1. Menerima dan Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan identitas Pemohon yang benar adalah HERDIYANTO lahir di Selatpanjang tanggal 14 Februari 1978, sebagaimana dalam Kartu Tanda Penduduk Nomor: 1403071402781657, Kartu Keluarga dengan Nomor: 1410040111120003 dan Kutipan Akta Nikah Nomor: 25/10/II/2011;
3. Menetapkan penetapan ini sebagai rujukan atas identitas Pemohon khusus dalam hal perbaikan kesalahan pada Paspor Nomor B9297940;
4. Membebankan

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA cq PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PEMENUHAN DAN PENINGKATAN FASILITAS SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN RUJUKAN TAHUN ANGGARAN 2009, DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK, DEPARTEMEN KESEHATAN RI (kini KEMENTERIAN KESEHATAN RI) VS PT BHAKTI WIRA HUSADA

PUTUSANNomor 389 PK/Pdt/2018DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAMAHKAMAH AGUNGmemeriksa perkara perdata pada pemeriksaan peninjauan kembali telahmemutus sebagai berikut dalam perkara antara:MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA cqPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PEMENUHANDAN PENINGKATAN FASILITAS SARANA DANPRASARANA KESEHATAN RUJUKAN TAHUNANGGARAN 2009, DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK,DEPARTEMEN KESEHATAN RI (kini KEMENTERIANKESEHATAN RI), berkedudukan di Jalan HR.

,M.Kes., selaku Pejabat PembuatKomitmen (PPK) Pemenuhan Fasilitas Sarana dan PrasaranaKesehatan Rujukan Tahun Anggaran 2009 DirektoratJenderal Bina Pelayanan Medik, dalam hal ini memberikuasa kepada Sundoyo, S.H., MKM., M.

Nomor 389 PkK/Pdt/2018Menyatakan batal penetapan Penggugat K/Tergugat R sebagaipemenang lelang sebagaimana tercantum dalam Keputusan PejabatPembuat Komitmen Pemenuhan dan Peningkatan Fasilitas Saranadan Prasarana Kesehatan Rujukan Direktorat Jenderal Bina PelayananMedik Departemen Kesehatan RI Tahun Anggaran 2009 NomorPL.01.02/3/252/X/2009 tanggal 11 September 2009;Menyatakan Surat Perjanjian Jual Beli (Kontrak) Pengadaan PeralatanMagnetic Resonance Imaging (MRI) Untuk Bantuan RSUP Dr.

Nomor 389 PkK/Pdt/2018Kembali bisa memenuhi prestasinya dan demikian pula terkait denganproses pencairan/pembayaran di kantor KPPN dimana Pejabat PembuatKomitmen paling lambat sudah harus mengajukan SPMLS ke KPPN tanggal16 Desember 2009;Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan di atas, makapermohonan peninjauan kembali yang diajukan oleh Pemohon PeninjauanKembali MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA cq PEJABATPEMBUAT KOMITMEN (PPK) PEMENUHAN DAN PENINGKATANFASILITAS SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN RUJUKAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PEMENUHAN DAN PENINGKATAN FASILITAS SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN RUJUKAN TAHUN ANGGARAN 2009, DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK, DEPARTEMEN KESEHATAN RI (kini KEMENTERIAN KESEHATAN RI)

PEJABAT PEMBUATKOMITMEN (PPK) PEMENUHAN DAN PENINGKATAN FASILITASSARANA DAN PRASARANA KESEHATAN RUJUKAN TAHUN ANGGARAN2009, DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK, DEPARTEMEN KESEHATAN RI(kin) KEMENTERIAN KESEHATAN RI) berkedudukan di Jalan HR. Rasuna SaidBlok X 5 Kavling 49, Jakarta dalam hal ini diwakili oleh kuasanya ARSIL SURLI, SH.,MH., NETY T. PAKPAHAN, SH., MH., HERU PRASTTYO, SH., MARS., RAHMAT,Hal dari 71 Hal Putusan No. 243/Pdt.G/2012/PN.Jkt.SelSH., dr. ARJUNA SAKTI, SH.

