Ditemukan 219 data
10540 — 4729
Andika SUrachman; 454. 6 (enam) lembar tulisan bolak-balik fotocopy legalisir Form Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n. ANDIKA SURACHMAN; 455. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 2 No Polis 11040230 a.n. ANDIKA SURACHMAN;456. 6 (enam) lembar tulisan bolak-balik fotocopy legalisir Form Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n.
ANDIKA SURACHMAN; 458. 6 (enam) lembar tulisan bolak-balik fotocopy legalisir Form Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n. ANDIKA SURACHMAN; 459. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 4 No Polis 10955880 a.n. ATIEK SURYATI; 460. 6 (enam) lembar tulisan bolak-balik fotocopy legalisir Form Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n.
ANDIKASURACHMAN;1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 2 No Polis 11040230 a.n.ANDIKA SURACHMAN;6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account PremiBerkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n.
AndikaSUrachman;6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calonpemegang polis perorangan a.n. ANDIKA SURACHMAN;1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 2 No Polis 11040230 a.n.
ANDIKASURACHMAN;6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calonpemegang polis perorangan a.n. ANDIKA SURACHMAN;1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 4 No Polis 10955880 a.n. ATIEKSURYATI;6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calonpemegang polis perorangan a.n.
ANDIKASURACHMAN;455.1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 2 No Polis 11040230 a.n.ANDIKA SURACHMAN;456.6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account PremiBerkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n.
ANDIKASURACHMAN;457.1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 3 No Polis 11073296 a.n.ANDIKA SURACHMAN;458.6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account PremiBerkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n.
5698 — 8328
Andika SUrachman; 6 (enam) lembar tulisan bolak-balik fotocopy legalisir Form Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n. ANDIKA SURACHMAN; 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 2 No Polis 11040230 a.n.
ANDIKA SURACHMAN; 6 (enam) lembar tulisan bolak-balik fotocopy legalisir Form Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n. ANDIKA SURACHMAN; 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 3 No Polis 11073296 a.n.
ANDIKA SURACHMAN; 6 (enam) lembar tulisan bolak-balik fotocopy legalisir Form Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n. ANDIKA SURACHMAN; 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 4 No Polis 10955880 a.n.
ATIEK SURYATI; 6 (enam) lembar tulisan bolak-balik fotocopy legalisir Form Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n. ATIEK SURYATI; 3 (tiga) lembar fotocopy legalisir Berita Acara Pelaksanaan Penghentian Sementara Transaksi Rekening Polis Nasabah PT Prudential Life Assurance a.n. SDR. ANDIKA SURACHMAN, dan a.n.
ANDIKASURACHMAN;1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 2 No Polis 11040230 a.n.ANDIKA SURACHMAN;6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account PremiBerkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n.
ANDIKASURACHMAN;Halaman 35 dari 1256 Putusan Nomor :84/ Pid.B/2018/PN.Dpk457.458.459.460.461.462.463.1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 3 No Polis 11073296 a.n.ANDIKA SURACHMAN;6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account PremiBerkala untuk calon pemegang polis perorangan a.n.
AndikaSUrachman;6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calonpemegang polis perorangan a.n. ANDIKA SURACHMAN;1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 2 No Polis 11040230 a.n. ANDIKASURACHMAN;6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calonpemegang polis perorangan a.n.
ANDIKASURACHMAN;6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untuk calonpemegang polis perorangan a.n. ANDIKA SURACHMAN;1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 4 No Polis 10955880 a.n.
AndikaSUrachman;6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untukcalon pemegang polis perorangan a.n. ANDIKA SURACHMAN;1 (satu) lembar fotocopy legalisir Lampiran 2 No Polis 11040230 a.n.ANDIKA SURACHMAN;6 (enam) lembar tulisan bolakbalik fotocopy legalisir Form Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) PruLink Assurance Account Premi Berkala untukcalon pemegang polis perorangan a.n.
