Bahwa di dalam rincian Polis dan Nilai Pertanggungan yang tercantumdalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) Unit Link Nomor 195117Nomor 586046 tertanggal 13 Juli 2011, disebutkan bahwa Nilai PertanggunganAsuransi Jiwa adalah sebesar Rp250.000.000,00 (dua ratus lima puluh jutarupiah);.

jn casu) secara tidak benar dantidak lengkap bertentangan dengan ketentuan Pasal 251 KUHD;14.Bahwa dengan demikian, terbukti Daniel Adam (Tertanggung) sendiri yangmelakukan tindakan yang bertentangan dengan SPAJ Nomor 586046 (videBukti T1), Ketentuan Umum Polis Investra Premier, serta Pasal 251 KUHDdan bukan Pemohon Kasasi (Penanggung);15.Bahwa adanya pertimbangan hukum seperti dikutip di atas merupakan buktitidak dipertimbangkannya Bukti T3 s.d.

Bukti21T6) tersebut tidak diungkapkan/diinformasikan kepada Pemohon Kasasi(Penanggung), padahal dalam Data Kesehatan dalam butir 54 SPAJ Nomor586046 (vide Bukti T1) Daniel Adam (Tertanggung) diwajibkan menyampaikaninformasi tersebut;.Bahwa terlebih lagi, Hasil Pemeriksaan di Laboratorium Klinik Biomedikatertanggal 6 Juli 2011 yang pada waktu itu Daniel Adam (Tertanggung)melakukan pengecekan kesehatan (check up), tepatnya 7 (tujuh) harisebelum Daniel Adam (Tertanggung) menandatangani SPAJ No. 586046

Suhardjono,Sp.PD, KGH, KGer (vide Bukti T4), menyatakan bahwa Daniel Adam(Tertanggung) sudah mempunyai riwayat Hipertensi yang sudah lamasebelum SPAJ Nomor 586046 (vide Bukti T1) ditandatangani.

Fakta inisangat bertentangan dengan pengisian data kesehatan pada angka 55 hurufc SPAJ Nomor 586046 (vide Bukti T1) yang menyatakan bahwa DanielAdam (Tertanggung) tidak pernah/sedang mengalami atau mendapatkanperawatan seperti pusing/vertigo, nyeri dada, gangguan jantung, tekanandarah tinggi/rendah;30.Bahwa ketidakbenaran dan ketidak akuratan data kesehatan yang disajikan31oleh Daniel Adam (Tertanggung) dalam SPAJ Nomor 586046 (videBukti T1) merupakan tindakan yang disengaja sebab sebelumnya Tertanggungpernah

Bahwa Penggugat kemudian menyatakan ketertarikannya akan produkasuransi Tergugat tersebut dan selanjutnya mengisi Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) secara elektronik, yang ditandatangani Penggugatsecara elektronik pula pada tanggal 19 Januari 2018 pukul 08:35:25.Bahwa dalam SPAJ aquo, Penggugat berkedudukan sebagai PemegangPolis, sedangkan sebagai Tertanggung adalah anak Penggugat yangbernama David Imanuel Pamungkas (lahir pada tanggal 27 Juli 2002).Bahwa Tertanggung sendiri pada saat pengisian

form dan penandatanganSPAJ merupakan seorang yang di bawah umur dan belum cakap hukum,sehingga pengisian form maupun penandatanganan SPAJ sepenuhnyadilakukan oleh Penggugat selaku orang tua Tertanggung.5.

Bahwa atas form SPAJ yang diisi dan ditandatangani oleh Penggugattersebut, kemudian lahirlah polis asuransi nomor 35447661, polis manayang dikirimkan oleh Tergugat pada tanggal O07 Februari 2018 danditerima oleh Penggugat pada tanggal O09 Februari 2018. BahwaPenggugat selaku pemegang polis yang mengisi dan menandatanganiform SPAJ, sudah mendapatkan penjelasan yang seksama dan pula telahmembaca dengan teliti SPAJ maupun polis asuransi aquo.

Bahwa Penggugat nyatanyata memiliki ITIKAD TIDAK BAIK dalamkaitannya dengan pengisian form SPAJ maupun perjanjian polis aquo,utamanya terhadap pertanyaan data kesehatan calon tertanggungpadaPoint 7 halaman 8 form SPAJ yang sepenuhnya diisi dan ditandatanganioleh Penggugat selaku orang tua Tertanggung dan sekaligus calonpemegang polis.

Bahwa TurutTergugat sendiriTIDAK BERTANGGUNG JAWAB tas isi maupunpelaksanaan perjanjian aquo, sebagaimana yang dinyatakan padahalaman 1 (satu) Point 1 (Satu) hingga Point 9 (Sembilan) Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) yang telah diketahui dan ditandatangani pula olehPenggugat pada tanggal 19 Januari 2018 pukul 08:03:25 WIB.4.

aquo, SPAJ tersebut dicantumkan identitas PemegangPolis sekaligus Tertanggung utama (M.

saat penandatanganan SPAJ ternyata M.

Gultom menandatangani dokumen Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) secara sukarela dan tanpa paksaan.

Gultomsebenarnya pada saat penandatangan SPAJ adalah 84 Tahun(Vide Bukti T IIl12) sedangkan yang tertera dalam SPAJ dan KTPyang dilampirkan dalam SPAJ adalah 59 tahun ( Vide Bukti T II8). Dengan demikian maka maksud dan tujuan gugatanTerbanding/Penggugat adalah gugatan perbuatan melawanhukum atas dilakukannya manipulasi data M. Br.

Gultompada saat penadatanganan SPAJ dengan maksud agarPembanding/Tergugat II menerbitkan Polis atas nama M. Br. Gultom.

