Bahwa PEMOHON ADALAH PENDUDUK Kelurahan Manukan Kulon ,Kecamatan Tandes, Kota SurabayaPropinsi Jawa Timur sebagaimana tercatatdalam Kartu Tanda penduduk N.I.K 12.5617.450262.0001 tertanggal 11Desember 2008 dan daftar kartu keluaraga No. 125627/08/013/03 tertanggal12 Nopember 209 (Bukti P3 dan P4); Berdasarkan Uraianuraian dan alasanalasan tersebut diatas, maka Pemohonmohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenanmemberikan penetapan sebagai berikut1.

Kartu Keluarga No.125627/08/01303 tertanggal 12 Nopember 2008yang didalamnya terdapat nama Pemohon ;a Rn Menimbang, bahwa selain mengajukanbuktibukti surat Pemohon di persidangan juga mengajukan 2 (dua) orang saksi 1.KRISNA ARDHY NUGRAHA dan 2.SOEPRIYANT O7 77222 nnn nn nn nnn nnn nnn nnn n nn nnnSelanjutnya dipanggil masuk saksi 1 yang mengaku bernama KRISNA ARDHYNUGRAHA, lahir Surabaya, 12 Mei 1991, umur 18 thn, jenis kelaminLakilaki, agama Islam, alamat Jl.

anak Pemohontersebut, maka Pemohon hendak membetulkan nama anak Pemohonpada Kutipan Akte kelahiran Nomor : 6797/1999, tertanggal 24 Mei1999, tertulis : REGYTHA SYAHRUL PRAYOGA, dibetulkan untukmenjadi : AKHMAD SYAHRUL PRAYOGA, sehingga nama lengkapanak Pemohon pada Akte kelahiran ditulis dan dibaca menjadiAKHMAD SYAHRUL PRAYOGA, ;; e Bahwa benar Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Manukan Kulon,KecamatanTandes, Kota Surabaya Propinsi jawa Timur, sebagaimanatercatat dalam daftar Kartu Keluarga No. 125627

(P.1); Foto Copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga XXXX dikeluarkan olehCamat Tandes Kota Surabaya, Nomor : 125627/97/07154 tertanggal 12122006.Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atas nama XXXX dikeluarkan oleh Camat TandesKota Surabaya, Nomor : 12.5627.521157.0001 tertanggal 20 Nopember 2008. (P.3);10.11.12.13.14.15.Foto Copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga XXXX dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya, Nomor3578140201088050 tertanggal 08042004.

(P.5);Foto Copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga XXXX dikeluarkan CamatTandes Kota Surabaya, Nomor : 125627/98/04232 tertanggal 06 April 2006. (P.6);Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atas nama XXXX dikeluarkan oleh Camat TandesKota Surabaya, Nomor : 12.5627.240364.0001 tertanggal 27 Maret 2007. (P.7); Foto Copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga XXXX dikeluarkan CamatTandes Kota Surabaya, Nomor : 125627/97/07136 tertanggal 11 Januari 2001.

(P.9); Foto Copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga XXXX dikeluarkan CamatTandes Kota Surabaya, Nomor : 125627/97/07137 tertanggal 14 112007. (P.10);Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atas nama XXXX dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya, Nomor : 3578140407720003tertanggal 10 Agustus 2010.

(P.13);Foto Copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga XXXX dikeluarkan olehCamat Tandes Kota Surabaya, Nomor : 125627/07/00976 tertanggal 27 NopemberFoto Copy Kartu Tanda Penduduk atas nama XXXX dikeluarkan oleh Kepala Dinas16.17.18.19.20.pAKependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya, Nomor : 3578147107780006tertanggal 9 Nopember 2009. (P.15);Foto Copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga XXXXdikeluarkan oleh CamatTandes Kota Surabaya, Nomor : 125627/05/00662 tertanggal 26062008.

.:125627/03 /00171 tertanggal 27 Maret 2006 (Bukti P3); Berdasarkan uraian dan alasan alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabayaagar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut :6.

