Menetapkan agar barang bukti berupa : 4 (empat) emplek/pak obat Mikrodiol 30, 60 (enam puluh) butir obat Afi Rheuma, 3 (tiga) biji obat salep kulit Genoint dirampas untuk dimusnahkan ;4. Membebankan terdakwa untuk membayar biaya perkara dalam perkara ini sebesar Rp. 2.500,00 (dua ribu lima ratus rupiah) ;

obat maka terdakwa tanpa memilikipengetahuan dan keahlian dibidang obat membeli obat yang dibeli di apotekDiponegoro dan terkadang ditoko Sumber Sehat Situbondo tanpa menggunakanresep dokter untuk dijual lagi Kemasyarakat sekitar toko, selanjutnya pada waktudan tempat sebagaimana disebutkan diatas ada petugas Kepolisian melakukanpenggledahan di toko terdakwa dan ditemukan obat obat yang tergolong obat kerasatau termasuk obat daftar G yang berupa ;1. obat MIKRODIOL sebanyak 4 emplek.2. obat AFl RHEUMA

terdakwa tanpa memilikipengetahuan dan keahlian dibidang obat membeli obat yang dibeli di apotekDiponegoro dan terkadang ditoko Sumber Sehat Situbondo tanpa menggunakanresep dokter untuk dijual lagi kemasyarakat sekitar toko milik terdakwa, selanjutnyapada waktu dan tempat sebagaimana disebutkan diatas ada petugas Kepolisianmelakukan penggledahan di toko terdakwa dan ditemukan obat obat yang tergolongobat keras atau termasuk obat daftar G yang berupa ;1. obat MIKRODIOL sebanyak 4 emplek.2. obat AFl RHEUMA

Bahwa saksi tidak tahu kalau terdakwa mengedarkan obat Mikrodiol, AfiRheuma dan salep kulit Genoint.e Bahwa saksi tahu kegunaan dari salep kulitGenoint untuk antibiotic, kKegunaan dari obatMikrodiol sebagai obat Kontrasepsi dankegunaan dari obat Afi Rheuma sebagai obatAnti nyeri.Bahwa yang dapat menjual atau mengedarkanobatobatan tersebut adalah Apotek, Pedagangbesar Farmasi, Dokter dan Unit PelayananKesehatan.Bahwa obat Mikrodiol, Afi Rneuma dan salepkulit Genoint termasuk obat daftar G.Bahwa ciricirinya

obat keras.Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut terdakwa membenarkandan menyatakan tidak keberatan ;Menimbang, bahwa dimuka persidangan Terdakwa menerangkan yang padapokoknya sebagai berikut :Bahwa pada hari Selasa, tanggal 16 Oktober2012 sekitar pukul 20.30 wib bertempat di tokoMoro Waras jalan Raya Banyuwangi, DesaCurah Jeru, Kecamatan Panji, KabupatenSitubondo, terdakwa ditangkap aparatKepolisian karena menjual obat daftar G.Bahwa terdakwa mendapatkan obatobatanjenis Mikrodiol, Afi Rheuma

terdapat alasanpemaaf maupun alasan pembenar yang dapat menghapuskan kesalahannya, makadengan demikian Terdakwa telah terbukti bersalah ;Menimbang, bahwa oleh karena Majelis Hakim berpendapat bahwa Terdakwatelah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah, maka terhadap diri Terdakwaharuslah dijatuhi pidana yang setimpal dengan perbuatannya dan seadiladilnya ;Menimbang, bahwa barang bukti yang diajukan dalam persidangan berupa : 4(empat) emplek/pak obat Mikrodiol 30, 60 (enam puluh) butir obat Afi Rheuma

butirSpesidal, 34 (tiga puluh empat) butir Lisfen, 100(seratus) butir Mintriko, 80 (delapan puluh) butirLimag, 18 (delapan belas) butir Neuroyron, 190(seratus sembilan puluh) butir Dexamethasone,14 (empat belas) botol Reco, 200 (dua ratus)butir Pronicy, 200 (dua ratus)butir Piroxicam, 100(seratus) butir Fimestan, 400 (empat ratus) butirKalmethasone, 100 (seratus) butir Voltadex, 54(lima puluh empat) butir Ponstan, 336 (tiga ratustiga puluh enam) butir pil Andalan, 132 (seratustiga puluh dua) butir Afi Rheuma