Asuransi Jiwa GeneraliIndonesia dengan jenis Produk iIPLAN Syariah dengan Polis No.00197698 berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)Nomor : 1014813 tertanggal 23 Mei 2018 dan dalam permohonanpembukaan Asuransi Jiwa tersebut Penggugat telah memberikan datadengan sebenarbenarnya termasuk memberikan informasi telahmemiliki dan/atau mengikuti asuransi pada perusahaan lainsebagaimana disampaikan kepada Suharni Rimba Agen dari Tergugat;Bahwa Pengikatan asuransi IPLAN syariah ini didasarkan AKADTABARRU

Asuransi JiwaGenerali Indonesia dengan jenis Produk iPLAN Syariah dengan Polis No.00197698 berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)Nomor : 1014813 tertanggal 23 Mei 2018 telah diterbitkan Polis danPenggugat telah pula membayar premi secara tertib sejak bulan Juli2018 sampai dengan bulan Agustus 2019, maka pertanggungan telahberlaku sejak premi pertama dibayarkan dan karenanya seluruhketentuan umum Polis dan ketentuanketentuan Khusus Tambahansebagaimana Penggugat sampaikan sebelumnya telah

ANIK pada pokoknya menyatakan terdapat ketidaksesuaian data/informasi antara hasil pemeriksaan kami dengandata/informasi yang diberikan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) Nomor : 1014813 tertanggal 23 Mei 2018 atas Polis Nomor :00197698 dan surat Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJS) Nomor1014813 tertanggal 28 Mei 2018 atas Polis Nomor : 000197698, denganmenyebutkan terdapat ketentuan sebagai berikut:a.

Polis Nomor : 00197698:SPAJ bagian G mengenai Pernyataan angka 2 dinyatakan bahwa :telah membaca mengerti, menjawab dan mengisi dengan benar semuapertanyaan dan keterangan serta menyetujui segala syarat dan ketentuanyang tercantum dalam SPAJ/SPAJS ini termasuk pertanyaanpertanyaantambahannya jika ada saya/Kami menyetujui bahwa apabila pernyataandan/atau jawaban yang saya/kami sampaikan tidak benar maka PT.

tetapi tidak ada menyinggung masalah penolakan klaim Penggugatkarena tidak menyebutkan tidak memasukkan memiliki asuransi lainpada saat mengisi Surat Perrmohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)membuktikan alasan penolakan klaim oleh Tergugat karena tidakmenyebutkan memiliki asuransi lain adalah tidak berdasar dan mengadaada sebagai upaya dari Tergugat untuk menghindar dari kewajibannyamembayar klaim kepada Penggugat;Hal. 10 dari 18 Hal. Pen.

Dengan demikian, SPAJ No. 586046 mengikat kepada Tergugat dan DanielAdam (Tertanggung) sebagai suatu undangundang, sehingga jelas bahwa hakdan kewajiban antara Tergugat dengan Daniel Adam (Tertanggung) diatur dantunduk kepada ketentuanketentuan Polis Asuransi dan SPAJ No. 58604.

Bahwa ketidakbenaran dan ketidak akuratan data kesehatan yang disajikan olehDaniel Adam (Tertanggung) dalam SPAJ No. 586046 merupakan tindakan yangdisengaja sebab sebelunmya Tertanggang pernah diperiksa di LaboratoriumKlinik Biomedika pada, tanggal 6 Juli 2011 yaitu tepat 7 (tuluh) hari sebelumpenandatanganan SPAJ No. 586046. yaitu pada tanggal 13 Juli 2011.Tindakan melalaikan kewajiban hukumnya sangat bertentangan dengan sengajamengisi data kesehatan dalam SPAJ No. 586046 merugikan kepentingan hukumDaniel

Daniel Adam (Tertanggung)menandatangani SPAJ No. 586046.

Hal tersebut sejalan dengan Pasal 2 ayat (2) sebagaimanadikutip sebagai berikut: "Surat Permintaan Asuransi (SPA) dan keterangan laintersebut merupakan dasar pertanggungan yang tidak terpisahkan dari Polis".Bahwa dengan demikian, SPAJ No. 586046 mengikat kepada Tergugat dan DanielAdam (Tertanggung) sebagai suatu undangundang, sehingga jelas bahwa hak dankewajiban antara Tergugat dengan Daniel Adam (Tertanggung) diatur dan tundukkepada ketentuanketentuan Polis Asuransi dan SPAJ No. 58604.

Telah membaca, mengerti, menjawab serta mengisi dengan benar danlengkap semua pertanyaan dan keterangan yang tercantum dalam SuratPermintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) ini ;2. Setuju bahwa apabila jawaban Pemberi Pernyataan dalam SPAJ ini tidakbenar maka PT.

Kedua, pada tahun 2013 Penggugat(Paulus Elyada Bais/Pemegang Polis) juga pernahmenderita CholelythiasisdanCholesistitis(sakit yang berkenaandengan kantung empedu), sementara dalam SPAJ tahun 2015 (butir9b.