Husein Palembang, dengan harga penawaran Rp.39.930.000.000, berdasarkan Keputusan Tergugat i.c Keputusan Pejabat PembuatKomitmen (PPK) Pemenuhan dan Peningkatan Fasilitas Sarana dan PrasaranaKesehatan Rujukan Dirjen Bina Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan (kiniKementerian Kesehatan) No.

Pejabat Pembuat Komitmen(PPK) Pemenuhan Peningkatan Fasilitas Sarana dan Prasarana Kesehatan RujukanTahun Anggaran 2009 Dirjen Bina Pelayanan Medik sudah tidak ada padaKementerian Kesehatan Republik Indonesia (dulu Departemen Kesehatan RepublikIndonesia) karena sesuai dengan pembentukan/pengangkatannya berdasarkanKeputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.03.05/I/1956/2009,tanggal 02 Juni 2009, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pemenuhan PeningkatanFasilitas Sarana dan Prasarana Kesehatan Rujukan

Bank BNI Satuan Kredit Kecil (SKC) BandungNomor : BDC/2/1374/R, tanggal 30 Desember 2009, perihal PenyaluranPembayaran Termijn dan Garansi Bank Untuk Penyelesaian Proyek7 BuktiT7 : Surat Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Pemenuhan danPeningkatan Fasiltias sarana dan Prasarana Kesehatan Rujukan Ditjen BinaPelayanan Medik Nomor PL.01.01/3/09/1/2010 tanggal 11 Januari 2010 perihalAddendum Kontrak8 Bukti T8 : Surat Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Pemenuhan danPeningkatan Fasiltias sarana dan

Prasarana Kesehatan Rujukan Ditjen BinaPelayanan Medik Nomor PL.01.01/3/10/1/2010 tanggal 11 Januari 2010 perihalKonfirmasi Pembayaran9 BuktiT9 : Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER46/PB/2009 tentang Langkahlangkah Dalam Menghadapi Akhir Tahun Anggaran.10 Bukti T10: Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER44/PB/2010 tentang Langkahlangkah Dalam Menghadapi Akhir Tahun Anggaran2010.11121314151617181920212223Bukti T11: Surat Edaran Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor

MENETAPKAN :

1. Menerima dan Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan identitas Pemohon yang benar adalah Dedi Yulis lahir di Banglas, 3 Juli 1982, sebagaimana tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk Nomor: 1403050307825593, Kartu Keluarga Nomor 1403051312070018, dan Kutipan Akta Nikah Nomor: 44/44/I/2007;
3. Menetapkan penetapan ini sebagai rujukan atas identitas Pemohon khusus dalam hal perbaikan kesalahan pada Paspor Nomor B3076764

Naibaho sebagaimana dalam Surat Nikah Nomor: 38/MJ-OEI/NK/2003, Keterangan Kelahiran tanggal 27 Januari 2020, dan dokumen-dokumen lainnya adalah subyek hukum/orang yang sama;

Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara masing-masing selama 1 (satu) tahun dan 6 (enam) bulan ;

SP Dalam;

Jaga UGD;

RSJ Abepura;

Jaga UGD;

OG;

OG;53)54)55)56)57)58)59)60)61)62)63)64)65)66)67)68)69)70)471 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor109/RD/RSUD/OKS/2012 8 Oktober 2012 a.n AGUSTINA Y ke RSUDAbepura;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD = Oksibil nomor110/RD/RSUD/OKS/2012 26 Agustus 2012 a.n BERTUS KULKA keRSUD DOK II Jayapura;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor102/RD/RSUD/OKS/2012 21 September 2012 a.n BERTUS KULKA keRSUD DOK II Jayapura;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor113/RD

/RSUD/OKS/2012 25 Oktober 2012 a.n ESAU KALADANA keRSUD Dian Harapan;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor112/RD/RSUD/OKS/2012 10 Oktober 2012 a.n MARIA BAMULKI keRSUD Dian Harapan;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD = Oksibil nomorbeneaee /RD/RSUD/OKS/2012 12 September 2012 an TONIKALAKMABIN ke RSJ Abepura;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor115/RD/RSUD/OKS/2012 12 November 2012 an SIMONKAKYARMABIN ke UGD Jayapura;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil

OG;1 (satu) lIembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor109/RD/RSUD/OKS/2012 8 Oktober 2012 a.n AGUSTINA Y ke RSUDAbepura;1 (satu) lIembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor110/RD/RSUD/OKS/2012 26 Agustus 2012 a.n BERTUS KULKA keRSUD DOK II Jayapura;1 (satu) lIembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor102/RD/RSUD/OKS/2012 21 September 2012 a.n BERTUS KULKA keRSUD DOK II Jayapura;1 (satu) lIembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor113/RD/RSUD/OKS/2012 25 Oktober 2012 a.n ESAU KALADANA keRSUD

Dian Harapan;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor112/RD/RSUD/OKS/2012 10 Oktober 2012 a.n MARIA BAMULKI keRSUD Dian Harapan;1 (satu) lIembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomorbeeaaes /RD/RSUD/OKS/2012 12 September 2012 a.n TONI KALAKMABINke RSJ Abepura;1 (satu) lIembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor115/RD/RSUD/OKS/2012 12 November 2012 an SIMONKAKYARMABIN ke UGD Jayapura;1 (satu) lIembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor127/RD/RSUD/OKS/2012 28 Februari 2012 a.n RUDI

OG;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor :109/RD/RSUD/OKS/2012 8 Oktober 2012 an AGUSTINA Y keRSUD Abepura;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor :110/RD/RSUD/OKS/2012 26 Agustus 2012 a.n BERTUS KULKAke RSUD DOK II Jayapura;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor :102/RD/RSUD/OKS/2012 21 September 2012 a.n BERTUSKULKA ke RSUD DOK II Jayapura;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor :113/RD/RSUD/OKS/2012 25 Oktober 2012 a.n ESAU KALADANAke

IQBAL, lahir di Tanamoni, tanggal 08 Februari 2007;

Oevang Uray Baning yang jaraknya sekitar 1 (Satu) KM dari RumahSakit Rujukan Ade Mohammad Djoen Sintang JI. Oevang Uray KecamatanSintang Kabupaten Sintang, kemudian terdakwa JONI RIDWAN als JONI BinHalaman 3 dari 18 Putusan Nomor 114/Pid.B/2018/PN StgHASIM mengajak terdakwa Il YUSUF als USUF Bin MUHAMMAD ALINAFIAuntuk mengambil kabel genset yang berada di Rumah Sakit Rujukan AdeMohammad Djoen Sintang Jl.

NUR WIJAYA menangkap salah satunya yang mengaku bernamaJONI(terdakwa 1I), dan saat itu terdakwa mengaku akan mengambil kabelgenset milik Rumah Sakit Rujukan Ade M. Djoen Kab.

jam 01.00 Wib, Terdakwa membangunkan terdakwa II yang sedangtidur di barak kerja lalu Terdawa mengajak Terdakwa II untuk mengambilkabel genset di Rumah Sakit Rujukan Ade Mohammad Djoen Sintangkemudian Terdakwa dan terdakwa II pergi ke Rumah Sakit Rujukan AdeMohammad Djoen dengan membawa gergaji besi dan karung putih,sesampainya di Rumah Sakit Rujukan Ade Mohammad Djoen SintangTerdakwa dan sdr.

Sintang Jalan Oevang Oeray Kecamatan SintangKabupaten Sintang ;Bahwa Terdakwa I membangunkan terdakwa II karena saat itu Terdakwa II sedangtidur di barak kerja tempat Terdakwa II bekerja lalu terdakwa I mengajak TerdakwaIl untuk mengambil kabel genset di Rumah Sakit Rujukan Ade Mohammad DjoenSintang kemudian Terdakwa II dan terdakwa pergi ke Rumah Sakit Rujukan AdeMohammad Djoen dengan membawa gergaji besi dan karung putin, sesampainyadi Rumah Sakit Rujukan Ade Mohammad Djoen Terdakwa II dan terdakwa

Sintang Jalan Oevang Oeray Kecamatan SintangKabupaten Sintang ;Bahwa Terdakwa membangunkan terdakwa II karena saat itu Terdakwa II sedangtidur di barak kerja tempat Terdakwa II bekerja lalu terdakwa I mengajak TerdakwaIl untuk mengambil kabel genset di Rumah Sakit Rujukan Ade Mohammad DjoenSintang kemudian Terdakwa II dan terdakwa pergi ke Rumah Sakit Rujukan AdeMohammad Djoen dengan membawa gergaji besi dan karung putin, sesampainyadi Rumah Sakit Rujukan Ade Mohammad Djoen Terdakwa II dan terdakwa

