57.000.000,00danUGD , Patient Bed With 4 /557.420.000,00 227.420.000,00Recorder11 Sv eianey Medical) 4 355.400.000,00 355.400.000,0012 Laryngoscope Adult 1 10.600.000,00 10.600.000,0013.

Stretcher meonesia uC. 2 44.059.000 29.118.00001BSSmerk : KARIXA Patient bed Indonesia5. mith matress modal: KA001 15 22.805.000 342.075.000011BSS + MattressRawat Steam merk : ESCHMANN Inap dan 6. Sterilizer England model : 187.592.000 375.184.000UGD ess2000(standard)merk : KARIXA 7. Indonesia 10Bed Screen creda KA22 5.652.000 56.520.00002.BSSmerk :Patient DATASCOPE 8.

bed Indonesia5 with matress rapdel: KAO001 15 22.805.000 342.075.00011BSS + MattressSteam merk : ESCHMANN 26 Sterilizer England model : 187.592.0000 375.184.000ess2000(standard)merk : KARIXA 7 Indonesia 10Bed Screen model: KA22 5.652. 000 56.520.00002.BSS Halaman 64 dari 113 Putusan Nomor 19/Pid.SusTPK/2016/PN Pik merk :Patient DATASCOPE 8.

bed Indonesia5 with matress medal: KA001 15 22.805.000 342.075.00011BSS + MattressSreara merk : ESCHMANN 26 Sterilizer England model : 187.592.000 375.184.000ess2000(standard)merk : KARIXA 7 Indonesia 10Bed Screen model: KA29 5.652. 000 56.520.00002.BSSmerk :Patient DATASCOPE 8.

bed Indonesia5 with manrass medal: KA001 15 22.805.000 342.075.00011BSS + MattressRawat st merk : ESCHMANN ,Inap 6 Siaillizay England model : 187.592.000 375.184.000dan ess2000(standard)UGD merk : KARIXA 7 Bed Screen eons kaze. 5:652.000 56.520.00002.BSSmerk :Patient DATASCOPE 8.

Trolley.1 (satu) lembar Surat PT Enseval Putera Megatrading, TbkNo.934/ABM/MDN/X/2012 kepada PT Petan Daya Medica hal Revisi PerincianBiaya untuk pembayaran DP untuk alat kesehatan jenis Instrument Trolley,Economic Bed paket 730062 Crank,Overbed Table, Patient Trolley.Surat pengantar PT Mega Andalan Kalasan No.0792/SP/X/2012 tanggal 22November 2012 jenis barang Instrument Trolley,Supramax bed Fowler type 2 CrankMattress,Bed side cabinet,Overbed Table, Transporting Patient.1 (satu) lembar Nota Penjualan

Patient Troley 1 Unit 21.518.000 21.518.0002. ENT Treatment Unit 1 Unit 75.900.000 75.900.000Hal 17Putusan Pengadilan TIPIKORNo. 75/Pid. Sus. TPK/2015/PN.Mdn Perawatan Anak :1. Patient Troley 1 Unit 21.518.000 21.518.0002. Vena Section Set 2 Unit 32.215.000 64.430.0003. Diagnostic Set 1 Unit 5.198.000 5.198.000Perawatan Jiwa :1. EEG 1 Unit 849.866.000 849.866.0002. Infusion Pump 2 Unit 54.957.000 109.604.000C. Instalasi IBSRuang Persiapan :1. Bedside Monitor 1 Unit 269.965.000 269.965.0002.

Patient Troley 1 Unit 21.518.000 21.518.0004. ENT Treatment Unit 1 Unit 75.900.000 75.900.000Perawatan Anak :4. Patient Troley 1 Unit 21.518.000 21.518.000Hal 28Putusan Pengadilan TIPIKORNo. 75/Pid. Sus. TPK/2015/PN.Mdn 5. Vena Section Set 2 Unit 32.215.000 64.430.0006. Diagnostic Set 1 Unit 5.198.000 5.198.000Perawatan Jiwa :3. EEG 1 Unit 849.866.000 849.866.0004. Infusion Pump 2 Unit 54.957.000 109.604.000F. Instalasi IBSRuang Persiapan :4. Bedside Monitor 1 Unit 269.965.000 269.965.0005.

Patient Troley 1 Unit 21.518.000 21.518.0006. ENT Treatment Unit 1 Unit 75.900.000 75.900.000Perawatan Anak :7. Patient Troley 1 Unit 21.518.000 21.518.0008. Vena Section Set 2 Unit 32.215.000 64.430.0009. Diagnostic Set 1 Unit 5.198.000 5.198.000Perawatan Jiwa :5. EEG 1 Unit 849.866.000 849.866.0006. Infusion Pump 2 Unit 54.957.000 109.604.000I. Instalasi IBSRuang Persiapan :7. Bedside Monitor 1 Unit 269.965.000 269.965.0008. Patient Troley 2 Unit 21.518.000 43.036.0009.

Patient Monitor Grafix Japan /1 281.248.880,00281.248.880,0006. Autoclave TensoRRC 1 82.265.370,0082.265.370,0007. Syringe Pump VioletJapan 1 41.785.590,0041.785.590,0008. Suction Pump Sani 1 62.276.555,0062.276.555,00RSUK Toto KabilaOl. Long Spinal FernoUSA 1 35.909.500,00Board 35.909.500,0002. Emergency Set Zakiyama /2 73.124.755,00Japan 36.562.377,0003. Sterillisator Air AzamiJapan 5 62.025.535,00Instrument 12.405.107,0004. Emergency SaniIndo 2 48.214.155,00Trolley 24.107.077,5005.

Patient Grafix JapanMonitor 201.236.000,00201.236.000,0006. Autoclave TensoRRC58.861.550,00 58.861.550,0007. Syringe Pump VioletJapan29.897.950,00 29.897.950,0008. Suction Pump Sani44.559.400,00 44.559.400,00RSUK Toto KabilaOl. Long Spinal FernoUSA 6.935.500,00Board 6.935.500,0002. Emergency Zakiyama 26.160.700,00Set Japan 52.321.400,0003. Sterillisator AzamiJapan 8.875.950,00Air Instrument 44.379.750,0004. Emergency SaniIndoTrolley 17.248.800,00 34.497.600,00 05.

Patient Monitor Grafix Japan 1 281.248.880,00281.248.880,0006. Autoclave TensoRRC 1 82.265.370,0082.265.370,0007. Syringe Pump VioletJapan 1 41.785.590,0041.785.590,0008. Suction Pump Sani 1 62.276.555,0062.276.555,00B.RSUK Toto KabilaOl. Long Spinal FernoUSA 1 35.909.500,00Board 35.909.500,0002. Emergency Set Zakiyama 2 73.124.755,00Japan 36.562.377,0003. Sterillisator Air AzamiJapan 5 62.025.535,00Instrument 12.405.107,0004. Emergency SaniIndo 2 48.214.155,00Trolley 24.107.077,5005.

