Ditemukan 219 data
PT Prudential Life Assurance
Tergugat:
YURNAWILIS
524 — 1177
Bahwa pada tanggal 09 Maret 2015 Termohon/Penggugat dan Alm.Ambun Sari (Ibu Kandung Termohon/Penggugat) mengisi danmenandatangan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa ("SPAJ No. 111634532.. Bahwa pembukaan polis dan pelayanan Polis Termohon/Penggugatdibantu atau dilayani oleh Tenaga Pemasar Pemohon/Tergugat, yaituatas nama Bapak Yulius Juni Laila (Kode Agen 00229117) denganLeader Tenaga Pemasar yaitu Ibu Kholizah Pulungan (Kode Agen00033687).
Dokumen SPAJ tersebut merupakan bukti keinginanTermohon/Penggugat untuk membuka polis asuransi jiwa kepadaPemohon/Tergugat.. Bahwa setelah menerima SPAJ dan dokumen pengajuan asuransi jiwalainnya, Pemohon/Tergugat selanjutnya melakukan analisa resiko gunamenentukan nilai pertanggungan yang dapat diberikan kepadaTermohon/Penggugat selaku calon nasabah sebelum Polis Asuransi Jiwadapat diterbitkan..
86 — 32
Mengirimkan dokumen yang terdiri dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ) dan Surat Pengajuan Asuransi Kesehatan (SPAK) yang telahditandatangani oleh calon pemegang Polis, calon tertanggung, saksiAgen dan saksi Leader yang sudah dilengkapi dengan foto copy KTP,foto copy Kartu Keluarga, foto copy Akta Kelahiran apabila yangtermaslahat anakanak;2). Mengajukan dokumen proposal yang merupakan ilustrasi asuransi yangdipilin yang telah ditandatangani oleh calon pemegang polis, Agen danLeader;3).
SPAJ : 5082566695 NamaPemegang Polis : Liana Hardiyanto tertanggal, Jakarta, 20/06/2012;1 (satu) lembar SURAT KUASA DEBET REKENING BANKMANDIRI bermaterai tempel Rp.6.000, (enam ribu rupiah) PemberiKuasa Nama Pemilik Rekening : Richard Indra SoedharmoNo.Rekening Bank Mandiri : 1250011305364 yang memberikankuasa kepada PT. BANK MANDIRI (PERSERO), Tbk.
Mengirimkan dokumen yang terdiri dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ) dan Surat Pengajuan Asuransi Kesehatan (SPAK) yang telahditandatangani oleh calon pemegang Polis, calon tertanggung, saksiAgen dan saksi Leader yang sudah dilengkapi dengan foto copy KTP,foto copy Kartu Keluarga, foto copy Akta Kelahiran apabila yangtermaslahat anakanak;2). Mengajukan dokumen proposal yang merupakan ilustrasi asuransiyang dipilin yang telah ditandatangani oleh calon pemegang Polis,Agen dan Leader;3).
PST.kalau tidak jujur mungkin ada hambatan, sebab saat mau menjadinasabah sudah punya penyakit jantung, tetapi Terdakwa tetapmenerimanya menjadi nasabah asuransi;Bahwa didalam SPAJ ada disebutkan tanoa pemeriksaan pihak medis,hanya diharapkan factor kejujuran dari calon nasabah untuk menyatakanapakah dia punya penyakit atau tidak, sebab jika ada klaim darinasabah, maka dalam jangka waktu 60 hari akan dilakukan pengecekanterhadap riwayat penyakit seorang nasabah, termasuk kepadalingkungan dimana ia
AXAFinancial adalah : Mengisi SPAJ, menandatangani proposal, menyerahkanfoto copy KTP, foto copy Rekening Tabungan serta melampirkan bukti awal;Bahwa untuk unit produk Maestro Link Plus harus ada rekam Medik,sedangkan untuk Produk Maestro tidak diperlukan rekam medik;Bahwa Terdakwa menjual produk Maestro Elite Care sejak 17 Desember2012;Bahwa yang menjadi nasabah Terdakwa sudah berjumlah 67 nasabah, dari67 orang tersebut, 23 orang merupakan nasabah dana pensiun, selebihnyamerupakan nasabah Maestro
238 — 44
(SatuJuta Rupiah) melalui pembayaran bulanan, dengan data calon Penerima Manfaatatas nama Karnen dan Mie Khim (Tergugat dan Tergugat Il) sebagaimanadiuraikan dalam SPAJ/Proposal Nomor : 61361054 tanggal 01 Mei 2007 melaluiAgen/FSC Nomor : 00066392 atas nama Susanto dan unit Keagenan/Sales atasnama Nurjafa dan diproses Kantor Pusat PT. Prudential pada tanggal 08 Mei 2007dengan nomor polis sebagaimana diuraikan diatas ;5.
