaEmergency Set dan AKINDO/AK55214. /Ekstraktor Vakum Kiwi VAC USA 1Delivery 600015. Forceps Naegele Vitamed / Germany 158.4084.4016. Vakum Set Various Various 1Various17. Monitor Denyut Huntleigh / England 1Jantung / Pernafasan /Sonicaid Team(CTG) Care18. Foetal Doppler Huntleigh / England 1SonicaidOne19. Dental Unit Olsen Logic Brazil iLFeeling20. Inkubator Baby Olidef CZ Brazil 1(Servo i) Model 211 e Bahwa Pembayaran PT.

Neonatus Techno Italy/ 41.262.000Resusitation and Gas/1022vV2 IndonesiEmergency Set dan AKINDO/ aAK 55214. jEkstraktor Vakum Kiwi VAC USA 776.000Delivery 600015. Infant Warmer Olidef CZ Brazil 84.451.000Brazil16. Forceps Naegele Vitamed / Germany 2.571.00058.4084.4017. Vakum Set Various Various 70.939.000Various18. Monitor Denyut Huntleigh / England /96.415.000Jantung / SonicaidPernafasan (CTG) Team Care19. Foetal Doppler Huntleigh / England 9.572.000SonicaidOne20.

Fotocopy pesanan Neonatus Pulang yang dilakukan pada PelayananKesehatan St. Carolus yang diberi materai secukupnya dan dinazegelendi Kantor Pos di beri tanda PK4.

Sus/2017 11 Infusion Pump 5 unit12 Syringe Pump 5 unit13 Resusitasi Pediatric 2 set14 Resusitasi Neonatus 2 set15 Head Box 6 unit16 Inkubator Bayi 2 unit17 Pulse Oxymeter Child 2 unit18 Transport Incubator 1 unit19 Bedside Monitor Pediatric 2 unitC. PERALATAN ICU1 Blood gas & Electrolite Analizer 1 unitD. PERALATAN RAWAT INAP1 Bed Pasien 30 unit2 Bedside Cabinet 51 unit3 Overbed Table 29 unit4 Tiang Infuse 28 unitJumlah 218 (Digunakan dalam perkara atas nama H.