Patient Monitor Grafix 1 201.236.000,00Japan 201.236.000,0006. Autoclave TensoRRC 1 58.861.550,00 58.861.550,0007. Syringe Pump Violet 1 29.897.950,00 29.897.950,00Japan08. Suction Pump Sani 1 44.559.400,00 44.559.400,00B. RSUK Toto KabilaOl. Long Spinal FernoUSA 1 6.935.500,00 6.935.500,00Board02. mergency Set Zakiyama 2 26.160.700,00 52.321.400,00Japan03. Sterillisator Air Azami 5 8.875.950,00 44.379.750,00Instrument Japan04. Emergency SaniIndo 2 17.248.800,00 34.497.600,00Trolley05.

Buku Panduan Patient Monitor Mitar 01 RD I buah Ashi15. Buku Panduan Anesthesia Machine with 2 vaporizer + 1 buah AshiVentilator16. Buku Panduan Electrosurgical Cauter Hermann HHEF 350 1 buah AshiGermany17. Buku Panduan Defibrillator CUER 3 1 buah Ashi18. Buku Panduan Infuse Pump Biosensor BSV700 I buah Ashi19. Buku Panduan Syringe Pump Biosensor+ SEV 105 Plus 1 buah Ash20. Buku Panduan Suction Pump TongyeYDX 100M35A I buah Ashi21.

Patient Monitor + Printer 3 unitMerk Mitar 0 1 RD9. Anesthesia Machine with 2 vaporizer + Ventilator 1 unitMerk Infium ADSII USA10. Electrosurgical Cauter 2 uniterk Hermann HF 350 Germanv11. Meja Operasi 4 unitIMerk Karixa KA 20E Indonesia12. Bed Side Monitor 2 unitIMerk Mitar O1RD13. Defibrillator 1 uniterk CUER 314. Infuse Pump 2 unitIMerk Biosensor BSV70015. Syringe Pump 3 unitIMerk Biosensor + SEV 105 Plus16. Suction Pump 3 unitIMerk Tongye YDX I OOM35A17.

TENTE central locking castersOxygent Cylinder HolderFor maximum 1000 liters cylinders (Oxygen Cyliders isexcluded)Tabung Oxygent 1000 liters : 1 pcRegulator : 1 pceBack Raise LeverBack raise angle can be controlled by means ofa yellow gasspring lever (0 ~ 90)Hanger Rod(Option)Hanger Rod can be fixed by knob at each corner's hole Hanger Rod (Stainless Pipe Rod) With attachment part 1030 ~1775(H)mmStrone Space are available subject to special order, PillowSpace are available subject to special order Patient

Output power change by less than 15 % or 5 Watts, whicheveris greater, as the line voltage from 104132 volts and208264volts (at rated load).Low Frequency Leakage (5060 Khz)Source current, patient leads, alloutputs tied together, Normal polarity, intact chasis ground 38C.Indication Audible and visible alarm for skinHeater Output probe failure, internal air, sensorHigh Air Temp. failure, power failurealarm Incubator Mudul : (H) x 62,2cm(D)x61,5cm (W) 83,1cm.

TENTE central locking castersOxygent Cylinder HolderFor maximum 1000 liters cylinders (Oxygen Cyliders isexcluded)Tabung Oxygent 1000 liters : 1 peRegulator : 1 pceBack Raise LeverBack raise angle can be controlled by means ofa yellow gasspring lever (0 ~ 90)Hanger Rod(Option)Hanger Rod can be fixed by knob at each corner's hole Hanger Rod (Stainless Pipe Rod) With attachment part 1030 ~1775(H)mmStrone Space are available subject to special order, PillowSpace are available subject to special order Patient

No. 2586 K/PID.SUS/2015 Oksigen 33 5 Unit 56,450,000 282,250,000KonsentrateOperating Lamp34 Combination Ceilling 4 Unit 820,066,667 820,066,667Surgical Camera &Monitoring System35, Operating Table 1 Unit 986,066,667 986,066,667ElectricOxigen Flowmeter :36 sire umiditier 1 Unit 1,375,000 1,375,00037 Oxigen Therapy 5 Unit 3,080,000 15,400,00038 Patient Monitor 3 Unit 174,020,000 522,060,00039 Patient Stretcher 1 Unit 147,842,500 147,842,50040 Pulse Oximetri 3 Unit 28,556,667 85,670,00041 Recovery Bed

Cpenating Table 1 Unit 986,066,667 986,066,667ElectricOxigen Flowmeter .86 te Humidifier 1 Unit 1,375,000 1,375,00037 Oxigen Therapy 5 Unit 3,080,000 15,400,00038 Patient Monitor 3 Unit 174,020,000 522,060,00039 Patient Stretcher 1 Unit 147,842,500 147,842,50040 Pulse Oximetri 3 Unit 28,556,667 85,670,00041 Recovery Bed 10 Unit 20,335,700 203,357,000ag Resueilation Bag 2 Set 11,903,333 23,806,667For AdultResucitation Bag43 oe child 1 Set 11,903,333 11,903,333gy RGauetation Rag 1 Set 11,903,333 11,903,333For

Operating Table 4 Unit 986,066,667 986,066,667ElectricOxigen Flowmeter .26 an Humidines 1 Unit 1,375,000 1,375,00037 Oxigen Therapy 5 Unit 3,080,000 15,400,00038 Patient Monitor 3 Unit 174,020,000 522,060,00039 Patient Stretcher 1 Unit 147,842,500 147,842,50040 Pulse Oximetri 3 Unit 28,556,667 85,670,00041 Recovery Bed 10 Unit 20,335,700 203,357,0004o Resueilation Bag 2 Set 11,903,333 23,806,667For AdultResucitation Bag43 Pe child 1 Set 11,903,333 11,903,333aq RGaueiation Rag 1 Set 41,903,333 11,903,333For

Cpenating Table 1 Unit 986,066,667 986,066,667ElectricOxigen Flowmeter :86 ae Humidiier 1 Unit 1,375,000 1,375,00037 Oxigen Therapy 5 Unit 3,080,000 15,400,00038 Patient Monitor 3 Unit 174,020,000 522,060,00039 Patient Stretcher 1 Unit 147,842,500 147,842,50040 Pulse Oximetri 3 Unit 28,556,667 85,670,00041 Recovery Bed 10 Unit 20,335,700 203,357,000go RGauetation Rag 2 Set 11,903,333 23,806,667For AdultResucitation Bag43 oe child 1 Set 11,903,333 11,903,333q4 Resueitation Bag 1 Set 11,903,333 11,903,333For

Surfandi Teknisi dari PT.Indoprima Bionet tertanggal 25 Juli 2013;1(satu) lembar foto copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN), nama alat Patient Monitor type OMNIIll Merk : Infinium USA dari PT. Indoprima Bionet tertanggal 25 Juli 2013;1(satu) lembar foto copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN), nama alat Pulse Oximetri typeOXCYON II Merk : Infinium USA dari PT.

