• Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama dan tempat lahir pada Petikan Kelahiran Tjatatan Sipil untuk bangsa tionghoa Nomor 307 yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Tjatatan Sipil Untuk bangsa tionghoa Siantar pada tanggal 06 Mei 1953, yang sebelumnya tertulis FIE TOE lahir di SERBELAWAN" menjadi "LAUW FIE TOE lahir di Medan";

  3.

  Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang Perbaikan Petikan Kelahiran yang bersangkutan tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Medan agar dicatat dalam daftar register kelahiran tahun yang bersangkutan sebagaimana ketentuan yang berlaku;

  4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sejumlah Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah);

• Menetapkan nama ZZZZZ sepert i tersebut dalam Petikan dari bukupendaftaran rujuk Nomor nomor: 2/1/1967 yang dikeluarkan oleh KUA.

  KecamatanMuntilan, Kabupaten Magelang tanggal 26 Juli 1967 dan nama ZZZZZ sepertitersebut Petikan Surat Keputusan Nomor: Skep/956/VIII/1981 tertanggal 15 Agustus1981 tentang Pengakuan, Pengesahan, dan Penganugrahan Gelar Kehormatan VeteranPerjuangan Kemerdekaan RI a.n ZZZZZ, yang dikeluarkan oleh a.n MenteriPertahanan Kemanan/Panglima Angkatan Bersenjata adalah 1 orang yaitu Pemohon(ZZZZZ al ZZZZZ) yang merupakan suami dari ZZZZZ;----------------------3.

  Agama Kecamatan Muntilan;Menetapkan biaya perkara menurut hukum;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan Pemohon hadir,dan Majelis Hakim telah menasehati Pemohon agar kembali mengurus hal tersebutdan mempertanyakannya kepada instansi yang berwenang yaitu KUA dan PT.TASPEN, namun tidak berhasil, Pemohon tetap pada permohonannya dan ia menyatakantelah berusaha untuk itu;Menimbang, bahwa Pemohon untuk menguatkan permohonannya mengajukan buktisuratsurat sebagai berikut :Foto copy Petikan

  Kecamatan Muntilan, Kabupaten Magelang tertanggal tanggal 26 Juli 1967,yang bermeterai cukup dan telah dinazegelen serta telah dicocokan dengan aslinya (BuktiFotokopi Petikan Surat keputusan Nomor : Skep018/03/31/KX/VII/1986 tanggal 10 Juli1986 tentang pemberian tunjangan Veteran Republik Indonesia an. ZZZZZ, yangdikeluarkan oleh Dirjen Personil.

  Tenaga Manusia dan Veteran Departemen PertahananKeamanan RI, yang bermeterai cukup dan telah dinazegelen serta telah dicocokan denganaslinya (Bukti P2);Fotokopi Petikan Surat Keputusan Nomor: Skep/956/VIII/1981 tertanggal 15 Agustus1981 tentang Pengakuan, Pengesahan, dan Penganugrahan Gelar Kehormatan VeteranPerjuangan Kemerdekaan RI a.n ZZZZZ, yang dikeluarkan oleh a.n Menteri PertahananKemanan/Panglima Angkatan Bersenjata, yang bermeterai cukup dan telah dinazegelenserta telah dicocokan dengan

  Menetapkan nama ZZZZZ seperti tersebut dalam Petikan dari bukupendaftaran rujuk Nomor nomor: 2/1/1967 yang dikeluarkan oleh KUA.

  KecamatanMuntilan, Kabupaten Magelang tanggal 26 Juli 1967 dan nama ZZZZZ sepertitersebut Petikan Surat Keputusan Nomor: Skep/956/VIII/1981 tertanggal 15 Agustus1981 tentang Pengakuan, Pengesahan, dan Penganugrahan Gelar Kehormatan VeteranPerjuangan Kemerdekaan RI a.n ZZZZZ, yang dikeluarkan oleh a.n MenteriPertahanan Kemanan/Panglima Angkatan Bersenjata adalah 1 orang yaitu Pemohon(ZZZZZ al ZZZZZ) yang merupakan suami dari ZZZZZ;3.

• MENETAPKAN:

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
  2. Menyatakan Nama/Identitas yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk Pemohon NIK 1274042505740001, dan Kartu Keluarga No. 1274040204070011 yaitu: MUCHSIN NASUTION dengan Nama Muhsin / Mucksin Nasution dalam Surat Tanda Tamat Belajar Pemohon No. 01 OB og 0418704, Petikan Surat Keputusan Nomor : Skep/08/VI/1995 tentang Lulus Pendidikan Sekolah Bintara Prajurit Karier POLRI Pemohon, Petikan Surat Keputusan Skep

• M E N E T A P K A N

  • Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;
  • Memberikan izin kepada Pemohon untuk menambahkan Nama Pemohon yang mana sebelumnya pada Petikan dari Daftar besar kelahiran untuk warga Negara Indonesia Kotamadya Medan dari FENDI menjadi MUHAMMAD FENDI sesuai dengan dokumen-dokumen lainnya.

• Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang Penambahan Nama Pemohon pada Petikan dari Daftar besar kelahiran Pemohon kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Medan agar dicatat dalam daftar register kelahiran tahun yang bersangkutan sebagaimana ketentuan yang berlaku;
• Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon ditaksir sebesar Rp.160.000,- (seratus enam puluh ribu rupiah) ;

MUHAMMAD FENDI, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Medan tanggal 8 Desember 2018; Bahwa Pemohon dilahirkan di Medan pada tanggal 10 Nopember 1972 anakpasangan suami istri dari Leong, Keng Weng dan Tina Kosasih berdasarkanPetikan dari Daftar besar kelahiran untuk warga Negara Indonesia KotamadyaMedan; Bahwa pada tanggal 19 Desember 1998 Pemohon berpindah agama dariagama Budha menjadi agama Islam; Bahwa setelah Pemohon memeluk agama Islam Pemohon menambahkannamanya di Petikan

Bahwa untuk tertib Administrasi, Pemohon berharap sekiranya Bapak KetuaPengadilan Negeri Medan berkenan memberi izin kepada Pemohon untukmenambahkan nama Pemohon pada Petikan dari Daftar besar kelahiranPemohon yang telah diregister di Kepala Kantor Imigrasi Polonia yang manasemula tertulis pada FENDI menjadi MUHAMMAD FENDIsesuai dengandokumendokumenlainnya.

dari Daftar besar kelahiran untuk wargaNegara Indonesia Kotamadya Medan dari FENDI menjadi MUHAMMADFENDI sesuai dengan dokumendokumen lainnya.Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentangPenambahan Nama Pemohon pada Petikan dari Daftar besar kelahiranPemohon kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaMedan agar dicatat dalam daftar register kelahiran tahun yang bersangkutansebagaimana ketentuan yang berlaku ;Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sesuai

Foto copy Petikan dari Daftar Besar Kelahiran untuk Warga Negara IndonesiaKotamadya Medan di Medan No.5029/1972, yang dikeluarkan di Medan, 24Nopember 1972, diberi tanda bukti P3;4. Fotocopy Surat Kutipan Akta Nikah Nomor 194/40/V/2016 yang dikeluarkan olehMenteri Agama Jakarta 24 Februari 2015, diberi tanda bukti P4 ;5. Foto copy Surat Pernyataan Memeluk Agama Islam atas nama Fendi, yangdiketahui oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kec. Medan Perjuangan, tanggal 09021999, diberi tanda bukti P5 ;6.

pertimbangan diatas, karenapermohonan Pemohon beralasan dan tidak melawan atau bertentangan denganhukum dan peraturan perundangundangan, maka permohonan Pemohon mengenalpenambahan nama Pemohon dalam Petikan dari Daftar Besar Kelahiran untukWarga Negara Indonesia Kotamadya Medan di Medan No.5029/1972, yangdikeluarkan di Medan, 24 Nopember 1972 dapat dikabulkan ;Menimbang, bahwa berdasarkan Pasal 52 ayat (2) UU No. 23 Tahun 2006tentang Administrasi Kependudukan Jo.

• M E N E T A P K A N

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
  2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon pada Petikan Akte Kelahiran No 206/1970 tertanggal 5 September 1970 yang semula tertulis dan terbaca LIVY dirubah menjadi LIVY BASTIAAN ;
  3. Memerintahkan kepada pemohon untuk menyampaikan Salinan Penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Semarang agar perubahan nama Pemohon tersebut dicatat ke dalam register yang tersedia untuk itu

  dan dicatatkan pula dalam Petikan Akte Kelahiran Pemohon.

• . ; BuktiP 10 : Fotokopi sesuai aslinya Petikan Keputusan Bupati TulungagungNomor : 824/29/205/2009 tanggal 25 Maret 2009 tentang Pemindahan Pegawai NegeriSipil atas nama Drs. H. Subandi, MM. ;BuktiP 11 : Fotokopi sesuai aslinya Petikan Keputusan Bupati TulungagungNomor : 824/29/205/2009 tanggal 25 Maret 2009 tentang Pemindahan Pegawai NegeriSipil atas nama Drs. Rusmadi, MM.

  ;Bukti P46 : Fotokopi sesuai aslinya Petikan Keputusan Bupati Tulungagung Nomor:824/29/205/2009 tanggal 25 Maret 2009 tentang Pemindahan Pegawai Negeri Sipil atasnama Drs.

  . ; Bukti P54 : Fotokopi sesuai aslinya Petikan Keputusan Bupati Tulungagung Nomor:824/09/205/2006 tanggal 13 Pebruari 2006 Tentang Pemindahan Pegawai Sipil atas namaHari Subagyo, S.Pd. ; Bukti P55 : Fotokopi sesuai aslinya Petikan Keputusan Bupati TulungagungNomor : 821.2/122/407.205/2004 tanggal 22 Desember 2004 tentang Guru PegawaiNegeri Sipil Yang Diberi Tugas Tambahan Sebagai kepala Sekolah atas nama HariSubagiyo, S.Pd. ; Bukti P56 : Fotokopi sesuai aslinya Petikan Keputusan Bupati Tulungagung

  Mujiono ;Bukti T60.B:BuktiT60.C:Bukti T60.D:Bukti T60.E:61 Bukti T61A:Fotokopi Petikan Keputusan Bupati Tulungagung Nomor824/09/205/2006 tanggal 13 Pebruari 2006 tentang Pemindahan PegawaiNegeri Sipil an. Drs. Mujiono ; Fotokopi Petikan Keputusan Bupati Tulungagung Nomor824/29/205/2009 tanggal 25 Maret 2009 tentang Pemindahan PegawaiNegeri Sipil atas nama. Drs.

  Suharto ; Fotokopi Petikan Keputusan Bupati Tulungagung Nomor824/09/205/2006 tanggal 13 Pebruari 2006 tentang Pemindahan PegawaiNegeri Sipil atas nama.Drs.

