Bahwa identitas diri Pemohon yang tertera pada IJAZAH NOMOR SERI :DN13 Mk 0613609 yang diterbitkan oleh Kepala Sekolah SMKNUSANTARA di Sungai Rengas Kecamatan Sungai Kakap pada tanggal16 Juli 2003 bernama FRANSISKUS SUGIANTO, tempat lahir diHalaman 1 Penetapan Nomor 1465/Pdt.P/2018/PN Btm.RIBANG, pada tanggal 23 JULI 1983, anak dari CEMAT ROPANDI,dengan nomor induk siswa 2011 ;Bahwa identitas diri Pemohon yang tertera pada KUTIPAN AKTAKELAHIRAN NO : 1389/T.Dis/2004 yang diterbitkan oleh KantorKependudukan

Selain itu tahun lahir Pemohon adakesalahan pengetikan yaitu tertera tahun 1985 seharusnya tertera 1983sebagaimana tertera di ljazah SMK, KTP dan KK ;Bahwa oleh karena itu, Pemohon berkeinginan untuk melakukanperubahan identitas diri (nama dan tahun lahir) Pemohon pada KUTIPANAKTA KELAHIRAN NO : 1389/T.Dis/2004 yang diterbitkan oleh KantorKependudukan Kabupaten Sintang pada tanggal 06 Desember 2004,dari yang semula GULWANI DOEYZA SUGIANTO, tempat lahir diRIBANG, pada tanggal 23 JULI 1985, Anak Ketiga

Memberi izin kepada Pemohon untuk melakukan perubahan identitas diri(nama dan tahun lahir) Pemohon pada KUTIPAN AKTA KELAHIRANNO : 1389/T.Dis/2004 yang diterbitkan oleh Kantor KependudukanKabupaten Sintang pada tanggal 06 Desember 2004, dari yang semulaGULWANI DOEYZA SUGIANTO, tempat lahir di RIBANG, pada tanggal23 JULI 1985, Anak Ketiga dari Laki laki dari Suami Isteri CEMATROPANDI dan SENA menjadi GULWANI FAEZA SUGIANTO, tempatlahir di RIBANG, pada tanggal 23 JULI 1983, Anak Ketiga dari Laki lakidari

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1389/T.Dis/2004, tanggal 6Desember 2006, atas nama Fransiskus Sugianto, diberi tanda P3 ;4. Foto copy Surat Pernyataan sebagai Masuk Islam atas nama FransiskusSugianto, tanggal 15 Februari 2010, diberi tanda P4 ;5.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah atau menambah nama Pemohon yang semula tertulis KADARUSNO dirubah atau ditambah menjadi KADARUSNO EDUT;
3. Memberikan ijin kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sintang atau Pejabat yang ditunjuk untuk mencatat perubahan atau penambahan nama Pemohon yang semula tertulis KADARUSNO dirubah atau ditambah menjadi KADARUSNO EDUT di dalam Akta Kelahiran Pemohon Nomor : 477/2572/T.Dis

telahmengajukan permohonan penambahan nama Pemohon pada akta kelahiranPemohon dengan alasan sebagai berikut :Halaman 1 dari 10, Penetapan Nomor 30/Pat.P/2019/PN StgBahwa orang tua Pemohon bernama EDUT telah menikah dengan seorangperempuan bernama MUNOI telah dikarunia anak yang diberi namaKADARUSNO, lahir di Mengkilau tanggal 8 Juni 1973, jenis kelamin lakilaki;Bahwa kelahiran Pemohon tersebut telah dicatat di Kantor Catatan SipilKabupaten Daerah Tingkat II Sintang dengan Akta Kelahiran Nomor : 477/ 2572/T.Dis

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Sintang atau Pejabat yang ditunjuk untuk mencatat perubahannama Pemohon di dalam Akta Kelahiran Pemohon Nomor : 477/ 2572/T.Dis/ 1992 tanggal 7 Oktober 1992, segera setelan salinan resmipenetapan ini ditunjukkan kepadanya;4.

