Asli Surat Keterangan Kematian atas nama Supiyah Nomor470/240/421.604.002/2014 tanggal 10 September 2014 yang dikeluarkandan ditandatangani oleh Lurah Penarukan Kecamatan Kepanjen KabupatenMalang, bermeterai cukup, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.7);8.

Asli Surat Keterangan Kematian atas nama Kairun Nomor470/49/35.07.13.1007/2021 tanggal 02 Februari 2021 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Lurah Penarukan Kecamatan Kepanjen KabupatenMalang, bermeterai cukup, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.8);9.

Asli Surat Keterangan Kematian atas nama Armianti Nomor470/50/35.07.13.1007/2021 tanggal 02 Februari 2021 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Lurah Penarukan Kecamatan Kepanjen KabupatenMalang, bermeterai cukup, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.9);10.Asli Surat Keterangan Kematian atas nama Duki Nomor470/24/421.604.002/2014 tanggal 10September 2014 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Lurah Penarukan Kecamatan Kepanjen KabupatenMalang, bermeterai cukup, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P

Foto copy Surat Keterangan Nomor470/347 .424.23.05/2010 tanggal 1 Desember 2010 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa = Arjosari KecamatanRejoso Kabupaten Pasuruan (P.2);. Foto copy Kartu Keluarga atas nama PEMOHON 1Nomor : 35142301010500423 tanggal 8 Juli 2009 yangdikeluarkan oleh Camat Rejoso Kabupaten Pasuruan(P.3);. Foto copy Kartu) Tanda Penduduk atas nama PEMOHON 1Nomor : 3514232507730003 tanggal 15 Agustus 2009yang dikeluarkan ol.eh Camat Rejoso KabupatenPasuruan (P.4);.

Surat Keterangan Kelahiran atas nama ANAK 1 Nomor470/59/424.223.2.05/2010 = tanggal 3. Desember 2010yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Arjosari KecamatanRejoso Kabupaten Pasuruan (P.8);. Surat Keterangan Kelahiran atas nama ANAK 2 ApriliaNomor : 470/59/424.223.2.05/2010 tanggal 3 DesemberHal. 5 dari 12 hal Put. No. 0160/Pdt.P/2010/PA.Pas2010 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa = ArjosariKecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan (P.9);10.

Surat Keterangan Kelahiran atas nama ANAK 3 Nomor470/59/424.223.2.05/2010 = tanggal 3. Desember 2010yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Arjosari KecamatanRejoso Kabupaten Pasuruan (P.10);Menimbang, bahwa disamping bukti suratsurat Pemohon I dan Pemohon II juga mengajukan saksisaksi masing masing bernama1.

Membebankan kepada Pemohon untuk membayar seluruhbiaya perkara ini sebesar Rp. 316.000, (tiga ratus enambelas ribu rupiah) ;Membaca Akta Permohonan Banding yang dibuat olehPanitera Pengadilan Agama Jombang bahwaTermohon/Pembanding melalui kuasa hukumnya telahmengajukan banding tanggal 22 Oktober 2007 terhadapputusan Pengadilan Agama Jombang nomor470/Pdt.G/2007/PA.Jbg. tanggal 8 Oktober 2007 bertepatandengan tanggal 26 Ramadhan 1428 H. dan permohonan bandingtersebut telah disampaikan kepada pihak

bahwa putusan hakim tingkat pertama tersebutdapat dipertahankan ;Menimbang, bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 89Undang Undang Nomor 7 Tahun 1989, yang dirubah denganUndang Undang Nomor 3 Tahun 2006, maka Pembanding dibebanimembayar biaya perkara sebagaimana diperhitungkan dalamamar putusan ini ;Mengingat, akan segala ketentuan perundang undangandan peraturan peraturan yang bersangkutan dengan perkaraini ;MENGADILI Menerima permohonan banding Pembanding ; Menguatkan putusan Pengadilan Agama Jombang nomor470

Muhammad, yakni pada tanggal 20Oktober 1960 dikarenakan sakit, berdasarkan surat kematian Nomor470/02/231/DS/I/2017 yang dikeluarkan oleh kepala Desa BanjarsariKecamatan Anyar Kabupaten Serang tanggal 23 Januari 2017; 4. Bahwa orang tua almarhumah Salkah binti H. Muhammad yang bernamaH.

