Titi Muswati Putranti,M.Si

9. 2 (dua) lembar Berita Acara Pembayaran Nomor : 0803/BA/PPK-III/BAKTI/ KOMINFO/10/2020 tertanggal 08 Oktober 2020 ditandatangan oleh PPK Elvanno Hatorangan dan Kepala Hudev UI Moh Amar Khoerul Umam;

10. 1 (satu) berkas Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Kajian Teknis Pendukung Lastmile Proyek 2020 Nomor : 1008/BAST-R/INFRA/BAKTI/ KOMINFO/09/2020 tertanggal 10 September 2020 yang ditandatangan oleh Panitia;

i. Lampiran I : Kelengkapan

Administratif

Pemeriksaan Kelengkapan Administratif yang diparaf oleh Panitia Hasil Pemeriksa Pekerjaan, Paraf Pemilik Program, dan Paraf Penyedia Jasa;

ii. Lampiran II : Kelengkapan Administratif

Pemeriksaan/Pengujian Hasil Pekerjaan dengan Ruang Lingkup Pekerjaan yang diparaf oleh Panitia Hasil Pemeriksa Pekerjaan, Paraf Pemilik Program, dan Paraf Penyedia Jasa

11. 1 (satu) lembar Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Layanan Nomor : 1008/STHP-R/INFRA

-Erna Thailand 2145 pcs;

-Diamond cream whitening & anti acne 1452 pcs;

-Micel L-Glutathione 22 pcs;

-Hengsi Coloured soft cosmetic art 90 pcs;

-Bls Revlon Professional make up 192 pcs;

-Vaseline lip therapy Rosy lips 288 pcs;

- Diamond gold uv whitening 108 pcs;

-Sasimi Aloe vera S721 1008

201017.390.000,00Program PendidikanKesetaraan Paket CSetara SLTA Kelas IISemester I dari DanaAPBA 16/08/201034.190.000,00Program PendidikanKesetaraan Paket Bsetara SMP Kelas ISemester IT dan KelasII Semester I dari DanaAPBA 19/08/201025.000.000,00 Program PeningkatanMutu Pendidik danTenaga Kependidikan Pendidikan NonFormal (PTKPNF)dari Dana APBNmelalui DinasPendidikan ProvinsiAceh 31/08/201023.400.000,00 Program PendidikanKesetaraan Paket BLanjutan I Tahap ITdari Dana APBNmelalui BPPNFIRegional I Medan 1008

PendidikanKesetaraan Paket CSetara SLTA Kelas IISemester I dari DanaAPBA 16/08/201034.190.000,00Program PendidikanKesetaraan Paket Bsetara SMP Kelas ISemester IT dan KelasII Semester I dari DanaAPBA 19/08/201025.000.000,00Program PeningkatanMutu Pendidik danTenaga KependidikanPendidikan NonFormal (PTKPNF)dari Dana APBNmelalui DinasPendidikan ProvinsiAceh 31/08/201023.400.000,00Program PendidikanKesetaraan Paket Bsetara SMP/MTs KelasLanjutan I Tahap Idari Dana APBNmelalui BPPNFIRegional I Medan 1008

-Erna Thailand 2145 pcs;

-Diamond cream whitening & anti acne 1452 pcs;

-Micel L-Glutathione 22 pcs;

-Hengsi Coloured soft cosmetic art 90 pcs;

-Bls Revlon Professional make up 192 pcs;

-Vaseline lip therapy Rosy lips 288 pcs;

- Diamond gold uv whitening 108 pcs;

-Sasimi Aloe vera S721 1008

1. Sebidang tanah pekarangan sertifikat Hak Milik nomor : 837, Luas : 1008 M2 yang dibeli dari Parni tahun 2011 atas nama Wiwik Windarningsih yang terletak di Desa Tireman Kecamatan Rembang Kabupaten Rembang dengan batas-batas :

• Utara : Jalan Desa
• Timur

Revisi : 1, tanggal terbit 07 Maret 1008 ; 4. 1 (Satu) bendel tanda terima Distribusi dan Penarikan Dokumen tanggal 6 Mei 2008 ; 5. 1 (Satu) bendel daftar SPKS CV. Puspita Intan Mandiri periode Juni 2008 s/d juli 2009 ; 6. 1 (Satu) bendel fotocopy Purchasing @dok-sby.co.id ; 7. 1 (Satu) bendel Prosedur Stabdar Operasional (Standard Operating Procedure) tentang pengadaan (Purchasing) ISO 9001 : 2000 7,4. No. Dok : PDN.001 : No. Revisi : 1 ; Tgl.