• M e n e t a p k a n :

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;
  2. Menetapkan nama yang tertulis dalam :

  - Petikan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Timur Nomor : PS.03.1/3133/SK/1978, tanggal 28 Pebruari 1978, Pangkat Pengatur Muda ( II/a ) nama Pemohon tertulis: SOEMARJATI al.

  WIDA SUMARYATI ;

  - Keputusan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : II-13-13/29531/KEP/X / 1993, tanggal 30 September 1993, Pangkat Penata Muda ( III/a ) nama Pemohon tertulis SUMARJATI AL WIDA SUMARJATI ;

  - Petikan Keputusan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : II-13-13/59010/KEP/IV/96/T. tanggal 6 Mei 1996, Pangkat Penata Muda Tk.I ( III/b ) nama Pemohon tertulis SOEMARJATI AL WIDA SUMARJATI ;

  - Petikan Keputusan

  Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : II-13-13/59020/KEP/X/98/T. tanggal 16 Oktober 1998, Pangkat Penata ( III/c ) nama Pemohon tertulis SUMARJATI AL WIDA SUMARJATI ;

  - Petikan Keputusan Bupati Tulungagung Nomor : 823/320/424.65 Tahun 2001, tanggal 4 Desember 2001, Pangkat Penata Tk.I ( III/d ) nama Pemohon tertulis SOEMARJATI AL WIDA SUMARJATI ;

  - Petikan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 823.4/1420/042/2004, tanggal 9 Agustus 2004, Pangkat

  Pembina ( IV/a ) nama Pemohon tertulis SUMARJATI AL WIDA SUMARJATI ;

  - Petikan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 823.4/160/212/2009, tanggal 23 Pebruari 2009, Pangkat Pembina Tk.

• MENETAPKAN :

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
  2. Menetapkan memberikan ijin kepada Pemohon untuk membetulkan atau merubah nama yang ANIK ZOELI HADAYANI yang tercatat atau tercantum di dalam Petikan Akta Kelahiran No. 204 / 1975 tertanggal 16 September 1975 untuk dibetulkan atau dirubah menjadi ANIK ZULI HANDAYANI, sehingga nama Pemohon dalam Petikan Akta Kelahiran No. 204 / 1975 tertanggal 16 September 1975 tersebut menjadi sama

  tercantum atas nama ANIK ZULI HANDAYANI;

• Memerintahkan kepada pemohon untuk melaporkan pencatatan perubahan nama kepada Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Madiun paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan Penetapan Pengadilan Negeri oleh Pemohon dan berdasarkan laporan tersebut, Pejabat Pencatatan Sipil membuat catatan pinggir pada register akta Pencatatan Sipil dan kutipan akta Pencatatan Sipil perihal perubahan nama Pemohon sebagaimana tercatat di dalam Petikan

• M E N E T A P K A N

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
  2. Memberikan Izin kepada Pemohon untuk mengubah nama Pemohon didalam Akta Kelahiran Pemohon berupa Petikan Daftar besar kelahiran dari yang sebelumnya nama Pemohon tertulis dan terbaca YOLANDA diubah menjadi YOLANDA KURNIAWAN sehingga didalam Akta Kelahiran

  Pemohon berupa Petikan Daftar besar kelahiran nama Pemohon tertulis dan terbaca YOLANDA KURNIAWAN;

• Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan Penetapan ini kepada Pejabat pencatat pada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belitung Timur paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan penetapan ini, dan agar selanjutnya Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belitung Timur setelah diterimanya salinan resmi penetapan ini untuk

  segera membukukan dalam buku register yang sedang berjalan dan mencatatkan perubahan nama Pemohon tersebut pada Kutipan Akta Kelahiran berupa Petikan Daftar besar kelahiran Nomor 713 tertanggal 28 Maret 1978;

• Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp 141.000,00 (seratus empat puluh satu ribu rupiah);

Fotokopi Petikan daftar besar kelahiran untuk WarganegaraIndonesia atas nama Yolanda, selanjutnya diberi tanda P2;Halaman 2 dari 8 Penetapan Nomor 174/Padt.P/2020/PN Tdn3. Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 1906012807200010 tertanggal 4Agustus 2020 atas nama Kepala Keluarga NG Verriandy selanjutnyadiberi tanda P3;4. Fotokopi Kutipan Akta Perkawinan Nomor 1644/1/2003 dari DinasDukcapil Provinsi DK! Jakarta atas nama NG Verriandy dan YolandaKurniawan selanjutnya diberi tanda P4;5.

bahwa segala sesuatu yang terjadi dipersidangan telahdicatat dalam Berita Acara Persidangan dan untuk mempersingkat uraian dalampenetapan ini, maka Berita Acara Persidangan tersebut dipandang telahtermuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Penetapan ini;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMNYAMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahPemohon menghendaki untuk mengubah nama Pemohon pada Kutipan AktaHalaman 4 dari 8 Penetapan Nomor 174/Padt.P/2020/PN TdnKelahiran Pemohon berupa Petikan

Memberikan Izin kepada Pemohon untuk mengubah nama Pemohondidalam Akta Kelahiran Pemohon berupa Petikan Daftar besar kelahiran dariyang sebelumnya nama Pemohon tertulis dan terbaca YOLANDA diubahmenjadi YOLANDA KURNIAWAN sehingga didalam Akta Kelahiran PemohonHalaman 7 dari 8 Penetapan Nomor 174/Padt.P/2020/PN Tdnberupa Petikan Daftar besar kelahiran nama Pemohon tertulis dan terbacaYOLANDA KURNIAWAN;3.