agar apa yang telah dinyatakan dalam Eksepsiberlaku mutatis mutandis terhadap dalildalil Tergugat III dalam Pokok Perkara.I.2.Bahwa Tergugat Ill menolak seluruh dalildalil Penggugat sebagaimanadisampaikan dalam Gugatan penggugat, kecuali terhadap halhal yang diakuisecara tegas kebenarannya.Il.3.Bahwa Tergugat Ill menolak gugatan Penggugat butir 1 s/d outir 4 denganalasan sebagai berikut: Bahwa pada tanggal 1 Mei 2007, KIEN NJEN telah menandatangani SuratPengajuan Asuransi Jiwa selanjutnya disebut "SPAJ
" melalui agen bernamaSusanto, sebagaimana SPAJ No. 6136105 tertanggal 1 Mei 2007.e Bahwa dalam SPAJ yang telah ditandatangani KIEN NJEN, secara tegas danjelas telah dinyatakan dalam kolom "status pernikahan" bahwa pemohon KIEN NJEN"belum menikah".e Bahwa setelah melakukan pemeriksaan atas dokumendokumen terkait sertasetelah melakukan analisa resiko atas pengajuan yang diajukan oleh KIEN NJEN,Tergugat Ill menganggap KIEN NJEN telah layak ikut serta dalam program asuransidan menyetujui permohonan
Emmy Pangaribuan Simanjuntak, S.H, Hukum Pertanggungan,halaman 99, Peneroit Seksi Hukum Dagang Fakultas Hukum UniversitasGadjah Mada Yogyakarta, cetakan ke 10.)Bahwa sebagaimana pendapat di atas senyatanya dalam perkara aquo.oleh karena tidak pernah ada perubahan dalam Polis maka dengandemikian polis tersebut tetap sah dan mengika: bagi para pihak.Berdasarkan uraianuraian di atas, maka Asuransi (perjanjianpertanggungan) antara KIEN NJEN dengan Tergugat Ill, sebagaimanaberdasarkan permohonan SPAJ
Hal ini karena dalam proses pembayaran klaim,Tergugat III telah meneliti SPAJ No. 6136105 tertanggal 1 Mei 2007 danPolis Asuransi Jiwa No.25783625, dimana senyatanya pihak yang berhakdalam menerima pembayaran klaim adalah Tergugat dan Tergugat Il,sedangkan nama Penggugat tidak pernah muncul atau tercatat sebagaipihak yang berkepentingan dari Pclis Asuransi Jiwa No. 25783625.
Terbanding/Terdakwa : Syahmirwan, SE
1339 — 1245
DIAN ANDRIANI,97. 1 (Satu) set Berkas Polis Asuransi Jiwa JiwasrayaNomor Polis : MG 002209981, dengan SuratPemohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor : 000319513an. DIAN ANDRIANI,98. 1 (Satu) set Berkas Polis Asuransi Jiwa JiwasrayaNomor Polis : MG 002209997, dengan SuratPemohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor : 000319481an. DIAN ANDRIANI,99. 1 (Satu) set Berkas Polis Asuransi Jiwa JiwasrayaNomor Polis : MG 002209999, dengan SuratPemohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor : 000319482an.
