Ked:Pada tanggal 15 Maret 2019 Pukul 13.14 wita sampai pada tanggal 16 Maret 2019(diRujuk) di RSUD Kab.

Law HB, S.Ked sebagai dokter pemeriksa pada RSUDLamaddukelleng Kabupaten Wajo, yang dalam pemeriksaannya bahwa:Pada tanggal 15 Maret 2019 Pukul 13.14 wita sampai pada tanggal 16 Maret2019 (diRujuk) di RSUD Kab.

Law HB, S.Ked sebagai dokter pemeriksa pada RSUDLamaddukelleng Kabupaten Wajo, yang dalam pemeriksaannya bahwa: Padatanggal 15 Maret 2019 Pukul 13.14 wita sampai pada tanggal 16 Maret 2019(diRujuk) di RSUD Kab.

Law HB, S.Ked sebagai dokterpemeriksa pada RSUD Lamaddukelleng Kabupaten Wajo, yang dalampemeriksaannya bahwa: Pada tanggal 15 Maret 2019 Pukul 13.14 witasampai pada tanggal 16 Maret 2019 (diRujuk) di RSUD Kab.

Mengabulkan Permohonan Pemohon;

Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama dan tahun lahir pemohon yang tertera di (KTP) NIK 3514122611980002 dan Kartu Keluarga nomor 3514120101010605 (baris 3 kolom 1) dan (baris 3 kolom 5) atas nama Muhammad Zuhri lahir 26 November 1998 diganti menjadi Muhammad Sukri lahir 26 November 1997 sesuai dengan Ijazah Sekolah Dasar nomor DN-05 Dd 0333521, Ijazah MTs nomor MTs.539/13.14

Bahwa sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta KelahiranNo.6486/TP/2009 tanggal 25 Mei 2009 tersebut, nama anak Pemohontertulis MIFTAKHUL HUDA USMU KUNCORO;Hal 1 dari 7 Halaman Penetapan Nomor 146/Pat.P/2019/PN.SgnBahwa nama anak Pemohon sebagaimana tercantum dalam Kartu TandaPenduduk NIK 3314152807010001 tertulis MIFTAKHUL HUDA ISMUKUNCORO;Bahwa nama anak Pemohon sebagaimana tercantum dalam ljazah MTsNo.MTs.07/13.14/PP.01.1/156/2016 tanggal 11 Juni 2016 tertulisMIFTAKHUL HUDA ISMU KUNCORO;Bahwa

Tanda Penduduk WNIK.3314152807010001 KUNCORO (surat bukti P2) dan ljazah MTs No.MTs.07/13.14/PP.01.1/156/2016 tanggal 11 Juni 2016 tertulis MIFTAKHULHUDA ISMU KUNCORO (surat bukti P3), adalah untuk tertib administrasikependudukan Pemohon dan surat surat lainnya serta untuk kepastian bagianak Pemohon;Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan serta alasan yangdikemukakan oleh Pemohon maka menurut Pengadilan, permohonan Pemohontersebut cukup beralasan untuk dikabulkan, sehingga seluruh amarnya akandituangkan

Pengadilan Agama Boyolali ;Menimbang, bahwa sesuai dengan bukti P.2 Pemohon telah menikah denganpada tanggal 10 April 1994, dalam Duplikat Kutipan Akta Nikah tersebut namaPemohon tertulis Tukiyem binti Mintorejo, sehingga Pemohon mengajukan perubahannama yang tercantum dalam Duplikat Kutipan Akta Nikahnya tersebut mempunyaidasar hukum yang sah;Menimbang, bahwa yang menjadi pokok permohonan Pemohon adalahPemohon mengajukan perubahan nama sebagaimana bukti P.2 Duplikat Kutipan AktaNikah Nomor K.k.11/13.14

telah memberikan keterangan saling bersesuaian padapokoknya bahwa nama Pemohon adalah PEMOHON;Menimbang, bahwa karena penyaksian tersebut saling berhubunghubunganyang satu dengan yang lain dan atas dasar penglihatan saksisaksi sendiri, berdasarkanPasal 170 dan Pasal 171 HIR, maka kesaksian tersebut mempunyai nilai kekuatanpembuktian yang sah;Menimbang, bahwa berdasarkan buktibukti tersebut dapat ditemukan faktabahwa nama Pemohon sebagaimana tercatat dalam Duplikat Kutipan Akta NikahNomor K.k.11/13.14