Spesidal, 34 (tiga puluhempat) butir Lisfen, 100 (seratus) butir Mintriko, 80 (delapan puluh) butirLimag, 18 (delapan belas) butir Neuroyron, 190 (seratus sembilan puluh)butir Dexamethasone, 14 (empat belas) botol Reco, 200 (dua ratus) butirPronicy, 200 (dua ratus)butir Piroxicam, 100 (Seratus) butir Fimestan,400 (empat ratus) butir Kalmethasone, 100 (seratus) butir Voltadex, 54(lima puluh empat) butir Ponstan, 336 (tiga ratus tiga puluh enam) butirpil Andalan, 132 (seratus tiga puluh dua) butir Afi Rheuma

Spesidal, 34 (tiga puluh empat) butir Lisfen,100 (seratus) butir Mintriko, 80 (delapan puluh) butir Limag,18 (delapan belas) butir Neuroyron, 190 (seratus sembilanpuluh) butir Dexamethasone, 14 (empat belas) botol Reco,200 (dua ratus) butir Pronicy, 200 (dua ratus)butir Piroxicam,100 (seratus) butir Fimestan, 400 (empat ratus) butirKalmethasone, 100 (seratus) butir Voltadex, 54 (lima puluhempat) butir Ponstan, 336 (tiga ratus tiga puluh enam) butirpil Andalan, 132 (seratus tiga puluh dua) butir Afi Rheuma

SD 100 tab 19 Afi Rheuma 50 kap4. Dumocyclin 500 tab 20 Kokodex 2005 tab5. Super Tetra 240 tab 21 Captopril 50 tab6. Dexteem Plus 100 tab 22 Penicillin V 120. kap7. Voltadex 50 mg 300 tab 23 Griseofulvin 20 tab8. Chloramphecort H) 20 tab 24 Glibenclamide 100Cream . tab9.

SD 100 19 Afi Rheuma 50 kaptab :4. Dumocyclin 500 20 Kokodex 200 tabtab 5. Super Tetra 240 21 Captopril 50 tabtab :6. Dexteem Plus 100 22 Penicillin V 120 kaptab .7. Voltadex SO mg 300 23 Griseofulvin 20 tabtab .8. Chloramphecort H 20 24 Glibenclamide 100 tabCream tab .9.

tablet,Dumocyclin 500 (lima ratus) tablet, Super tetra 240(duaratus empat puluh) tablet, Dexteem Plus 100(seratus) tablet, Voltadex 50 mg 300 (tiga ratus)tablet, Chloramphecort H ream 20 9dua puluh) tablet,Bioplacenton 10 (sepuluh) tablet, Ponstan F 100(seratus) tablet, Pronicy 100 (seratus )tablet,Itrapen 5 (lima) botol, Trimeta 5 (lima)botol, Zenichlor 5 (lima) botol,Genoint krim 2 (dua)tube, Planotab 30 (tiga puluh)~= strip,Enbatic 15(lima belas) zak,Antalgin 50 (lima puluh) tablet,AfiRheuma.....Rheuma

ini memutuskan:1 Menyatakan terdakwa JOHANSYAH Bin LISMAN (Alm) bersalahmelakukan tindak pidana sebagaimana diatur dan diancam pidana dalamPasal 198 Jo 108 ayat (1) UndangUndang RI No. 36 Tahun 2009 TentangKesehatan.2 Menjatuhkan pidana terhadap terdakwa JOHANSYAH Bin LISMAN (Alm)dengan pidana Denda sebesar Rp. 5.000.000, (Lima Juta Rupiah)Subsidair 2 (Dua) bulan penjara.3 Menyatakan barang bukti berupa :(Seratus Dua Puluh Tiga) Item Obat Keras daftar G yaitu : Acyclovir 5% sebanyak 11Tube, Afi Rheuma