Pemohon untuk melaporkan Penetapan ini kepadaPejabat pencatat pada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Belitung Timur paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejakditerimanya salinan penetapan ini, dan agar selanjutnya Pegawai KantorDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belitung Timursetelah diterimanya salinan resmi penetapan ini untuk segera membukukandalam buku register yang sedang berjalan dan mencatatkan perubahannama Pemohon tersebut pada Kutipan Akta Kelahiran berupa Petikan

• Nama SAPARI PUTERA bin RASJIDI SASTROPAWIRO, yang tercatat dalam Petikan dari buku pendaftaran nikah Nomor : 805 tanggal 09 September 1965, yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Purwokerto, Kota Purwokerto, adalah salah, yang benar adalah SAPARI SAPUTRO bin RASJIDI SASTROPAWIRO ;-----------------------------------------------------------------------------B.

  Tanggal lahir (umur) Pemohon, 24 tahun, yang tercatat dalam Petikan dari buku pendaftaran nikah Nomor : 805 tanggal 09 September 1965, yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Purwokerto, Kota Purwokerto, adalah salah, yang benar adalah tanggal 15 Maret 1941;--------------------C.

  Tanggal lahir (umur) istri Pemohon, 20 Juli 1946, yang tercatat dalam Petikan dari buku pendaftaran nikah Nomor : 805 tanggal 09 September 1965, yang dikeluarkan pada tanggal 09 September 1965, adalah salah, yang benar adalah tanggal 20 Juli 1944;----------------------------------------------------------------------------------------------3.

  Bukti Tertulis ; 1 Foto copy Petikan dari buku pendaftaran nikah Nomor : 805 tanggal 09 September 1965,yang dikeluarkan pada tanggal 09 September 1965, yang dicatat oleh Pegawai PencatatNikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Purwokerto, Kota Purwokerto2Surat Keterangan Beda Nama atas nama Rr.

  Brigadir JendralMenimbang, bahwa disamping alat bukti tertulis tersebut diatas, Pemohon jugamenghadirkan dua orang saksi yang bernama :1 SURADJI bin MISKIRAN, dibawah sumpah memberikan keterangan yang padapokoknya sebagai berikut :e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah tetangga dekat Pemohon; Bahwa yang saksi ketahui bahwa Pemohon mengajukan permohonan perubahanbiodata karena bahwa yang terdapat dalam Petikan dari buku pendaftaran nikahNomor : 805 tanggal 09 September 1965, yang dikeluarkan

  Bahwa yang saksi ketahui bahwa Pemohon mengajukan permohonan perubahanbiodata karena bahwa yang terdapat dalam Petikan dari buku pendaftaran nikahNomor : 805 tanggal 09 September 1965, yang dikeluarkan pada tanggal 09September 1965, yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan AgamaKecamatan Purwokerto, Kota Purwokerto, berbeda dengan di Salinan SuratKeputusan Kepala Kepolisian RIyaitu : Bahwa yang benar namaPemohon adalah SAPARI SAPUTRO bin RASJIDI SASTROPAWIRO bukanSAPARI PUTERA bin RASJIDI

  MENETAPKAN :1 Mengabulkan permohonan Pemohon ;2 Menetapkan : 222222 nn nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nnnANama SAPARI PUTERA bin RASJIDI SASTROPAWIRO, yang tercatat dalamPetikan dari buku pendaftaran nikah Nomor : 805 tanggal 09 September 1965,yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama KecamatanPurwokerto, Kota Purwokerto, adalah salah, yang benar adalah SAPARISAPUTRO bin RASJIDISASTROPAWIRO 5 22222 n nine n nner cence nnn enceTanggal lahir (umur) Pemohon, 24 tahun, yang tercatat dalam Petikan

• > :

  1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon ;
  2. Menyatakan dan Mengijinkan Pemohon yang ada pada Kartu Identitas Penduduk dan Kartu Keluarga yang semula tertulis SUDARNO HAMID SYAMSIDAR menjadi DARNO disesuaikan Kutipan Akta Kelahiran, Surat Tanda Belajar Sekolah Dasar, Surat Tanda Tamat Sekolah Menengah Umum Tingat Pertama, Surat Tanda Tamat Sekolah Dasar, Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Grobogan, Petikan

  Keputusan Bupati Kepala Daerah Tingkat II Grobogan dan Petikan Keputusan Bupati Grobogan Pemohon;

• Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang perbaikan Nama pada Kartu Identitas Penduduk dan Kartu Keluarga Pemohon tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Grobogan;
• Memerintahkan kepada Petugas Kependudukan pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Grobogan setelah kepadanya ditunjukkan salinan resmi surat

  Tamat Sekolah Dasar,Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Daerah KabupatenGrobogan, Petikan Keputusan Bupati Kepala Daerah Tingkat IlGrobogan dan Petikan Keputusan Bupati Grobogan Pemohon;Bahwa untuk mendapatkan kepastian hukum terhadap perubahannama tersebut maka diperlukan adanya penetapan perubahan namadari Pengadilan Negeri Purwodadi;3Berdasarkan halhal tersebut diatas, kami mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Purwodadi untuk berkenan menerima permohonan Pemohondan selanjutnya menjatuhkan

  Menyatakan dan Mengijinkan Pemohon yang ada pada KartuIdentitas Penduduk dan Kartu Keluarga yang semula tertulisSUDARNO HAMID SYAMSIDAR menjadi DARNO disesuaikanKutipan Akta Kelahiran, Surat Tanda Belajar Sekolah Dasar, SuratTanda Tamat Sekolah Menengah Umum Tingat Pertama, SuratTanda Tamat Sekolah Dasar, Keputusan Kepala BadanKepegawaian Daerah Kabupaten Grobogan, Petikan KeputusanBupati Kepala Daerah Tingkat Il Grobogan dan Petikan KeputusanBupati Grobogan Pemohon;3.