perkara yang timbuldalam perkara ini;Halaman 2 dari 10, Penetapan Nomor 30/Pat.P/2019/PN StgMenimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan, Pemohondatang menghadap sendiri dan setelah permohonan dibacakan, Pemohonmenyatakan tetap pada permohonannya;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan bukti Suratsurat yaitu:1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama KADARUSNO,selanjutnya diberi tanda P.1;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 477/2572/T.Dis

Administrasi Kependudukan sebagaimana telah diubah denganHalaman 8 dari 10, Penetapan Nomor 30/Pat.P/2019/PN StgUndangUndang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2013 Tentang Perubahan AtasUndangUndang Nomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan, petitumke3 permohonan Pemohon yang meminta agar Pengadilan memerintahkan kepadaDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sintang atau Pejabat yangditunjuk untuk mencatat perubahan nama Pemohon di dalam Akta KelahiranPemohon Nomor : 477/ 2572/ T.Dis

Memberikan ijin kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSintang atau Pejabat yang ditunjuk untuk mencatat perubahan atau penambahanHalaman 9 dari 10, Penetapan Nomor 30/Pat.P/2019/PN Stgnama Pemohon yang semula tertulis KADARUSNO dirubah atau ditambahmenjadi KADARUSNO EDUT di dalam Akta Kelahiran Pemohon Nomor :477/2572/T.Dis/1992 tanggal 7 Oktober 1992, segera setelah salinan resmipenetapan ini ditunjukkan kepadanya;4.

Tanda Penduduk (KTP) Nomor: 6105012 512770001 tertanggal 14 Desember 2012, atas nama Pemohon ;P 2 : Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 5395/T.Dis/2006tertanggal 17 Nopember 2006 atas nama ADVENSIUS DESLID.LAYTEGA 222222 n nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nn nnnP 3 : Fotocopy jazah Sekolah Dasar Nomor :DN13Dd/06 0037013tertanggal 16 Juni 2017 atas nama ADVENSIUS DESLI D.LAYTEGA P 4: Fotocopy Kartu Keluarga Nomor: 6105010906090035 tertanggal29 Desember 2011, atas nama Kepala Keluarga

dikembalikan kepadaP@ MONON 22 nnn nnn nnn nnnnnnnnnnnn nnn c nn nnnnn c nn cnnn nnn nnn ne nen neeMenimbang, bahwa selain mengajukan bukti surat, Pemohon telah mengajukan 2(dua) orang saksi yang masingmasing bernama : JURAN dan NENAU WATI yangkeduanya memberikan keterangan dibawah Sumpah yang pada pokoknya saksi benarmemberikan keterangan sebagai berikut ;1 Saksi JURAN : Bahwa saksi kenal dengan pemohon sebagai Pamannya $; Bahwa saksi tahu anak pemohon tersebut sudah mempunyai akta Kelahiran Nomor: 5395/T.Dis

tertulisADVENSIUS DESLI D.LAYTEGA dirubah menjadi ADVENSIUS DESLIDERMAWAN,; 2 nnn none n nn nnnnnnnnnn nnn nnnn nn nnnn nn nnnnnnnnnnnnc ne nnn Bahwa pemohon ingin merubah nama anaknya supaya sama dengan dokumenyang lainnya ; 222 noone nnn nnn nn nnn nn nnn nn nn nn nnn nnn neeAtas keterangan yang diberikan oleh saksi tersebut, PPemohon mengatakan benar2.Saksi NENAU WATL: Bahwa saksi kenal dengan pemohon sebagai Keponakannya $; Bahwa saksi tahu anak pemohon tersebut sudah mempunyai akta Kelahiran Nomor: 5395/T.Dis

untuk memeriksa dan memberi penetapan atas permohonanpemohon;Menimbang, bahwa berdasarkan surat permohonan pemohon yang dihubungkandengan suratsurat bukti P1 sampai P5 serta keterangan 2 (dua) orang saksi dibawahsumpah,maka ditemukan faktafakta hukum sebagai berikut : Bahwa pemohon bernama ANTONIUS EKADARMAWAN ,alamat di Jalan Y.COevang Oeray BTN Bumi Asri C8 Rt..024/Rw.002, Desa Sungai Ana, KecamatanSintang, Kebupaten Sintang ; Bahwa pemohon anak pemohon sudah mempunyai akte Kelahiran Nomor :5395/T.Dis

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menyatakan sah perubahan nama orang tua (ayah) Pemohon di dalam Akta Kelahiran Nomor 2030/T.Dis SKB/2003 tanggal 25 Agustus 2003 dari yang semula tertulis Benni.