Registrasi Jumlah1 JAcyclovir 5% Cream PT Indofarma GKL 9620919229 A1 19Tube2 Afi Rheuma Capsul PT Afi Farma DKL 8901700901 A1 27(QCapsul3 Allopurinol Tablet PT Novaphariy) GKL 0634005710 A1 17QTablet4 Allopurinol 100 = Tablet PT Aditama GKL 0300604710 A1 94(TabletRayaFarmindo5 Alofar Kaplet PT Ifars DKL 9709207004 A1 44(Kaplet6 Amoxicillin500 Kaplet PT Rama GKL 9528905904 A1 2,00dKapletEmerald MultiSukses7 Amoxsan DrySyrup PT Sanbe DKL 0732401438 A1 qBotolFarma8 Amoxsan 500 Capsul PT Sanbe DKL 0832401701

G;e Bahwa terdakwa mendapatkan Obat keras dalam daftar G tersebut dengan caramembeli secara langsung dari apotekapotek di daerah Pasar Baru Banjarmasintanpa Surat Pesanan dan Nota Resmi, dan Obat Keras Daftar G tersebut dijual olehterdakwa kepada masyarakat yang datang dan membelinya secara langsung ke tokoTerdakwa;Menimbang, bahwa selain itu oleh Penuntut Umum juga telah diajukan barangbukti berupa :123 (Seratus Dua Puluh Tiga) Item Obat Keras daftar G yaitu : Acyclovir 5%sebanyak 11 Tube, Afi Rheuma

terbukti secarasah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana tidak memiliki keahliandan kewenangan untuk melakukan praktek kefarmasian ;Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa tersebut di atas oleh karena itudengan pidana denda sebesar Rp.3.000.000, (tiga juta rupiah) apabila dendatersebut tidak dibayar maka diganti dengan hukuman kurungan selama 1 (satu)bulan ;Memerintahkan barang. bukti berupa :123 (Seratus Dua Puluh Tiga) Item Obat Keras daftar G yaitu : Acyclovir 5%sebanyak 11 Tube, Afi Rheuma

Omeprazole, 10 (sepuluh) strip Piroxicam, 8 (delapan) strip Nifedifine, 2 (dua) strip Cataflam 50 mg, 5 (lima)strip Methylprednisolone, 8 (delapan) strip Furosenide, 10 (sepuluh) strip Kemoren, 6 (enam) strip Glibenclamide, 5 (lima) strip Cetirizine, 1 (satu) strip Aludona, 6 (enam) strip Sulfadiazin, 4 (empat) strip Captopril, 1 (satu) strip Cortidex, 2 (dua) strip Alerdex, 1(satu) strip Flagyl Forte 500 mg, 4 (empat) strip Pronicy, 4(empat) strip 4 (empat) butir Neuralgin, 5 (lima) strip Afi Rheuma

Piroxicam.44.8 (delapan) strip Nifedifine.45.2 (dua) strip Cataflam 50 mg.46.5 (lima)strip Methylprednisolone.47.8 (delapan) strip Furosenide.48.10 (sepuluh) strip Kemoren.49.6 (enam) strip Glibenclamide.50.5 (lima) strip Cetirizine.51.1 (satu) strip Aludona.52.6 (enam) strip Sulfadiazin.53.4 (empat) strip Captopril.54.1 (satu) strip Cortidex.55.2 (dua) strip Alerdex.56.1(satu) strip Flagyl Forte 500 mg.57.4 (empat) strip Pronicy.58.4(empat) strip 4 (empat) butir Neuralgin.559.5 (lima) strip Afi Rheuma