Data KesehatanTambahan huruf (m) yang mengaku tidak pernah menjalanimenjalani tes laboratorium, USG (ultrasonografi) dan tes darah.Dengan faktafakta tersebut, terbukti bahwa Penggugat telahmelanggar butir 14 Pernyataan dan Kuasa SPAJ, khususnyaangka (1), (2) dan (10), yakni tidak benar dan tidak jujur dalammengisi data kesehatan dan riwayat medisnya di dalam SPAJ yangmenjadi dasar penerbitan Perjanjian Polis Asuransi oleh TergugatlLPenggugat menyatakan bahwa semua pernyataannya di dalamSPAJ adalah

PenggugatHalaman 32 dari 56 Putusan Perdata Nomor 109/Pdt.G/2017/PN Kpgmenyatakan bahwa bila keterangan yang diberikan dalam SPAJdtidak benar maka Tergugat Il berhak membatalkan polis, nyatanyaPenggugat tetap mengajukan Gugatan a quo meskipun Penggugatmenginsyafi bahwa pernyataannya di dalam SPAJ adalah tidakbenar (melanggar angka 2).Penggugat menyatakan mengetahui danmengerti bahwa semua penyakit yang pernah diderita olehPenggugat sebelum SPAJ diajukan dan sebelum tanggal berlakunyapertanggungan

Perjanjian Polis Asuransi.Pasal 2 mewajibkan Penggugatmengisi SPAJ secara jujur dan benar, nyatanya Penggugat terbuktitidak jujur dan tidak benar dalam mengisi data kesehatannya didalam SPAJ.

Karenanya KUHD, UU Perasuransian, Perjanjian PolisAsuransi dan SPAJ berkalikali mengingatkan agar calon nasabah(Pemegang Polis/Tertanggung) wajib memberikan data kesehatanatau riwayat medis secara jujur, benar dan lengkap.

Data SPAJ yang diterima dari Terdakwa dan saksi Melly Tanumihardja,dikirim oleh saksi Asep Sofyan, melalui internet ke PT Asuransi AllianzLife Indonesia di Jl. HR.

NIK pada KTP atasnama Budi Wijaya yang digunakan untuk mendaftar pada SPAJ tersebuttidak terdaftar di Dukcapil Kab.

nasabah PTAsuransi Allianz, dan berdasarkan data pada SPAJ, disampingterdakwa PT mbuat dan menandatangani perjanjian permohonanngajukan benar keempat orang tersebut diduga menggunakan KTPpalsu, baik dalam pengajuan SPAJ maupun dalam pengajuan klaim.Bahwa benar dasar ditemukannya indikasi adanya penggunaan KTPpalsu adalah adanya pengajuan SPAJ oleh Budi Wijaya, MelisaWijaya, Agus Abadi dan Deni Ignatius, adanya KTP atas nama BudiWijaya, Melisa Wijaya, Agus Abadi dan Deni Ignatius, adanya klaimyang

, menurutMajelis sangkalan terdakwa tidak beralasan, karena saksi Asep Sofyan telahmenerangkan telah bertemu dengan terdakwa di McD Alam Sutra danmenandatangani SPAJ.

Sehingga sangkalan terdakwa yang mengatakan tidakpernah bertemu, dan menandatangani SPAJ tidak beralasan .

Tertanggung)membeli produk asuransi PT Prudential Life Assurance Indonesia melaluipengisian datadata diri beserta riwayat kesehatan (data kesehatan) padaSurat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) yang diisi dan tanda tanganiAlm.Tertanggung pada tanggal 26 Februari 2018 dan kemudiandiserahkan kepada Tergugat II.2.Setelan menerima SPAJ dan dokumen lampiran lainnya, Tergugat IIselanjutnya melakukan analisa risiko berdasarkan seluruh isian data danlampiran SPAJ yang ditanda tangani dan diterima dari Alm.Tertanggungtersebut

Tertanggung yang juga bertindak sebagai Pemegang Polis saatpengisian data SPAJ pada bagian DataKesehatan.5. Berdasarkan temuan fakta riwayat penyakit yang tidak secara jujur danterbuka disampaikan saat pengisian SPAJ maka berdasarkan ketentuanyang berlaku pada Polis nomor 12489899 klaim meninggal yangdiajukan oleh Penggugat tidak dapat dibayarkan dan Polis dibatalkan.. Bantahan dan Jawaban Pokok Perkara1.

Tertanggungdanmendapat temuan bahwa SPAJ Tertanggung mengandung cacathukumkarena terdapat riwayat penyakit dengan diagnosahipertensi danstrokepadatanggal 25 Oktober 2015 dan riwayat penyakitKochpulmonal(TBC) pada tanggal 10 Oktober 2010 yang tidak secara terbukadisampaikan kepada Tergugat Il di dalam SPAJ.

Tertanggung kepada TERGUGAT pada saat mengisi SPAJ. Atau dengan lain perkataan, alm. Tertanggungtelah mengisi SPAJ dengan keterangan yang tidak sesuaidenganHal 14 dari 31 Hal Putusan Nomor 106/Pdt.G/2020/PN Mdn kenyataannya (tidak benar), dan telah menyembunyikan keadaantentang kesehatandirinya. SPAJ yang diisi alm. Tertanggung dandisampaikan kepada TERGUGAT Ipatut diduga mengandungkebohongan.11.Selain daripada itu, perbuatan alm.