HS diubah menjadi Benny Hidayat Siregar;

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menyatakan sah perubahan nama orang tua pada akta kelahiran nomor: 679-T.Dis/2008 atas nama Kungpu, yang semula nama orang tua tertulis PONSIUS PUNTI diubah menjadi PUNTI PUNIN;
3. Memberi izin kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sintang atau Pejabat yang ditunjuk untuk mencatat perubahan nama orang tua dalam akta kelahiran Pemohon Nomor: 679/T.Dis/2008 tertanggal 5 Mei 2008 segera

Pemohondatang menghadap Kuasanya dan setelah dibacakan Permohonannya, Kuasa Pemohonmenyatakan tetap pada Permohonanya ;Menimbang,bahwa untuk memperkuat dalildalil Permohonannyadipersidangan,Pemohon telah mengajukan buktibukti berupa foto copy suratsurat yangtelah dicocokan dengan aslinya masingmasing berupa ;P 1 : Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor: 6105016811980003tertanggal atas nama Pemohon ;Penetapan Nomor 104/Pdt.P/2019/PN Stg halaman 2p2 : Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 942/T.Dis

di atas, maka demikepastian hukum bagi Pemohon, maka sangat berasalan hukum untuk mengabulkanpermohonan Pemohon yakni merubah nama Pemohon dari semula Novia Ineke Sangkoymenjadi Ineke Novia Sangloy dan nama orangtua Pemohon semula Teddy Lesly menjadiTeddy Sangkoy;Menimbang, bahwa oleh karena permohonan Pemohon tersebut dikabulkan, makadiperintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencacatan dan Sipil Kabupaten Sintanguntuk mencatat perubahan nama tersebut di dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor :942/T.Dis

Memberikan jjin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon dan namaorangtua Pemohon di didalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor942/T.Dis. SKB/2003 Pemohon yang semula nama pemohon tertulis NOVIA INEKESANGKOY dirubah menjadi INEKE NOVIA SANGKOY, sedangkan nama orangtuasemula bernama TEDDY LESLY dirubah menjadi TEDDY SANGKOY ;3.

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menyatakan bahwa seseorang yang bernama MUHAMMAD SUPANGAT sebagaimana tertera pada Kutipan Akta Kelahiran nomor 477/1120/T.Dis/1993 tertanggal 4 Oktober 1993, Surat Tanda Tamat Belajar SD nomor 14 OA oa 0010313 tertanggal 24 Juni 1988, Ijazah Madrasah Tsanawiyah nomor E1V/n/MTs.358/0042/91 tertanggal 4 Juni 1991, Ijazah Madrasah Aliyah nomor E.IV/n/MA.E/601/1994

Bukti P2 : Fotokopi Kutipan AktaKelahiran nomor 477/1120/T.Dis/1993 atas nama MuhammadSupangat yang diterbitkan oleh Kantor Catatan SipilKabupaten Daerah Tingkat II Sintang tanggal 4 Oktober 1993;s. Bukti P3 : Fotokopi Surat Tanda TamatBelajar SD nomor 14 OA 0a 0010313 atas nama MuhammadSupangat yang diterbitkan oleh SD Negeri No. 5 Sintangtanggal 24 Juni 1988;4.