Indoprima Bionet tertanggal 25 Juli 2013;

BIONET INDOPRIMA sebesar Rp. 420.52.000,- (Empat Ratus Dua Puluh Juta Lima Puluh Dua Ribu Rupiah);

BBL Ceilling Surgical Camera & 7MonitoringSystemOperating Table Un 986,066,6635 1 7 986,066,667Electric ItOxigen un36 Flowmeter With 1 1,375,000 1,375,000ItHumidifierUn37 Oxigen Therapy 5 ; 3,080,000 15,400,000ItUn 174,020,0038 Patient Monitor 3 ; 0 522,060,000ItUn 147 842,5039 Patient Stretcher 1 0 147,842,500ItUnAO Pulse Oximetri 3 26 556,667 85,670,000ItUn41 Recovery Bed 10 20,505,108 203,357,000ItResucitation Ba Se42 H 2 11,903,333 23,806,667For Adult tResucitation Ba Se43 a 1 1d. 903,538 11,903,333For

BBL Oxigen 36 Flowmeter With 1 ; 1,375,000 1,375,000ItHumidifierUn37 Oxigen Therapy 5 ; 3,080,000 15,400,000ItUn 174,020,0038 Patient Monitor 3 ; 0 522,060,000ItUn 147 842,5039 Patient Stretcher 1 ; 0 147,842,500ItUnAO Pulse Oximetri 3 ; 26 /950,607 85,670,000ItUn41 Recovery Bed 10 ; 20,855,700 203,357,000ItResucitation Ba Se42 d 2 11 S08,285 23,806,667For Adult tResucitation Ba Se43 Hq 1 AL 02 pos 11,903,333For Child tResucitation Ba SeAA g 1 11,903,333 11,903,333For Infant tUn45 Safety Light 2

BBL CombinationCeilling Surgical Camera & it fMonitoringSystemOperating Table Un 986,066,6635 1 7 986,066,667Electric ItOxigen rn36 Flowmeter With 1 1,379,000 1,375,000ItHumidifierUn37 Oxigen Therapy 5 ; 3,080,000 15,400,000ItUn 174,020,0038 Patient Monitor 3 ; 0 522,060,000ItUn 147 842,5039 Patient Stretcher 1 ; 0 147,842,500ItUn4O Pulse Oximetri 3 ; 28 /S56/007 85,670,000ItUn41 Recovery Bed 10 . 20/535,/00 203,357,000ItResucitation Ba Se42 d 2 11 208,535 23,806,667For Adult tResucitation Ba Se43

Indoprima Bionet tertanggal 25 Juli 2013;1 (Satu) lembar foto copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN), nama alat Patient Monitor typeOMNI III Merk : Infinium USA dari PT. Indoprima Bionet tertanggal25 Juli 2013;1 (Satu) lembar foto copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN), nama alat Pulse Oximetri typeOXCYON II Merk : Infinium USA dari PT.

Indoprima Bionet tertanggal 25 Juli 2013;Hal.164 dari 202 hal.Put.No.07/PID/TPK/2015/PT.BBL178.179.180.181.182.183.184.185.186.187.188.1 (Satu) lembar foto copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN), nama alat Patient Monitor typeOMNI III Merk : Infinium USA dari PT.

februari 2021 Jam 16.25 Wita.Bahwa benar Sebelum Saksi AHMAD FAISAL Bin EMPO (Alm.)berangkat dari Toko ADILAH bersama dengan Terdakwa denganHalaman 4 dari 22 Putusan Nomor 82/Pid.Sus/2021/PN Bonmengemudikan Mobil Pickup Mitsubishi L300 warna Hitam dengan Nopol KT8110DK membawa bahan bangunan sebelum makan siang sekitar jam 11.00wita Terdakwa RUSTAN sempat mengkonsumsi sabusabu di daerah kanaanberdasarkan Surat hasil tes urine Instalasi Laboratorium Rumah Saksit PupukKaltim Lab Order Nomor 1210210120, patient

Surat Hasil Tes Urine dari Laboratorium Rumah Saksit Pupuk Kaltim,Lab Order No: 1210210120, Patient ID: 196076, tanggal 24 Februari 2021yang ditandatangani oleh dr. Tenri Allo Jamain, dengan hasil pemeriksaanNarkoba Amphetamine positif dan Methampetamine positif;4. Surat Pernyataan Damai antara Nisma (Istri dari Terdakwa) denganHerrry Soetiyono Soepani (Suami dari Korban Umi Faridatul Hasanah), hariRabu tanggal 3 Maret 2021;5. Kwitansi Pembayaran Santunan Kematian Sdri.

setelah terjadi kecelakaan tersebut, Terdakwa bersama SaksiAhmad Faisal Bin Empo (Alm) beserta warga sekitar membantu menolongKorban mengeluarkan dari bawah mobil pick up, dimana tidak lamakemudian datang petugas kepolisian yang membawa Terdakwa ke kantorPolres Bontang; Bahwa sebelum kejadian, Terdakwa dan Saksi Ahmad Faisal Bin Empo(Alm) sempat mengkonsumsi shabushabu di daerah Kanaan, hal ini sesualdengan Surat Hasil Tes Urine dari Laboratorium Rumah Saksit PupukKaltim, Lab Order No: 1210210120, Patient

L300yang Terdakwa kemudikan, mengalami kerusakan pada bagian depan danbawah kendaraan, sedangkan sepeda motor Honda Scoopy warna Merah hitammengalami kerusakan pada seluruh bagian kendaraan karena masuk ke dalambagian bawah mobil pick up yang Terdakwa kemudikan;Menimbang, bahwa sebelum kejadian, Terdakwa dan Saksi AhmadFaisal Bin Empo (Alm) sempat mengkonsumsi shabushabu di daerah Kanaan,hal ini sesuai dengan Surat Hasil Tes Urine dari Laboratorium Rumah SaksitPupuk Kaltim, Lab Order No: 1210210120, Patient