  Grobogan ; (diberi tandaP10) ;11.Fotocopy Petikan Keputusan Bupati Grobogan Nomor : 821.2/308/2018Tanggal 24052018 atasnama DARNO yang dikeluarkan oleh Kepala BKDKab.

  Bahwa pada Petikan Keputusan Bupati Kepala Daerah Tingkat IIGrobogan No. 141/1927/II/1991, Nama Pemohon tertulis DARNO. Bahwa pada Petikan Keputusan Bupati Grobogan No.821.2/308/2018, Nama Pemohon tertulis DARNO.

  Menyatakan dan Mengijinkan Pemohon yang ada pada KartuIdentitas Penduduk dan Kartu Keluarga yang semula tertulisSUDARNO HAMID SYAMSIDAR menjadi DARNO disesuaikanKutipan Akta Kelahiran, Surat Tanda Belajar Sekolah Dasar, SuratTanda Tamat Sekolah Menengah Umum Tingat Pertama, Surat TandaTamat Sekolah Dasar, Keputusan Kepala Badan KepegawaianDaerah Kabupaten Grobogan, Petikan Keputusan Bupati KepalaDaerah Tingkat II Grobogan dan Petikan Keputusan Bupati GroboganPemohon;3.

• MENETAPKAN :

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
  2. Menetapkan memberikan ijin kepada Pemohon untuk membetulkan atau merubah nama yang ANIK ZOELI HADAYANI yang tercatat atau tercantum di dalam Petikan Akta Kelahiran No. 204 / 1975 tertanggal 16 September 1975 untuk dibetulkan atau dirubah menjadi ANIK ZULI HANDAYANI, sehingga nama Pemohon dalam Petikan Akta Kelahiran No. 204 / 1975 tertanggal 16 September 1975 tersebut menjadi sama

  tercantum atas nama ANIK ZULI HANDAYANI;

• Memerintahkan kepada pemohon untuk melaporkan pencatatan perubahan nama kepada Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Madiun paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan Penetapan Pengadilan Negeri oleh Pemohon dan berdasarkan laporan tersebut, Pejabat Pencatatan Sipil membuat catatan pinggir pada register akta Pencatatan Sipil dan kutipan akta Pencatatan Sipil perihal perubahan nama Pemohon sebagaimana tercatat di dalam Petikan

  Soekarni dan Kartijah sebagaimana yang tercantumdalam Petikan Akta Kelahiran Nomor : 204 / 1975 yang diterbitkan oleh KantorCatatan Sipil Kota Madiun tertanggal 16 September 1975 ; Bahwa Pemohon yang pada Petikan Akta Kelahiran No. 204 / 1975 tertanggal16 September 1975 tertulis AN/IK ZOELI HADAYANI sedangkan pada KTP, KartuKeluarga (KK), Ijazah SD, ljazah SMP, ljazahn SMA dan ljazah S1 Pemohontertulis ANIK ZULI HANDAYANI sehingga terdapat perbedaan penulisan antaraAkte Kelahiran Pemohon dengan dokumen

  Hakim Pemeriksa Permohonan ini berkenanmemberikan Penetapan Pembetulan Nama bagi Pemohon yang bernama ANIKZULI HANDAYANI yang lahir di Madiun pada tanggal 9 Juli 1975 sebagaimanaterurai di dalam Petikan Akta Kelahiran No. 204 / 1975 tertanggal 16 September1975 dari nama ANIK ZOELI HADAYANI untuk dibetulkan menjadi ANIK ZULIHANDAYANI oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun Bahwa oleh karena Pemohon bertempat tinggal di JI.

  Menetapkan memberikan jjin kepada Pemohon untuk membetulkan namayang bernama ANIK ZOELI HADAYANI untuk dibetulkan menjadi ANIK ZULIHANDAYANI sehingga nama Pemohon dalam Petikan Akta Kelahiran No. 204 /1975 tertanggal 16 September 1975 di rubah dan disesuaikan KTP, KK, IjazahPemohon selengkapnya tertulis dan berbunyi ANIK ZULI HANDAYANI ;Halaman 2 dari 10 Penetapan Nomor 94/Padt.P/2021/PN Mad3.

  Memerintahkan kepada Pemohon dalam waktu 30 hari setelah Penetapantersebut diterima untuk mengirimkan salinan Penetapan tersebut ke DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun untuk dicatat PembetulanNama pada Register yang disediakan untuk itu dan pada Petikan Akta KelahiranNo. 204 / 1975 tertanggal 16 September 1975 ;4.

  Menetapkan memberikan ijin kepada Pemohon untuk membetulkanatau merubah nama yang ANIK ZOELI HADAYANI yang tercatat atautercantum di dalam Petikan Akta Kelahiran No. 204 / 1975 tertanggal 16September 1975 untuk dibetulkan atau dirubah menjadi ANIK ZULIHANDAYANI, sehingga nama Pemohon dalam Petikan Akta Kelahiran No. 204/ 1975 tertanggal 16 September 1975 tersebut menjadi sama dan sesuaidengan Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga serta Ijazah milik Pemohonyang selengkapnya tercatat atau tercantum

• Foto Copy Surat Petikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor :50/POLRI/2007, tanggal 7 Desember 2007 atas nama AHMAD BUDI MARTONO;4. Foto Copy Surat Petikan Keputusan Kepala Kepolisian Daerah Kalimantan Tengah Nomor : Kep/308/VIII/2015 tentang pemberhentian dan pengangkatan dalam Jabatan di Lingkungan Polda Kalteng tanggal 19 Agustus 2015 atas nama AHMAD BUDI MARTONO, S.I.K;5.

