Penetapan No.65/Pdt.P/2021/PN.GprNomor : 31804/D/VIII/2008 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil danKependudukan Kabupaten Kediri tanggal 07 Agustus 2008.2. Bahwa sejak lahir Pemohon memakai nama LAVISYA NADIYA BLEZINZKY,Lahir Kediri, 27 April 1997, dan sampai saat ini masih menggunakan namaLAVISYA NADIYA BLEZINZKY, Lahir Kediri, 27 April 1997.3.

Bahwa sewaktu orang tua Pemohon mendaftarkan kelahiran Pemohon diKantor Dinas Catatan Sipil dan Kependudukan Kabupaten Kediri, terdapatkesalahan dalam penulisan Nama dan Tanggal Kelahiran Pemohon, yaitutertulis dan terbaca Nama LAVISYA NADYA BLEZENZKY, Lahir 29 April1997, sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 31804/D/VIII/2008 yangdikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil dan Kependudukan Kabupaten Kediritanggal 07 Agustus 2008, dan Nama dan Tanggal Kelahiran Pemohon yangbenar adalah tertulis dan

Memberi ijin kepada Pemohon untuk Pembetulan Nama dan TanggalKelahiran Pemohon sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor:31804/D/VIII/2008 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil danKependudukan Kabupaten Kediri tanggal 07 Agustus 2008, dari yangsebelumnya tertulis dan terbaca LAVISYA NADYA BLEZENZKY, Lahir 29April 1997, menjadi tertulis dan terbaca LAVISYA NADIYA BLEZINZKY,Lahir Kediri, 27 April 1997.3.

mengatakan bahwa Surat Permohonan tersebut tidak adaperubahan dan bertetap pada permohonannya;Menimbang, bahwa untuk mendukung Permohonannya tersebut Pemohondi persidangan telah memperlihatkan buktibukti Surat dan telah mengajukanfotocopynya berupa: Asli Kartu Tanda Penduduk atas nama LAVISYA NADYA BLEZENZKYdengan NIK 3506126904970007 yang menyatakan Pemohon lahir di Kediripada tanggal 29 April 1997 selanjutnya diberi tanda Bukti P 1;e Asli Kutipan Akta Kelahiran berdasarkan Akta Kelahiran Nomor :31804

melakukan tindak pidana korupsi secara bersama-sama sebagaimana dalam dakwaan subsidair;

1. Kwitansi Nomor : 05.145560 untuk pembayaran Klaim harga tunai Idaman Askum No.Polis : 31804

   tanggal 08 November 2007;

2. Foto copy Kwitansi premi pembayaran kumpulan Nomor : 00487429 tanggal 14 November 2007 sebesar Rp. 4.441.657.341,-;
3. Kwitansi pembayaran provisi Askum kepada Ida Bagus Badjra, sebesar Rp.611.165.454,- tanggal 26 November 2007 ;
4. Surat Permintaan Penutupan Asuransi Jiwa Kumpulan tanggal 01 Desember 2007 ;
5. Kwitansi Nomor : 05.145561 untuk pembayaran kekurangan klaim harga tunai polis no. 31804

   senilai Rp. 50.106.000,-;

6. Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 00006/1.20.03/1.21.17.17/LS tanggal 30 Maret 2007 senilai Rp. 50.106.000,-;
7. Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor : 00006/1.20.03/ 1.21.17.17/LSB tanggal 30 Maret 2007 senilai Rp. 50.106.000,-;
8. Kwitansi Nomor : 05.145560 tanggal Nopember 2007 senilai Rp. 4.441.657.341,- untuk pembayaran klaim harga tunai Idaman Askum No.Polis. 31804

   Polis 31804 senilai Rp. 4.308.095.500.

   ;Kwitansi Nomor : 05.145560 tanggal Nopember 2007 senilai Rp.4.441.657.341, untuk pembayaran klaim harga tunai Idaman AskumNo.Polis : 31804 dan 30070 An.

   Menetapkan barang bukti berupa :1.Kwitansi Nomor : 05.145560 untuk pembayaran Klaim harga tunaiIdaman Askum No.Polis : 31804 dan 30070 An.

   ;Kwitansi Nomor : 05.145560 tanggal Nopember 2007 senilai Rp.4.441.657.341, untuk pembayaran klaim harga tunai Idaman AskumNo.Polis. 31804 dan 30070 An.