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa orang yang bernama UMRIYAH lahir Pasuruan, 05-10-1998 yang tercatat di dalam Kartu Keluarga Nomor : 3514010101051981 adalah orang yang sama dengan BINTANG ERIKA lahir Pasuruan, 05-10-1998 yang tercatat didalam Ijazah Madrasah Tsanawiyah Nomor : MTS. 570/ 13.14/ PP. 01. 1/ 193/ 2014, Akta Nikah Nomor : 0040/040/I/2018 bernama, dan Surat Keterangan Lahir Nomor : 470/012/424.315.2.03

pihak Penggugat dan saksisaksinya dipersidangan ;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Penggugat dengan surat gugatannya tertanggal06 Nopember 2012 yang didaftar di Kepaniteraan Pengadilan AgamaBangil di bawah Nomor : 1816/Pdt.G/2012/PA.Bgl. bermaksud menggugatcerai terhadap Tergugat berdasarkan dalildalil yang pada pokoknyasebagai berikut :Bahwa Penggugat dan Tergugat adalah suami isteri yang sah.Menikah pada tanggal 17 Maret 2001 sebagaimana tertera dalamDuplikat Kutipan Akta Nikah Nomor : Kk.13.14

Penggugat yang isinya tetap dipertahankan oleh Penggugat ;Menimbang, bahwa perkara ini adalah perkara perceraian,meskipun Tergugat tidak hadir di persidangan, Penggugat tetap dibebanipembuktian demi menghidari terjadinya perceraian yang didasarkan ataspersekongkolan ;Menimbang, bahwa untuk memperkuat dalildalil gugatannya,Penggugat telah mengajukan alat bukti sebagai berikut : Foto copy Duplikat kutipan Akte Nikah yang dikeluarkan oleh KantorUrusan Agama Kecamatan Beji Kabupaten Pasuruan, Nomor :Kk.13.14

Tanda Penduduk Nomor:3314162711710001 tertulis TAOFIK EKO PRASETIYONO;bahwa dalam Surat Tanda Tamat Belajar tingkat Sekolan Dasar anakPemohon Nomor: MI.50/11.14/PP 01.1/006/2013 tertulis MUHAMMADWILDAN MUSYAFAK;bahwa dalam Surat Tanda Tamat Belajar anak Pemohon Nomor :MTs.08/13.14/PP.01.1/138/2016 tertulis MUHAMMAD WILDANMUSYAFAK;bahwa pemohon hendak merubah nama Anak dan Ayah pada AktaLahiran sebagai mana tercantum dalam kutipan Akta Lahiran Nomor :5964/TP/2002 tanggal 16 September 2002 dirubah

Pemohon mengajukan permohonan ini kePengadilan Negeri Sragen.Bahwa guna mendukung permohonan ini, bersama ini Pemohon lampirkan :oe iNFotokopi Akta Kelahiran Nomor : 5964/TP/2002 (Bukti P1)Fotokopi Akta Nikah Nomor : 151/Pdt.P/2019/PN.Sgn (Bukti P2)Fotokopi Kartu Keluarga Nomor: 3314160312030492 (Bukti P3)Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3314162711710001 (Bukti P4)Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar Nomor: MI.50/11.14/PP01.1/006/2013 (Bukti P5)Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar Nomor:MTs.08/13.14

Bahwa sebagaimana tercantum dalam ijazah Sekolah menengah PertamaNo.MTS.03/13.14/PP.01.1/335/2016 tertanggal 11 Juni 2016 tertulis bernamaMUAMAR AHMAD AZIZ ARIFFUDDIN ;4. Bahwa sebagaimana tercantum dalam Krtu' Keluarga dengan NIK3314112510010002 tertulis MUAMAR AHMAD AZIS ARIFFUDDIN ;5. Bahwa Pemohon hendak merubah nama anak Pemohon tersebut dariMUAMAR AHMAD AZIS ARIFFUDDIN menjadi MUAMAR AHMAD AZIZARIFFUDDIN ;6.