Asuransi JiwaJiwasraya Nomor Polis : MG 002209981, dengan SuratPemohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 000319513 an.DIAN ANDRIANI,60. 1 (satu) set Berkas Polis Asuransi JiwaJiwasraya Nomor Polis : MG 002209997, dengan SuratPemohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 000319481 an.DIAN ANDRIANI;61. 1 (satu) set Berkas Polis Asuransi JiwaJiwasraya Nomor Polis : MG 002209999, dengan SuratPemohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 000319482 an.DIAN ANDRIANI,62. 1 (satu) set Berkas Polis Asuransi JiwaJiwasraya Nomor
Polis : QB 002076196, dengan SuratPemohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 00110967 an.SYAHMIRWAN, SE.,63. 1 (satu) set Berkas Polis Asuransi JiwaJiwasraya Nomor Polis : QB 002076202, dengan SuratPemohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 0043758 an.SYAHMIRWAN, SE.,64. 1 (satu) buah Sertifikat Hak Milik Nomor09.04.01.08.1.01160, dan Buku Tanah Hak Milik Nomor1160 Surat Ukur Nomor 5455/1995, terhadap sebidangtanan yang berada di Kelurahan Pondok Kelapa RT.005/008, Kecamatan Duren Sawit, Kota Madya JakartaTimur
Polis : QB 002076196, dengan SuratPemohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 00110967 an.SYAHMIRWAN, SE.,63. 1 (satu) set Berkas Polis Asuransi JiwaJiwasraya Nomor Polis : QB 002076202, dengan SuratPemohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 0043758 an.SYAHMIRWAN, SE.,64. 1 (satu) buah Sertifikat Hak Milik Nomor09.04.01.08.1.01160, dan Buku Tanah Hak Milik Nomor1160 Surat Ukur Nomor 5455/1995, terhadap sebidangtanah yang berada di Kelurahan Pondok Kelapa RT.005/008, Kecamatan Duren Sawit, Kota Madya JakartaTimur
271 — 171
Memerintahkan agar barang bukti berupa : 1) 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Formulir Pendaftaran Elektronik Nomor SPAJ : 4252819109.2) 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Formulir Pendaftaran Elektronik Nomor SPAJ : 4252819083.3) 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Surat Permintaan Asuransi Jiwa Nomor SPAJ : 4251076461.4) 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Surat Permintaan Asuransi Jiwa Nomor SPAJ : 4251076453.5) 1 (satu) bundel Fotocopy
Putusan No. 224/Pid.B/2018/PN.JKT.Sel.3) 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Surat Permintaan AsuransiJiwa Nomor SPAJ : 4251076461.4) 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Surat Permintaan AsuransiJiwa Nomor SPAd : 4251076453.5) 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Surat Permintaan AsuransiJiwa.6) 1 (satu) bundel asli formulir perubahan dana investasi dan pengakhiranpertanggungan/asuransi unit link Nomor Polis : 4252819109 berikutlampirannya.7) 1 (satu) bundel
390 — 278
tanggal polis 25 Agustus 2006.994. 5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)atas nama pemegang Polis SITl1 MASNURI dengan nomor polis5107290545 tanggal polis 28 Desember 2009.995. 5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)atas nama pemegang Polis SITI1 MASNURI dengan nomor polis5107427915 tanggal polis 28 Desember 2009.996. 5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)atas nama pemegang Polis SIT MASNURI dengan nomor
polis5107427980 tanggal polis 28 Desember 2009.997. 5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)atas nama pemegang Polis SIT MASNURI dengan nomor polis5108502229 tanggal polis 28 Desember 2009.998. 5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)atas nama pemegang Polis SITI1 MASNURI dengan nomor polis5108502401 tanggal 28 Desember 2009.999. 5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)atas nama pemegang Polis SITl MASNURI dengan