Sarma HP Sihombing) telah melakukan pengisian SPAJtertanggal 26 Pebruari 2018 (T.IIl2) secara tidak benar, sehingga karenapngisian SPAJ dilakukan Tertanggung secara tidak benar sebagaimanadiharapkan didalamnya maka SPAJ tersebut maka SPAJ tersebut mengandungcacat hukum karenanya tidak berkekuatan hukum dan tidak sah yangmengakbatkan Tergugat II tidak berkewajiban membayar uang pertanggunganasuransi dimaksud;Hal 29 dari 31 Hal Putusan Nomor 106/Pdt.G/2020/PN MdnMenimbang, bahwaberdasarkan pertimbangan

AMINAHmendatangi kembali Rumah Penggugat dengan caramenyodorkan blanko Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPA)dan menyuruh Almarhumah isteri Penggugat untukmenandatangani SPAJ tersebut sebagai ilustrasi sedangkantanyajawab yang merupakan ilustrasi yang tertuang dalamblanko SPAJ, datadatanya diisi oleh pihak Tergugat II bukandiisi didalam Rumah Penggugat, sedangkan Almarhumahisteri Penggugat hanya menandatangani blanko SPA)tersebut disaksikan oleh Anak pertama Penggugat; untukselanjutnya pada tanggal

ROSMANI:Saya telah membaca, mengerti dan menjawabseluruh pertanyaan pada Surat Permintaan AsuransiJiwa ini beserta lampirannya dengan lengkap danbenar serta seluruh keterangan, pernyataan danpenjelasan telah saya baca dan periksa kembalikebenarannya sebelum menandatangani SPAJ ini.Seluruh keterangan, pernyataan dan penjelasandalam SPAJ menjadi dasar asuransi dan merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari Polis yangdimintakan.

Flamboyan menyetorkan dan mendapatkanbukti penyetoran ) ;Bahwa sebelum menjadi nasabah BNI Life, Istri Pengugat adamengisi SPAJ, lalu SPA) tersebut saksi dan Sdr Kiki yangmengantarkannya kepada Pak Yanto selaku Kepala cabangBNI Life ;Bahwa Saksi tidak tahu Ssiapa yang mengisi SPA tersebut ;Bahwa saksi tahu Istri Penggugat menanda tangani SPA)tersebut di rumahnya ;Bahwa SPAJ di tanda tangani oleh Agen Penutup yaitu SdrSumardiati yang merupakan istri dari Pak Yanto selaku kepalacabang BNI Life di Pontianak

yang di isi oleh46Agen dan telah ditanda tangani oleh Nasabah, menurut ahliNasabah seharusnya sudah mengerti dan memahami apayang tertulis dalam SPAJ sehingga nasabah menandatanganinya, dan SPA) tersebut sudah sah, selama tidak adapembatalan ;Bahwa sesuai aturan SPAJ tersebut hanya ditanda tanganioleh Calon nasabah, namun sesual denganperkembangannya SPAJ juga ditanda tangani oleh Agen dansetelah ditanda tangani ada tenggang waktu selama 14 (empat belas ) hari untuk dibatalkan ;Bahwa Faktorfaktor

BAMBANG SN, Sp.PD.60Bahwa Pada proses pengajuan permohonan asuransi jiwa(SPAJ) No.1012014872 tanggal 21 Januari 2013 point XI. DATAKESEHATAN yang ditandatangani istri Penggugat almh.ROSMANI, tidak memberikan keterangan kondisi kesehatanyang sebenarnya, dimana istri Penggugat almh.

Nomor Konfirmasi : 3443456245;Halaman 2 Putusan Nomor 164/PDT/2018/PT.DKIc Nomor SPAJ : 4240049405;d.

Selanjutnya Penggugat juga harus melakukan pengisian DataKesehatan Calon Tertanggung sebagaimana tertuang dalam SuratPermintaan Asuransi Jiwa Nomor 4240049405 (SPAJ Nomor4240049405) tertanggal 3 November 2015 sesuai dengan fakta danHalaman 14 Putusan Nomor 164/PDT/2018/PT.DKI8.keadaan yang sebenarbenarnya;Dengan berdasarkan informasi yang diberikan oleh Penggugatsebagaimana dituliskan dalam SPAJ Nomor 4240049405, Tergugatkemudian melakukan pemeriksaan terhadap seluruh informasi yangdiberikan oleh

Adapun SPAJ Nomor 4240049405berisikan pertanyaan dan jawaban seputar riwayat kesehatan Penggugat;Tergugat memohon perhatian Majelis Hakim Yang Terhormat bahwa didalam SPAJ Nomor 4240049405 tertanggal 3 November 2015, Penggugattelah memberikan dan menyatakan informasi sebagai berikut :Apakah anda :61. Dalam 5 (lima) tahun terakhir :a. menjalani rawat inap/rawat jalan, pembedahan atau biopsi ?Jawaban : Tidak;b.

;Dengan adanya hasil penelusuran serta konfirmasi ulang dari Penggugatsebagaimana diuraikan di atas dan disandingkan dengan pernyataanPenggugat sebagaimana SPAJ Nomor 4240049405, maka terbukti bahwaPenggugat telah memberikan keterangan yang tidak benar ketikamelakukan pengisian SPAJ Nomor 4240049405 pada tanggal 3 November2015 karena pada faktanya Penggugat :Pernah menjalani rawat inap dalam 5 tahun terakhir dan malakukanpemeriksaan laboratorium khusus sebelum pengajuan SPAJ Nomor4240049405, yaitu

LEBIH LANJUT, SESUAI DENGAN KETENTUAN KHUSUSBERKAH SAVELINK POLIS NOMOR 4240049405, MAKA PERTANGGUNGANASURANSI MENJADI BATAL APABILA KETERANGAN YANG DIBERIKANDALAM SPAJ NOMOR 4240049405 TERNYATA TIDAK BENAR13.

Data SPAJ yang diterima dari Terdakwa dan saksi Melly Tanumihardja,dikirim oleh saksi Asep Sofyan, melalui internet ke PT Asuransi AllianzLife Indonesia di Jl. HR.