Foto copy Ijazah Madrasah Tsanawiyah NomorMTS.03/13.14/PP.01.1/335/2016 tanggal 11 Juni 2016 atas nama MUAMARAHMAD AZIS ARIFFUDDIN, selanjutnya diberi tanda bukti P8 ;Menimbang, bahwa foto copy suratsurat tersebut diatas telah dibubuhimateri yang cukup dan setelah diteliti ternyata sesuai dengan suratsurat aslinya,sehingga Suratsurat tersebut sah sebagai bukti dalam permohonan ini ;Menimbang, bahwa selain mengajukan buktibukti Surat tersebut diatas,dipersidangan Pemohon telah pula mengajukan 2 (dua

kebenaran dalildalil permohonanPemohon ;Menimbang, bahwa untuk =memperkuat dalildalilpermohonannya, Pemohon telah mengajukan alat bukti sebagaiberikut : Foto copy kutipan Akte Nikah yang dikeluarkan oleh KantorUrusan Agama Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Pasuruan,Nomor: 533/135/X/92 tanggal 19 Oktober 1992 (P.1) ;Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut Pemohonjuga telah melampirkan Surat keterangan untuk melakukanperceraian An.Termohon dari Kepala Kantor Kementerian AgamaKabupaten Pasuruan Nomor : Kd.13.14

bukti (P1) berupa Fotocopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 533/135/X/92 tanggal 19Oktober 1992 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo, tebukti bahwa antaraPemohon dan Termohon terikat dalam perkawinan yang sahnamun belum dikaruniaiketurunan ;Menimbang, bahwa Termohon tidak hadir di persidangan ,namun sebagai Pegawai Negeri Sipil Termohon telahmemperoleh Surat keterangan untuk melakukan perceraian dariKepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pasuruan Nomor :Kd.13.14

Fotokopi Ijazah Nomor : M.1.65/13.14/PP.01.17004/2010 tanggal 19 Juni2010 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Departemen Agama KabupatenPasuruan (P.5); 222 n nn nnn nnn nn nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nn nn nee nn nnn nnee6.

Fotokopi ljazah Nomor : MTs.524/13.14/PP.01.1/227/2013 tanggal 01 Juni2013 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Departemen Agama KabupatenPasuruan (P.6) ;n2 nnn nn nnn nnn nen nnn nn ne nnn nn nen nnn nnn nanan ncnBahwa selain buktibukti tertulis Para Pemohon telah menghadirkan 2orang saksi masingmasing bernama : =1. MOH. ROZAK ABDULLAH bin H. MOH.

Halaman Agama Kecamatan Kraton Kabupaten Pasuruan dengan Surat NomorKk.13.14.PW.01/255/IV/2016 ;3 Bahwa pernikahan tersebut sangat mendesak untuk dilangsungkan karenakeduanya telah bertunangan sejak kurang lebih 12 bulan yang lalu dan hubunganmereka telah sedemikian eratnya, sehingga Pemohon sangat khawatir akanterjadi perbuatan yang dilarang oleh ketentuan hukum Islam apabila tidak segeradinikahkan;4 Bahwa antara anak Pemohon dengan calon isterinya tersebut tidak ada laranganuntuk melakukan pernikahan

KabupatenPasuruan Nomor 35140601030442, tanggal 25 Nopember 2011, telah bermeteraicukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, sebagai buktiP.2;Fotokopi Duplikat Buku Nikah yang dikeluarkan oleh KUA KecamatanPohjentrek Kabupaten Pasuruan Nomor Kk.13.14.01/Pw.01/67/2011, tanggal 24Nopember 2001, telah bermeterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, sebagai bukti P.3;Fotokopi Penolakan Pernikahan yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan KratonKabupaten Pasuruan Nomor Kk.13.14

pupuk PHONSKA @ 50 (lima puluh) kg;e 24 (dua puluh empat) bungkus pupuk UREA @ 1 (satu) kg;e 53 (lima puluh tiga) bungkus pupuk UREA @ 2 (dua) kg;e 17 (tujuh belas) bungkus pupuk UREA @ 5 (lima) kg;e 3 (tiga) bungkus pupuk ZA @ 2 (dua) kg;e 11 (sebelas) bungkus pupuk ZA @ 5 (lima) kg;e 7 (tujuh) bungkus pupuk PHONSKA @ 1 (satu) kg;e 7 (tujuh) bungkus pupuk PHONSKA @ 2 (dua) kg; 13 (tiga) belas bungkus pupuk PHONSKA @ 5 (lima) kg;Dirampas untuk negarae Surat ijin usaha perdagangan (SIUP) No.413/13.14