Monitor with 8 Monitor dengan hargaRp. 1.695.300.000,4 (empat) unit Ventilator dengan harga Rp. 2.677.400.000,41 (empat puluh satu) unit Bed Patient dengan hargaRp. 1.594.900.000.= Bahwa kegiatan pengadaan barang berupa alat kesehatan dan KBtersebut dilaksanakan oleh PT.

yang beralamat di jalanBanda AcehMedan km 6 Bukit Rata Lhokseumawe untuk selanjutnyadilakukan pemeriksaan fisik barang oleh saksi Burhanuddin Chanafi,S.Si,saksi Zahara,BE, saksi Heri Saputra, AMTE, saksi Ida Safrida, dan saksiHamdani selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan bersamasamadengan saksi Surdeni Sulaiman dan Terdakwa serta didampingipenyimpan barang RSU Cut Meutia saksi Iskandar S , dan berdasarkanhasil pemeriksaan tersebut, terdapat beberapa item barang yang rusakyaitu :e 10 unit Bed Patient

Monitor with 8 Monitor dengan hargaRp. 1.695.300.000.4 (empat) unit Ventilator dengan harga Rp. 2.677.400.000,41 (empat puluh satu) unit Bed Patient dengan harga Rp.1.594.900.000,Bahwa kegiatan pengadaan barang berupa alat kesehatan dan KBtersebut dilaksanakan oleh PT.

Monitor with 8Monitor Rp. 1.695.300.000, 4 (empat) unit Ventilator Rp. 2.677.400.000,e 41 (empat puluh satu) unit Bed Patient Rp. 1.594.900.000,Bahwa saksi M.

No. 849 K/PID.SUS/201440= 10 piece Kelengkapan Bed Patient (penggantian yang pecah).Tahap Kesebelas pada tanggal 19 Desember 2012, yaitu:= 1 unit CTscan 16 Slice : Lead Glass Merk GE HealtCareChina type Bright Speed Elite.Bahwa barangbarang yang tidak sesuai spesifikasi kontrak tersebuttelah dikembalikan kepada saksi M. Saladin Akbar selaku DirekturUtama PT.

Jkt.Utr10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.Foto copy Kutipan Akta Kelahiran, No. 903/JP/1980, atas nama FennyChangdra, tanggal 28 Maret 1980, (diberi tanda P3C);Foto copy Kutipan Akta Kelahiran, No. 280/JU/1983, atas nama AgnesChangdra, tanggal 25 Februari 1983, (diberi tanda P3D);Foto copy Hasil Pemeriksaan Radiologi/Radiologist Report, atas namaSarneng Edhie, tanggal 6 April 2021, (diberi tanda P4A);Foto copy Jawaban Pemeriksaan Radiologi, atas nama Sarneng Edhie,tanggal 13 Juni 2020, (diberi tanda P4B);Foto copy Patient

14 Penetapan Nomor 516/Pdt.P/2021/PN Jkt.Utr23.24.25.26.Foto copy Surat Keterangan Penjernihan Registrasi Kependudukan Nomor56/JU/1.755.12/1983, atas nama Jeffrey Changdra, tanggal 16 Agustus1983, (diberi tanda P8B);Foto copy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia Nomor1240/JU/1.755.32, atas nama Agnes Changdra, tanggal 7 Maret 1983,(diberi tanda P9);Foto copy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia Nomor10587/JU/1.755.32, tanggal 16 Agustus 1983, (diberi tanda P8A);Foto copy Patient

infeksi yang menimbulkan peradangan (pneumonia)dan dapat berisi cairan atau nanah pada kantung udara di paru kanan dan kiridan terdapat pula penumpukan cairan diantara jaringan yang melapisi paruparudan dada bagian kanan dan kiri (paruparu terendam), juga menunjukan adanyapenumpukan lemak, kolesterol dan zat lain di dalam dan di dinding arteri yangmenyebabkan terhalangnya aliran darah serta terdapat pengapuran tulangbelakang;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti tulisan yang diberi tanda P4Cberupa: Patient

milyar dua ratus tujuh puluh empat juta tujuhpuluh lima ribu tiga ratus tiga puluh delapan rupiah) untuk pengadaan1 (satu) paket Alat Kesehatan Ruang Rawat Inap, UGD, OK, danperalatan medik pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) KabupatenLamandau Tahun Aggaran 2010.Bahwa Rincian Alat Kesehatan tersebut dan disertai HPS yaitu : Jenis No Nama Peralatan Jumlah te) Total3.011.040,001 Tethoscope 6 501.840,009 Tensimeter Duduk 40 3.001.200,00 30.001.200,003 Infusion Stand 40 2.365.000,00 20.365.000,005 Patient

Bed With 15 23,000.000,00 345.000.000,00Matress6 Steam Steirilizer 2 189.200.000,00 378.400.000,00Rawat ae Foerster SP FCPSdan UGD oersier 7.980,000,007 STR18 SERR 4 1.995.000,008 ReflexHammer 2 300.000,00 600.000,009 Bed Screen 10 5.700.000,00 97900.000,0010 Patient Bed With 227 420,000,00 227 420.000,00Recorder11 at Medical 4 355.400.0000 355.400.000,0012 Laryngoscope Adult 10.600,000,00 19.600.000,00 Hal. 4 dari 41 Hal.

Steam Steirilizer 19 L 185.910.000,00 185.910.000,0016 Nebulizer 40,700.000,00 40.700.000,0017 Patient Bed for Child 22.214.100,00 95.642.300,0018 Suction Dewasa 149.655,000,00 !

DATASCOPE g, Patient Monitor ca 1 225.487.000 225.487.000with Recorder .model: Triow/Recorder.9. Laryngescope merk BLUE CROSS 40.510.000 40.510.000Adult Japan Hal. 9 dari 41 Hal. Putusan No. 8/PID.SUSTPK/2016/PT.PLK model :LSALanmgesneps merk BLUE CROSS10. Japan 10.510.000 10.510.000Inflantmodel :LSImerk : KARIXA Nebulizer Indonesia, model:11. (Nebucom) KA01412BSS+ 40.354.000 40.354.000Mattress.Suction merk BURTON12.

Stretcher Indonesia 14.059.000 29.118.000model: KA01501BSSmerk KARIXA Patient bed Indonesia5, 15 22.805.000 342.075.000with mattress model: KA00111BSS + Mattressmerk : ESCHMANN Steam 26. England model : ess 187.592.000 375.184.000Sterilizer2000(standard)7 merk KARIXA 7Bed Screen Indonesia 5.652. 000 56.520.000model: KA2202.BSSmerk : DATASCOPEPatient Monitor USA8. 225,.487.000 225.487 .000with Recorder model: Triow/Recorder.merk BLUE CROSS Laryngescope9.