/DAU/2010, tanggal 27April 2010 senhlai Rp. 346.555.000, (tiga ratus empat puluh enam juta limaratus lima puluh lima ribu rupiah) ;Surat Perintah Pencairan Dana Nomor: 1006/LS/DAU/2010, tanggal 07Juni 2010 senilai Rp.398.310.000, (tiga ratus sembilan puluh delapan jutatiga ratus sepuluh ribu rupiah) ;Surat Perintah Pencairan Dana Nomor: 1007/LS/DAU/2010, tanggal 07Juni 2010 senilai Rp.129.305.000, (seratus dua puluh sembilan juta tigaratus lima ribu rupiah) ;Surat Perintah Pencairan Dana Nomor: 1008

Merauke.76 Nota pembelian tanggal 28 Nopember 2008 sebesar Rp.42.600.000, 54 1 (satu) lembar Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) nomor : 1008/LS/DAU/2010,tanggal 07 Juni 2010 senilai Rp. 374.880.000, untuk keperluan pembayaran belanjapengadaan barangbarang untuk keperluan tamutamu Pemda Kab. Merauke.

Dan Nota Potongan PPN/PPH Nomor : 1008/DBN/VI/2010, tanggal 08 Juni 2010 sebesar Rp. 39.192.000,00 791 (satu) lembar foto copy yang telah dilegalisir Tanda Bukti Pembayaran tanggal 17 Juni2010 dari Kasda Kab. Merauke nomor rekening 400.21.10.06.000028 kepada PengrajinKulit Alami atas nama Harnani/Hambali Madjid nomor rekening 400.18.40.00.1698 14sebesar RP. 319.110.000,00.

Merauke.76 Nota pembelian tanggal 28 Nopember 2008 sebesar Rp.42.600.000,00. 54. 1 (satu) lembar Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor: 1008/LS/DAU/2010,tanggal 07 Juni 2010 senilai Rp. 374.880.000,00 untuk keperluan pembayaran belanjapengadaan barangbarang untuk keperluan tamutamu Pemda Kab. Merauke.

Dan Nota Potongan PPN/PPHNomor: 1008/DBN/VI/2010, tanggal 08 Juni 2010 sebesar Rp. 39.192.000,00. 79.1 (satu) lembar foto copy yang telah dilegalisir Tanda Bukti Pembayaran tanggal 17Juni 2010 dari Kasda Kab. Merauke nomor rekening 400.21.10.06.000028 kepadaPengrajin Kulit Alami atas nama Harnani/Hambali Madjid nomor rekening400.18.40.00.169814 sebesar Rp. 319.110.000,00.

GLOBAL KHARISMASEJATI.Disita dari : TUFUL ZUCHRI SIREGAR.1 (satu) rangkap berkas fotocopi Akte Pendirian Perseroan Terbatas yangtelah dilegalisir, yang dibuat oleh Notaris / PPAT ALI MUDA RAMBE, SH,tanggal 15 September 2009, Nomor : 40.1 (satu) lembar fotocopi yang telah dilegalisir Surat lin Gangguan Nomor :1008 / 1006 / 0724 / 2.1. / 1902 / 02/2013, tanggal 22 Februari 2013.1 (satu) lembar fotocopi yang telah dilegalisir SIUP ( Surat Ijin UsahaPerdagangan ) Nomor : 0981 / 0718 / 1.1 / 1902 / 02