Bahwa selama hidupnya almarhumah Salkah binti H.Muhammad hanyamenikah satu kali dengan Adung bin Mursal dan hanya memiliki 3 oranganak kandung tidak ada anak angkat, ketiga orang anak kandung tersebutadalah: 22222 n onan nnn nnn nnn nnn nnn nn nnn nnn nnn neces1) Sakam bin Adung, telah meninggal dunia pada tanggal 5September 1975 sesuai surat keterangan kematian Nomor470/03/231/DS/I/2017 dengan meninggalkan 4 (empatO orang anak;2) Lamsah binti Adung, telah meninggal dunia pada tanggal 12Oktober 1946

sesuai surat keterangan kematian Nomor470/13/231/DS/I/2017 dengan meninggalkan 1 orang = anakperempuan); 3) Murtasiyah binti Adung, (Pemohon I);Hal. 3 dari 17 hal.

Muhammad Nomor470/10/231/DS/IV/2017 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa BanjarsariHal. 7 dari 17 hal. Pent. No. 0177/Pdt.P/2017/PASrgKecamatan Anyer Kabupaten Serang tanggal 18 April 2017 (Bukti PFotokopi Surat Keterangan Kematian an. Sawi Nomor470/09/231/DS/IV/2017 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa BanjarsariKecamatan Anyar Kabupaten Serang, tanggal 18 April 2017.

Fotokopi Surat Keterangan Domisili Nomor470/1176/405.32.3.03/2018 Tanggal 12 Oktober 2018, atas namaPemohon yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan KadipatenKecamatan Babadan Kabupaten Ponorogo, bermaterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, selanjutnya surat buktitersebut diberi tanda (P.1);b.

Fotokopi Surat Keterangan Beda Nama Nomor470/1173/405.32.3.03/ 2018 Tanggal 12 Nopember 2018, atas namaayah Pemohon yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan KadipatenKecamatan Babadan Kabupaten Ponorogo, bermaterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, selanjutnya surat buktitersebut diberi tanda (P.6);g.

Fotokopi Surat Keterangan Beda Nama Nomor470/1174/405.32.3.03/ 2018 Tanggal 12 Nopember 2018, atas namaayah Pemohon II yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan KadipatenKecamatan Babadan Kabupaten Ponorogo, bermaterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, selanjutnya surat buktitersebut diberi tanda (P.7);Bahwa selanjutnya Para Pemohon tidak mengajukan suatu buktiapapun lagi, selanjutnya menyampaikan kesimpulan akhir yang pada pokoknyatetap pada dalil permohonannya dan mohon

pada hari persidangan yang telah ditetapkan, para Pemohon masingmasing telah datang menghadap di persidangan;Bahwa, selanjutnya dibacakan surat permohonan para Pemohon yang isi danmaksudnya tetap dipertahankan oleh para pemohon;Bahwa, maksud permohonan para Pemohon tersebut telah diumumkan lewatRadio Kanjuruhan pada tanggal 21 Januari 2015;Bahwa, untuk menguatkan dalildalil permohonanya, para Pemohon telahmengajukan alat bukti surat berupa :a.d.Asli surat keterangan domisili atas nama Pemohon I Nomor470