BED PATIENT + MATTRAS 820 BEDSIDE CABINET 821. TIANG INFUS 822 UV LAMP 1 Bahwa sebagaimana ketentuan Pasal 66 ayat (7) Peraturan Presiden Nomor54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa pemerintah, PenyusunanHPS didasarkan pada data harga pasar setempat yang diperolehberdasarkan hasil survey menjelang dilaksanakannya pengadaan denganmempertimbangkan informasi yang meliputi:a. Informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh BPS;b.

BED PATIENT + MATTRAS 8 unit 16.100.000 128.800.00020 BEDSIDE CABINET 8 unit 6.842.000 54.736.00021.

Sarandi Karya Nugraha:8 (delapan) unit Bed Patient + Mattras merk Karixa asal NegaraIndonesia dengan harga dari distributor per unit sebesarRp7.169.250,00 sedangkan di HPS harga per unit sebesarRp16.100.000,00 sehingga terdapat selisin lebih mahal untuk 8 unitsebesar Rp71.446.000,00;8 (delapan) unit Bedside Cabinet merk Karixa asal Negara Indonesiadengan harga per unit dari distributor sebesar Rp2.541.000,00sedangkan di HPS per unit sebesar Rp6.842.000,00 sehingga terdapatselisih lebih mahal untuk

BED PATIENT + MATTRAS 8 Hal. 29 dari 87 hal. Putusan No. 2971 K/PID.SUS/2015 20 BEDSIDE CABINET 821. TIANG INFUS22 UV LAMP Bahwa saksi Aries Noegroho HS, S.Sos., M.Kes. selaku Kepala DinasKesehatan Kabupaten Madiun, telah menunjuk Tim Survei harga melaluisurat tugas No: 094/1570/402.102/2011 tanggal 14 September 2011 yangterdiri atas:Dr. Ary Andarwati;Dewi Majasari, S.Si, Apt.;Dr. Andari Retnowati;Dr. Purnomo Hadi;Munirul Huda, S.Kep., M.Kes.

BED PATIENT +MATTRAS 820 BEDSIDE CABINET 821.

BED PATIENT +MATTRAS 8 unit 16.100.000 128.800.00020 BEDSIDE CABINET 8 unit 6.842.000 54.736.00021. TIANG INFUS 8 unit 2.970.000 23.760.00022 UV LAMP 1 unit 22.000.000 22.000.000JUMLAH KESELURUHAN 4.500.000.0000 Bahwa terdakwa ARIES NOEGROHO HS, S.Sos. M.Kes. selakuKepala Dinas Kesehatan Kab.

/ouah.harga Rp 2.200.000,sebagai harga dasar tertinggi, sehingga untuk hargakonsumen masih dipertimbangkan pajak dan keuntungansehingga untuk harga konsumen sebesar Rp.2.783.000,sehingga masih terdapat selisih lebin mahal sebesar Rp.557.000.19.Bed Patient dan Matras, harga di kontrak Rp.14.549.000sebesar setelah dilakukan survey ke distributor harga padasaat itu (2011) adalah sebesar Rp7.500.000,.

BED PATIENT +MATTRAS 8 unit 16.100.000 128.800.00020 BEDSIDE CABINET 8 unit 6.842.000 54.736.00021. TIANG INFUS 8 unit 2.970.000 23.760.00022 UV LAMP 1 unit 22.000.000 22.000.000JUMLAH KESELURUHAN 4.500.000.000 Bahwa Terdakwa ARIES NOEGROHO HS, S.Sos. M.Kes. selakuKepala Dinas Kesehatan Kab.

((((((((satu) unit Vaporizer Anasthesi.(1 (1 (1 (1 (1 (satu) unit Automatic Prosessor Film (APF).1 ())))))satu) unit Ventilator Anasthesi.))))))satu) unit Electrolite Analyzer.Hal 65 dari 91 perkara Nomor 64/PID.SUS/TPK/2015/PT.SBY.5.115. 8 (delapan) unit Bed Patient + Mattras.116. 8 (delapan) unit Bedside Cabinet.117. 1 (satu) unit UV Lamp.118. 8(119. 3(120.delapan) unit Tiang Infus.tiga) unit Brancard.

QH/101026/X/SL/BR/inLetter Of Appointment (LOA)Registrasi Depkes AKL utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor MerkPhipilstype MP 20, Central Monitor Merk PhilipsSurat Ijin dari DeperindagSurat Ijin Pedagang Alat Kesehatan (PAK)TUV & ISO utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor Merk Phipilstype MP 20,Central Monitor Merk PhilipsTenaga ahli USG & Patient monitor berisi CV, ljazah, sertifikat tenaga ahli, KTPtenaga ahli, NPWP tenaga ahli.Referensi dari Rumah Sakit Pengguna TerdahuluInstallbase Alat

Monitordan Central Monitor;e Bahwa jabatan saksi sebagai Product Sales manager Untuk Peralatan USG danSuperfisi Patient Monitor PT.

Registrasi Depkes AKL utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor MerkPhipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsn. Surat Ijin dari Deperindago. Surat Ijin Pedagang Alat Kesehatan (PAK)p. TUV &ISO utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor Merk PhipilstypeMP 20, Central Monitor Merk Philipsq. Tenaga ahli USG & Patient monitor berisi CV, Ijazah, sertifikat tenagaahli, KTP tenaga ahli, NPWP tenaga ahli.r. Referensi dari Rumah Sakit Pengguna Terdahulus.

QH/101026/X/SL/BR/inLetter Of Appointment (LOA)Registrasi Depkes AKL utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor MerkPhipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philips. Surat Ijin dari DeperindagSurat Ijin Pedagang Alat Kesehatan (PAK)TUV & ISO utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor Merk PhipilstypeMP 20, Central Monitor Merk PhilipsTenaga ahli USG & Patient monitor berisi CV, ljazah, sertifikat tenaga ahli,KTP tenaga ahli, NPWP tenaga ahili..

Tenaga ahli USG & Patient monitor berisi CV, ljazah, sertifikat tenaga ahli,. Surat Pernyataan pemberian garansi barang / alat No. LoA/101029/X/SL/. Surat Pernyataan memberikan manual instruction / buku petunjuk. Registrasi Depkes AKL utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor Merk.

Patient Monitor Grafix Japan 1 281.248.880,00ain06. Autoclave TensoRRC 1 82.265.370,0082.265.370,0007. Syringe Pump VioletJapan 1 41.785.590,0041.785.590,0008. Suction Pump Sani 1 62.276.555,0062.276.555,00B. RSUK Toto KabilaOl. Long Spinal FernoUSA 1 35.909.500,00 35.909.500,00Board02. Emergency Set ZakiyamaJapan 2 36.562.377,00 73.124.755,0003. Sterillisator Air AzamiJapan 5 12.405.107,00 62.025.535,00Instrument04. Emergency SaniIndo 2 24.107.077,50 48.214.155,00Trolley05.