dengan nomor polis3121180438 tanggal polis 28 September 2012.1003.1004.1005.1006.1007.1008.5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)atas nama pemegang Polis SIT MASNURI dengan nomor polis3121180446 tanggal 28 September 2012.5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)atas nama pemegang Polis SITI1 MASNURI dengan nomor polis3121180453 tanggal 28 September 2012.5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)atas nama pemegang
BNI Life di PT.BNI (Persero) Tok dengan nomor rekening 10733537 yang merupakanstatement pembayaran premi atas nama SITI MASNURI dan atas namaH FUAD AMIN.PRUDENTIAL1410. 1 (satu) bundel dokumen SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa)Prudential dengan nomor SPAJ 62086108 tanggal 17 Mei 2007,pemegang polis atas nama SITI MASNURI beserta lampirannya.1411. 1 (satu) bundel dokumen SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa)Prudential dengan nomor SPAJ 25868162 tanggal 23 Oktober 2007pemegang polis atas nama SITI
Terbanding/Penggugat : Aji Wijaya Gunawan
140 — 56
Di dalam SPAJ ini disebutkan kalau AJI WIJAYAGUNAWAN bekerja di Perusahaan Supplier Engineering &Technical Equipment sebagai General Manager danberpengalaman kerja 6 tahun.6.2. Bahwa dari fakta terurai diatas membuktikan kondisi Suami Tergugattidak seperti yang didalilkan oleh Penggugat ;7. Bahwa tidak benar dalil Penggugat pada posita angka 11, yang benaradalah Tergugat dan AJI WIJAYA GUNAWAN sudah pisah rumah mulaltanggal 18 Mei 2018 .7.1.
207 — 89
denganpolis;Bahwa Dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 25 tahun 2015(POJK 25/2015) disebutkan bahwa setiap perusahaan yang akanmelakukan pemasaran atas produk baru wajib mendapatkan persetujuandari OJK, dan polis merupakan bagian dari kelengkapan pengajuanpersetujuan produk;Bahwa Komponen dari Suatu produk asuransi yang harus diserahkanoleh perusahaan/pengelola asuransi untuk memperoleh persetujuan OJKantara lain deskripsi produk, ringkasan informasi produk, (ketentuan)polis, brosur, dan SPAJ
Putusan No.3287/Pdt.G/2020/PA.JSperusahaan/pengelola asuransi yang akan melakukan pemasaranproduk baru wajib memperoleh persetujuan OJK;Bahwa SPAJ harus diisi Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya karenaSPAJ merupakan dasar bagi perusahaan/pengelola asuransi untukmenghitung kirakira resikonya seperti apa, dan juga untuk menentukanjumlah pembayaran premi/kontribusinya berapa, sehingga kondisi yangdituangkan dalam SPAJ itu harus sesuai dengan yang sebenarnya;Bahwa Prinsip dasar asuransi adalah utmost
good faith sehingga apabiladitemukan informasi yang tidak benar dalam SPAJ maka hal itu sudahmelanggar prinsip dari asuransi itu sendiri;Bahwa Pada umumnya apabila ditemukan informasi yang tidak benardalam SPAJ maka polis itu dapat dibatalkan karena SPAJ diisi tidaksesuai dengan keadaan sebenarnya;Bahwa Sejak awal perusahaan/pengelola asuransi sudah menjelaskanbahwa SPAJ harus dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, halmana di dalam polis biasanya juga diatur, sehingga apabila ditemukaninformasi
yang tidak benar atau tidak sesuai maka polis dapatdibatalkan;Bahwa SPAJ juga merupakan salah satu. dasar bagiperusahaan/pengelola asuransi untuk menghitung berapa jumlahpremi/kontribusi yang perlu dibayar oleh nasabah/peserta;Bahwa Seandainya seorang nasabah/peserta sudah diketahui telahmengisi SPAJ dengan data yang tidak benar, apakah sebenarnya faktaini bisa dikesampingkan selama nasabah tersebut membayar premisecara rutin, maka hal tersebut kembali lagi tergantung pada polis danperusahaannya
tetapi yang pasti adalah bahwa SPAJ harus di isi Sesuaidengan kondisi yang sebenarnya;Bahwa Menurut ahli, dalam kondisi seperti apa suatuperusahaan/pengelola asuransi atau dengan produk asuransinya dapatdipidanakan yaitu yang pasti apabila perusahaan/pengelola asuransitersebut melanggar ketentuan pidana, yang mana di dalam OJK adaHal. 161 dari 229 Hal.