/023/421.624/010/2015 tanggal 8 Januari 2015 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Kepala Desa Patokpicis, Kecamatan Wajak, KabupatenMalang, bermeterai cukup (bukti P.1);Asli surat keterangan domisili atas nama Pemohon I Nomor470/024/421.624/010/2015 tanggal 8 Januari 2015 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Kepala Desa Patokpicis, Kecamatan Wajak, KabupatenMalang, bermeterai cukup (bukti P.2);Fotokopi Kartu) Keluarga atas nama para Pemohon Nomor470/09/421.624.010/2015 tanggal 15 Januari 2015

yang dikeluarkan danditandatangani oleh Kepala Desa Patokpicis, Kecamatan Wajak, KabupatenMalang, bermeterai cukup, dan cocok dengan aslinya (bukti P.3);Asli Surat Keterangan Pernikahan Belum Tercatat atas nama para Pemohon Nomor470/024/421.624/010/2015 tanggal 8 Januari 2015 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Kepala Desa Patokpicis Kecamatan Wajak Kabupaten Malang,bermeterai cukup (bukti P.4);Asli Surat Keterangan Pernikahan Belum Tercatat atas nama para Pemohon NomorKd.15.35.32/PW.01/04/2014

Bahwa selanjutnya tindakan Tergugat yang tidak memberikan turunan SuratKeputusan Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional ProvinsiBengkulu Nomor 51/Kep17.600/IV/2016 tentang Pembatalan Hak MilikNomor 33/S tanggal 27 Juni 1983, luas 19.156 m* Surat Ukur Nomor470/PT/BU/1982 tanggal 27 Juni 1983, a.n.

Bahwa Gugatan Penggugat yang menjadi objek perkaranya adalahKeputusan Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional ProvinsiBengkulu Nomor 51/KEP17.600/IV/2016 tentang Pembatalan Hak MilikNomor 33/S tanggal 27 Juni 1983, luas 19.156 m* Surat Ukur Nomor470/PT/BU/1982 tanggal 27 Juni 1983, a.n.

Bahwa berdasarkan Putusan Mahkamah Agung Nomor 814 K/Pdt/2009tanggal 23 November 2009 yang menyatakan Sertipikat Hak Milik Nomor33/S tanggal 27 Juni 1983, luas 19.156 m*, Surat Ukur Nomor470/PT/BU/1982 tanggal 27 Juni 1983, atas nama Syukri Syukur yangmenjadi objek perkara sebagian merupakan tanah Hak milik H. A. Hananseluas 8.025 m*, oleh karena itu maka Sertipikat Hak Milik No 33/S tanggal27 Juni 1983, luas 19.156 m, Surat Ukur Nomor 470/PT/BU/1982 tanggal27 Juni 1983, a.n.

Syukri Syukur, dan denganadanya pembatalan sertipikat maka hak keperdataan dari para pihakdikembalikan seperti keadaan semula sebelum adanya Sertipikat Hak MilikNomor 33/S tanggal 27 Juni 1983, luas 19.156 m*, Surat Ukur Nomor470/PT/BU/1982 tanggal 27 Juni 1983, a.n. Syukri Syukur. Sedangkan buktihak keperdataan berupa Sertipikat Hak Milik Nomor 33/S tanggal 27 Juni1983 menjadi cacat administrasi;Menimbang, bahwa alasanalasan yang diajukan oleh Pemohon KasasiI!

Syukri Syukur;14.Bahwa dalam pelaksanaan eksekusi pihak Penggugat pemilik Sertipikat HakMilik Nomor 33/S tanggal 27 Juni 1983, luas 19.156 m*, Surat Ukur Nomor470/PT/BU/1982 tanggal 27 Juni 1983, a.n.

Fotokopi Surat Keterangan Penduduk Nomor470/00941805DUK/DIPENCAPIL atas nama Jedi (Pemohon 1)yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Banjarmasin tanggal 18 Agustus2017.bukti P1;2. Fotokopi Kartu Tanda penduduk NIK 6372064501550003atas nama Hj. Fuadah MY (Pemohon Il) yang dikeluarkan olehPenetapan Nomor 0454/Pdt.P/2016/PA.Bjm.Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaBanjarmasin tanggal 11 Oktober 2017. Bukti P2;3.

Fotokopi Surat Keterangan Penduduk Nomor470/00941805DUK/DIPENCAPIL atas nama Jedi (Pemohon 1)yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Banjarmasin tanggal 18 Agustus2017.bukti P3;4. Fotokopi Surat Keterangan Penduduk Nomor470/00941805DUK/DIPENCAPIL atas nama Iskandar yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kota Banjarmasin tanggal 15 September 2017. Bukti P4;5.