Kwitansi Nomor : 05.145560 untuk pembayaran Klaim harga tunai Idaman Askum No.Polis : 31804 dan 30070 An. Pemkot Kediri sebesar Rp. 4.441.657.341,- tanggal 08 Nopember 2007.-------------------------------------------------------------------------2. Foto copy Kwitansi premi pembayaran kumpulan Nomor : 00487429 tanggal 14 Nopember 2007 sebesar Rp. 4.441.657.341,--------------------------------------------------3.

Kwitansi Nomor : 05.145561 untuk pembayaran kekurangan klaim harga tunai polis no. 31804 dan 30070 sebesar Rp. 349.773.000,- tanggal 14 Nop 2007.-------6. Surat Keterangan Nomor : 079/QML/SK/III/2008 tanggal 11 Maret 2009.-----------7.

Kwitansi Nomor : 05.145560 tanggal Nopember 2007 senilai Rp. 4.441.657.341,- untuk pembayaran klaim harga tunai Idaman Askum No.Polis : 31804 dan 30070 An. Pemerintah Kota Kediri.-------------------------------------------------81. Kwitansi Premi Asuransi Kumpulan Nomor : 00487429 tanggal 14 Nopember 2007 senilai Rp. 4.441.657.341,- ---------------------------------------------------------------82.

Rp. 4.791.430.350, untukpembayaran klaim harga tunai polis No. 31804 dan polis 30070 sebanyak 6473 orang. ; Kuitansi Nomor 05145561 tanggal 14 Nopember 2007 senilai Rp. Rp. 349.773.009, untukpembayaran klaim harga tunai polis No. 31804 dan polis 30070 sebanyak 6473 orang.

Sudijo Suwardi untuk Pegawai Negeri Sipil di ikuti dengan penerbitanPolis No. 31804 tanggal 18 Oktober 2001.

Polis 31804 senilai Ro. 4.308.095.500.

Polis 31804 senilai Ro. 4.8308.095.500.

;Kwitansi Nomor : 05.145560 tanggal Nopember 2007 senilai Rp.4.441.657.341, untuk pembayaran klaim harga tunai IdamanAskum No.Polis : 31804 dan 30070 An.

Sudijo Suwardi untuk Pegawai Negeri Sipil di ikutidengan penerbitan Polis No. 31804 tanggal 18 Oktober 2001;Bahwa jumlah pegawai Sukwan / Honor dan PNS yang diikutkandalam program asuransi adalah 6473 (enam ribu empat ratus tujuhpuluh tiga) orang terdiri dari 5772 orang PNS dan 701 orang tenagaSukwan/ Honorer, jangka waktu Asuransi sesuai dengan bakti pegawaiyang bersangkutan.

Putusan Nomor 41/Pid.SusTPK/2017/PT SBYKuitansi Nomor 05145560 tanggal 8 Nopember 2007 senilai Rp.4.441.657.341, untuk pembayaran klaim harga tunai polis No.31804 dan polis 30070 sebanyak 6473 orang;Kuitansi Nomor 05145557 tanggal 13 Nopember 2007 senilai Rp.4.791.430.350, untuk pembayaran klaim harga tunai polis No.31804 dan polis 30070 sebanyak 6473 orang;Kuitansi Nomor 05145561 tanggal 14 Nopember 2007 senilai Rp.349.773.009, untuk pembayaran klaim harga tunai polis No.31804 dan polis 30070 sebanyak

Polis: 31804 dan 30070 An.

Pemkot Kedirisebesar Rp4.441.657.341, tanggal 8 November 2007;Fotokopi kwitansi premi pembayaran kumpulan Nomor: 00487429tanggal 14 November 2007 sebesar Rp4.441.657.341,;Kwitansi pembayaran provisi Askum kepada Ida bagus Badjra,sebesar Rp611.165.454, tanggal 26 November 2007;Surat Permintaan Penutupan Asuransi Jiwa Kumpulan tanggal 1Desember 2007:Kwitansi Nomor: 05.145561 untuk pembayaran kekurangan klaimharga tunai polis No. 31804 dan 30070 sebesar Rp349.773.000,tanggal 14 November 2007;Surat Keterangan

MENGADILI:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Memberi izin kepada Pemohon Lelawaty Sagala, dalam kedudukannya sebagai wali yang sah untuk menjalankan kekuasaannya orang tua atas anak kandung yang masih belum dewasa yang bernama Layala Gusti Randi Angkat, Laki-laki, lahir di Medan tanggal 12 Agutus 2005, sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 31804/U/TT/2007 tanggal 09 Agustus 2007, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kependudukan

Praditha Sejahtera Jaya yang ditandatangani oleh direktur OliviaHalim Perihal Pesanan Barang (PO) kepada PT Enseval Medika Prima yangdijawab kembali oleh PT Enseval Medika Prima dengan surat Nomor :180/EPMBMS/ABM/HOSLAB/S/OP/IX/12 tanggal 4 September 2012Perihal PO; alat yang dipesan : Comfort Bed/Bed Pasien 30 unit, bedsideCabinet 51 unit, Overbed Table 31 unit, tiang infuse 30 unit, instrumentcabinet/lemari alat 2 unit, Merk/Type/Negara: Mak/31804 C, 33032,73031=73012, 36103, 32901/Indonesia3.