) kg;e 1 (satu) karung pupuk PHONSKA @ 50 (lima puluh) kg;e 24 (dua puluh empat) bungkus pupuk UREA @ (satu) kg;e 53 (lima puluh tiga) bungkus pupuk UREA @ 2 (dua) kg;e 17 (tujuh belas) bungkus pupuk UREA @ 5 (lima) kg;e 3 (tiga) bungkus pupuk ZA @ 2 (dua) kg;e 11 (sebelas) bungkus pupuk ZA @ 5 (lima) kg;e 7 (tujuh) bungkus pupuk PHONSKA @ 1 (satu) kg;e 7 (tujuh) bungkus pupuk PHONSKA @ 2 (dua) kg;e 13 (tiga) belas bungkus pupuk PHONSKA @ 5 (lima) kg;e Surat ijin usaha perdagangan (SIUP) No.413/13.14

dua puluh empat) bungkus pupukUREA @ 1 (satu) kg, 53 (lima puluh tiga) bungkus pupuk UREA @ 2 (dua) kg, 17(tujuh belas) bungkus pupuk UREA @ 5 (lima) kg, 3 (tiga) bungkus pupuk ZA @ 2(dua) kg, 11 (sebelas) bungkus pupuk ZA @ 5 (lima) kg, 7 (tujuh) bungkus pupukPHONSKA @ 1 (satu) kg, 7 (tujuh) bungkus pupuk PHONSKA @ 2 (dua) kg, 13 (tiga)belas bungkus pupuk PHONSKA @ 5 (lima) kg karena masih memiliki nilai ekonomismaka akan dirampas untuk negara sementaraSurat ijin usaha perdagangan (SIUP)No.413/13.14

pupuk PHONSKA @ 50 (lima puluh) kg;e 24 (dua puluh empat) bungkus pupuk UREA @ 1 (satu) kg;e 53 (lima puluh tiga) bungkus pupuk UREA @ 2 (dua) kg;e 17 (tujuh belas) bungkus pupuk UREA @ 5 (lima) kg; 3 (tiga) bungkus pupuk ZA @ 2 (dua) kg;e 11 (sebelas) bungkus pupuk ZA @ 5 (lima) kg;e 7 (tujuh) bungkus pupuk PHONSKA @ 1 (satu) kg;e 7 (tujuh) bungkus pupuk PHONSKA @ 2 (dua) kg;e 13 (tiga) belas bungkus pupuk PHONSKA @ 5 (lima) kg;Dirampas untuk negarae Surat ijin usaha perdagangan (SIUP) No.413/13.14

Foto copy Ijazah Madrasah Aliyah Program IlmuPengetahuan Sosial atas nama ANAK Nomor : MA501/13.14/PP.01.1/ 740/2008 tanggal 14 Juni 2008yang dikeluarkan oleh Kepala Madrasah Aliyah NegeriBangil Kabupaten Pasuruan (P.6);7. Foto copy Ijazah (Surat Tanda Tamat Belajar)Madrasah Miftahul Ulum Tsanawiyah Pondok PesantrenHal. 5 dari 13 hal Put.

Foto copy Ijazah Madrasah Ibtidaiyah atas nama ANAK3 Nomor : MI.117/13.14/PP1.1/005 4/2008 tanggal 26Juni 2008 yang dikeluarkan oleh Kepala MadrasahIbtidaiyah Darul Ulum Rejosari Kecamatan KratonKabupaten Pasuruan (P.8);9. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar Raudatul AthfalBustanul Athfal Tarbiyatul Athfal atas nama ANAK 4Nomor : 216/A/LPI/RADU/VI/2009 tanggal 27 Juni 2009yang dikeluarkan oleh Kepala RA. Darul Ulum RejosariKraton Pasuruan (P.9);10.