Patient Monitor Grafix Japan 1 201.236.000,0 201.236.000,00 006. Autoclave TensoRRC 1 58.861.550,00 58.861.550,0007. Syringe Pump VioletJapan 1 29.897.950,00 29.897.950,0008. Suction Pump Sani 1 44.559.400,00 44.559.400,00B. RSUK Toto KabilaOl. Long Spinal Board FernoUSA 1 6.935.500,00 6.935.500,0002. Emergency Set Zakiyama 2 26.160.700,00 52.321.400,00Japan03. Sterillisator Air AzamiJapan 5 8.875.950,00 44.379.750,00Instrument04. Emergency Trolley SaniIndo 2 17.248.800,00 34.497.600,0005.

Patient Monitor Grafix Japan 1 281.248.880, 281.248.880,000006. Autoclave TensoRRC 1 82.265.370,0 82.265.370,00007. Syringe Pump VioletJapan 1 41.785.590,0 41.785.590,00008. Suction Pump Sani 1 62.276.555,0 62.276.555,000RSUK Toto KabilaOl. Long Spinal Board FernoUSA 1 35.909.500,0 35.909.500,00002. Emergency Set Zakiyama 2 36.562.377,0 73.124.755,00apan 003. Sterillisator Air AzamiJapan 5 12.405.107,0 62.025.535,00Instrument 004. Emergency Trolley SaniIndo 2 24.107.077,5 48.214.155,00005.

Patient Grafix Japan1 201.236.000201.236.000Monitor ,00 ,00 06. Autoclave TensoRRC /1 58.861.550, 58.861.550,00 0007. Syringe VioletJapan 1 29.897.950, 29.897.950,Pump 00 0008. Suction Sani 1 44.559.400, 44.559.400,Pump 00 00B. RSUK Toto KabilaOl. Long Spinal FernoUSA /1 6.935.500,0 6.935.500,0Board 0 002. Emergency Zakiyama 2 26.160.700, 52.321.400,Set Japan 00 0003. Sterillisator AzamiJapan5 8.875.950,0 44.379.750,Air 0 00Instrument04.

Monitor with 8 monitor Rp.1.695.300.000,e 4 (empat) unit ventilator Rp.2.677.400.000,e 41 (empat puluh satu) unit Bed Patient Rp.1.594.900.000,= Bahwa saksi M.Saladin Akbar selaku Direktur Utama PT.

piece Kelengkapan Bed Patient (penggantian yang pecah).e Tahap Kesebelas pada tanggal 19 Desember 2012, yaitu:= 1 unit CTScan 16 Slice : Lead Glass merek GE Healt CareChina type Bright Speed Elite.Bahwa barangbarang yang tidak sesuai spesifikasi kontrak tersebuttelah dikembalikan kepada saksi M.

Monitor with 8 monitor Rp.1.695.300.000,e 4 (empat) unit ventilator Rp.2.677.400.000,e 41 (empat puluh satu) unit Bed Patient Rp.1.594.900.000, Bahwa saksi M.Saladin Akbar selaku Direktur Utama PT.

Monitor with 8 monitor Rp.1.695.300.000,4 (empat) unit ventilator Rp.2.677.400.000,41 (empat puluh satu) unit Bed Patient Rp.1.594.900.000, Bahwa saksi M.Saladin Akbar selaku Direktur Utama PT.

Monitor with 8 monitor dengan harga Rp.1.695.300.000,e 4(empat) unit ventilator dengan harga Rp. 2.677.400.000,e 41 (empat puluh satu) unit Bed Patient dengan harga Rp.1.594.900.000,Bahwa benar PT.

Patient 6 Unit 155.000.0 15.500.0 170.500.000 20.900.000 191.400.00 1.14 1.148.Monitor 5 00 00 0 840 400.00Parameter 0.00 003. Ventilator 3 Unit 550.000.0 55.000.0 605.000.000 70.000.000 675.000.00 2.02 2.025.For Adult 00 00 0 5.00 000.00& Pediatric 0.00 004. Syringe 1 Unit 38.500.00 3.850.00 38.500.000 5.775.000 44.275.000 44.2 54.520Pump 0 0 75.0 .000005.

(Rp) (Rp) Halaman 21 dari 111 Halaman Putusan Nomor 26/Pid.SusTPK/2018/PT MDN KB1 Operating Table Unit 754.170.000,0 754.170.000,2 Operating Lamp Unit 635.505.000,0 635.505.000,Ceiling System 0 003 ICU Bed Hospital Unit 46.516.500,00 279.099.000,004 Patient Monitor 5 Unit 171.390.000,0 1.028.340.00Parameter 0 0,005 Ventilator for Adult & Unit 610.568.000,0 1.831.704.00Pediatric 0 0,006 Syringe Pump Unit 39.948.200,00 39.948.200,007 Infusion Pump Unit 51.958.700,00 51.958.700,008 Cataract Set Set

Satuan (Rp) Harga (Rp)dan KB1 Patient GE/ Dash 6 Unit 147.000.000, 882.000.00Monitor 5 3000 00 0,00ParameterTotal 882.000.000,00Diskon 35% 308.700.000,00Total Harga Setelah Diskon 573.300.000,00PPN 57.330.000,00Harga Pembelian 630.630.000,00 (4) Bahwa Pembelian Alat Kesehatan, Kedokteran, dan KB berupa 3(tiga) unit Ventilator for Adult & Pediatric merk Hamilton MedicaltipeRaphaelColorsesuaiFakturPenjualanNomorMDN/SI/12/1989D tanggal 19 November 2012 dari PT FondacoDwitama Mandiri kepada PT Petan

Patient 6 Unit 155.000.0 15.500.000 170.500.0 20.900.0 191.400.000 1.148. 1.148.40Monitor 5 00 00 00 400.0 0.000Parameter 003. Ventilator 3 Unit 550.000.0 55.000.000 605.000.0 70.000.0 675.000.000 2.025. 2.025.00For Adult 00 00 00 000.0 0.000& Pediatric 004. Syringe 1 Unit 38.500.00 3.850.000 38.500.00 5.775.00 44.275.000 44.27 54.520.0Pump 0 0 0 5.000 005.