Piroxicam.44.8 (delapan) strip Nifedifine.45.2 (dua) strip Cataflam 50 mg.46.5 (lima)strip Methylprednisolone.47.8 (delapan) strip Furosenide.48.10 (sepuluh) strip Kemoren.49.6 (enam) strip Glibenclamide.50.5 (lima) strip Cetirizine.51.1 (satu) strip Aludona.52.6 (enam) strip Sulfadiazin.53.4 (empat) strip Captopril.54.1 (satu) strip Cortidex.55.2 (dua) strip Alerdex.56.1(satu) strip Flagyl Forte 500 mg.57.4 (empat) strip Pronicy.58.4(empat) strip 4 (empat) butir Neuralgin.1159.5 (lima) strip Afi Rheuma

strip Omeprazole, 10 (Sepuluh) strip Piroxicam, 8 (delapan) strip Nifedifine, 2(dua) strip Cataflam 50 mg, 5 (lima)strip Methylprednisolone, 8 (delapan) stripFurosenide, 10 (Sepuluh) strip Kemoren, 6 (enam) strip Glibenclamide, 5 (lima) stripCetirizine, 1 (satu) strip Aludona, 6 (enam) strip Sulfadiazin, 4 (empat) stripCaptopril, 1 (satu) strip Cortidex, 2 (dua) strip Alerdex, 1(satu) strip Flagyl Forte 500mg, 4 (empat) strip Pronicy, 4(empat) strip 4 (empat) butir Neuralgin, 5 (lima) stripAfi Rheuma

No 303/Padt.G/2020/PA.Smn Kelainan Jantung dan Pembuluh Darah; Demam Rheuma/Penyakit Jantung Rematik.

Tertanggung menyatakan dan memberikanketerangan bahwa dirinya : Tidak pernah mengalami kelainan berupa nyeri dada, stroke,tekanan darah tinggi, peningkatan kolestrol, kelainan jantungbawaan / kelainan bawaan lainnya, kelainan jantung danpembuluh darah, demam rheuma/penyakit jantung rematik.

DataKesehatan dan Hobi Calon Peserta Yang Diasuransikan, alm.Tertanggung menyatakan dan memberikan keterangan bahwa dirinyatidak pernah mengalami kelainan berupa : Nyeri dada, Stroke,Tekanan Darah Tinggi, Peningkatan Kolestrol, Kelainan JantungBawaan/Kelainan bawaan lainnya, Kelainan Jantung dan PembuluhDarah, Demam Rheuma/Penyakit Jantung Rematik;bahwa alm.

No 303/Pdt.G/2020/PA.SmnJantung Bawaan/Kelainan bawaan lainnya, Kelainan Jantung danPembuluh Darah, Demam Rheuma/Penyakit Jantung Rematik, bahkanTertanggung telah menyatakan atau menerangkan jika dirinya sama sekalitidak pernah mengalami gejalagejala / diperiksa / menderita / didiagnosisdan mendapatkan pengobatan, dengan kata lain almarhum Tertanggungtelah melanggar Prinsip Utmost Good Faith didalam menyampaikan SPAJsyariah kepada Tergugat ;Menimbang, bahwa karena gugatan Penggugat pada hal yang

Demam Rheuma/Penyakit Jantung Rematik * Kuesioner diisi oleh Calon Tertanggung: **Kuesloner diisi oleh Dokter (Tidak pernah mengalami 2a s/d g) untuk pertanyaan : Berikut adalahpenyakit yang biasa dialami kebanyakan orang dalam kehidupan mereka.Mohon Calon Peserta Yang Diasuransikan memberi tanda v untuk setiapgejala/kelainan yang dimiliki dan mengisi KUESIONER sesuai dengankelainan tersebut.Berdasarkan jawaban alm. Tertanggung terhadap pertanyaan nomor 2 aquo, maka alm.