(Nomor 372 s/d nomor 377 disita dari : TUFUL ZUCHRI SIREGAR).1 (satu) rangkap berkas fotocopi Akte Pendirian Perseroan Terbatasyang telah dilegalisir, yang dibuat oleh Notaris / PPAT ALI MUDARAMBE, SH, tanggal 15 September 2009, Nomor : 40.1 (satu) lembar fotocopi yang telah dilegalisir Surat jin GangguanNomor : 1008 / 1006 / 0724 / 2.1. / 1902 / 02 / 2013, tanggal 22Februari 2013.1 (satu) lembar fotocopi yang telah dilegalisir SIUP ( Surat ljin UsahaPerdagangan ) Nomor : 0981 /0718/ 1.1 / 1902 /

(Nomor 372 s/d nomor 377 disita dari : TUFUL ZUCHRI SIREGAR).1 (satu) rangkap berkas fotocopi Akte Pendirian Perseroan Terbatasyang telah dilegalisir, yang dibuat oleh Notaris / PPAT ALI MUDARAMBE, SH, tanggal 15 September 2009, Nomor : 40.1 (satu) lembar fotocopi yang telah dilegalisir Surat jin Gangguan Nomor: 1008 / 1006 / 0724 / 2.1./ 1902/02 / 2013, tanggal 22 Februari 2013.1 (satu) lembar fotocopi yang telah dilegalisir SIUP ( Surat ljin UsahaPerdagangan ) Nomor : 0981 / 0718 / 1.1 / 1902 /

GUSRENI VAN GOBEL yang ditanda tangani oleh HERIYANTO PALILATI, SKM.M.Kes, Satu lembar Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 1008/PKM-TLG/VI/ 2014 tanggal 10 Juni 2014 AN. ERI YUSRIANI Amd.Kep yang ditanda tangani oleh HERIYANTO PALILATI, SKM, M.Kes, satu lembar Laporan Hasil Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh SULASTRI J HASAN, Satu lembar Laporan hasil perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh SRI YANTI KIU.

GUSRENI VAN GOBEL yang ditandatangani oleh HERIYANTO PALILATI, SKM.M.Kes, Satu lembar SuratPerintah Perjalanan Dinas Nomor : 1008/PKMTLG/VI/ 2014 tanggal 10 Juni2014 AN. ERI YUSRIANI Amd.Kep yang ditanda tangani oleh HERIYANTOPALILATI, SKM, M.Kes, satu lembar Laporan Hasil Perjalanan Dinas yangditanda tangani oleh SULASTRI J HASAN, Satu lembar Laporanhasilperjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh SRI YANTI KIU.

GUSRENI VAN GOBEL yang ditanda tangani oleh HERIYANTOPALILATI, SKM.M.Kes, Satu lembar Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor :1008/PKMTLG/VI/ 2014 tanggal 10 Juni 2014 AN. ERI YUSRIANI Amd.Kepyang ditanda tangani oleh HERIYANTO PALILATI, SKM, M.Kes, satu lembarLaporan Hasil Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh SULASTRI J HASAN,Satu lembar Laporan hasil perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh SRIYANTI KIU.

GUSRENI VAN GOBEL yang ditanda tangani oleh HERIYANTOHalaman 366 dari 405 Putusan Nomor 37/Pid.SusTPK/2016/PN Gto.66.67.68.PALILATI, SKM.M.Kes, Satu lembar Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor :1008/PKMTLG/VI/ 2014 tanggal 10 Juni 2014 AN. ERI YUSRIANI Amd.Kepyang ditanda tangani oleh HERIYANTO PALILATI, SKM, M.Kes, satu lembarLaporan Hasil Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh SULASTRI JHASAN, Satu lembar Laporan hasil perjalanan Dinas yang ditanda tanganioleh SRI YANTI KIU.