MENETAPKAN :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan bahwa nama Nurdin sebagaimana tertera dalam KTP NIK 1403092803810002 dan Kartu Keluarga Nomor 1403091809080033 dan nama Nordin sebagaimana dalam Paspor Nomor B5694249 adalah subyek hukum/orang yang sama;
3. Menetapkan salinan penetapan ini sebagai rujukan atas nama Pemohon untuk dapat dipergunakan untuk pembuatan dan/atau penerbitan paspor baru;

MENETAPKAN :

1. Menerima dan Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan identitas Pemohon yang benar adalah DAMIN, lahir di Magetan, tanggal 06 Mei 1980, sebagaimana dalam Kartu Tanda Penduduk Nomor: 1403050605800510, Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar No.05 Mk 0192496 dan Kartu Keluarga Nomor:1403052411070272;
3. Menetapkan penetapan ini sebagai rujukan atas identitas Pemohon khusus dalam hal perbaikan

Menetapkan Pemohon bernama TAKBIR lahir di Mamuju tanggal 4 April 1992, Jenis Kelamin Laki-laki, Agama Islam, status Belum Menikah, Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa, Pendidikan Terakhir SMU, alamat Dusun Biai Desa Lilimori Kecamatan Bulutaba Kabupaten Mamuju Utara sesuai Biodata Penduduk Warga Negara Indonesia Nomor 7601072908940001 adalah saudara kandung yang menjalankan kekuasaan orang tua dari adiknya yang bernama Karmila dan Musawir;- Menyatakan Pemohon menggunakan Salinan Penetapan ini sebagai rujukan

Memerintahkan kepada Pemohon untuk menggunakan Salinan Penetapan inisebagai rujukan Wali orang tua pada Notaris, lembaga/kantor pemerintah baiksipil maupun militer serta lembaga swasta lainnya untuk dicatatkanPengesahan yang telah disahkan Pengesahan yang telah disahkan tersebutsesuai kepentingan yang bersangkutan;4.

Naibaho sebagaimana dalam Surat Nikah Nomor: 38/MJ-OEI/NK/2003, Keterangan Kelahiran tanggal 27 Januari 2020, dan dokumen-dokumen lainnya adalah subyek hukum/orang yang sama;

.- (vide bukti P-4);

MENETAPKAN :

1. Menerima dan Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan identitas Pemohon yang benar adalahSuarno lahir di Subang tanggal 10 Februari 1965, sebagaimana dalamKartu Tanda Penduduk Nomor: 3213201002650004,Kartu Keluarga dengan Nomor: 1403021112120002danKutipan Akta Kelahiran dari Akta Kelahiran Nomor: 1403-LT-10112022-0009;
3. Menetapkan penetapan ini sebagai rujukan atas identitas

Rek.149.0000000002;Pembayaran cadangan rujukan pasien;Cadangan rujukan pasien JPKMG ke Balikpapan Rp2.000.000,00 (duajuta rupiah). Dasar saksi Sugistiono melakukan pembayaran adalah atasperintah lisan dari Terdakwa selaku Ketua Tim Satgas JPKMG untukpembayaran rujukan pasien JPKMG ke Balikpapan sesuai denganKuitansi No. 002a tanggal 23 Desember 2008 saksi Sugistiono serahkankepada Sdri.

pasien:Cadangan rujukan pasien JPKMG ke Balikpapan Rp2.000.000,00 (duajuta rupiah).

Daftar pasien Rujukan Ruang Rawat Inap PelayananGratis RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara bulanOktober 2008 atas nama pasien Salikah dan kawankawan (10 pasien);34. Daftar pasien Rujukan Ruang Rawat Inap PelayananGratis RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara bulanNovember 2008 atas nama pasien Umis dan kawankawan (12 pasien);35.