Fotocopy Kartu) Keluarga No.125627/03/00171, atas nama KepalaKeluarga SIONO TJAHJADI, tertanggal 27 Maret 2006, bukti P2 ;3. Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan No.85/WNI/1978, tertanggal 01Agustus 1978, bukti P3 ;4. Fotocopy Surat Pernyataan Ganti Nama No.127/U/KEP/152/1966,tertanggal 05 Mei 1968, bukti P4 ;5.

serta keterangan dariPemohon dan dihubungkan dengan buktibukti surat yang diajukandipersidangan, maka Pengadilan memandang telah diperoleh fakta hukumsebagai berikut :e Bahwa benar Pemohon dilahirkan dari pasangan suami isteri bernama SIANA TJAJADIdan SUPARTI ; Bahwa benar atas kelahiran Pemohon telah didaftarkan pada Kantor Catatan SipilMalang dengan Kutipan Akta Kelahiran No.508/1983 atas nama KRISTANTO ;e Bahwa benar berdasarkan Kartu Tanda Penduduk NIK : 3578140311830001 danKartu Keluarga No.125627

Keluarga No.125627/08/01166. tertanggal 01Desember2008. (Bukti P3 danBerdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut diatas, maka Pemohonmohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenanmemberikan penetapan sebagai berikut :1. Mengabulkan permohonan Pemohon.: 220222 2n nono2.

:Foto copy Kartu Keluarga No.125627/08/01166, dari Kantor Kelurahan TandesKidul, Kecamatan Tandes, Surabaya tanggal 01Desember2008, bertandaFoto copy Kartu Tanda Penduduk NIK : 12.5627.270476.0003. atas namaHendra Tanudjaja dari Kelurahan Tandes Kidul Surabaya, bertanda P6.

Fotocopy Kartu Keluarga No.125627/97/07375, tertanggal 10 April2008, bukti P4; Menimbang, bahwa bukti surat tersebut diatas telahdisesuaikan dengan aslinya yang ternyata cocok dan bukti buktitersebut telah pula diberi meterai secukupnya, makasuratsurat bukti tersebut dapat diterima sebagai alat bukti yang sah ;Menimbang, bahwa dipersidangan Pemohon telah pula menghadirkan 2 (dua) orang saksi yangdibawah sumpah memberikan keterangannya yang pada pokoknya adalah sebagai berikut :Saksi DULFAKIH :Bahwa

penetapan ini, Maka segala apa yangterurai dalam berita acara persidangan dianggap telah termuat dalampenetapan ini ;Menimbang, bahwa yang menjadi pokok permasalahan dalam permohonan ini adalah bahwakarena ketidaktahuan tentang pencatatan dan pendaftaran kelahiran orang tuaPemohon, maka kelahiran Pemohon belum didaftarkan / dilaporkan ke KantorCatatan Sipil ;Menimbang, bahwa sesuai bukti P3 dan P4 berupa Kartu Tanda PendudukN.I.K : 12.5627.600648.0013, tertanggal 23 Juni 2008 dan Kartu KeluargaNo.125627

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Manukan Kulon, KecamatanTandes, Kota Surabaya Propinsi Jawa Tirnur sebagairnana tercatat dalarndaftar Kartu Keluarga No.125627/04/00964, tertanggal 3 Februari 2006.:Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut diatas, maka pemohonmohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenanmemberikan penetapan sebagai berikut :9 20 nne none nnnnno1. Mengabulkan Perrnohonan Pernohon. :2.

Foto Copy Kartu Susunan Keluarga dari Kantor Kelurahan Manukan Kulon,Kecamatan Tandes atas nama Wahyudi, Nomor 125627/04/00964, tertanggal03Pebruari2006, bertanda P2.:3. Foto Copy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Umum TingkatPertama dari Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia,Nomor 75/l04/M/89SK, atas nama WAHYUDI, tertanggal 08Juni1989.............:eeJuni1989, bertanda P3. ;n 2m nn nnn nnn nnn nn nnn nnnnne4.