Tertanggung pada saat menandatangani SPAJmenyatakan/menerangkan bahwa dirinya tidak pernah mengalamikelainan berupa : Nyeri dada; Stroke;Hal 13 dari 31 Hal Putusan Nomor 106/Pdt.G/2020/PN Mdn Tekanan Darah Tinggi; Peningkatan Kolestrol; Kelainan Jantung Bawaan/Kelainan bawaan lainnya; Kelainan Jantung dan Pembuluh Darah; Demam Rheuma/Penyakit Jantung Rematik.Selanjutnya dalam pertanyaan Nomor 4 di SPAJ: 4.

strong>2(dua) bulan;

1. Asam Mefenamat bentuk tablet dengan jumlah 1 strip @ 10 tablet;
2. Acyclovir 5 % bentuk krim dengan jumlah 152 tube @ 5 gr;
3. AFI Rheuma

   Menyatakan barang bukti berupa :Asam Mefenamat bentuk tablet dengan jumlah 1 strip @ 10 tablet;Acyclovir 5 % bentuk krim dengan jumlah 152 tube @ 5 gr.AFI Rheuma 100 mg bentuk kapsul dengan jumlah 1 strip @ 12 kapsul;Alerdex bentuk tablet dengan jumlah 373 strip @ 10 tablet;Allopurinol bentuk tablet dengan jumlah 19 strip @ 10 tablet;Allopurinol bentuk tablet dengan jumlah 237 blister @ 10 tablet;Allopurinol 100 mg bentuk tablet dengan jumlah 19 blister @ 10 tablet;Alofar 100 bentuk kaplet dengan

   AFI Rheuma 100 mg bentuk kapsul dengan jumlah 1 strip @ 12 kapsul4. Alerdex bentuk tablet dengan jumlah 373 strip @ 10 tablet5. Allopurinol bentuk tablet dengan jumlah 19 strip @ 10 tablet6. Allopurinol bentuk tablet dengan jumlah 237 blister @ 10 tablet7. Allopurinol 100 mg bentuk tablet dengan jumlah 19 blister @ 10 tablet8. Alofar 100 bentuk kaplet dengan jumlah 190 strip @ 10 tablet9. Alofar 300 bentuk kaplet dengan jumlah 8 strip @ 10 tablet10.

   PN KlkBahwa Ahli bertugas melakukan pemeriksaan danpengawasan produk obat, makanan, obat tradisional dan kosmetik di saranadistribusi/pengecer;Bahwa benar obat yang dilakukan penyitaan dari TokoObat Tantowi milik Terdakwa termasuk golongan obat keras;oO PsN Poe efPRP RP RBOo NYO F O14.15.16.17.18.19.20.2,22.23.24.25.26.27.28.Bahwa yang termasuk obatobat golongan keras yaitu :Asam Mefenamat bentuk tablet dengan jumlah 1 strip @ 10 tablet;Acyclovir 5 % bentuk krim dengan jumlah 152 tube @ 5 gr.AFI Rheuma

   yang kosong di Kuala Kapuas;Bahwa Terdakwa mengakui bersalah atasperbuatannya, dan menyesali atas perbuatan yang dilakukan dan tidak akanmengulangi perbuatannya;Bahwa terdakwa mengenali barang bukti yangdiperlihatkan dipersidangan;Menimbang, bahwa dipersidangan Penuntut Umum juga telah mengajukanbarang bukti berupa :o MD NO a F wn FPNP RP RP RP RP BP RP RP PRBoO DN OOF WN FF OAsam Mefenamat bentuk tablet dengan jumlah 1 strip @ 10 tablet;Acyclovir 5 % bentuk krim dengan jumlah 152 tube @ 5 gr.AFI Rheuma

   AFI Rheuma 100 mg bentuk kapsul dengan jumlah 1 strip @ 12 kapsul;4. Alerdex bentuk tablet dengan jumlah 373 strip @ 10 tablet;5. Allopurinol bentuk tablet dengan jumlah 19 strip @ 10 tablet;6. Allopurinol bentuk tablet dengan jumlah 237 blister @ 10 tablet7. Allopurinol 100 mg bentuk tablet dengan jumlah 19 blister @ 10 tablet;8. Alofar 100 bentuk kaplet dengan jumlah 190 strip @ 10 tablet;9. Alofar 300 bentuk kaplet dengan jumlah 8 strip @ 10 tablet;10.