FATIZARO ZAI, SH
Terdakwa:
MEIMAN PUTRA ZAI ALIAS MEIMAN
130 — 65
Zuliaro Zalukhutelah meninggal dunia pada tanggal 29 Maret 2017; Bahwa semasa hidupnya Zuliaro Zalukhu pernah menjadi nasabah diasuransi prudential sebagai tertanggung terhitung sejak tanggal 16 Februari2017; Bahwa yang merekrut Zuliaro Zalukhu menjadi nasabah di asransiprudential adalah saksi selaku agen;Halaman 25 dari 85 Putusan Nomor 127/Pid.B/2018/PN Gst Bahwa yang menjadi persyaratan masuk sebagai nasabah asuransiprudential adalah memberikan fotocopy KTP, mengisi Surat perjanjian asuransijiwa (SPAJ
FATIZARO ZAI, SH
Terdakwa:
ROSANTI DIAN FEBRIANA ZEBUA Alias SANTI
125 — 161
saksi kenal dengan suami Atinila Zalukhu bernama Zuliaro Zalukhutelah meninggal dunia pada tanggal 29 Maret 2017; Bahwa semasa hidupnya Zuliaro Zalukhu pernah menjadi nasabah diasuransi prudential sebagai tertanggung terhitung sejak tanggal 16 Februari2017; Bahwa yang merekrut Zuliaro Zalukhu menjadi nasabah di asransiprudential adalah saksi selaku agen; Bahwa yang menjadi persyaratan masuk sebagai nasabah asuransiprudential adalah memberikan fotocopy KTP, mengisi surat perjanjian asuransijiwa (SPAJ
Fitri Julianti, SH
Terdakwa:
Rini Wulandari, AM.D
96 — 147
Dikembalikan kepada Saksi Ibrahim Als Brahim Bin Akhmad Dahlan (Alm);
- 1 (satu) rangkap asli Polis Asuransi dengan Nomor Polis : 0324061910034365 tanggal 6 Mei 2019 atas nama Pemegang Polis METI;
- 1 (satu) rangkap asli Polis Asuransi dengan Nomor Polis : 7051061910036939 tanggal 14 Mei 2019 atas nama Pemegang Polis METI;
- 1 (satu) lembar asli Formulir Pernyataan Nasabah tanggal 6 November 2021 Nomor SPAJ IB210078019001 atas nama METI;
- 1 (
SPAJ IB0107201900004663;
- 1 (satu) lembar asli slip penyetoran sebesar Rp. 750.000 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) tanggal 14 Agustus 2018 nama penyetor YULITA dengan nomor rekening : 705001007181530;
- 1 (satu) lembar asli slip penyetoran sebesar Rp. 750.000 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) tanggal 24 September 2018 nama penyetor YULITA dengan nomor rekening : 705001007181530;
- 1 (satu) lembar asli slip penyetoran sebesar Rp. 750.000 (tujuh ratus lima puluh ribu
WAZIR IMAN SUPRIYANTO, S.H., M.H.
Terdakwa:
Achsanul Qosasi
66 — 59
Seri PAB 1594501, Kantor Cabang Melawai Raya, Nomor Rekening: 0969509175 atasnama RETNO SURYANDARI, dengan jumlah Deposito Rp.500.000.000, - (Lima ratus juta rupiah);
- 1 (satu) buah buku tabungan Bank BI Cabang Dukuh Bawah Nomor rekening: 0214566304, atasnama RETNO SURYANDARI;
- 1 (satu) buah buku tabungan Bank BNI Cabang Melawai Raya Nomor rekening: 8181919096, atasnama RETO SURYANDARI;
- 1 (satu) eksemplar Polis Asuransi Sun Life Nomor polis: 129050015, Nomor SPAJ: 811800007672
185 — 58
FasilitasPembayaran Kembali (payback potential) sejak pelunasan PIHAKKEDUA wajib mengisi formulir SPAJ (Surat Permohonan AsuransiJiwa) dari Pihak Prinsipal Asuransi (PT.
46 — 90
Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2017.00438, atas nama pemegang polis YULIANA LUCIA, premi Rp. 750.000.000 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ); - 1 (satu) bundel fotocopy legalisir polis asuransi PT.
Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2018.00214, atas nama pemegang polis JIMMY LIENTUNGAN, premi Rp. 1.800.000.000 (satu miliar delapan ratus juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ); - 1 (satu) lembar bukti transaksi bank untuk refund premi Rp. 3.000.000.000 (tiga miliar rupiah) dari PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG ke rekening BRI No.
Terbanding/Pembanding/Penuntut Umum : FEBY DWIANDOSPENDY
412 — 196
RekKPKPerkara Bengkalis, IDR 6.000.000 (enam juta rupiah),Penyetor: MalikiBarang bukti nomor urut 1969 sampai dengan 1971,dikembalikan kepada Penyidik KPK untuk dipergunakandalam perkara lain.Uang sejumlah Rp 87.517.245, (Delapan puluh tujuh juta limaratus tujuh belas ribu dua ratus empat puluh lima koma dua puluhsatu rupiah) beserta bukti setornyaBarang bukti nomor urut 1972, dirampas untukdiperhitungkan sebagai pengurang pembayaran' uangpengganti.1 (Satu) bundel dokumen Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ
) PRulink premi berkala dengan Nomor SPAJ/Proposal 67399132,Hal. 392 dari 1136 hal.