S574/WPJ.05/KP.1008/2014;Halaman 124 dari 178 Putusan Nomor: 279/Pid.Sus/2018/PN Jkt Pst6. Fotocopy STP PPN No.00030/107/12/039/15 Tanggal O06 April 2015Sebesar Rp. 21.184.800,00;7. Fotocopy STP PPN No.00029//107/12/039/15 Tanggal 06 April 2015Sebesar Rp. 7.818.750,00;8. Fotocopy Faktur Pajak No.010.00012.00000083 Tanggal 01 Juni 2012a.n. PT. Bedjoe Makmur Bersama berserta lampirannya;9. Fotocopy Faktur Pajak No.010.00012.00000084 Tanggal 02 Juni 2012a.n. PT.

VIKA IDEA No.001/VKSS/IX/2014 tanggal 11September 2014 Perihal Konfirmasi Surat No. = S574/WPJ.05/KP.1008/2014;Fotocopy STP PPN No.00030/107/12/039/15 Tanggal 06 April2015 Sebesar Rp. 21.184.800,00;Fotocopy STP PPN No.00029//107/12/039/15 Tanggal 06 April2015 Sebesar Rp. 7.818.750,00;Fotocopy Faktur Pajak No.010.00012.00000083 Tanggal 01Juni 2012 a.n. PT.

MH.NIP : 1960. 1008. 1986.03.1.003 Halaman 92 Put.No.18/Pid.Sus/2015/PT.TPK.Smgq.

Keluarga No. 3324090908033719 nama KepalaKeluarga Ngatno, Alamat: Bonadem RT/RW: 002/003 DesaKebonadem Kecamatan Brangsong Kabupaten KendalHalaman 66 dari 110 halaman Putusan Nomor: 12/G/2021/PTUN.SMG17.18.19.20.Did22.23.24.25.26.21.28.Bukti P 17Bukti P 18Bukti P 19Bukti P 20Bukti P 21Bukti P 22Bukti P 23Bukti P 24Bukti P 25Bukti P 26Bukti P 27Bukti P 28(fotokopi sesuai dengan fotokopinya);Surat Keterangan Kematian dari Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Nomor:474.3/132/1008/XII/2015 atas

broadband per April 2008 dan data sharingrevenue 3G April 2008FC dilegalisir Invoice No. 0008/1110/0608/SEL dilampirkan BA bagihasil 3G broadband per Mei 2008 dan data sharingrevenue 3G Mei 2008FC dilegalisir Invoice No. 0014/1110/0908/SEL dilampirkan BA bagihasil 3G broadband per Juli 2008 dan data sharingrevenue 3G Juli 2008FC dilegalisir Invoice No. 0015/1110/0908/SEL dilampirkan BA bagihasil 3G broadband per Agustus 2008 dan data sharingrevenue 3G Agustus 2008FC dilegalisir Invoice No. 0018/1110/1008

Seri. 1008 Koperasi Simpan Pinjam Putra Amerta an. Jero Nini, senilai RP.9.000.000,- tertanggal 25 Oktober 2012.91. 1 (satu) lembar Bilyet Simpanan Berjangka No. Seri. 1046 Koperasi Simpan Pinjam Putra Amerta an. Jero Nini, senilai RP.5.000.000,- tertanggal 13 Desember 2012.92. 1 (satu) lembar Bilyet Simpanan Berjangka No. Seri. 1069 Koperasi Simpan Pinjam Putra Amerta an. Jero Nini, senilai RP.5.000.000,- tertanggal 22 Januari 2013.93. 1 (satu) lembar Bilyet Simpanan Berjangka No.

Seri. 1008 Koperasi Simpan Pinjam Putra Amerta an. Jero Nini, senilai RP.9.000.000,- tertanggal 25 Oktober 2012.

Bilyet:1008/KSP.PA/SB/X.25/12, Nominal : Rp. 9.000.000, ( Sembilanjuta rupiah ), Jangka Waktu : 25102012 s/d 25102013, Bunga: pertahun 16 %;c. Bilyet Simpanan Berjangka, atas nama Jero Nini , No. Bilyet:1518/KSP.PA/SB/V1.18/14, Nominal : Rp. 25.000.000, ( dua puluhlima juta rupiah ), Jangka Waktu : 18062014 s/d 18062015,Bunga : pertahun 16 %;d. Bilyet Simpanan Berjangka, atas nama Jero Nini , No.