Patient 6 155.00 15.50 170.500.0 20.900.0 191.40) 1. 1.14Monito Unit 0.000 0.000 00 00 0.000 14 8.40r 5 8. 0.00Parame 40 0ter 0.0003. Ventila 3 550.00 55.00 605.000.0 70.000.0 675.00 2. 2.02tor For Unit 0.000 0.000 00 00 0.000 02 5.00Adult & 5. 0.00Pediatr 00 0 Halaman 86 dari 111 Halaman Putusan Nomor 26/Pid.SusTPK/2018/PT MDN 0004. Syringe 1 38.500 3.850. 38.500.00 5.775.00 44.275. 44 54.5Pump Unit .000 000 0 0 000; 2 20.075 000005.

Muara Tewehke Distributor, yang kemudian terdakwa menghitungHPS tersebut dengan bantuan saksi EDWARD ROY TRISUNGKONO, kemudian hasilnya berupa rancangan HargaPerkiraan Sendiri (HPS) pengadaan Alkes RSUD MuaraTeweh Tahun 2012 dengan nilai sebesar Rp.4.150.000.000,(empat milyar seratus lima puluh juta rupiah) dengan perincian :Jenis Barang Satuan/ Kuantitas Harga satuan (Rp) Total hargaNo Ukuran (Rp)Dental Unit Unit 1135.000.000, 135.000.000,2 Mesin Anasthesi unit 1 968.000.000, 968.000.000,3 Bed Patient

With 3 crank unit 5 45.000.000, 225.000.000,+matras LatekVIP4 Bed Patient With 3 crank!

mengikutilelang pengadaan Alkes RSUD Muara Teweh tahun 2012tersebut, namun terdakwa menolak penawaran alat kesehatandari saksi SOFYANSYAH dan menginstruksikan kepadasaksi SOFYANSYAH bahwa nanti penawaran dari PT.DMSU akan disusunkan oleh saksi EDWARD ROY TRISUNGKONOBahwa kemudian saksi EDWARD ROY TRISUNGKONO menyusun dokumen penawaran untuk PT.Duta Medika Sari Utama dengan nilai penawaranRp.4.103.900.000, (empat milyar seratus tiga jutasembilan ratus ribu rupiah) dengan perincian : +matras 3 Bed Patient

No.4/PID.SUSTPK/2016/PT.PLK Rp.4.103.900.000,(empat milyar seratus tiga jutasembilan ratus ribu rupiah) dengan perincian : Jenis Barang Satuan/ Kuantitas /Harga satuan (Rp) Total hargaNo Ukuran (Rp)1 Dental Unit Unit 1132.000.000, 132.000.000,2 Mesin Anasthesi unit 1 960.000.000, 960.000.000,3 Bed Patient With 3 crank!

DMSU akan disusunkan olehsaksi EDWARD ROY TRI SUNGKONOBahwa kemudian saksi EDWARD ROY TRISUNGKONO menyusun dokumen penawaran untuk PT.Duta Medika Sari Utama dengan nilai penawaranRp.4.103.900.000,(empat milyar seratus tiga jutasembilan ratus ribu rupiah) dengan perincian : Jenis Barang Satuan/ Kuantitas /Harga satuan (Rp) Total hargaNo Ukuran (Rp)Dental Unit Unit 1132.000.000, 132.000.000,2 Mesin Anasthesi unit 1 960.000.000, 960.000.000,3 Bed Patient With 3 crank!

Tonsillectomy Set 1 set" Basic Orthopaedic Set 1 set* UV Room Sterillizer 4 unit* Dental Unit 1 unit= Meja Operasi 2 unit= Pap Smear Test 1 unit" Meatotomy Set 1 set* Urethral Dilatation and Urethrotomy Set 1 set" Suprapubic and Retropubic Prostatectomy Set 1 set" Nephrotomy, Nephrostomy, Nephrolithotomy Set 1 set* Nephrectomy Set 1 set* UreteroLithomy Set 1 setInstrument Trolley 5 setMayo Table 2 unit* Examination Lamp 2 unit* Infusion Pump 3 unit Syringe Pump 5 unit" Medical Air Compressor 1 unit* Patient

Patient Bed with Mattress 14 unit 23.707.000 331.898.00025. Auto Refracto 1 unit 456.719.400 456.719.40026. Basic Eye Surgery Set 1 unit 176.410.500 176.410.500Total 9.595.000.000 Bahwa tender/pelelangan Pengadaan AlatAlat Kesehatan Rumah Sakit tersebut diikuti oleh 12 (duabelas) perusahaan yang memasukkan dokumen penawaran, yakni PT. RAITI BROTHERS, PT.JAVERA TOBIAS, PT. DIMAS INTI MEDILAB, CV. SURYA INDAH PERKASA, PT. BINTANGHOE, PT. PUSAKA AMSAL FARMA, CV. TUNAS AGUNG, PT.

QTY DESCRIPTION UNIT PRICE AMOUNT1. 4 Unit UV ROOM STERILIZER Rp. 12.164.900, Rp. 48.659.600,Merk : KARIXAINDONESIAModel : KA 3600BSS2. 5 Unit INSTRUMENT TROLLEY Rp. 2.783.500, Rp. 13.917.500,Merk : KARIXAINDONESIAModel : KA 01601BSS3. 2 Unit MAYO TABLE Rp. 2.783.500, Rp. 5.567.000,Merk : KARIXAINDONESIAModel : KA 00600BSS4. 14 Unit PATIENT BED WITH MATTREST Rp. 10.062.100, Rp. 140.869.400,Merk : KARIXAINDONESIAModel : KA 00111BSS + MATTREST TOTAL Rp. 209.013.500, Bahwa berdasarkan dokumen Surat

Patient Bed with Mattress 14 unit 23.707.000 331.898.00025. Auto Refracto 1 unit 456.719.400 456.719.40026. Basic Eye Surgery Set 1 unit 176.410.500 176.410.500Total 9.595.000.000 Bahwa tender/pelelangan Pengadaan AlatAlat Kesehatan Rumah Sakit tersebut diikuti oleh 12 (duabelas) perusahaan yang memasukkan dokumen penawaran, yakni PT. RAIT BROTHERS, PT. JAVERATOBIAS, PT. DIMAS INTI MEDILAB, CV. SURYA INDAH PERKASA, PT. BINTANG HOE, PT. PUSAKA AMSALFARMA, CV. TUNAS AGUNG, PT. PANTE BIDADARI, CV.

Indoprima Bionet tertanggal 25 Juli 2013;163. 1(satu) lembar foto copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), nama alat Patient Monitor type OMNI III Merk : Infinium- USA dari PT. Indoprima Bionet tertanggal 25 Juli 2013;164. 1(satu) lembar foto copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), nama alat Pulse Oximetri type OXCYON II Merk : Infinium- USA dari PT.