Foto Copy Kartu Susunan Keluarga dari Kantor Kelurahan Manukan Kulon,Kecamatan Tandes atas nama Wahyudi, Nomor 125627/04/00964,tertanggal 03Pebruari2006, bertanda P2.:02 22 2nn noo3. Foto Copy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Umum TingkatPertama dari Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia,Nomor 75/l04/M/89SK, atas nama WAHYUDI, tertanggal 08Juni1989,bertanda: P=. j=

KTP atas nama XXXX, yang dibuat oleh Kecamatan Tandes, Surabaya, tanggal05 Agustus 2010, bermaterai cukup yang ditandai dengan (P.5).Foto copy KTP atas nama XXXX, yang dibuat oleh Kecamatan Parengan, Tuban tanggal03 Desember 2009, bermaterai cukup yang ditandai dengan (P.6).Foto copy KTP atas nama XXXX, yang dibuat oleh Kecamatan Tandes, Surabaya, tanggal14 Desember 2009, bermaterai cukup yang ditandai dengan (P.7).Foto copy KSK atas nama XXXX, yang dibuat oleh Kecamatan Tandes, Surabaya,Nomor : 125627

Nomor : 3578140101082071 tanggal 21 Juli 2010, bermaterai cukup yang ditandaidengan (P.9).Foto copy KSK atas nama XXXX, yang dibuat oleh Kecamatan Bonowoso, Kab.Bondowoso, Nomor : 3511111005016415, tanggal 08 Juli 2008, bermaterai cukup yangditandai dengan (P.10).Foto copy KSK atas nama XXXX, yang dibuat oleh Kecamatan Tandes, Surabaya, Nomor3578140101084157 08 Juni 2010, bermaterai cukup yang ditandai dengan (P.11).Foto copy KSK atas nama XXXX, yang dibuat oleh Kecamatan Tandes, Surabaya,Nomor : 125627

., tertanggal 20102012, bukti P5 ;5 Fotocopy Kartu Keluarga No. 125627/04/00234, tertanggal 19 Agustus 2008,A.n.

Surat Keterangan yang dikeluarkan olehkantor Dinas Pendaftaran Penduduk dan berdasarkan dari bukti P2, yang berupa KutipanAkta Kelahiran No. 2028/WNI/2004, atas nama KENNETH, yang diterbitkan oleh DinasPendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya tertanggal 04 Agustus 2004,bahwa anak Para Pemohon dilahirkan di Surabaya pada tanggal 29 Juni 2004 dan pada AktaKelahiran tersebut nama anak Para Pemohon tertulis dengan nama KENNETH;Menimbang, bahwa pada bukti P6, berupa Kartu Keluarga No. 125627

Menyatakan barang bukti berupa:-1 (satu) unit sepeda motor jenis Suzuki Smash DA 4234 HQ warna merah hitam 110 cc tahun 2006 Noka MH8BE4DFA6J-124956, Nosin E451-ID-125627 berserta kunci kontaknya ; -1 (satu) lembar STNK asli sepeda motor jenis Suzuki Smash DA 4234 HQ warna merah hitam 110 cc tahun 2006 Noka MH8BE4DFA6J-124956, Nosin E451-ID-125627 An. Sukeri.Dikembalikan kepada saksi Sukeri Bin H.Arsyad;6.Membebankan biaya perkara kepada Terdakwa sebesar Rp. 2.000,-( dua ribu Rupiah );

menyatakantetap pada isi gugatan Penggugat, demikian pula Kuasa Hukum Tergugatmenyatakan tetap pada jawaban Tergugat ;Menimbang, bahwa untuk mendukung dalildalil gugatannya Penggugatdipersidangan mengajukan buktibukti suratsurat sebagai berikut :Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK. 1256276909670007 tanggal 16Oktober 2008, atas nama Penggugat yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Surabaya, bermeterai cukup cocok denganaslinya, ditandai dengan (P.1) ;Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 125627

meteraibuktibukti tersebut dapat diterima dan dipertimbangkan ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.1 berupa foto copy Kartu TandaPenduduk NIK. 1256276909670007 tanggal 16 Oktober 2008, yang bermeteraicukup dan telah dinazegeln, dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu.Oleh karenanya berdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan bahwaPenggugat berkapasitas hukum untuk mengajukan gugatan di PengadilanAgama Surabaya ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.2 Foto Copy Kartu KeluargaNomor : 125627