Fotokopi Surat Keterangan Penduduk Nomor470/00941705DUK/DIPENCAPIL atas nama Faridah(Pemohon Ill) yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banjarmasin tanggal18 Agustus 2017. Bukti P5;6. Salinan putusan nomor 535/Pdt.G/2017/PA.Bjm yangdikeluarkan oleh Pengadilan Agama Banjarmasin tanggal 24Mei 2017, bukti P6;7.

6301LT210620170011 atas nama Muhammad Sahid,yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Tanah Laut tanggal 21 Juni 2017 ;Bahwa pemohon tersebut telah mempunyai Kartu Keluarga Nomor6301113005170001 yang di keluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Tanah Laut tanggal 30 Mei 2017 ;Bahwa pemohon atas nama Sapriati tersebut telah mempunyai KartuTanda Penduduk sementara atau Surat Keterangan dari Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tanah Laut Nomor470

Menyatakan bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran dengan Nomor 6301LT2106201 70011 atas nama Muhammad Sahid, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tanah Laut tanggal 21Juni 2017, Kartu Tanda Penduduk sementara Nomor470/9095/DISDUKPENCAPIL/2017 yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tanah Laut tanggal 5 Juni2917 dan Kartu Keluarga pemohon Nomor 6301113005170001 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenTanah Laut

Memerintahkan kepada pegawai pada Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Tanah Laut di Pelaihari, untuk mencatatkanperubahan nama Pemohon dari SAPRIATI, lahir TAMBAN, 4 AGUSTUS1976 menjadi PATMAWATI, lahir di HANDIL LABUAN AMAS, tanggal 10NOPEMBER 1973, sebagaimana di dalam diktum penetapan ini di AktaPencatatan Sipil yaitu pada Surat Keterangan Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Tanah Laut Nomor470/9095/Disdukpencapil/2017, Kartu Keluarga Nomor6301113005170001, atas

Fotokopi Surat Keterangan Kematian Nomor470/ /424.320.2.07/2020 tanggal 20 Oktober 2020, yang dikeluarkanoleh Kepala Desa Dukuhsari Kecamatan Sukorejo, KabupatenPasuruan, surat diberi meterai cukup dan diberi tanda (P.5) ;. Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran Nomor470/ /424.320.2.07/2020 atas nama LAILATUL SAADAH tanggal 20Oktober 2020, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa DukuhsariKecamatan Sukorejo, Kabupaten Pasuruan, surat diberi meteraicukup dan diberi tanda (P.6) ;.

Fotokopi Surat Keterangan Penghasilan Nomor470/269/424.316.2.11/2020 tanggal 22 Oktober 2020, yangdikeluarkan oleh Kantor Kepala Desa Pucangsari, KecamatanPurwosari, Kabupaten Pasuruan, surat diberi meterai cukup dan diberitanda (P.14) ;15.Fotokopi Kartu Keluarga atas nama kepala keluarga TOYIP No :3514080101054191, tanggal 17032016, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KabupatenPasuruan, surat diberi meterai cukup dan diberi tanda (P.15) ;16.Fotokopi Surat Pemberitahuan

Bahwa setelah pernikahan menerima Kutipan Akta Nikah Nomor470/1975 tertanggal 4 Agustus 1975 yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Balikpapan Timur, Kota Balikpapan tersebut, telahterdapat kesalahan pada nama Pemohon yaitu, SYAHRANI bin IDUPseharusnya yang benar yaitu SYACHRAN bin ABD. HAMID IDUPkemudian, terdapat kesalahan tanggal lahir yaitu tertulis 25 tahunseharusnya, Balikpapan tanggal 29 Agustus 1948, kemudian juga terdapatkesalahan nama Isteri Pemohon yaitu ANIH bin ABD.

Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini, yaitu merubahnama Pemohon sebagaimana tercatat di dalam Kutipan Akta Nikah Nomor470/1975 tertanggal 4 Agustus 1975, tertulis Syahrani bin Idup, sertaterdapat kesalahan penulisan tanggal lahir yaitu tertulis 25 tahunkemudian merumah nama isteri Pemohon yaitu Anih bin Abd.

Fotokopi Kartu Keluarga Nomor XXXyang dikeluarkan oleh Kantor DinasKependudukan danCatatan Sipil.Kabupaten Kediri tanggal 14012013,bermaterai cukup,telah dicocokkan dan sesuai.dengan aslinya,(buktiP.4);Fotokopi Surat Keterangan atas nama Pemohon Nomor470/06/418.102.05/2047, tanggal 09012017, yang dikeluarkan Kepala,Kabupaten Kediri, bermaterai cukuip, telah dinazegelen dan telahdicocokkan serta sesuai denganaslinya, (bukti P.5);Fotokopi Surat Keterangan atas nama Pemohon Ill Nomor470/10/418.102.05

Tahun ) Agama Islam, Pendidikan S1,Pekerjaan lbu Rumah Tangga,bertempat kediaman diKp, Cisarongge RT 002 RW 011 Desa MekarmuktiKecamatan Cihampelas Kabupaten Bandung Barat,sebagai Pemohon Il;Pengadilan Agama tersebut;Telah membaca dan mempelajari berkas perkara;Telah mendengar keterangan para Pemohon;DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa para Pemohon dengan surat permohonannyatertanggal 28 Mei 2021 yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan AgamaNgamprah pada tanggal 12 Juli 2021 dengan register perkara Nomor470

Mengabulkan permohonan pencabutan perkara Nomor470/Pdt.P/2021/PA.Nph dari Pemohon dan Pemohon Il;2. Memerintahkan Panitera Pengadilan Agama Ngamprah untukmencatatkan cabutan perkara tersebut dalam register perkara;3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon dan Pemohon II dariDIPA Pengadilan Agama Ngamprah tahun 2021 sejumlah Rp 400.000,00.

menjatuhkan penetapan lain yang seadiladilnya;halaman 3 dari 13 halaman, Penetapan Nomor 0990/Pdt.P/2017/PA.Kab.MlgBahwa, pada hari persidangan yang telah ditetapkan, para Pemohonmasingmasing telah datang menghadap di persidangan;Bahwa, selanjutnya dibacakan surat permohonan para Pemohon yang isi danmaksudnya tetap dipertahankan oleh para pemohon;Bahwa, untuk menguatkan dalildalil permohonanya, para Pemohon telahmengajukan alat bukti surat berupa :a.Fotokopi Surat Keterangan Penduduk atas nama Pemohon Nomor470

/47831/SUKET/35.07.107/2016 tanggal 10112016 yang dikeluarkandan ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKabupaten Malang, bermeterai cukup, dan setelah dicocokkan dengan surataslinya ternyata cocok sesuai dengan aslinya, olen Ketua Majelis diberitanda (P.1);Fotokopi Surat Keterangan Penduduk atas nama Pemohon II Nomor470/47834/SUKET/35.07.107/2016 tanggal 10112016 yang dikeluarkandan ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKabupaten Malang, bermeterai

Tanda Penduduk atas nama Pemohon Ill Nomor3507144108440002 tanggal 14112012 yang dikeluarkan oleh PemerintahKabupaten Malang, bermeterai cukup, dan setelah dicocokkan dengan surataslinya ternyata cocok sesuai dengan aslinya, oleh Ketua Majelis diberitanda (P.3);Fotokopi Surat Keterangan Penduduk atas nama Pemohon IV Nomor470/26995/35.07.107/2016 tanggal 26092016 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKabupaten Malang, bermeterai cukup, dan setelah dicocokkan