) PRulink premi berkala dengan Nomor SPAJ/Proposal 67399132,Hal. 753 dari 1136 hal.
) PRUlink premi berkala dengan Nomor SPAJ/Proposal 67399132,Data calon tertanggung utama adalah JONAHTAN EFENDI LAW,Data calon tertanggung tambahan 1 adalah MAKMUR1 (Satu) lembar copy KTP atas nama MAKMUR, NIK 3172012702730011 Alamat JI.
1.SYAIFFUL ALAM YULIASTANA,SH.,MH
2.INDAH PUSPITARINI
Terdakwa:
KURNIADI SASTRAWINATA
444 — 153
- 4 (empat) lembar Kertas email masuk dari agency CV Mitra Rejeki II diteruskan ke POS sesuai pengajuan agency, lalu bentuk feedback ke agency di balas email pengajuan tersebut bahwa email telah diteruskan dan ditindaklanjuti;
- 1 (satu) lembar CDV (Cash disbursement voucher) protecto investa kresna (PIK) dan K- LITA dari 1 Januari 2020 14 Februari 2020;
- 7 (tujuh) bendle SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa) atas nama pemegang polis : ERNY, MARIANNE SJARIF, HENGKY
TEDDY RORIE, SH
Terdakwa:
CHRISTIAN MEKEL
187 — 30
Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2017.00438, atas nama pemegang polis YULIANA LUCIA, premi Rp. 750.000.000 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);
- 1 (satu) bundel fotocopy legalisir polis asuransi PT.
Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2018.00214, atas nama pemegang polis JIMMY LIENTUNGAN, premi Rp. 1.800.000.000 (satu miliar delapan ratus juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);
- 1 (satu) lembar bukti transaksi bank untuk refund premi Rp. 3.000.000.000 (tiga miliar rupiah) dari PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG ke rekening BRI No.
1.SRI SURYANTI MALOTU, SH.MH
2.TEDDY RORIE, SH
Terdakwa:
VEIKE ALMA ANGELIQUE WAKKARY, SP
188 — 32
Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2017.00438, atas nama pemegang polis YULIANA LUCIA, premi Rp. 750.000.000 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);
- 1 (satu) bundel fotocopy legalisir polis asuransi PT.
Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2018.00214, atas nama pemegang polis JIMMY LIENTUNGAN, premi Rp. 1.800.000.000 (satu miliar delapan ratus juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);
- 1 (satu) lembar bukti transaksi bank untuk refund premi Rp. 3.000.000.000 (tiga miliar rupiah) dari PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG ke rekening BRI No.
Terbanding/Pembanding/Terdakwa : VEIKE ALMA ANGELIQUE WAKKARY, SP Diwakili Oleh : FRANGKY F. MANTIRI, SH, MH.
189 — 0
Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2017.00438, atas nama pemegang polis YULIANA LUCIA, premi Rp. 750.000.000 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);
- 1 (satu) bundel fotocopy legalisir polis asuransi PT.
Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2018.00214, atas nama pemegang polis JIMMY LIENTUNGAN, premi Rp. 1.800.000.000 (satu miliar delapan ratus juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);
- 1 (satu) lembar bukti transaksi bank untuk refund premi Rp. 3.000.000.000 (tiga miliar rupiah) dari PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG ke rekening BRI No.
83 — 61
Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2017.00438, atas nama pemegang polis YULIANA LUCIA, premi Rp. 750.000.000 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ); - 1 (satu) bundel fotocopy legalisir polis asuransi PT.
Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2018.00214, atas nama pemegang polis JIMMY LIENTUNGAN, premi Rp. 1.800.000.000 (satu miliar delapan ratus juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ); - 1 (satu) lembar bukti transaksi bank untuk refund premi Rp. 3.000.000.000 (tiga miliar rupiah) dari PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG ke rekening BRI No.