Menetapkan supaya mereka Terdakwa dibebani untuk membayar biayaperkara masing masing sebesar Rp. 5000, (lima ribu rupiah);Setelah mendengar permohonan Terdakwa yang pada pokoknyamenyatakan mohon keringanan hukuman;Menimbang, bahwa Terdakwa diajukan ke persidangan oleh PenuntutUmum didakwa berdasarkan surat dakwaan sebagai berikut:PRIMAIR:Bahwa Terdakwa ENGGAL DWI SAPUTRA pada hari Minggu tanggal10 Februari 2019 sekitar pukul 13.14 wita, bertempat di ATM PERMATA BANKyang berlokasi di depan Supermarket

(dua puluh enam juta seratus ribu rupiah);Perbuatan Terdakwa ENGGAL DWI SAPUTRA sebagaimana diaturdan diancam pidana dalam pasal 363 ayat (1) ke5 KUHP;SUBSIDAIR:Bahwa Terdakwa ENGGAL DWI SAPUTRA pada hari Minggu tanggal10 Februari 2019 sekitar pukul 13.14 wita, bertempat di ATM PERMATA BANKyang berlokasi di depan Supermarket atau setidaktidaknya pada suatu tempatyang masih termasuk dalam daerah hukum Pengadilan Negeri Gianyar,mengambil barang sesuatu yang seluruhnya atau sebagian kepunyaan oranglain

barang tersebut seluruhnya atau sebagian adalah milik orang lain danbukan miliknya sendiri;Menimbang, bahwa yang dimaksud dengan barang di sini adalahsegala sesuatu yang berwujud maupun yang tidak berwujud dan merupakanbarang bergerak karena barang tersebut harus dapat dipindahkan ke dalamkekuasaannya;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi, keteranganTerdakwa, barang bukti dan faktafakta hukum yang terungkap di persidangan,bahwa pada hari Minggu, tanggal 10 Februari 2019 sekitar pukul 13.14

Sehingga dalam mempertimbangkan unsur ini, Majelis Hakim akanmengacu pengertianpengertian tersebut di atas;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi, keteranganTerdakwa, barang bukti dan faktafakta hukum yang terungkap di persidangan,bahwa pada hari Minggu, tanggal 10 Februari 2019 sekitar pukul 13.14 WITA,Terdakwa mengambil uang sebesar RP26.100.000,00 (dua puluh enam jutaseratus ribu rupiah) dan 1 (Satu) set DVR (Digital Video Recorder) CCTV di ATMPERMATA BANK yang berada di depan Supermarket

Fotokopi Ijazah atas nama Pemohon yang dikeluarkan oleh Kepala MadrasahAliyah Darut Taqwa Sengonagung Kabupaten Pasuruan nomor : MA.534/13.14/PP.01.1/013/2011 tertanggal 16 Mei 2011 telah bermeterai cukup sesuai aslinya(P.3) ;4. Fotokopi surat Penolakan Pernikahan atas nama Pemohon dan calon suamiPemohon yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor urusan Agama KecamatanKejayan Kabupaten Pasuruan nomor Kk.15.9/3/Pw.01/74/2015 tertanggal 14 Juli2015 telah bermeterai cukup sesuai aslinya (P.4) ;5.

Fotokopi Ijazah atas nama Pemohon yang dikeluarkan oleh Kepala MadrasahTsanawiyah Negeri Wonorejo Kabupaten Pasuruan nomor : MTs.557/13.14/PP.01.1/26/2009 tertanggal 20 Juni 2009 telah bermeterai cukup sesuai aslinya(P.8) ;9. Fotokopi surat pernyataan yang dibuat oleh MOHAMAD SUUDI dan Pemohondan diketahui oleh Kepala Desa Sumbersuko Kecamatan Kejayan KabupatenPasuruan tertanggal 14 Juli 2015 telah bermeterai cukup sesuai aslinya (P.9) ;10.

Putusan No.3547/Pdt.G/2012/PA.Sda.Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor Km.13.14/PW.01/II/VII/1999tanggal 07 Juli 1999;2. Bahwa setelah melangsungkan perkawinan Penggugat dan Tergugattelah hidup bersama sebagaimana layaknya suami isteri dan hidupbersama di Kecamatan Sukodono, Kabupaten Sidoarjo;3.

Fotokopi Duplikat Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan AgamaKecamatan Sukodono, Kabupaten Sidoarjo Nomor Km.13.14/PW.01I/11/VII/1999 tanggal 07 Juli 1999 (P.1);2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama: PENGGUGAT Nomor3515144709750005 tanggal 03092012 yang dikeluarkan KADINDUK dan CAPIL Kabupaten Sidoarjo (P.2);Menimbang, bahwa alat bukti P.1 dan P.2 telah dicocokkan denganaslinya dan cocok serta telah bermaterai cukup dan telah dinasegelen;Hal 3 dari 10 hal.