dengan surataslinya ternyata cocok sesuai dengan aslinya, oleh Ketua Majelis diberitanda (P.4);Fotokopi Surat Keterangan Penduduk atas nama Pemohon IV Nomor470/78011/SUKET/35.07.107/2017 tanggal 05012017 yang dikeluarkandan ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipilhalaman 4 dari 13 halaman, Penetapan Nomor 0990/Pdt.P/2017/PA.Kab.MlgKabupaten Malang, bermeterai cukup, dan setelah dicocokkan dengan surataslinya ternyata cocok sesuai dengan aslinya, olen Ketua Majelis diberitanda

isteri bernama M.THOWILAN dan TRISNAWATI(Almarhum);e Bahwa perkawinan orang tua pemohon tersebut tidakdicatatkan di Kantor Urusan Agama/Kantor DinasKependudukan dan Catatan Sipil setempat; Bahwa orang tua pemohon tersebut menikah secarasiri pada tahun 1963 di Pasuruan;e Bahwa dari perkawinan orang tua pemohon tersebutdilahirkan seorang anak bernama BADIATUL WIDAD,jenis kelamin perempuan lahir di Pasuruan, pada hariSenin tanggal 7 Agustus 1975 jam 09.00 WIBberdasarkan surat keterangan asal usul nomor470

Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya yangtimbul akibat permohonan ini ;Menimbang, bahwa maksud dari pada permohonan Pemohonadalah sebagaimana tersebut di atas;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya,Pemohon di persidangan mengajukan alat bukti berupa surat, yaitu:1.Asli Surat Keterangan aSal usul Nomor470/502/423.402.07/2012 diberi tanda P1;. Fotocopy Surat Pernyataan yang dibuat oleh BADIATUL WIDADdiberi tanda P2;.

Bahwa Pemohon telah memiliki atau Membuat Surat Keterangan10.11.Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor Desa Sukatani dengan Nomor470/606A/III/Pemdes/2020 tertanggal 12 Agustus 2020 atas nama NJISUTARSIH, perempuan lahir di Sukabumi pada tanggal 02 Mei 1940; Bahwa Pemohon telah memilik eKTP dengan Nomor3202154205400002 atas nama Hj.

AZIZAH, perempuan Lahir disukabumi pada tanggal 02 Mei 1940, dan pada Kartu Keluarga (Kk)dengan Dengan Nomor 3202152303110007 atas nama Hj AZIZAHperempuan Lahir di Sukabumi pada tanggal 02 Mei 1940, adalah orangyang sama dengan identitas Surat Keterangan Kelahiran yangdikeluarkan oleh Kantor Desa Sukatani dengan Nomor470/606A/III/Pemdes/2020 tertanggal 12 Agustus 2020 atas nama NJlSUTARSIH, perempuan lahir di Sukabumi pada tanggal 02 Mei 1940,pada copy Salinan Akta Nikah atas nama NJI SUTARSIH, kemudianpada

Asli Surat Keterangan Domisili atas nama Pemohon 1 Nomor470/47/432.504.02/2019 tanggal 23 Juli 2019. Bukti tersebut telahdinazegelen dan bermeterai cukup, diberi kode P.2;3. Fotokopi Kartu) Tanda Penduduk, atas nama Pemohon 2 Nik.3528040408610001. Bukti tersebut telah dinazegelen dan bermeterai cukupserta cocok dengan aslinya, diberi kode P.3;4. Asli Surat Keterangan Domisili atas nama Pemohon 2 Nomor470/45/432.504.02/2019 tanggal 23 Juli 2019.

Asli Surat Keterangan Domisili atas nama Pemohon 2 Nomor470/46/432.504.02/2019 tanggal 23 Juli 2019, Bukti tersebut telahdinazegelen dan bermeterai cukup diberi kode P.6;. Fotokopi Surat Kematian atas nama Pewaris Nomor474.3/18/432.504.02/2019 tanggal 22 Juli 2019, yang dikeluarkan olehLurah Parteker, Kecamatan Pamekasan, Kabupaten Pamekasan Buktitersebut telah dinazegelen dan bermeterai cukup serta cocok denganaslinya, diberi kode P.7;.