Daftar pasien Rujukan Ruang UGD Pelayanan GratisRSUD Kabupaten Penajam Paser Utara bulanNovember 2008 atas nama pasien Bahtiar dankawankawan (17 pasien);36.Daftar pasien Rujukan Ruang VK (Bersalin)Pelayanan Gratis RSUD Kabupaten Penajam PaserUtara bulan November 2008 atas nama pasien EviLestari;37.Daftar pasien Rujukan Ruang UGD Pelayanan GratisRSUD Kabupaten Penajam Paser Utara bulanDesember 2008 atas nama pasien Rahman Wahyudidan kawankawan (7 pasien);Hal. 67 dari 114 hal. Put.

Tabhita dan kawankawan (29pasien);49.Daftar pasien Rujukan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara,Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Gratis (JPKMG) bulanFebruari 2009 atas nama pasien Wulan dan kawankawan (43pasien);50.Daftar pasien Rujukan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara,Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Gratis (JPKMG) bulanMaret 2009 atas nama pasien Purwo dan kawankawan (54 pasien);51.Daftar pasien Rujukan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara,Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Gratis

Menyatakan bahwa rujukan peruntukan penetapan ini terbatas pada berkas-berkas yang dimohonkan oleh Pemohon saja;

4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp211.000,00 (dua ratus sebelas ribu rupiah);

Menyatakan bahwa rujukan peruntukan penetapan ini terbatas pada berkasberkas yang dimohonkan oleh Pemohon saja;4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesarRp211.000,00 (dua ratus sebelas ribu rupiah);Demikian ditetapbkan pada hari JUMAT tanggal 12 JULI 2019 oleh DIANARTHAULY P., S.H., Hakim Pengadilan Negeri Pasangkayu, Penetapan tersebuttelah dibacakan pada hari dan tanggal itu juga dalam persidangan yang terbukauntuk umum, dengan dibantu oleh ANDI YUSRAN, S.H.

SPDalam:1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor : 112/SR/RSUD/OKS/2012 tanggal 10 Oktobrr 2012 a.n MARIA BAMULKI keRSUD Dian Harapan;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor : 113/SR/RSUD/OKS/2012 tanggal 25 Oktober 2012 ann ESAU KALADANAke dr.

Jaga UGD;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor : 14/RD/RSUD/OKS/2012 tanggal 6 Maret 2012 a.n APOLONAIL U kedokter DOK II;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor : 15/RD/RSUD/OKS/2012 tanggal 13 Maret 2012 a.n MARIA BAMULKI kedokter Jaga UGD dr. SP B;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor : 20/RD/RSUD/OKS/2013 tanggal 14 Maret 2012 a.n SELESHIMA WAYANke RSUD DOK II Jayapura;Hal. 6 dari 23 hal. Put.

) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor : 106/RD/RSUD/OKS/2012 20 Desember 2012 an YELEKNIP NINGDANAke dr.

Jaga UGD;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor : 106/RD/RSUD/OKS/2012 5 Oktober 2012 a.n KILEON SASAKA ke dr. Sp.PD;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor : 118/RD/RSUD/OKS/2012 8 Oktober 2012 a.n MULYANI ke dr. ABRAHAMSp.OG;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor : 109/RD/RSUD/OKS/2012 8 Oktober 2012 an AGUSTINA Y ke RSUDAbepura;Hal. 7 dari 23 hal. Put.

No. 1715 K/PID.SUS/201854)55)56)57)58)59)60)61)62)63)64)65)1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor : 110/RD/RSUD/OKS/2012 26 Agustus 2012 an BERTUS KULKA ke RSUDDOK II Jayapura;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor : 102/RD/RSUD/OKS/2012 21 September 2012 a.n BERTUS KULKA keRSUD DOK II Jayapura;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil nomor : 113/RD/RSUD/OKS/2012 25 Oktober 2012 ain ESAU KALADANA keRSUD Dian Harapan;1 (satu) lembar Surat Rujukan dari RSUD Oksibil

Oleh Dokter Yenni sedang cuti melahirkan dan digantikanoleh Dokter Dolly suami dari Dokter Yenny dengan From mengunakan BPJSkesehatan dengan mengunakan nama Dokter Yenny, selanjutnya Dokter Dollydengan mengunakan nama Dokter Yenny membuat dan menandatanganisurat rujukan atas nama Sutikno dianggap Tergugat surat rujukan yang dibuatoleh Dokter Dolly tersebut palsu karena dokter Yenny tidak ditempat;.