Selanjutnya sekira pukul 13.30 WIB, saksi TARMIZIAlias MIZI mengirimkan screenshot percakapan antara terdakwa dengan dirinyamelalui messenger tersebut kepada saksi ARPIKA DEWI yang pada saat ituberada di rumahnya di Desa Jamur Jelatang Kecamatan Rantau Kabupaten AcehTamiang;Bahwa pada hari Rabu tanggal 23 Mei 2018 sekira pukul 13.14 WIBbertempat di rumah terdakwa di Dusun Panglima Besar Desa Lubuk Batil Kec.Bendahara Kab.

Surat Visum Et Repertum atas nama Muhammad rasikh Azfa Riyyasy No. 474.5/194/INST.13.14 tanggal 20 september 2014 yang di periksa oleh dr.Agus leni dokter padaRumah Sakit RSUD M.YUNUS dengan hasil pemeriksaan :e Pada daerah lengan kanan atas ditemukan luka lecet berukuran satu kali satusentimeter;e Pada daerah lengan kiri atas ditemukan luka lecet berukuran tiga kali satusentimeter;Kesimpulan Pada pemeriksaan korban lakilaki umur dua belas tahun iniditemukan lecet pada daerah lengan kiri atas dan

tetapi kepala bagian atas nama direktur RS yangmenandatangani hasil visum tersebut.Bahwa saksi ahli dari terdakwa tersebut juga mengatakan bahwa bekas cubitanbiasanya tidak menjadikan kulit tersebut lecet tetapi memar namun bisa jadi lukalecet kalau cubitan tersebut keras dan mengenai kuku;Halaman 9 dari 15 halaman Putusan Nomor 165/Pid.B/2015/PN Bgle Bahwa di persidangan Penuntut Umum mengajukan bukti surat berupa suratVisum Et Repertum atas nama Muhammad rasikh Azfa RiyyasyNo. 474.5/194/INST.13.14

No. 474.5/194/INST.13.14 tanggal 20 September 2014 yang diperiksa oleh dr. Agus Leni dokter pada Rumah Sakit RSUD M.

kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan NIK : 3514170302940001, Kartu Keluarga ( KK ) dengan Nomor : 3514170302940001 ( baris 3 kolom 1 ), dan Kutipan Akta Kelahiran dengan Nomor : 11868/TLB/XII/2007 atas nama Aminulloh diganti menjadi Mukhammad Aminulloh sesuai dengan yang tertera pada Ijazah Sekolah Dasar dengan Nomor : DN-05 Dd 0352634, Ijazah Madrasah Tsanawiyah dengan Nomor : MTS.619/13.14

tertulis SARDI bin SALIM dan tanggal lahir Pemohon tertulis 25 tahun, nama Pemohon Il tertulis KASMIATI binti SANUSI umur 14tahun, padahal yang benar nama Pemohon SAMIRAN bin SALIM tanggallahir Pemohon adalah Pasuruan, tanggal 9 Juni 1955, dan nama Pemohonll adalah MISTIN binti SANUSI tanggal lahir Pemohon Il, Pasuruan, 30 Juli1958 sebagaimana Surat Keterangan Kepala Desa Ngerong, KecamatanGempol Pasuruan, Nomor : 470.01/088/424.303.2.06/2017 tanggal 24 Juli2017 dan WAZAH anak para Pemohon NomorMA.507/13.14

tertulis SARDI bin SALIM dantanggal lahir Pemohon tertulis 25 tahun, nama Pemohon II tertulis KASMIATIbinti SANUSI umur 14 tahun, padahal yang benar nama Pemohon SAMIRANbin SALIM tanggal lahir Pemohon adalah Pasuruan, tanggal 9 Juni 1955, dannama Pemohon Il adalah MISTIN binti SANUSI tanggal lahir Pemohon Il,Pasuruan, 30 Juli 1958 sebagaimana Surat Keterangan Kepala Desa Ngerong,Kecamatan Gempol Pasuruan, Nomor : 470.01/088/424.303.2.06/2017 tanggal24 Juli 2017 dan WAZAH anak para Pemohon NomorMA.507/13.14