  Foto Copy Surat Petikan Keputusan Kepala Kepolisian Resor Barito Selatan Nomor : Kep/06/II/2016 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan di Lingkungan Polres Barito Selatan tanggal 11 Februari 2016 atas nama ROCHMAT Gunawan, SH;6.

  Foto Copy Surat Petikan Keputusan Kepala Kepolisian Republik Indonesia No.Pol : Skep/14/I/1996 tentang Pengangkatan Prajurit siswa pendidikan Pertama Bintara Prajurit Karier Polri Pria T.A. 1995/1996 tanggal 05 Januari 1996 kepada Serda ROCHMAT GUNAWAN; Di kembalikan pada Penuntut Umum untuk dipergunakan dalam Perkara Rochmad Gunawan Bin Saimun ;5. Membebankan pada terdakwa untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp 10.000.00 (sepuluh ribu rupiah) ;

• Inuman berdasarkan Petikan Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor :SK. 824/BKD02/51 tanggal 29 Mei 2008;Bahwa Penggugat IV adalah Pegawai Negeri Sipil di lingkungan PemerintahKabupaten Kuantan Singingi dengan jabatan sebagai Kepala SDN 001 Pasar Inumanberdasarkan Petikan Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor : SK. 824/BKD02/131 tanggal 20 Oktober 2010;Bahwa Penggugat V adalah Pegawai Negeri Sipil di lingkungan PemerintahKabupaten Kuantan Singingi dengan jabatan sebagai Kepala SDN 012 Lebuh LurusKec

  Benai berdasarkan Petikan Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor : 824/BKD02/51 tanggal 29 Mei 2008;Bahwa Penggugat VII adalah Pegawai Negeri Sipil di lingkungan PemerintahKabupaten Kuantan Singingi dengan jabatan sebagai Kepala SMPN 1 Kuantan Hilirberdasarkan Petikan Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor : 824/BKD02/51tanggal 29 Mei 2008 ;Bahwa Penggugat VIII adalah Pegawai Negeri Sipil di lingkungan PemerintahKabupaten Kuantan Singingi dengan jabatan sebagai Kepala SDN 010 Pulau DerasKec.

  Kuantan Tengah berdasarkan Petikan Keputusan Bupati KuantanSingingi Nomor : 824/BKD02/42 tanggal 30 April 2007;Bahwa Penggugat XVI adalah Pegawai Negeri Sipil di lingkungan PemerintahKabupaten Kuantan Singingi dengan jabatan sebagai Kepala SMAN 1 Gunung Toarberdasarkan Petikan Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor : 824/ BKDAMD/S51 tanggal 30 November 2006;Bahwa Penggugat XVII adalah Pegawai Negeri Sipil di lingkungan PemerintahKabupaten Kuantan Singingi dengan jabatan sebagai Kepala TK Pembina

  Kuantan Singingi berdasarkan Petikan Keputusan Bupati Kuantan SingingiNomor : 824/BKD02/2008/51.a tanggal 30 Mei 2008;Bahwa berdasarkan Petikan Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor : SK.824/BKD02/204 Tentang Pemindahan/Penempatan Para Penggugat sebagai PegawaiNegeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi tanggal 16November 2011, Penggugat I telah dipindahkan/ ditempatkan oleh Tergugat dariJabatan sebagai Kepala SMPN 1 Inuman menjadi Guru SMP Kecil Sikakak Kec.Cerenti Kabupaten

  Kuantan Singing1;Bahwa berdasarkan Petikan Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor : SK.824/BKD02/204 Tentang Pemindahan/Penempatan Para Penggugat sebagai PegawaiNegeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi tanggal 16November 2011, Penggugat X VI telah dipindahkan/ ditempatkan oleh Tergugat darijabatan sebagai Kepala SMAN Gunung Toar menjadi Guru SMAN 2 Singingi Kab.Kuantan Singingi;Bahwa berdasarkan Petikan Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor : SK.824/BKD02/204 Tentang Pemindahan

• selesai mengetik Salinan Petikan dari BukuPenetapan Iuran Pembangunan Daerah (Huruf C) tersebut di atas, menyerahkankepada Terdakwa Ratna Ningrum, kemudian Terdakwa Ratna Ningrummenandatangani Salinan Petikan dari Buku Penetapan Iuran Pembangunan Daerah(huruf C) tersebut selaku Kepala Desa Margamulya kemudian menyerahkankepada Pemohon sesuai dengan namanama pada Salinan Petikan dari BukuPenetapan Iuran Pembangunan Daerah (Huruf C) tersebut ;Hal. 5 dari 83 hal.

  Amandus Juang antara lain menggunakanSalinan Petikan dari Buku Penetapan Iuran Pembangunan Daerah (Huruf C) yangkolom keterangan dikosongkan (seolaholah status tanah yang terdapat dalamSalinan Petikan dari Buku Penetapan Iuran Pembangunan Daerah (Huruf C) tidakterjadi perubahan atas status tanah) yang ditandatangani oleh Terdakwa RatnaNingrum selaku kepala Desa Margamulya masingmasing sebagai berikut :1 Salinan Petikan dari Buku Penetapan Juran Pembangunan Daerah (Huruf C )No. 1474, tanggal Januari

  Ningrummenandatangani Salinan Petikan dari Buku Penetapan Iuran Pembangunan Daerah(huruf C) tersebut selaku Kepala Desa Margamulya kemudian menyerahkankepada Pemohon sesuai dengan namanama pada Salinan Petikan dari BukuPenetapan Iuran Pembangunan Daerah (Huruf C) tersebut ;Bahwa pada tanggal 2 Januari 2007 saksi H.M.