Supangat adalah orang yangsama, yaitu Pemohon sendiri;Menimbang, bahwa selanjutnya akan dipertimbangkan buktibukti yangdiajukan oleh Pemohon, apakah dengan buktibukti tersebut Pemohon dapatmembuktikan dalil permohonannya;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat Kutipan Akta Kelahirannomor 477/1120/T.Dis/1993 tertanggal 4 Oktober 1993 (vide bukti P2), STTBSD nomor 14 OA 0a 0010313 tertanggal 24 Juni 1988 (vide bukti P3), ljazahMTs nomor E1V/n/MTs.358/0042/91 tertanggal 4 Juni 1991 (vide bukti P4),

Supangat, padahal nama lengkap Pemohon sejak lahir yang benar adalahMuhammad Supangat sebagaimana tertera pada Kutipan Akta Kelahiran nomor477/1120/T.Dis/1993 tertanggal 4 Oktober 1993 (vide bukti P2), STTB SDnomor 14 OA oa 0010313 tertanggal 24 Juni 1988 (vide bukti P3), ljazah MTsnomor E1V/n/MTs.358/0042/91 tertanggal 4 Juni 1991 (vide bukti P4), IjazahMA nomor E.IV/n/MA.E/601/1994 tertanggal 10 Juni 1994 (vide bukti P5),Kutipan Akta Nikah nomor 3/03/02/2006 tertanggal 1 Februari 2006 (vide buktiP10

Menyatakan bahwa seseorang yang bernama MUHAMMADSUPANGAT sebagaimana tertera pada Kutipan Akta Kelahiran nomor477/1120/T.Dis/1993 tertanggal 4 Oktober 1993, Surat Tanda Tamat BelajarHalaman 12 dari 14 Penetapan Nomor 75/Pat.P/2021/PN StgSD nomor 14 OA 0a 0010313 tertanggal 24 Juni 1988, Ijazah MadrasahTsanawiyah nomor E1V/n/MTs.358/0042/91 tertanggal 4 Juni 1991, IjazahMadrasah Aliyah nomor E.IV/n/MA.E/601/1994 tertanggal 10 Juni 1994,Kutipan Akta Nikah nomor 3/03/02/2006 tertanggal 1 Februari 2006

Parmin Nomor 477/717/T.Dis/1996tanggal 5 Oktober 1996 yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sintang, surat tersebutHal. 4 dari 12 Pen. No. 0130/Padt.P/2017/PA. Stg8.telah diperiksa oleh Majelis Hakim, dicocokkan dan sesuai dengan aslinyadan telah dinazegelen serta bermeterai cukup, kKemudian diberi kode (P.4);Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar an.

Yuni Rianti Nomor 477/466/T.Dis/1998tanggal 10 Juni 1998 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Sintang, surat tersebut telah diperiksa olehMajelis Hakim, dicocokkan dan sesuai dengan aslinya dan telahdinazegelen serta bermeterai cukup, kemudian diberi kode (P.7);Asli Surat Keterangan Nomor B.815/Kua.14.10.01/PW.01/10/2017 tanggal23 Oktober 2017 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan AgamaKecamatan Sintang Kabupaten Sintang, surat tersebut telah diperiksa

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan perubahan nama orang tua Pemohon yang semula nama ayah M DJAUHARI RS dan nama ibu TUMILAH menjadi nama ayah M JAUHARI dan nama ibu TUMINAH dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 477/1484/T.Dis/1993 tanggal 6 Oktober 1993 atas nama NURJANNAH adalah sah menurut hukum;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk segera melaporkan perubahan nama orang tua Pemohon tersebut kepada Dinas Kependudukan

dan Catatan Sipil Kabupaten Sintang paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah diterimanya salinan Penetapan untuk pencatatan lebih lanjut dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 477/1484/T.Dis/1993 tanggal 6 Oktober 1993 atas nama NURJANNAH;

/T.Dis/1993 tanggal 6 Oktober 1993 atas nama NURJANNAH tersebut segera setelah adanya laporan dari Pemohon dan setelah terpenuhinya persyaratan lain dari laporan tersebut sebagaimana ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan dan Tata cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengubah nama ibu Pemohon di dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3251/T.Dis SKB/2003 tanggal 25 Agustus 2003 dari yang semula bernama Supawati menjadi Mas Supawati;
3. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sintang atau Pejabat yang ditunjuk untuk mencatat perubahan nama ibu Pemohon di dalam Kutipan Akta Kelahiran