BARANG PABRIK JUMLAH KET.1 Amoxicillin 500 mg PT Hexpharm Jaya 100 Kaplet Obat Keras2 Ambroxol 30 mg PT Indofarma 60 Tablet Obat Keras3 Allopurinol 100 mg PT Sampharindo Perdana 450 Tablet Obat Keras4 Atranac 50 PT Corsa Industries 60 Tablet Obat Keras5 Amoxicillin 500 mg PT Bernofarm 342 Tablet Obat Keras6 Asam Mefenamat 500 mg PT Phyto Kemo Agung Farma 249 Kaplet Obat Keras7 Alerdex PT Armoxindo Farma 140 Tablet Obat Keras8 Antalgin 500 mg PT Corsa Industries 252 Tablet Obat Keras9 Afi Rheuma

terdakwatersebutdiketahui oleh petugas; dan BPOM Baniarmasin yang melakukan Raziadi Toko Terdakwa selanjutnya petugas BPOM melakukan pemeriksaandan penggeledahan di toko terdakwa dan petugas menemukan barangbukti berupaobata obatan keras antara lain : ambrool 30 mg sebanyak60 tablet, allopurinol 100 mg sebanyak 450 Tablet, atranac 50 sebanyak60 tablet, amoxicillin 500 mg sebanyak 342 tablet, asam mefenamat 500mg sebanyak 249 tablet, alerdex sebanyak 140 tablet, antalgin 500 mgsebanyak 252 tbalet afi Rheuma

11 keping = 110 keping Label K40 Maxicam 3 keping = 30 butir Label K41 Cefadroxil 8 keping = 80 butir Label K42 Metronidazol 6 keping = 60 butir Label K43 Kemoren 7 keping = 70 butir Label K44 Zelona 2 keping = 20 butir Label K45 Ketoconazole 6 keping = 60 butir Label K46 Amplodipine Besylates 3 keping = 30 butir Label K47 Bufacaryl 3 keping = 30 butir Label K48 Farmoten 8 keping = 80 butir Label K49 Captophil 8 keping = 80 butir Label K50 Lanadexon 3 keping = 30 butir Label K51 Afi Rheuma

keping = 30 butir Label K41 Cefadroxil 8 keping = 80 butir Label K42 Metronidazol 6 keping = 60 butir Label K43 Kemoren 7 keping = 70 butir Label K44 Zelona 2 keping = 20 butir Label K45 Ketoconazole 6 keping = 60 butir Label K Halaman 31 dari 38 Putusan Nomor 94/Pid.Sus/2015/PN.Bnt 46 Amplodipine Besylates 3 keping = 30 butir Label K47 Bufacary 3 keping = 30 butir Label K48 Farmoten 8 keping = 80 butir Label K49 Captophil 8 keping = 80 butir Label K50 Lanadexon 3 keping = 30 butir Label K51 Afi Rheuma

Nyeri dada*/kelainan jantung & pembuluh darah/kelainanjJantung bawaan**/Demam Rheuma/PeningkatanKolesterol/T ekanan Darah Tinggi/ Stroke....Q.1. ..1.+*kuesioiner diisi oleh Calon Tertanggung(penebalan dan garis bawah ditambahkan)Hal 21 dari 56 hal Putusan Nomor: 160/Pdt.G/2015/PN.Jkt.Sel.Bahwa atas pertanyaan tersebut dijawab TIDAK oleh Alm. TohapNapitupulu.Bahwa seandainya Alm. Tohap Napitupulu menjawab pertanyaantersebut di atas dengan YA, maka Alm.