Pembanding/Tergugat I : PT. BANK CENTRAL ASIA TBK KCU SOLO SLAMET RIYADI Diwakili Oleh : Agus Harwanto
Terbanding/Penggugat I : WIDTYA MARIA OKTAVIANTI
Terbanding/Penggugat II : REZA RADITYA ARYA PRABU
Terbanding/Penggugat III : ZAGA RADITYA KUSUMA PRABU
Terbanding/Penggugat IV : AQSHEL RADITYA NARENDRA PRABU
Terbanding/Penggugat V : SALFA SYAHARANI PUTRI ALIFA
Terbanding/Penggugat VI : Widya Maria Oktavianti dkk
Turut Terbanding/Tergugat I : PT. BANK CENTRAL ASIA TBK KCU SOLO SLAMET RIYADI
Turut Terbanding/Tergugat III : PT Bank BCA Tbk. KCU Solo Slamet Riyadi
230 — 230
Bahwa tidak benar dalil Para Penggugat yang menyatakanpembayaran kredit debitur telah dibayar oleh asuransi (Tergugat II)karena faktanya polis Asuransi Jiwa atas nama Debitur No.40219005647 ditolak permohonan klaimnya oleh Tergugat Ilberdasarkan surat tanggal 17 Januari 2020, dengan alasanPernyataan yang diberikan Debitur tidak Sesuai dengan keadaanyang sebenarnya pada waktu pengisian Surat Pengajuan AsuransiJiwa (SPAJ) oleh Debitur, sehingga Tergugat II tidak dapat menyetujuipengajuan klaim Alm.
tersebut dilakukan tidak benar sehinggamengakibatkan klaim asuransi tidak dapat dibayar olen PerusahaanAsuransi maka seluruh sisa utang dibitur kepada BCA wajib dilunasioleh (para) ahli waris debiturDengan demikian akibat ditolaknya klaim atas Asuransi Jiwa Debitur No.40219005747 oleh Tergugat II / PT Asuransi Jiwa BCA berdasarkan surattanggal 17 Januari 2020 dngan alasan Pernyataan yang diberikan Debiturtidak sesuai dengan keadaan sebenarnya pada waktu pengisian SuratPengajuan Asuransi Jiwa ( SPAJ
133 — 44
Axa Financial IndonesiaPusat Jakarta kepada nasabah harus memenuhi persyaratan yang antaralain sebagai berikut :=> Nasabah mengajukan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)yang dikirim ke PT. Axa Life Indonesia/PT. Axa FinancialIndonesia Pusat Jakarta dan melakukan proses standar PT. AxaLife Indonesia/PT. Axa Financial Indonesia Pusat Jakarta untukpengajuan Asuransi (termasuk Medical Check Up).=> PT. Axa Life Indonesia/PT.
Axa Financial Indonesia Pusat Jakartamelakukan proses pemeriksaan oleh underwriting untukmemeriksa dokumendokumen yang diajukan termasuk SPAJ danhasil Medical Check Up.= Setelah melalui proses pemeriksaan tersebut, PT. Axa LifeIndonesia/PT. Axa Financial Indonesia Pusat Jakarta akanmenentukan apakah pengajuan asuransi atas nasabah tersebutlayak diterima dengan premi standar.= Setelah dinyatakan diterima oleh PT. Axa Life Indonesia/PT.
Apabila ada yang tidak sesuai(data, tandatangan, dll) pada polis dan dokumendokumentersebut (SPAu, ilustrasi, formulir pernyataan keuangan, plan yangdirancang untuk nasabah, formulir permohonan asuransi tanpapremi pertama, perubahan penambahan SPAJ), maka Nasabahberhak membatalkan polis tersebut dan PT. AXA akanmengembalikan uang pembayaran premi tanpa ada potongansama sekali ;= Bentuk Polis, berupa buku yang merupakan satu kesatuan yangtidak bisa dipisahpisah satu dengan lainnya.