  Amandus Juang antara lain menggunakanSalinan Petikan dari Buku Penetapan Iuran Pembangunan Daerah (Huruf C) yangkolom keterangan dikosongkan (seolaholah status tanah yang terdapat dalamSalinan Petikan dari Buku Penetapan Juran Pembangunan Daerah (Huruf C) tidakterjadi perubahan atas status tanah) yang ditandatangani oleh Terdakwa RatnaNingrum selaku kepala Desa Margamulya masingmasing sebagai berikut :Salinan Petikan dari Buku Penetapan Iuran Pembangunan Daerah (Huruf C )No. 1474, tanggal Januari

  Dasa Bagja sedangkan saksi mengetiknyaSalinan Petikan dari Buku Penetapan luran I Pembangunan Daerah (Huruf C)tidak ada tulisan atau tidak dicantumkan keterangan pencoretan ke PT. DasaBagja, dan setelah saksi selesai melakukan pengetikan Salinan Petikan dariBuku Penetapan luran Pembangunan Daerah (Huruf C) dan juga saksi E.NASSA setelah selesai mengetik Salinan Petikan dari Buku Penetapan luranPembangunan Daerah (Huruf C) atas nama Karsa bin Saikam, dkk tersebut,saksi serahkan kepada Sdr.

• , Petikan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat Bali (SK PNS), Kartu Pegawai Negeri Sipil Republik Indonesia(KARPEG), Petikan Putusan Kepala Badan Kepegawaian Negara(SK BKN) pemohon tersebut terbit/keluar;Bahwa pemohon ingin memperbaiki tanggal lahir pemohontersebut yang tertulis di akte kelahiran pemohon tersebut dariTanggal Lahir 5 September 1961 menjadi Tanggal lahir 3September 1961 agar natinya semua dokumendokumenpemohon agar sesuai yang sebenarnya dan tidak terjadi masalahdalam administrasi

  KeputusanGubernur Kepala Daerah Tingkat Bali (SK PNS), Kartu PegawaiNegeri Sipil Republik Indonesia (KARPEG), Petikan KeputusanKepala Badan Kepegawaian Negara (SK BKN) adalah 3September 1961.

  Agar tanggal lahir yang tertera di AktaKelahiran, Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)Pemohon sesuai dengan tanggal lahir yang tertera di SuratKeputusan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil (SKCPNS), Petikan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat Bali (SK PNS), Kartu Pegawai Negeri Sipil Republik Indonesia(KARPEG), Petikan Keputusan Kepala Badan KepegawaianNegara (SK BKN), Pemohon mengajukan permohonan perbaikantanggal pada Akta Kelahiran;Bahwa pekerjaan Pemohon adalah sebagai

  Tanda Penduduk (KTP) Pemohon adalah 5 September 1961sedangkan tanggal lahir Pemohon yang tertera pada Surat KeputusanPengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil (SK CPNS), Petikan KeputusanGubernur Kepala Daerah Tingkat Bali (SK PNS), Kartu Pegawai NegeriSipil Republik Indonesia (KARPEG), Petikan Keputusan Kepala BadanKepegawaian Negara (SK BKN) adalah 3 September 1961.

• Menyatakan bahwa nama SOETOMO sebagaimana yang tertulis didalam Surat Nikah No.766/1967 adalah satu orang dengan KARMANI SUTOMO sebagaimana yang tertulis didalam Petikan Surat Keputusan Nomor : Skep-038/03/31/A-X/X/1986; ----------------- 3. Membebankan semua biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp.151.000,- (seratus lima puluh satu ribu rupiah). ----------------------------------------------------------------------------------

  Bahwa suami Pemohon semasa hidupnya mempunyai tunjanganpensiun dari Departemen Pertahanan Keamanan RI sebagaiVeteran sebagaimana yang tertulis dalam Petikan SuratKeputusan Nomor Skep 038/03/31/AX/X98 6 poses eee een. Bahwa dengan telah meninggalnya suami Pemohon tersebut,maka hak atas tunjangan pensiun jatuh kepada Pemohon selakuisteri dan ahli warisnya;.

  Menyatakan bahwa nama SOETOMO sebagaimana yangtertulis didalam Surat Nikah No. 766 / 1967 adalah satuorang dengan KARMANI SUTOMO, sebagaimana yangtertulis didalam Petikan Surat Keputusan Nomor : Skep 038/03/31/AX/X/1986 ;3.

  Foto Copy Petikan dari Buku Pendaftaran Nikah No.766/1967atas pernikahan KARMANI SUTOMO dengan SUPINAH,dikeluarkan kantor Urusan Agama Bojonegoro tanggal 30September 1967, diberi5.

  dari BukuPendaftaran Nikah No.766/1967 dari SOETOMO menjadi KARMANISUTOMO sebagaimana yang tertulis dalam Petikan Surat KeputusanNo.Skep038/03/31/AX/X/1986;Menimbang, bahwa alasan Pemohon mengajukan PermohonanPenegasan nama Almarhum Suaminya karena lIdentitas namaAlmarhum Suami Pemohon dalam Petikan dari Buku Pendaftaran NikahNo.766/1967 yang la miliki tidak sama dengan Identitas namaAlmarhum Suami Pemohon dalam Surat Kematian, Kartu Keluargamaupun Petikan Surat Keputusan No.Skep038/03/31/AX/X/1986

  Menyatakan bahwa nama SOETOMO sebagaimana yangtertulis didalam Surat Nikah No.766/1967 adalah satu orang9dengan KARMANI SUTOMO sebagaimana yang tertulisdidalam Petikan Surat Keputusan Nomor : Skep038/03/31/AX/X/1986 +0222ee0==3. Membebankan semua biaya yang timbul dalam permohonanini kepada Pemohon sebesar Rp.151.000, (Seratus lima puluhsatu ribu rupiah).Demikian ditetapkan pada hari KAMIS, TANGGAL 10 JANUARI2013 oleh Kami PRADITIA DANINDRA, SH.