NIK pada KTP atasnama Budi Wijaya yang digunakan untuk mendaftar pada SPAJ tersebuttidak terdaftar di Dukcapil Kab.

nasabah PTAsuransi Allianz, dan berdasarkan data pada SPAJ, disampingterdakwa PT mbuat dan menandatangani perjanjian permohonanngajukan benar keempat orang tersebut diduga menggunakan KTPpalsu, baik dalam pengajuan SPAJ maupun dalam pengajuan klaim.Bahwa benar dasar ditemukannya indikasi adanya penggunaan KTPpalsu adalah adanya pengajuan SPAJ oleh Budi Wijaya, MelisaWijaya, Agus Abadi dan Deni Ignatius, adanya KTP atas nama BudiWijaya, Melisa Wijaya, Agus Abadi dan Deni Ignatius, adanya klaimyang

, menurutMajelis sangkalan terdakwa tidak beralasan, karena saksi Asep Sofyan telahmenerangkan telah bertemu dengan terdakwa di McD Alam Sutra danmenandatangani SPAJ.

Sehingga sangkalan terdakwa yang mengatakan tidakpernah bertemu, dan menandatangani SPAJ tidak beralasan .

dan apakah Anda menjalani pemeriksaan kedokter umum/dokter spesialis (Penggugat Menjawab/Menulis TIDAK);Bahwa berdasarkan data dan informasi yang disampaikan oleh Penggugatdan Tertanggung dalam SPAJ menjadi dasar bagi Tergugat untukpenerbitan Polis sebagaimana tercantum pada SPAJ bagian XIll tentangPernyataan yang menyatakan: Kami mengetahui dan menyetujui bahwajawabanjawaban yang kami berikan merupakan dasar penerbitan Polisserta berlakunya Pertanggungan dan Surat Permintaan Asuransi Jiwa iniberikut

Jika kenyataan yang adadisembunyikan suwaktu penutupan polis asuransi maka PerjanjianAsuransi Batal Demi Hukum"16.Bahwa pada data SPAJ bagian II, Tertanggung (Rudy) bekerja sebagaiMarketing/Memasarkan Produk Asuransi, oleh karenanya Tertanggungpaham akan prinsipprinsip asuransi termasuk pentingnya pengisian SPAdJdengan data/informasi yang benar dan lengkap.

Tertanggung seharusnyamemahami konsekuensi apabila SPAJ diisi dengan data/informasi yangtidak benar/lengkap dan dalam hal ini Tertanggung bersamasama denganPenggugat patut dicurigai beritikad tidak baik mengisi SPAJ dengandata/informasi tidak benar;17.Bahwa semenjak Polis diterbitkan Tergugat telah menyerahkan Polis aslidan salinan SPAJ kepada Penggugat pada tanggal 24 April 2015,sehingga Penggugat dapat mengetahui sejak awal apabila terdapatketidaksesuaian informasi, faktanya Penggugat tidak pernahmempermasalahkan

Dimana informasi tersebut tidakdiungkapkan/disampaikan dalam SPAJ, keterangan TERGUGAT Halaman 18 dari 41, Putusan Nomor 90/Pdt /2020/PTMDNDR dalam SPAJ tersebut adalah Tidak Benar dan menggunakanInformasi Palsu;e Bahwa dikarenakan Tergugat DR menggunakan data daninformasi yang tidak benar/palsu dan mengaburkan keadaan yangsebenarnya dalam mengisi SPAJ No. 0000853872 yang diisi danditandatangani oleh Penggugat tanggal 23 Maret 2015 makaperbuatan Tergugat DR tersebut dikualifikasikan sebagaiPerbuatan

Seperti telahdiuraikan sebelumnya, keputusan Pembanding untuk menolak klaim yangdiajukan oleh Terbanding adalah karena Terbanding telah memberikan datadan informasi tidak benar di dalam SPAJ.

Surat Keterangan Meninggal yang bertuliskan Pemerintahkabupaten Indragiri Hulu Kecamatan Batang Gansal Desa SungaiAkar.4. 1 (satu) Dokumen klaim asli atas nama MARLAN BUTARBUTAR.5. 1 (satu) bundel daftar peserta dalam bentuk Surat permintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) atas nama PT.

Adanya perbedaan tanda tangan Ketua KUD atas namaSETIYONO antara tanda tangan pada lembar Surat permintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dengan Surat keterangan Meninggal atasnama JUMADI.11. Tidak adanya alamat serta nomor telepon pada Kop Surat PT.Teguh Persada Kencana dalam memberikan Surat keteranganMeninggal atas nama MUSTOFA.12. Adanya perbedaan nama personalia (HRD) yang terdapat padaSurat pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariah Atas namaMUSTOFA yaitu personalia Sdr.

dalam memberikan SuratKeterangan Meninggal atas nama MARTIAS dan JUMADI.> Adanya perbedaan tanda tangan Ketua KUD atas namaSETIYONO antara tanda tangan pada lembar Surat PermintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dengan Surat Keterangan Meninggal atasnama JUMADI.> Tidak adanya alamat serta No Telepon pada Kop Surat PTTeguh Persada Kencana dalam memberikan Surat KeteranganMeninggal atas nama MUSTOFA.> Adanya perbedaan nama Personalia (HRD) yang terdapat padaSurat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariah yaitu

personalia (HRD) yang terdapat padaSurat pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariahn Atas namaMUSTOFA yaitu personalia Sdr.

Adanya perbedaan tanda tangan Ketua KUD atas namaSETIYONO antara tanda tangan pada lembar Surat permintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dengan Surat keterangan Meninggal atasnama JUMADI.e Tidak adanya alamat serta nomor telepon pada Kop Surat PT.Teguh Persada Kencana dalam memberikan Surat keteranganMeninggal atas nama MUSTOFA.e Adanya perbedaan nama personalia (HRD) yang terdapat padaSurat pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariahn Atas namaMUSTOFA yaitu personalia Sdr.