Seri. 1008 KoperasiSimpan Pinjam Putra Amerta an. Jero Nini, senilai RP.9.000.000,tertanggal 25 Oktober 2012.1 (satu) lembar Bilyet Simpanan Berjangka No. Seri. 1046 KoperasiSimpan Pinjam Putra Amerta an. Jero Nini, senilai RP.5.000.000,tertanggal 13 Desember 2012.Halamam 151 Putusan Perkara Pidana Nomor 178/Pid.Sus/2017/PN Gin92.93.94.95.96.OF.98.99.100.101.102.103.1 (satu) lembar Bilyet Simpanan Berjangka No. Seri.Simpan Pinjam Putra Amerta an.

Realisasi barang yangtelah diterima oleh Badan KesbangpolLinmas Kabupaten Alor sesuai bukti tandaterima adalah sebagai berikut :No Jenis Barang Satuan Jumlah SelisihMenurut Lebih(kurang)Tanda TerimaMenurutKontrakBaju dan Set 965 926 391 celanaberbahankain hightwist2 Topilinmas psg 965 934 313 Sepatu PDL bh 965 934 31Linmas4 Kopel rim psg 965 917 485 Kaos Kaki bh 965 895 70 1) 6 Baju Kaos bh 965 893 72dalam Linmas7 Pentungan = bh 965 1008 +43Linmas8 Ban Lengan bh 965 958 79 Drahrim bh 965 965 010

pembagian sisa pakaian yg ( Bukti AN VOLUME( Bukti 1+ Bukti ll + Bukti Ill) pakaian kepadabelum dibagitambahanLinmas Desa/ Kel pembagian) pakaian )Baju dan celana PDL Linmas: 810 stel 100 stel +16= 926 =: 39Topi Linmas 810 buah 108 buah 31Sepatu PDL Linmas . +16= 934"1810 pasang 108 pasang 31Kopel Rim , +16= 934* 810 buah 91 buah 48Kaos kaki : +16= 917 810 pasang 69 pasang 70Baju Kaos Dalam Linmas . +16= 895: 810 buah 67 buah 72Pentungan Linmas ; +16= 393 810 buah 182 buah 43 lebihBan Lengan +16= 1008

DWI ASTRIYANI 25 Agustus 2015 808/LGL/PLF/VIII/2015 8 September 2015 1008/LGL/PLF/IX/2015100. DWI SUHARTONO /25 Agustus 2015 809/LGL/PLF/VIII/2015 8 September 2015 1009/LGL/PLF/IX/2015SAPUTRO101. EDIYAR SYAH 25 Agustus 2015 810/LGL/PLF/VIII/2015 8 September 2015 1010/LGL/PLF/IX/2015PUTRA102. EGI MAULANA 25 Agustus 2015 811/LGL/PLF/VIII/2015 8 September 2015 1011/LGL/PLF/IX/2015103. EKO SUDARYANTO /25 Agustus 2015 812/LGL/PLF/VIII/2015 8 September 2015 1012/LGL/PLF/IX/2015104.

2015P891 DENI HARTANTO 8 September 2015 1000/LGL/PLF/IX/2015P892 DIAN ARDIANSYAH 8 September 2015 1001/LGL/PLF/IX/2015P893 DICKY SAPTO NURHENDRA 8 September 2015 1002/LGL/PLF/IX/2015P894 DIMAS SATRIA IRAWAN 8 September 2015 1003/LGL/PLF/IX/2015P895 DJAENAL ARIFIN 8 September 2015 1004/LGL/PLF/IX/2015P896 DJULI AKBAR 8 September 2015 1005/LGL/PLF/IX/2015P897 DONI ROMADONA 8 September 2015 1006/LGL/PLF/IX/2015P898 DWI ARUM WIBOWO 8 September 2015 1007/LGL/PLF/IX/2015P899 DWI ASTRIYANI 8 September 2015 1008