Fotokopi Surat Keterangan Domisili atas nama XXX nomor470/733/429.524.005/2017 tanggal 11 Juli 2017 Bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup dan telah dicocokkan sesuai dengan aslinya (Bukti P.5);. Fotokopi Kutipan ljazah atas nama XXX yang dikeluarkan oleh KepalaSekolah SMPN 3 Siliragung Satu Atap tanggal 14 Juni 2017 Bukti surattersebut telah diberi meterai cukup dan telah dicocokkan sesuai denganaslinya (Bukti P.6);.

Fotokopi Surat Keterangan Domisili atas nama XXX nomor470/732/429.524.005/2017 tanggal 11 Juli 2017 Bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup dan telah dicocokkan sesuai dengan aslinya (Bukti P.7);. Fotokopi Surat Keterangan Penghasilan atas nama Nur Samsudin nomor470/782/429.524.005/2017 tanggal 25 Juli 2017 Bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup dan telah dicocokkan sesuai dengan aslinya (Bukti P.8);.

Bahwa di dalam surat keterangan domisili Pemohon Nomor470/098/414.408.02/2019, tertanggal 07 Oktober 2019, nama Pemohontercatat JAMIIN, lahir di Tuban tanggal 15 September 1985 dan NIK tercatat35.2308.150985.0001;5. Bahwa di dalam Akta Perkawinan Pemohon Nomor : 348/123/V/2014tertanggal 24 Mei 2014 tercatat nama Pemohon JAMIIN lahir di Tuban tanggal 15 Desember 1985; 6.

nama orang tua lakilaki (ayah) bernama TARKO dan Ibubernama SITI ROHMAH; Bahwa didalam Akta Kelahiran pemohon Nomor 3523LT080520140049tertanggal 08 Mei 2014 tercatat nama pemohon JAMIIN tempat lahir Tubantanggal 15 September 1985 NIK tercatat 3523081509850001 : Bahwa di dalam Kartu Keluarga Pemohon Nomor 3523082101160002tertanggal 21 Januari 2016, nama Pemohon tercatat JAMIIN lahir di Tubantanggal 15 September 1985 NIK tercatat 3523081509850001 : Bahwa di dalam surat keterangan domisili Pemohon Nomor470

nama orang tua lakilaki (ayah) bernama TARKO dan Ibubernama SITI ROHMAH; Bahwa didalam Akta Kelahiran pemohon Nomor 3523LT080520140049tertanggal 08 Mei 2014 tercatat nama pemohon JAMIIN tempat lahir Tubantanggal 15 September 1985 NIK tercatat 3523081509850001 : Bahwa di dalam Kartu Keluarga Pemohon Nomor 3523082101160002tertanggal 21 Januari 2016, nama Pemohon tercatat JAMIIN lahir di Tubantanggal 15 September 1985 NIK tercatat 3523081509850001 : Bahwa di dalam surat keterangan domisili PPemohon Nomor470

Tutur Kab.Pasuruan atas nama SULISWANTO tanggal 21 Juni 2014, surat diberimeterai cukup dan diberi tanda (P.10) ;11.Fotokopi Surat Keterangan Belum Pernah Menikah Nomor470/ /424.322.07/2020 tanggal 09 Oktober 2020, yang dikeluarkanoleh Kepala Desa Tlogosari Kecamatan Tutur Kabupaten Pasuruan,surat diberi meterai cukup dan diberi tanda (P.11) ;12.Fotokopi Surat Keterangan Belum Pernah Menikah Nomor470/687/424.322.07/2020 tanggal 08 Oktober 2020, yang dikeluarkanoleh Kepala Desa Tlogosari Kecamatan

Fotokopi Surat Keterangan Penghasilan Nomor470/686/424.322.07/2020 tanggal 08 Oktober 2020, yang dikeluarkanoleh Kepala Desa Tlogosari Kecamatan Tutur Kabupaten Pasuruan,surat diberi meterai cukup dan diberi tanda (P.13) ;14.Fotokopi Kartu.