Terbanding/Pembanding/Penuntut Umum II : INDAH PUSPITARINI
Terbanding/Penuntut Umum I : SYAIFFUL ALAM YULIASTANA,SH.,MH
334 — 109
56) 4 (empat) lembar Kertas email masuk dari agency CV Mitra Rejeki II diteruskan ke POS sesuai pengajuan agency, lalu bentuk feedback ke agency di balas email pengajuan tersebut bahwa email telah diteruskan dan ditindaklanjuti;
57) 1 (satu) lembar CDV (Cash disbursement voucher) protecto investa kresna (PIK) dan K- LITA dari 1 Januari 2020 14 Februari 2020;
58) 7 (tujuh) bendle SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa) atas nama pemegang
Terbanding/Pembanding/Terdakwa : Tubagus Chaeri Wardana alias Wawan
783 — 1660
Polisyang terdiri dari :4090.1 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir ringkasan polis. 4090.2 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir asuransi dasar.4090.3 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir alokasi premi untuk investasi.4090.4 2 (dua) lembar fotocopy legalisir lampiran 1 : biayabiaya.4090.5 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir lampiran 2 : keterangan jenis danainvestasi.4090.6 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir kuitansi pembayaran premi.4090.7 5 (lima) lembar fotocopy legalisir surat permohonan asuransi jiwa(SPAJ
Polisyang terdiri dari :4095.1 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir ringkasan polis.4095.2 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir asuransi dasar.4095.3 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir alokasi premi untuk investasi.4095.4 2 (dua) lembar fotocopy legalisir lampiran 1 : biayabiaya.4095.5 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir lampiran 2 : keterangan jenis danainvestasi.4095.6 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir kuitansi pembayaran premi.4095.7 5 (lima) lembar fotocopy legalisir surat permohonan asuransi jiwa(SPAJ
SPAJ 811000008010 darinomor rekening O030104108161 atas nama CHAERIWARDANA B.BUS.4093 1 (Satu) bundel fotocopy keterangan polis No. 825662692.4094 1 (satu) lembar fotocopy tabel rincian penerima manfaat daripemilik polis.4095 1 (satu) bundel fotocopy legalisir RINGKASAN POLISASURANSI JIWA Asuransi XTra Optima Nomor Polis825965973 PT.
PidSusTPK/2020/PT.DKI.4095.1 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir ringkasan polis.4095.2 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir asuransi dasar.4095.3 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir alokasi premi untuk investasi.4095.4 2 (dua) lembar fotocopy legalisir lampiran 1 : biayabiaya.4095.5 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir lampiran 2 : keterangan jenisdana investasi.4095.6 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir kuitansi pembayaran premi.4095.7 5 (lima) lembar fotocopy legalisir Surat permohonan asuransijiwa (SPAJ
SPAJ 811000008008 darinomor rekening O030104108161 atas nama CHAERIWARDANA B.BUS.4098 1 (Satu) bundel fotocopy keterangan polis No. 825965973.4099 1 (Satu) bundel fotocopy, rekening koran giro CR15PR bank BNInomor rekening 0252.0230.43 atas nama TB. Chaeri WardanaB. Bus periode bulan April 2012 mengenai transaksi billboard,beserta data pendukungnya4100 1 (Satu) buku tabungan BNI atas nama TB. CHAERI WARDANAB.BUS dengan nomor rekening 0889988917.4101 1 (satu) buku tabungan BNI atas nama TB.
MIRNA EKA MARISKA
Terdakwa:
DJONO JOHAKARTONO.
209 — 31
- 2 (dua) lembar copy Surat permintaan asuransi jiwa (SPAJ) kumpulan yang diajukan kepada Takaful Keluarga a.n. peserta DJONO JOHAKARTONO tanggal 3 Januari 2018.
- 1 (satu) lembar copy Buku Tabungan Bank Muamalat dari Rekening No. 3210007324 a.n. DJONO JOHAKARTONO, yang dikeluarkan pada tanggal 3 Januari 2018.
- 1 (satu) lembar copy Buku Tabungan Bank Muamalat dari Rekening No. 3210007326 a.n. BIMA SUBARNA, yang dikeluarkan pada tanggal 4 Januari 2018.
MIRNA EKA MARISKA
Terdakwa:
MEIDYA UTAMI.
277 — 54
- 2 (dua) lembar copy Surat permintaan asuransi jiwa (SPAJ) kumpulan yang diajukan kepada Takaful Keluarga a.n. peserta DJONO JOHAKARTONO tanggal 3 Januari 2018.
- 1 (satu) lembar copy Buku Tabungan Bank Muamalat dari Rekening No. 3210007324 a.n. DJONO JOHAKARTONO, yang dikeluarkan pada tanggal 3 Januari 2018.
- 1 (satu) lembar copy Buku Tabungan Bank Muamalat dari Rekening No. 3210007326 a.n. BIMA SUBARNA, yang dikeluarkan pada tanggal 4 Januari 2018.
FEBY DWIANDOSPENDY
Terdakwa:
MAKMUR alias AAN
393 — 94
1973. 1 (satu) bundel dokumen Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PRUlink premi berkala dengan Nomor SPAJ/Proposal 67399132, Data calon tertanggung utama adalah JONAHTAN EFENDI LAW, Data calon tertanggung tambahan 1 adalah MAKMUR
1974. 1 (satu) lembar copy KTP atas nama MAKMUR, NIK 317201270 2730011 Alamat Jl.