• 1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
  2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Pemohon pada Petikan Akta kelahiran Nomor 379 yang dikeluarkan oleh kantor Catatan Sipil Medan tertanggal 14 Februari 1963 yang semula tercatat bernama BERNAT SALEH sehingga menjadi bernama BERNARD SALEH;
  3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan nama ini kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Medan dan Dinas Kependudukan

  dan Catatan Sipil Kota Tangerang Selatan agar dapat dicatat pada pinggir Petikan Akta Kelahiran Nomor 379 tertanggal 14 Februari 1963, paling lambat lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan;

• Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini sejumlah Rp225.000,00 (dua ratus dua puluh lima ribu rupiah).

• Menetapkan bahwa nama FRANS BERNARD SCHULTS sebagaimana dalam Petikan Perkawinan Pemohon, Petikan Akte Kelahiran Anak Pemohon atas nama EINDYTA AUGUST FRISJEANE dan Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon atas nama ALDO EVANDA BERNARD atau nama FRANS BERNARD PRANOTO sebagaimana dalam Kartu Tanda Penduduk Pemohon, Kartu Keluarga Pemohon atau nama PRANOTO sebagaimana dalam Surat Tanda Tamat Beladjar Sekolah Dasar Negeri 6 Tahun Bruder Bandjarmasin atas nama Pemohon, Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Teknologi

• M E N E T A P K A N :

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
  2. Menyatakan secara hukum bahwa yang tertera pada PETIKAN dari daftar Perkawinan untuk warganegara Indonesia di Binjai dalam tahun seribu Sembilan ratus tujuh puluh sembilan, Nomor: Tiga puluh sembilan, yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil Kabupaten Langkat untuk warganegara Indonesia di Binjai dan telah dilihat

  SEDAGAL ............ccceeeeeeeeeeeeees PEMOHON;PENGADILAN NEGERI tersebut ;Telah membaca surat permohonan Pemohon ;Telah memeriksa buktibukti Surat yang diajukan oleh Pemohon ;Telah mendengar keterangan Pemohon dan saksisaksi ;TENTANG DUDUK PERKARANYA :Menimbang, bahwa Pemohon dalam surat permohonannya tanggal 29 Juli2021 yang di daftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Stabat denganRegister Perkara No. 92/Pdt.P/2021/PNStb telah mengajukan permohonan yangpada pokoknya sebagai berikut;Bahwa pada PETIKAN

  HIANG, seharusnya GOEBOE SOEK alias USMAN yang merupakan anak lakilaki dari GOEI NAMSENG dan HONG KENG WANG menikah dengan THE SIAM LOEI yangmerupakan anak perempuan dari TAN A HAW dan THE GOANG HIANG;Halaman 1 dari 6 halaman Penetapan No.92/Pdt.P/2021/PN StbBahwa akibat kelalaian tersebut terdapat kesalahan penulisan nama orangtua Pemohon, maka Pemohon mengalami kesulitan untuk mengurus segalakepentingan administrasinya;Bahwa akibat kesalahan nama tersebut maka Pengadilan Negeri berhakmemperbaiki PETIKAN

  Menyatakan secara hukum bahwa yang tertera pada PETIKAN dari daftarPerkawinan untuk warganegara Indonesia di Binjai dalam tahun seribuSembilan ratus tujuh puluh sembilan, Nomor: Tiga puluh sembilan, yangdikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil Kabupaten Langkatuntuk warganegara Indonesia di Binjai dan telah dilinat dan disahkan olehHAKIM PENGADILAN NEGERI TK DI BINJAI, dengan Nomor:530/1979 terdaftar atas nama GOEI BOE SOEK alias USMAN yangmerupakan anak lakilaki dari GOEI NAM SENG dan THE

  Foto Copy Surat Petikan daftar kelahiran Nomor: Dua ribu tujuh ratussembilan puluh atas nama BOE SOEK (bukti P3);Halaman 2 dari 6 halaman Penetapan No.92/Pdt.P/2021/PN Stb4. Foto Copy Surat Petikan dari daftar Perkawinan Nomor: Dua Pulutudjuhantara GOEI NAM SENG dengan HONG KENG WANG (bukti P4);5.

  AMANUDDIN, dibawah sumpah pada pokoknya menerangkan sebagaiberikut; Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, karena saksi merupakan tetanggaPemohon; Bahwa setahu saksi Pemohon ingin memperbaiki PETIKAN dari daftarPerkawinan miliknya dimana tertulis bahwa Pemohon adalah anak dariGOEI NAM SENG dan THE SIAM LOEI seharusnya Pemohon GOEI BOESOEK merupakan anak laki laki GOEI NAM SENG dan HONG KENGWANG; Bahwa Pemohon mengurus Permohonan ini untuk keperluan Pemohondalam pengurusan administrasi kependudukan;2.