Salah satu diantaranya; PENGGUGAT tidakmenemukan form SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa) yanglazim melekat pada sebuah polis. SPAJ tersebut merupakan dasardalam setiap penerbitan Polis. Sebaliknya PENGGUGAT melihatForm Pernyataan dan Persetujuan eSPAJ yang melekat pada polisPENGGUGAT dimana form tersebut belum pernah PENGGUGATlihat sebelumnya;6. Bahwa pada ayat 1 pasal 2 Dasar Asuransi, halaman 1 denganjudul Syaratsyarat Umum Polis Asuransi Jiwa Perorangan SIMASMAGNA LINK PREMI REGULAR PT.

Bahwa bertitik tolak pada ayat 1 dan 2 pasal 2 di atas makaSurat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) tersebut mutlak adanya,dengan kata lain SPAJ harus ada (melekat) pada setiap polis yangterbit. Ketentuan ini juga Ssudah merupakan standar di dalam setiappenerbitan polis asuransi, namun sejauh ini PENGGUGAT tidakmenemukan Surat Permintaan Asuransi Jiwa yang dimaksudmelekat pada kedua polis PENGGUGAT, 8. Bahwa setelah membaca dan mempelajari polis yang tidak lazimtersebut PENGGUGAT menghubungi sdr.

Danang, ternyata ada kesamaan antarapolis PENGGUGAT dengan polis di kantor Bank Sinarmas tersebut.Polis yang ada di Bank Sinarmas juga tidak dilekatkan SuratPermohonan Asuransi Jiwa (SPAJ). PENGGUGAT mempunyaikeyakinan bahwa Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) tidakada (melekat) pada polis yang diterbitkan oleh TERGUGAT.

Apakah benar pada Polis Asuransi Jiwa Sinarmas Nomor09.213.2019.01228 2019 dan Nomor 09.213.2019.01272 atasnama Penggugat tidak ada melekat SPAJ.2.

(Surat Permohonan Asuransi Jiwa) yangmelekat, akan tetapi yang ada adalah ESPAJ.Halaman 23 dari 27 Halaman Putusan Nomor 310/Pdt/2020PT SMGMenimbang, bahwa dengan tidak adanya SPAJ (SuratPermohonan Asuransi Jiwa) yang melekat pada kedua polis terebut, itumerupakan perbuatan melawan hukum dari Tergugat.Menimbang, bahwa dalam jawabannya Tergugat mengakui akanhal tersebut dengan alasan bahwa tidak meletakkan SPAJ manual, tetapimeletakkan ke ESPAJ pada kedua polis tersebut, hal ini dimaksudkanuntuk

(vide: Bukti P.7. angka 4).Tuduhan bahwa LELY LESTARI (Penggugat) sebagai pemegangpolis, dalam SPAJ tidak pernah menyampaikan mengenai adanyapenyakit Tumor Otak yang diderita oleh almarhum NICA WIJAYApadahal Tergugat dalam SPAJ telah menyediakan blangko / isiantentang penyakit tumor otak yang harus diisi oleh Penggugat maupunNICA WIJAYA dengan cara memberi tanda silang pada kolomjawaban Ya dan kolom jawaban Tidak, kemudian ternyata LELYLESTARI (Penggugat) memberikan tanda silang pada kolom tidak.

(vide: Bukti P.7.angka 6).Alasan bahwa tidak disampaikannya penyakit Tumor Otak yangdiderita NICA WIJAYA oleh LELY LESTARI (Penggugat) selakupemegang polis, maka berdasarkan SPAJ jo. Ketentuan Umum PolisHal 7 dari 44 Putusan Nomor 105/PDT/2020/PT SBYjo. Pasal 251 KUH Dagang, Polis Asuransi tersebut batal demihukum (vide: Bukti P.7. angka 7).14.5.

jika Tergugat menolak klaim asuransi yang diajukan olehPenggugat dengan alasan penyakit yang diderita oleh NICA WIJAYA.Tergugat sangat gegabah di dalam membuat format dan dalampelaksanaannya di lapangan bertalian dengan riwayat kesehatancalon Tertanggung sebagaimana tertuang pada SPAJ angka 9 hurufA dan huruf B sebab :15.4.1.

Di dalam SPAJ tertanggal 16 Maret 2006 yang ditandatangani olehTergugat (Penanggung), NICA WIJAYA (almarhum / Tertanggung)dan LELY LESTARI (Penggugat / Pemegang Polis) angka 9 huruf Adan huruf B tidak ada satupun item pertanyaan mengenai penyakitTumor Otak, sehingga tuduhan bahwa LELY LESTARI (Penggugat)memberikan tanda Tidak pada kolom isian SPAJ dan tuduhanbahwa di dalam menyampaikan keadaan kesehatan NICA WIJAYAtidak jujur adalah tuduhan yang tidak berdasar dan mengadaada.Mengenai SPAJ angka 9

Keluhan kesehatan lainnya Anggota keluarga yang dimaksud di sini adalah orangtua, saudarakandung, Suami/istri dan analkanakSPAJ dan Polis dalam perkara ini adalah SPAJ dan Polis Asuransijiwa sehingga berdasarkan ketentuan pasal 302 s/d pasal 308 KUHDyang menjadi obyek dalam pertanggungan ini adalah jiwa dan badandaripada NICA WIJAYA (Tertanggung) bukan SPAJ / Polis Kesehatansehingga penolakan klaim asuransi oleh Tergugat dengan alasanpenyakit tumor otak adalah mengadaada dan tidak berdasar.Bahwa,