Menyatakan barang bukti berupa:- 1 (satu) unit sepeda motor jenis Suzuki Smash DA 4234 HQ warna merah hitam 110 cc tahun 2006 Noka MH8BE4DFA6J-124956, Nosin E451-ID-125627 berserta kunci kontaknya ; - 1 (satu) lembar STNK asli sepeda motor jenis Suzuki Smash DA 4234 HQ warna merah hitam 110 cc tahun 2006 Noka MH8BE4DFA6J-124956, Nosin E451-ID-125627 An. Sukeri.Dikembalikan kepada saksi Sukeri Bin H.Arsyad;6. Membebankan biaya perkara kepada Terdakwa sebesar Rp. 2.000,-( dua ribu Rupiah );

Soetomo, tertanggal 09 Agustus 2011,bermeterai cukup dicocokkan dengan aslinya diberi tanda dengan (P.2);Foto copy Surat Keterangan Kematian No : 474.3/514A/436.9.12/2008 yangdikeluarkan oleh Camat Tandes, tertanggal 26 September 2008, bermeterai cukupdiberi tanda dengan (P.3);Foto copy Kartu Keluarga No. 125627/96/00730 atas nama XXXX tertanggal 24Desember 2004, bermeterai cukup dicocokkan dengan aslinya diberi tanda dengan(P.4);Foto copy Kartu Keluarga No. 12.1401/02/00143 atas nama XXXX tertanggal

07Nopember 2002, bermeterai cukup dicocokkan dengan aslinya diberi tanda dengan(P.5);Foto copy Kartu Keluarga No. 125627/98704942, bermeterai cukup dicocokkandengan aslinya diberi tanda dengan (P.6);Foto copy Kartu Keluarga No. 3578140201081754 tertanggal 15 Maret 2010,bermeterai cukup dicocokkan dengan aslinya diberi tanda dengan (P.7);Menimbang, bahwa disamping bukti tertulis tersebut Para Pemohon jugamengajukan bukti 2 (dua) orang saksi masingmasing bernama :1.

SOETJIANI, Nomor :125627/98/00389 tanggal 10 Januari 2006, diberi tanda P4 ;Menimbang, bahwa Pemohon juga telah mengajukan 2 (dua) orang saksiyaitu : 1. SULISTTYARNI dan 2.

Foto copy Kartu Keluarga, atas nama XXXXNomor : 125627/96/0142 tanggal 16Oktober 1996 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KecTandes Kota Surabaya bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya, ditandai(P.8) ;.

Foto copy Kartu Keluarga, atas nama XXXX Nomor : 125627/98/05514 tanggal 16November 1998 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKec Tandes Kota Surabaya, bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya,ditandai (P.13)14.Foto Copy Kartu Tanda Penduduk an XXXX Nomor 23122208680001 tertanggal01 Juni 2006 yang dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil Kel Jenu Kab Tubanbermeterai cukup dan cocok dengan aslinya, ditandai (P.14)15.Foto copy Kartu Keluarga, atas nama XXXX Nomor : 12.14.2017/03/00363tanggal

berdasarkan bukti lampiran P.7 berupa Foto copy KartuTanda Penduduk an XXXXnomor 12502 70903600001 tanggal 11 Februari 2008yang dikeluarkan oleh Dinas KependudukanTandes Kota Surabaya, bermeteraicukup dan cocok dengan aslinya bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya,Olehkarenanya berdasarkan bukti tersebut harus dinyatakan bahwa XXXXberkapasitasuntuk mengajukan perkara di Pengadilan agama SurabayaMenimbang, bahwa berdasarkan bukti lampiran P.8 berupa Foto copy KartuKeluarga, atas nama XXXXNomor : 125627

KecSambikerep Kota Surabaya bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya, Olehkarenanya berdasarkan bukti tersebut harus dinyatakan bahwa XXXX adalah anakdari pasangan XXXX dengan XXXXMenimbang, bahwa berdasarkan bukti lampiran P.13 berupa Foto copy KartuKeluarga, atas nama XXXX Nomor : 125627/98/05514 tanggal 16 November 1998yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kec Tandes KotaSurabaya, bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya Oleh karenanya berdasarkanbukti tersebut harus dinyatakan

Foto copy Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh Kecamatan Tandes kotaSurabaya Nomor : 125627/98/04651 tanggal 28 Mei 2007, bermeterai cukupdan cocok dengan aslinya, selanjutnya ditandai dengan (P.3) ;Menimbang, bahwa disamping mengajukan bukti surat, Penggugat dimukapersidangan juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksi yang masingmasingmengaku bernama :1.