Axa dan tidak ada yang tidak disetor;e Bahwa Prosedur pengajuan asuransi calon nasabah menanda tanganisurat perjanjian, setelah setuju lalu tanda tangan dan semua sudah adablangkoblangkonya, kalau setuju tanda tangan kemudian bayar;e Bahwa Yang dimaksud dengan SPJ atau Surat Perjanjian Asuransi Jiwa,mengatur apa yang dpertanggungkan dan besarnya uang pertanggungandan semua ada dalam SPAJ atau Surat Pengajuan Asuransi Jiwa;e Bahwa Premi yang dibayar oleh Tergugat ada yang dalam bentuk BGdan ada juga
28 — 39
Putusan No. 250/Pdt.G/2020/PA.PnjFotokopi Surat Formulir Pendaftaran Sekolah Kelompok Bermain untukanak bernama: Anak yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah KB YayasanSiera Edukasi Pendidikan Anak Usia Dini KB Subur Jaya tertanggal 02 Juli2020, bermeterai cukup dan telah dicap oleh kantor pos, setelah ditelititernyata sesuai telah dicocokkan dengan aslinya, yang oleh Ketua Majelisdiberi tanda (TR.3);Fotokopi Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ) BRI Life denganNo.
SPAJ 2007001613 atas nama Tergugat Rekonvensi yang salahseorang ahli warisnya adalah seorang anak bernama: Anak yangdikeluarkan oleh PT Suranasi BRI Life, bermeterai cukup dan telah dicapoleh kantor pos, namun tidak dapat dicocokkan dengan aslinya, yang olehKetua Majelis diberi tanda (TR.4);Hasil cetak informasi elektronik berupa sejumlah foto antara TergugatRekonvensi dengan seorang anak bernama: Anak yang menerangkanadanya petunjuk bahwa Tergugat Rekonvensi mendidik nilahnilai agamakepada anak
Fotokopi SuratFormulir Pendaftaran Sekolah Kelompok Bermain untuk anak bernama: Anakyang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah KB Yayasan Siera Edukasi PendidikanAnak Usia Dini KB Subur Jaya merupakan akta otentik, oleh karenanya secaramateriil harus dinyatakan terbukti bahwa Anak terdaftar di Sekolah KelompokBermain Terkait, namun bukti surat tersebut oleh Majelis Hakim akandipertimbangkan lebih lanjut;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat TR.4 berupa Fotokopi SuratPermintaan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ
466 — 295
Memerintahkan agar barang bukti berupa : 1) 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Formulir Pendaftaran Elektronik Nomor SPAJ : 4252819109.2) 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Formulir Pendaftaran Elektronik Nomor SPAJ : 4252819083.3) 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Surat Permintaan Asuransi Jiwa Nomor SPAJ : 4251076461.4) 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Surat Permintaan Asuransi Jiwa Nomor SPAJ : 4251076453.5) 1 (satu) bundel Fotocopy
Putusan No. 223/Pid.B/2018/PN.JKT.Sel.hm1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Formulir PendaftaranElektronik Nomor SPAd : 4252819083.3. 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Surat Permintaan AsuransiJiwa Nomor SPAJ : 4251076461.4. 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Surat Permintaan AsuransiJiwa Nomor SPAdJ : 4251076453.5. 1 (satu) bundel Fotocopy sesuai asli (legalisir) Surat Permintaan AsuransiJiwa.6. 1 (satu) bundel asli formulir perubahan dana investasi dan
147 — 76
Atas penawaran dari Turut Tergugat, Penggugat tertarik danmengajukan permohonan asuransi melalui Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ) kepada Tergugat.