Indoprima Bionet tertanggal 25 Juli 2013;178. 1(satu) lembar foto copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), nama alat Patient Monitor type OMNI III Merk : Infinium- USA dari PT. Indoprima Bionet tertanggal 25 Juli 2013;179. 1(satu) lembar foto copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), nama alat Pulse Oximetri type OXCYON II Merk : Infinium- USA dari PT.

BIONET INDOPRIMA sebesar Rp. 420.52.000,- (Empat Ratus Dua Puluh Juta Lima Puluh Dua Ribu Rupiah);190. 1 (satu) lembar foto copy Surat Izin Edar dari KEMKES RI AKL 20502110051 nama produk INFINIUM Multi-Function Patient Monitor ;191. 1 (satu) lembar foto copy Surat Izin Edar dari KEMKES RI AKL 20502010185 nama produk INFINIUM OXYCON II ulse Oximeter ;192. 1 (satu) lembar foto copy Surat Izin Edar dari KEMKES RI AKL 205021100381 nama produk CARDIOLINE Electrocardiograph ;193. 1 (satu) bendel

Monitor 3 Unit 174,020,000 522,060,00039 Patient Stretcher 1 Unit 147,842,500 147,842,50040 Pulse Oximetri 3 Unit 28,556,667 85,670,00041 Recovery Bed 10 Unit 20,335,700 203,357,00042 pasiotation BagFor!

Monitor 3 Unit 174,020,000 522,060,00039 Patient Stretcher 1 Unit 147,842,500 147,842,50040 Pulse Oximetri 3 Unit 28,556,667 85,670,00041 Recovery Bed 10 Unit 20,335,700 203,357,00042 fae BagFor 5 set 11,903,333 23,806,66743 aa BagFor!

Patient Strecher Blessmed 1 Unit/ Indonesia12. Recovery Bed Blessmed 10 Unit/ IndonesiaBlessmed .13. Standar Infus . 2 Unit/ Indonesia14. Trolley Instrument Blessmed 5 Unit/ Indonesia Putusan Perkara No. 06/Pid.SusTPK/2015/PN.Pgp Hal. 86 dari hal 176 Blessmed 15. Trolley Instrument Emergency Alndanesia 2 Unit16. Trolley EKG Blessmed 3 Unit/ IndonesiaBlessmed ,17.

Monitor 3 Unit 174,020,000 522,060,00039 Patient Stretcher 1 Unit 147,842,500 147,842,50040 Pulse Oximetri 3 Unit 28,556,667 85,670,000 Putusan Perkara No. 06/Pid.SusTPK/2015/PN.Pgp Hal. 88 dari hal 176 41 Recovery Bed 10 Unit 20,335,700 203,357,00042 pasuotation BagFor!

Surfandi Teknisi dari PT.Indoprima Bionet tertanggal 25 Juli 2013;1(satu) lembar foto copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN), nama alat Patient Monitor typePutusan Perkara No. 06/Pid.SusTPK/2015/PN.Pgp Hal. 169 dari hal 176164.165.166.167.168.169.170.171.172.173.174.OMNI III Merk : Infinium USA dari PT.

GEDE HARYONO, M.Kes setelah menerima informasi tentangdana DAK tahun 2012 yaitu berupaya untuk mencari informasitentang alatalat kesehatan yang diperlukan sesuai kebutuhanrumah sakit melalui Internet sebagai berikut:Halaman 3 dari 88 Putusan Nomor 19/Pid.SusTPK/2016/PT PAL No Nama Barang Merk Negara HargaSatuan VolumePeralatan IGD Rumah Sakit1 Kit Pemeriksaan OneMed Rp. 9.053.000 2Sederhana2 Patient Strectcher OneMed Rp. 6.383.960 23 Emergency Strectcher OneMed Rp. 7.724.640 44 Examination Lamp OneMed

Bahwa dengan menggunakan dokumendokumen perusahaanPT.INDO TAKWA SARANA yang ditandatagani sendiri Terdakwatanpa kuasa dari SUMINO,SE selaku direktur, maka Terdakwamelaksanakan kegiatan Pengadaan Alatalat Kesehatan padaRumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten BanggaiKepulauan tahun 2012 berupa: Jml Nama Barang Merk / Asal Model /TypeNegaraPeralatan IGD Rumah Sakit1 Kit Pemeriksaan SederhanaTensimterStetoskop MERLIN MEDICALRefleks Hamer2 Patient Strectcher / BLESSMED BP 073 SSBrancard Emergency (INDONESIA

INDO TAKWA SARANA danmerugikan keuangan Negara sebesar Rp. 819.117.740, (delapanratus sembilan belas juta seratus tujuh belas juta tujuh ratus empatpuluh ribu rupiah) dengan rincian sebagai berikut : No Nama Barang Harga Satuan Harga OneMed Nilai SelisihRABPeralatan IGD Rumah Sakit1 Kit Pemeriksaan Rp. 9.053.000 Sederhana2 Patient Strectcher Rp. 6.383.960 Rp. 6.600.000, Rp. 216.040 ()3 Emergency Rp. 7.724.640 Rp. 13.750.000, Rp. 6.025.360 (Strectcher )4 Examination Lamp Rp. 8.591.000 Rp. 1.650.000

INDO TAKWA SARANA danmerugikan keuangan Negara sebesar Rp. 819.117.740, (delapanratus sembilan belas juta seratus tujuh belas juta tujuh ratus empatpuluh ribu rupiah) dengan rincian sebagai berikut No Nama Barang Harga Satuan Harga OneMed Nilai SelisihRABPeralatan IGD Rumah Sakit1 Kit Pemeriksaan Rp. 9.053.000 Sederhana2 Patient Strectcher Rp. 6.383.960 /Rp. 6.600.000, Rp. 216.040 () Halaman 26 dari 88 Putusan Nomor 19/Pid.SusTPK/2016/PT PAL 3 Emergency Strectcher Rp. 7.724.640 Rp. 13.750.000, Rp

GEDE HARYONO, M.Kes setelah menerima informasi tentangdana DAK tahun 2012 yaitu berupaya untuk mencari informasitentang alatalat kesehatan yang diperlukan sesuai kebutuhanrumah sakit melalui Internet sebagai berikut: No NamaBarang Merk Negara Harga Satuan VolumePeralatan IGD Rumah Sakit1 Kit Pemeriksaan OneMed Rp. 9.053.000 2Sederhana2 Patient Strectcher OneMed Rp. 6.383.960 23 Emergency Strectcher OneMed Rp. 7.724.640 44 Examination Lamp OneMed Rp. 8.591.000 25 ECG 12 Chanel Bionet Rp. 88.693.000