Penggugatberkapasitas hukum untuk mengajukan gugatan dan atau berperkara di PengadilanAgama Surabaya ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.2 berupa foto copy Kutipan AktaNikah Nomor : XXXX tanggal 15 September 1974, yang bermeterai cukup dan telahdinazegeln, dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu, Oleh karenanyaberdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan terbukti bahwa Penggugat danTergugat adalah suami isteri yang sah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 Foto Copy Kartu Keluarga Nomor :125627

berupaFoto copy Kartu) Tanda Penduduk atas nama Penggugat yangdikeluarkan oleh Kec amatan Tandes kota SurabayaNomor : 3578145611770002 tanggal 19 Agustus 2011,bermeterai cukup cocok dengan aslinya selanjutnyaditandai dengan (P.1) ;Foto copy Kutipan Akta Nikah yang dikeluarkan oleh KUA.Kecamatan Tandes Surabaya Nomor : XXXX tanggal 23April 2003, bermeterai cukup cocok dengan aslinyaselanjutnya ditandai dengan (P.2) ;Foto copy Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh KecamatanTandes Surabaya Nomor : 125627

Olehkarenanya berdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakanterbukti bahwa Penggugat dan Tergugat adalah suami isteriyang sah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 Foto CopyKartu) Keluarga yang dikeluarkan oleh Kecamatan TandesSurabaya Nomor : 125627/06/01043 tanggal 07 Desember2006, yang telah diberi materai cukup dan telahdinazegeln, dikeluarkan~ oleh instansi yang berwenanguntuk itu.

KecamatanSukomanunggal Surabaya Nomor : XXXX tanggal 6 April 2009, bermeteraicukup dan cocok dengan aslinya, selanjutnya ditandai dengan (P.2) ;Foto copy Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh Kecamatan Tandes SurabayaNomor : 125627/97/05967 tanggal 06122007, bermeterai cukup cocok denganaslinya selanjutnya ditandai dengan (P.3) ;Menimbang, bahwa disamping mengajukan bukti surat, Pemohon dimukapersidangan juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksi yang masingmasingmengaku bernama :1.XXXX, umur 58

Oleh karenanyaberdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan terbukti bahwa Pemohon denganTermohon adalah suami isteri yang sah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 Foto Copy Kartu Keluarga Nomor :125627/97/05967 tanggal 06122007, yang telah diberi materai cukup dan telah5dinazegeln, dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu.

Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 125627/97/07427, tanggal 02 April 2005,dikeluarkan oleh Kecamatan Tandes, Kota Surabaya, bermaterai cukup dancocok dengan aslinya ditandai dengan (P.7) ;8. Foto copy Kartu. Tanda Penduduk, atas nama XXXX, Nomor3578144702770003 tertanggal 30 September 2011, dikeluarkan oleh Kec.

Oleh karenanya berdasarkan alat bukti tersebut harus dinyatakan bahwaXXXX adalah benar penduduk asli warga Kelurahan Manukan Wetan KecamatanTandes kota Surabaya ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti lampiran P.7 berupa Kartu KeluargaNomor : 125627/97/07427, tanggal 02 April 2005, bermetarai cukup dan telahdinazegeln, dikeluarkan oleh instasi yang berwenang untuk itu.

Fotocopy Kartu Keluarga No. 125627/98/02015, atas nama Kepala Keluarga So TjhangSiong, tertanggal 15 Mei 1998, bukti P5 ; Menimbang, bahwa = suratsurat bukti berupafotocopy tersebut setelah diperiksadan diteliti semuanya telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok dan sesuai, sehinggadapat diterima sebagai alat bukti yang sah dalam permohonan ini ;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian penetapan ini maka segala apa yang teruraidalam berita acara persidangan dianggap telah termuat dalam

Fotocopy Kartu Keluarga No.125627/01/00644, yang diterbitkan oleh KecamatanTandesSurabaya, bukti P1 ;2. Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan No.1849/WNI/2003, yang diterbitkan oleh KantorDinas Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya, tertanggal 29Desember 2003, bukti P2 ;3. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No.2080/WNI/2007 atas nama TIFFANY CRYSTALIMAN (LE SHUI JING), yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kota Surabaya, tertanggal 26 Juli 2007, bukti P3 ;4.