NAMUN DEMIKIAN,Apabila Majelis Hakim yang memeriksa dan memutus perkara ini berpendapatlain, mohon putusan yang seadiladilnya (ex aequo et bong.Menimbang, bahwa Penggugat mengajukan Replik tanggal 2 Februari2016 dan Tergugat mengajukan Duplik tanggal 9 Februari 2016 ;Menimbang, bahwa untuk memperkuat daiildalil gugatannya, PenggugatPutusan Perkara Perdata Nomor ; 446/Pdt.G/2015/PN.Bde, hal 34 dari 44telah mengajukan buktibukti tertulis berupa :1.BuktiP4. : Foto copySurat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ
Print out surat nasabah PT.Prudential Life Assuranceyang ditulis oleh AFRIZAL ;Menimbang, bahwa buktibukti surat P1 s/d P7 dari Penggugat di atasberupa foto copy dan telah disesuaikan dengan aslinya dipersidangan sedangsurat bukti P1 dan P8 berupa foto copy dan tidak diperlihatkan aslinya, dansuratsurat bukti tersebut telah dibubuhi materai secukupnya;Menimbang, bahwa untuk mendukung dalil bantahannya, Tergugatmengajukan buktibukti surat, yaitu :1.BuktiT1. : Foto Copy Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ
655 — 459
MASNURI dengan nomor polis3121180438 tanggal polis 28 September 2012 ;5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)atas nama pemegang Polis SITI MASNURI dengan nomor polis3121180446 tanggal 28 September 2012 ;5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)atas nama pemegang Polis SITI MASNURI dengan nomor polis3121180453 tanggal 28 September 2012 ;5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)atas nama pemegang Polis M.
BNI Life di PT.BNI (Persero) Tbk dengan nomor rekening 10733537 yang merupakanstatement pembayaran premi atas nama SITI MASNURI dan atas nama HFUAD AMIN ;PRUDENTIAL $;1410. 1 (satu) bundel dokumen SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa)Prudential dengan nomor SPAJ 62086108 tanggal 17 Mei 2007, pemegangpolis atas nama SITI MASNURI beserta lampirannya ;1411. 1 (satu) bundel dokumen SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa)Prudential dengan nomor SPAJ 25868162 tanggal 23 Oktober 2007pemegang polis atas nama
BNI Life di PT.BNI (Persero) Tbk dengan nomor rekening 10733537 yang merupakanstatement pembayaran premi atas nama SITI MASNURI dan atas nama HFUAD AMIN ;2 20220202 2522PRUDENTIAL 222 222n 2 nnn ne nnn nen cnnne1410. 1 (satu) bundel dokumen SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa) Prudentialdengan nomor SPAJ 62086108 tanggal 17 Mei 2007, pemegang polis atasnama SITI MASNURI beserta lampirannya ;1411. 1 (satu) bundel dokumen SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa) Prudentialdengan nomor SPAJ 25868162 tanggal
dengan nomor polis 3121180438 tanggalpolis 28 September 2012 ;5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa) atasnama pemegang Polis SITI MASNURI dengan nomor polis 3121180446 tanggal28 September 2012 ;5 dima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa) atasnama pemegang Polis SITI MASNURI dengan nomor polis 3121180453 tanggal28 September 2012 ;5 (lima) lembar dokumen terkait SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa) atasnama pemegang Polis M.