Jadi seolah olah Surat Rujukan tersebut dibuat oleh dokterYenni (Bukti T 4).

Dokter Dolly yang membuat dan menandatangani surat rujukan ke rumahsakit SMC Samarinda dengan menggunakan Form BPJS Kesehatan dokterYenni. Hal itu dinyatakan oleh sdri. lfana setelah melihat bentuk tulisan dantanda tangan pada surat rujukan yang kami (tergugat) tunjukkan (Bukti 4).c.

atas namapasien Sutikno ke rumah sakit SMC Samarinda;Bukti T5 Fotocopy dari surat asli surat pengantar rujukan ke rumah sakitGambiran , Kediri dari dokter Jasin Widjanarko (rumah sakit SMC samarinda)tanggal 15 Desember 2015 alasan rujukan : Permintaan Pasien sdr Sutikno ,Rujukan atas permintaan pasien menyalahib prosedur BPJS Kesehatan,Bukti T6 Fotocopy dari bukti serah terima surat keputusan PHK No.01/SKPHK/HR.KPUAC/2016 tanggal 28 Januari 2016 atas nama Sutikno, HRD PTKayan Putra Utama Coal tidak

rujukan;2.

Nomor 2508 K/Pid.Sus/20151.Klaim ambulance Januari 2011 sebesare Rujukan untuk 8 orang pasienRp2.324.000,00Rp2.656.000,00Kelebihan Klaim Rp332.000,00 (tiga ratus tiga puluh dua ribu rupiah);1.10.11.12.Klaim ambulance Februari 2011 sebesare Rujukan untuk 4 orang pasienKlaim ambulance Maret 2011 sebesare Rujukan untuk 5 orang pasienKlaim ambulance Februari 2011 sebesare Rujukan untuk 4 orang pasienKlaim ambulance Mei 2011 sebesare Rujukan untuk 3 orang pasienKlaim ambulance Mei 2011 sebesare Rujukan

Nomor 2508 K/Pid.Sus/2015e Rujukan untuk 3 orang pasien Rp2.152.000,0021. Klaim ambulance September 2011 sebesar Rp1.328.000,00e Rujukan untuk 4 orang pasien Rp1.328.000,0022. Klaim ambulance Oktober 2011 sebesar Rp1.660.000,00e Rujukan untuk 5 orang pasien Rp1.660.000,0023. Klaim ambulance November 2011 sebesar Rp996.000,00e Rujukan untuk 3 orang pasien Rp996.000,0024.

Pembayaran Klaim Rujukan Ambulan :Hal. 52 dari 71 hal. Put.

Nomor 2508 K/Pid.Sus/2015Pembayaran Klaim MRujukan Ambulan Januari 2011, sebesarRp2.656.000,00.Pembayaran Klaim Rujukan Ambulan Februari 2011 sebesarRp1.328.000,00.Pembayaran Klaim Rujukan Ambulan Maret 2011 sebesarRp1.660.000,00.Pembayaran Klaim Rujukan Ambulan April 2011 sebesarRp2.152.000,00.Pembayaran Klaim Rujukan Ambulan Mei 2011 = sebesarRp3.148.000,00.Pembayaran Klaim Rujukan Ambulan Juni 2011 sebesar Rp996.000,00.Pembayaran Klaim Rujukan Ambulan Juli 2011 sebesarRp2.484.000,00.Pembayaran

Klaim Rujukan Ambulan Agustus 2011 sebesarRp2.152.000,00.Pembayaran Klaim Rujukan Ambulan September 2011 sebesarRp1.328.000,00.Pembayaran Klaim Rujukan Ambulan Oktober 2011 sebesarRp1.660.000,00.Pembayaran Klaim Rujukan Ambulan November 2011 sebesarRp996.000,00.Pembayaran Klaim Rujukan Ambulan Desember 2011 sebesarRp4.968.000,00.Total Jumlah Dana Klaim Rujukan Ambulan Tahun Anggaran 2011adalah sebesar Rp28.184.000,00 (dua puluh delapan juta seratusdelapan puluh empat ribu rupiah).Perbuatan Terdakwa