Aminah mendatangi kembalirumah Penggugat dengan cara menyodorkan blanko Surat PermintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dan menyuruh Almarhumah isteri Penggugat untukmenandatangani SPAJ tersebut sebagai ilustrasi sedangkan tanyajawabyang merupakan ilustrasi yang tertuang dalam blanko SPAJ, datadatanyadiisi oleh pihak Tergugat Il bukan diisi didalam rumah Penggugat,sedangkan Almarhumah isteri Penggugat hanya menandatangani blankoSPAJ tersebut disaksikan oleh Anak pertama Penggugat; untuk selanjutnyapada tanggal

Aminahdatang kembali ke rumah Penggugat dengan tujuan menyodorkan blankoPerubahan/Penambahan Data SPAJ Nomor 1012014872, untuk ditanda tanganioleh Almarhumah isteri Penggugat sebagai persyaratan Peserta Asuransi BNILife untuk diteruskan kepada Tergugat selanjutnya Tergugat menetapkanRingkasan Polis Asuransi Jiwa untuk Almarhum isteri Penggugat; namunHalaman 2 dari 17 hal.Put.

Bahwa istri Penggugat Konpensi Tergugat Rekonpensi almh.Rosmani telah mengajukan permintaan asuransi jiwa denganmenandatangani Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) NomorTertanggal 21 Januari 2013;2. Bahwa istri Penggugat Konpensi Tergugat Rekonpensi almh.Rosmani di dalam point 34 dan 36 XI.

Nomor 1739 K/Pdt/2016Penerimaan Polis tersebut dan yang bersangkutan secara tegasmenyatakan bahwa: Telah menerima Polis BLMS1012014872 dan telah membaca,mempelajari isi dan menyetujui semua Ketentuan yang terdapat di dalamPolis; Polis BLMS1012014872 tersebut telah sesuai dengan permintaandan/atau halhal yang terlah bersangkutan setujui sebelumnya (dalamhal ini permintaan tersebut adalah SPAJ Nomor 1012014872 tanggal 21Januari 2013, Formulir Perubahan/Penambahan Data SPAJ tanggal 21Januari 2013 dan

Data Kesehatan SPAJ Nomor 1012014872 tidak sesuaidengan kondisi kesehatan yang sebenarnya. Dimana setelah istri almh.Rosmani meninggal dunia baru diketahui bahwa almh. Rosmani pernahdirawat di rumah Sakit Pro Medika Pontianak pada tanggal 23 Oktober2012 sampai dengan 25 Oktober 2012 dengan diagnosa DM (DiabetesMelitus), PJK (Penyakit Jantung Koroner) dan Hipertensi;10. Bahwa disamping itu.

Pandia telah mengisidan menandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) untukmasingmasing Polis Asuransi diatas, yaitu:a. SPAJ tanggal 28 Maret 2016 (SPAJ I) untuk Polis Asuransi ; danb. SPAJ tanggal 16 Januari 2017 (SPAJ II) untuk Polis Asuransi Il.Bahwa pada tanggal 10 September 2017, Tertanggung (alm) Ken KenBr. Pandia meninggal dunia, yang mana keterangan ini tercantum dalamSurat Keterangan Dokter No.440/SKM/126/2017 dari Rumah Sakit UmumKabanjahe yang ditandatangani oleh dr.

PANDIA DALAM SPAJ Il Bahwa pada SPAJ Il yang telah diisi dan ditandatangani olehTertanggung (alm) Ken Ken Br. Pandia terdapat pertanyaan terkaitdengan riwayat kesehatan Tertanggung (alm) Ken Ken Br.

Pandiatelah mengisi dan menandatangani SPAJ pada tanggal 28 Maret 2016.Bahwa pengisian dan penandatanganan SPAJ dilakukan olehTertanggung (alm) Ken Ken Br. Pandia sebelum Tertanggung (alm) KenKen Br.

Setelah dilakukan pemeriksaan(investigasi), tidak terdapat keterangan yang tidak sesuail dengankeadaan atau kondisi sebenarnya dari Tertanggung (alm) Ken Ken Br.Pandia sebagaimana dinyatakan dalam SPAJ . Oleh karena itu, PT.

Berbeda dengan SPAJ II yangmerupakan dasar terbitnya Polis Asuransi Il, Tertanggung (alm) Ken KenBr.

Bahwa Penggugat adalah Nasabah Tergugat dengan Nomor Polis125252252, Nomor SPAJ : 811500039517, Pemilik Polis : DEWIJANTI/Penggugat, Tertanggung : DEWI JANTI/Penggugat, Tanggal berlakuPolis 01 Oktober 2018 dan Tanggal berakhir Polis 01 Oktober 2033, JumlahTransaksi Rp. 50.000.000. (lima puluh juta rupiah);1.

Bahwa Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) No. 811500039517 di tandatangani oleh Penggugat di kantor cabang Tergugat di Bank CIMB Niaga, JalanJendral Sudirman Kelurahan 20 Ilir D Kecamatan llir Timur Il Kota Palembangpada tanggal 28 September 2018;2.

Penggugat kecewa dengan masa waktu pengiriman Polis melewati masaFreelook pada bulan Nopember 2018, yang berarti 02 (dua) bulan sejak ditandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) No. 811500039517dan pembayaran premi Tanggal 28 September 2018.2.

(dalam hal ini Penggugat) masih hidup hinggaTanggal Berakhir Polis.Bahwa Tergugat menolak dengan tegas apa yang disampaikan olehPenggugat dalam Gugatan poin ke3 angka 1 dan angka 2 yang menyebutkansebagai berikut:3.Bahwa bersamaan ditandatanganinya Nomor SPAJ: 811500039517Penggugat melakukan Pembayaran Premi pada tanggal 28 September2018.