BNI(Persero) Tbk dengan nomor rekening 10733537 yang merupakan statementpembayaran premi atas nama SITI MASNURI dan atas nama H FUADPRUDENTIAL $1410. 1 (satu) bundel dokumen SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa) Prudentialdengan nomor SPAJ 62086108 tanggal 17 Mei 2007, pemegang polis atas namaSITI MASNURI beserta lampirannya ;1411. 1 (satu) bundel dokumen SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa) Prudentialdengan nomor SPAJ 25868162 tanggal 23 Oktober 2007 pemegang polis atasnama SITI MASNURI beserta lampirannya
89 — 52
.-27. 2 (dua) lembar surat pemberitahuan kepada Pemegang Polis dan surat edaran penghentian produksi untuk sementara .28. 10 (sepuluh) lembar blangko Polis PT Baliconsultant Life Insurance .29. 10 (sepuluh) lembar Blanko SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa) PT Baliconsultant Life Insurance.30. 3 (satu) buku Tabel Pertanggungan Program Prima Income, Asuransi Kumpulan dan Tahapan Dana Belajar milik PT Baliconsultant Life Insurance .31. 1 (satu) bundel buku kwitansi milik PT Baliconsultant Life
CAM.36. 1 (satu) buku data premi Accident.37. 1 (satu) buku opsnal .38. 1 (satu) buku Vie kantor cabang Denpasar.39. 3 (tiga) buah buku pengambilan Polis.40. 5 (lima) buku Jadwal pembayaran uang pertanggungan.41. 2 (dua) buku SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa).42. 1 (satu) unit mobil Xenia warna hitam , tahun 2006 Nomor Polisi DK 1485 EI, 1(satu) buah kunci mobil, 1(satu) buah Remote dan STNK Mobil .43. 1 (satu) unit sepeda motor merek Yamaha Meo Matic warna hitam, tahun 2010 Nomor Polisi
(empat) lembar Laporan keuangan PT Baliconsultant Life Insurance , secaramenyeluruh per bulan Oktober 2010.2 (dua) lembar surat pemberitahuan kepada Pemegang Polis dan surat edaranpenghentian produksi untuk sementara .10 (sepuluh) lembar blangko Polis PT Baliconsultant Life Insurance .10 (sepuluh) lembar Blanko SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa) PTBaliconsultant Life Insurance.3 (satu) buku Tabel Pertanggungan Program Prima Income, AsuransiKumpulan dan Tahapan Dana Belajar milik PT Baliconsultant
CAM.36. 1 (Satu) buku data premi Accident.37. 1 (satu) buku opsnal .38. 1 (satu) buku Vie kantor cabang Denpasar.39. 3 (tiga) buah buku pengambilan Polis.40. 5 (lima) buku Jadwal pembayaran uang pertanggungan.41. 2 (dua) buku SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa).42.1 (satu) unit mobil Xenia warna hitam , tahun 2006 Nomor Polisi DK 1485 El, 1(satu) buah kunci mobil, 1(satu) buah Remote dan STNK Mobil .43. 1 (satu) unit sepeda motor merek Yamaha Meo Matic warna hitam, tahun 2010Nomor Polisi DK 5431
141 — 40
RumahSakit/dokter ;Bahwa pembayaran klaim = asuransi kematian dikaitkandengan kewajiban pemegang polis adalah apabila pemegangpolis sudah memenuhi kewajibannya selama 2 tahun ataulebih pihak asuransi wajib membayarkan asuransisantunan kematian kepada pemegang polis, walupun~= adakesalahan dalam pengisian SPAJ (Surat PermintaanAsuransi Jiwa), dan apabila masa polis belum ada 2 tahunmaka bila terjadi kesalahan data maka polis dapatdibatalkan dan pengajuan klaim tidak dibayarkan ;Bahwa saksi tidak pernah
Berkas lain yang dianggap perlu berdasarkananalisa.= Untuk mengetahui hubungan antara tertanggungdengan ahli waris, kami meminta kartukeluarga, untuk anak dibawah umur menggunakanakta kelahiran.Bahwa pada PT Asuransi Allianz Life Indonesia pernahterdapat tertanggung asuransi jiwa atas nama BAMBANGCIPTO WENING, yang datang ke PT Asuransi Allianz LifeIndonesia adalah agen (saksi BAMBANG SUPRIYADI), dantidak ada kewajiban tertanggung datang ke PT AsuransiAllianz Life Indonesia, sebagai berikut SPAJ
BAMBANG CIPTO WENING di PT AsuransiAlianz Life Indonesia Asurasi dan pertanggunganasuransi yang diberikan adalah asuransi investasi denganuang pertangungan Rp 4.000.000.000, dan ditambah64asuransi reader ADDB dengan uang pertangungan Rp2.000.000.000, dengan pembayaran premi sebesar Rp.6.500.000, , dan menjadi nasabah asuransi sejak Desember2008 dengan persyaratan foto copy KTP atas nama Sdr.BAMBANG CIPTO WENING , foto copy KTP istri (RUMAISAHUDA), Mengisi formulir Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