Nomor 3251/T.Dis SKB/2003 tanggal 25 Agustus 2003, segera setelah salinan resmi Penetapan ini ditunjukkan kepadanya;

MARYANI SIAHAAN lahir di Pematang Siantarpada tanggal 18 Agustus 1961, jenis kelamin perempuan;Bahwa kelahiran Pemohon tersebut telah dicatatkan di Kantor Catatan SipilKabupaten Daerah Tingkat II Sintang nomor 477.1/2840/T.Dis/1990 tanggal 12September 1990 dengan nama Pemohon DERMAWAN MARIANI SIAHAAN;Bahwa di dalam KTP dan KK pemohon nama Pemohon tertulis D. MARYANISIAHAAN sementara dalam paspor Pemohon nama Pemohon. tertulisDERMAWAN MARYANI SIAHAAN;Bahwa antara nama D.

MARYANI SIAHAAN lahir di Pematang Siantarpada tanggal 18 Agustus 1961, jenis kelamin perempuan;Bahwa kelahiran Pemohon tersebut telah dicatatkan di Kantor Catatan SipilKabupaten Daerah Tingkat II Sintang nomor 477.1/2840/T.Dis/1990 tanggal 12September 1990 dengan nama Pemohon DERMAWAN MARIANI SIAHAAN;Bahwa di dalam KTP dan KK pemohon nama Pemohon tertulis D. MARYANISIAHAAN sementara dalam paspor Pemohon nama Pemohon tertulisDERMAWAN MARYANI SIAHAAN;Bahwa antara nama D.

MARYANISIAHAAN, Nomor : 6105015808610003, selanjutnya diberi tanda P.1 ;Asli dan fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama DERMAWAN MARIANISIAHAAN, Nomor : 477.1/2840/T.Dis/1990, tertanggal 12 September 1990,selanjutnya diberi tanda P.2 ;Asli dan fotokopi ljazah Akta 3 Bidang Studi Pendidikan Moral Pancasiladan Kewarganegaraan Negara, Nomor : 0206/TP/AIII/86, atas nama D.MARYANI SIAHAAN, selanjutnya diberi tanda P.3;Halaman 4 dari 13, Penetapan Nomor 24/Pat.P/2019/PN Stg4.

MAGDALENA SURAHMI adalah sah menurut hukum;

NANIEK SURYANTI;

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran atas nama PEMOHON I, Nomor: 477/10/T.Dis/1997, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten DaerahTingkat II Sintang tanggal 11 Januari Tahun Seribu Sembilan ratus Sembilan puluhtujuh, telah bermeterai cukup, dan telah dilegalisir, serta telah dicocokan denganaslinya ternyata sesuai, kemudian diberi kode P.1.4;5.

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran atas nama PEMOHON IV, Nomor: 243/T.Dis/SKB/2002, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kependudukan KabupatenSintang tanggal sepuluh April dua ribu dua, telah bermeterai cukup, dan telahdilegalisir, serta telah dicocokan dengan aslinya ternyata sesuai, kemudian diberikode P.1.7;8.

RINAWATI Nomor : 22253/T.Dis SKB/2008 ; 1 (satu) helai baju kaos warna putih dengan tulisan RINAWATI dan bergambarboneka Hello Kitty ; 1 (satu) helai rok warna hitam, dan 1 (satu) helai bra warna coklat bergambarboneka dikembalikan kepada RINAWATI Binti UMAR ; 4.

RINAWATI Nomor : 22253/T.Dis SKB/2008 ;1 (satu) helai baju kaos warna putih dengan tulisan RINAWATI dan bergambarboneka Hello Kitty ; 1 (satu) helai rok warna hitam, dan 1 (satu) helai bra warna coklatbergambar boneka ; Dikembalikan kepada saksi RINAWATI binti UMAR ;6.