Penggugat menandatangani Ilustrasipada tanggal 26 September 2018 dan kemudian setelah setuju ataspenawaran asuransi yang diberikan, termasuk terhadap biaya,ditindaklanjuti dengan penandatanganan SPAJ pada tanggal28 September 2018.

Bpk Erismansampai sekarang ini diambil oleh agen Tergugat tersebut; Bahwa kemudian setelah suratsurat Penggugat berikan pada Ester agen dari Tergugat,dengan tak di sangkasangka datanglah surat dari tergugat tanggal 6 juni 2012,denganmenyatakan Penolakan Klaim meninggal dunia/pembatalan Polis dari suami Penggugatdengan alasan Tergugat telah menuduh alm.suami penggugat memberikan keterangan/pernyataan yang diisikan dalam SPAJ tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya; Bahwa terhadap tergugat yang

Diagnosa yang didapatkan ternyata terdapatChronic Heat Failure (CHF) yang disebabkan hipertensi, chronic disease (CKD)stage V dan pada anamesia disebutkan adanya riwayat Acute Lung Oedem (gagalginjal) yang diderita oleh Bapak Erisman (alm) sekitar kurang lebih 2 (dua) tahunyang lalu.Bahwa Tergugat sama sekali tidak mendapatkan data dalam SPAJ yang diisi oleh BapakErisman (alm) adanya riwayat Acute Lung Oedem, pengisian riwayat kesehatan manamenjadi kewajiban dari setiap calon tertanggung in casu

POLIS BATAL DAN KLAIM TIDAK DAPAT DIBAYARKAN DIKARENAKANKETERANGAN YANG DISAMPAIKAN TIDAK BERDASARKAN KONDISI YANGSEBENARNYA1920Bahwa sesuai dengan ketentuan polis setiap Tertanggung diwajibkan untuk mengisidengan benar dan lengkap semua keterangan dan pernyataan pada SPAJ sebagaimanatermuat pada Pasal 2 angka Polis yang menyatakan :Sebagai syarat penerbitan Polis, Anda wajib untuk mengisi dengan benar dan lengkapsemua keterangan dan pernyataan pada SPAJ dan formulirformulir yang Kami sediakanserta

menandatangani SPAJ dan formulirformulir tersebut.

ternyataketerangan dan pernyataan yang diisikan dalam SPAJ dan formulirformulir tersebuttidak sesuai dengan keadaan atau kondisi yang sebenarnya, atau dengan sengajadipalsukan.... .

, Tergugat langsungmenyatakan Penyembunyian keadaan (misrepresentasi) yang sematamata hanya berdasarkan "informasi belaka" tanpa didukung fakta yangsah tersebut, mengakibatkan batalnya Polis milik Tertanggung secarakeseluruhan baik Asuransi Dasar maupun Asuransi Tambahan, meskipunnotabene dalam Formulir Pengisian Asuransi Jiwa khususnya kolom isianyang berkaitan dengan Asuransi Dasar, tidak ada ketentuan danpertanyaan yang secara spesifik berkaitan dengan medis, adapunpertanyaan dalam SPAJ yang berkaitan

No. 826 K/Pdt/20131414buruk dalam menutup Perjanjian Asuransi sebagaimana dalam pertimbanganputusan halaman 25 alinea pertama sebagai berikut:*Dengan demikian calon Tertanggung pada waktu mengisi SPAJ (SuratPermintaan Asuransi Jiwa) tentang kesehatan dan riwayat sakitnya telah tidakjujur, atau tidak lengkap dan jelas, sehingga dapat dinilai sebagai beriktikadburuk yang dapat merugikan Penanggung;Namun di sisi lain Majelis Hakim membuat pertimbangan yang berbeda padahalaman 26 Alinea ke(2), sebagai

SPAJ tidak diisi lengkap danhalhal yang disembunyikan yang bersangkutan dengan resiko yang dialihkanuntuk ditanggung oleh Tergugat selaku Tertanggung;Artinya Majelis Hakim telah menarik 2 kesimpulan sekaligus yang satu denganlainnya saling bertentangan yaitu:Tertanggung terbukti telah beriktikad buruk/badfaith terkait dengan riwayatkesehatannya, tentunya sebagaimana menurut Pasal 251 KUHD sejak semulaperjanjian batal demi hukum/dianggap tidak pernah ada;Penanggung in casu Pemohon Kasasi/Pembanding

yang seharusnya diisi olehnasabah/calon Tertanggung, identik/sama dengan tulisan tangan yang terdapatpada lembar SPAJ yang harus di isi oleh Agen Berto Sinaga;Jadi hanya berdasarkan keterangan Penggugat/Terbanding/Termohon Kasasi didalam repliknya, tanpa didukung oleh buktibukti kemudian Majelis Hakimmenarik kesimpulan bahwa Agen Tergugat/Pembanding/ Pemohon Kasasi telahmementingkan mendapat nasabah, jelas melanggar azas pembuktiansebagaimana terdapat didalam Pasal 163 HIR, seharusnya menurut Pasal

,yaitu tentang:a Tidak dapat dibuktikannya dalil Gugatan dan dalil Replik Penggugat/Terbanding/Termohon Kasasi yang mengatakan bahwa SPAJ telah diisi olehagen Tergugat/Pembanding/Pemohon Kasasi;b Bahwa pertimbangan Putusan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Nomor 407/Pdt.G/2011/PN.Jkt.Sel., tanggal 24 Januari 2012, yang hanya di dasarkan kepadapersangkaan Hakim tentang agen asuransi yang hanya mementingkanmendapat nasabah, tanpa didukung oleh buktibukti;Kedua hal tersebut jelas suatu hal baru yang