No. 1990 K/PID.SUS/2016 12)1 (satu) bundel dokumen asli arsip SPJ bulan Desember 2013 IIKegiatan Bupati dari No. 956 s/d 1054 yang berisi : Asli Kuitansi Nomor BKU 956Asli Kuitansi Nomor BKU 1006 Asli Kuitansi Nomor BKU 957Asli Kuitansi Nomor BKU 1007 Asli Kuitansi Nomor BKU 958Asli Kuitansi Nomor BKU 1008 Asli Kuitansi Nomor BKU 959Asli Kuitansi Nomor BKU 1009 Asli Kuitansi Nomor BKU 960Asli Kuitansi Nomor BKU 1010 Asli Kuitansi Nomor BKU 961Asli Kuitansi Nomor BKU 1011 Asli Kuitansi Nomor BKU 962Asli

., Jabatan Analisis Sengketa, Konflik Pertanahan;Kesemuanya berkewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan PegawaiNegari Sipil pada Kantor Pertanahan Kota Tangerang Selatan,beralamat kantor di Ruko Golden Road, Blok C. 27, Nomor5961, BSD, Tangerang Selatan, berdasarkan Surat KuasaKhusus Nomor: 1008/600.7.3b. 13/XII/2015, tertanggal 7Desember 2015;Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT;DanINSINYUR MAYOR HARJUBLI PURBA, berkewarganegaraan Indonesia, PekerjaanKaryawan Swasta, Tempat tinggal di Jalan Belimbang

PARYONO, 1008. BUDIARTO, 1009. JASIMAN, 1010. TRI WALUYA, 1011. YANI MADYANI, 1012. UCI SANUSI, 1013. ADE FIRMAN, 1014. SUPRAPTO, 1015. ANDREAS PETRA SAMODRA, 1016. SUCI BURNANTO, 1017. ENGKOS KOSASIH, 1018. ASEP MAHMUDIN, 1019. ANDRY GIANOVIANDRY, 1020. SOLIKIN, 1021. SUYONO, 1022. HERMANSYAH, 1023. USAR SURYANA, 1024. KURIJA, 1025. SUPARDI, 1026. HERU GUNAWAN, 1027. PURWANTO, 1028. M.IWAN RIDWAN RIFAI, 1029. ONDA DARMADI, 1030. JAJI SUDIRMAN, 1031. ROBI SRI BUDIYONO, 1032.

PARYONO, 1008. BUDIARTO,1009. JASIMAN, 1010. TRI WALUYA, 1011. YANI MADYANI, 1012.UCI SANUSI, 1013. ADE FIRMAN, 1014. SUPRAPTO, 1015.ANDREAS PETRA SAMODRA, 1016. SUCI BURNANTO, 1017.ENGKOS KOSASIH, 1018. ASEP MAHMUDIN, 1019. ANDRYGIANOVIANDRY, 1020. SOLIKIN, 1021. SUYONO, 1022.HERMANSYAH, 1023. USAR SURYANA, 1024. KURIJA, 1025.SUPARDI, 1026. HERU GUNAWAN, 1027. PURWANTO, 1028.M.IWAN RIDWAN RIFAI, 1029. ONDA DARMADI, 1030. JAulSUDIRMAN, 1031. ROBI SRI BUDIYONO, 1032. YOPIE SURENDRA,1033.

Darul Aman, atas nama Ruby Ansharitertanggal 22 Mei 2013, selanjutnya diberi tanda bukti............. 00. c eee eeeeeeeeeeeeeee D L145Foto Copy Sertipikat Hak Milik Nomor 1009 yang dikeluarkan oleh Kantor PertanahanKabupaten/Kota Subulussalam yang terletak di Provinsi Aceh Kabupaten/KotaSubulussalam, Kecamatan Longkib, Desa/kelurahan Darulaman, atas nama Yuni LelyNasution tertanggal 22 Mei 2013, selanjutnya diberi tanda bukti...........................T I15;Foto Copy Sertipikat Hak Milik Nomor 1008