Praditha Sejahtera Jaya yang ditandatangani oleh direktur OliviaHalim Perihal Pesanan Barang (PO) kepada PT Enseval Medika Prima yangdijawab kembali oleh PT Enseval Medika Prima dengan surat Nomor :180/EPMBMS/ABM/HOSLAB/S/OP/IX/12 tanggal 4 September 2012Perihal PO; alat yang dipesan : Comfort Bed/Bed Pasien 30 unit, bedsideCabinet 51 unit, Overbed Table 31 unit, tiang infuse 30 unit, instrumentcabinet/lemari alat 2 unit, Merk/Type/Negara: Mak/31804 C, 33032,73031=73012, 36103, 32901/IndonesiaSurat

Bad Pesien MAK/Indonesia N/C:31804 C sebanyak 30 unit;3. Badside Cabinet MAK/Indonesia N/C:33032 sebanyak 51 unit;4. Overbed Table MAK/Indonesia N/C:73031 sebanyak 31 unit;5. Tiang Infus MAK/Indonesia N/C:36103 sebanyak 30 unit;Dimana total harganya yang dibayar PT.Praditha Sejahtera Jaya sebesarRp.529.254.000, setelah ditambah pajak 10%, serta setelah diberikandiskon sebesar 40%. Jadi total harga barang dimaksud sebelum diberikandiskon lebih kurang sebesar Rp.1.000.000.000.

Praditha Sejahtera Jaya yang ditandatangani olehdirektur Olivia Halim Perihal Pesanan Barang (PO) kepada PT EnsevalMedika Prima yang dijawab kembali oleh PT Enseval Medika Primadengan surat Nomor : 180/EPMBMS/ABM/HOSLAB/S/OP/IX/12tanggal 4 September 2012 Perihal PO; alat yang dipesan : ComfortBed/Bed Pasien 30 unit, bedside Cabinet 51 unit, Overbed Table 31unit, tiang infuse 30 unit, instrument cabinet/lemari alat 2 unit,Merk/Type/Negara: Mak/31804 C, 33032, 73031=73012, 36103,32901/Indonesia3) Surat

Sejahtera Jaya yang ditandatangani oleh direktur OliviaHalim Perihal Pesanan Barang (PO) kepada PT Enseval Medika Prima yangdijawab kembali oleh PT Enseval Medika Prima dengan surat Nomor :180/EPMBMS/ABM/HOSLAB/S/OP/IX/12 tanggal 4 September 2012Halaman 169 dari 209 Putusan Nomor 17/Pid.SusTPK/2017/PN PikPerihal PO; alat yang dipesan : Comfort Bed/Bed Pasien 30 unit, bedsideCabinet 51 unit, Overbed Table 31 unit, tiang infuse 30 unit, instrumentcabinet/lemari alat 2 unit, Merk/Type/Negara: Mak/31804

Praditha Sejahtera Jaya yang ditandatangani oleh direktur OliviaHalim Perihal Pesanan Barang (PO) kepada PT Enseval Medika Primayang dijawab kembali oleh PT Enseval Medika Prima dengan suratNomor : 180/EPMBMS/ABM/HOSLAB/S/OP/IX/12 tanggal 4 September2012 Perihal PO; alat yang dipesan : Comfort Bed/Bed Pasien 30 unit,bedside Cabinet 51 unit, Overbed Table 31 unit, tiang infuse 30 unit,instrument cabinet/lemari alat 2 unit, Merk/Type/Negara: Mak/31804 C,33032, 73031=73012, 36103, 32901/Indonesia3.

Praditha Sejahtera Jaya yang ditandatangani oleh direktur OliviaHalim Perihal Pesanan Barang (PO) kepada PT Enseval Medika Primayang dijawab kembali oleh PT Enseval Medika Prima dengan surat Nomor :180/EPMBMS/ABM/HOSLAB/S/OP/IX/12 tanggal 4 September 2012Perihal PO; alat yang dipesan : Comfort Bed/Bed Pasien 30 unit, bedsideCabinet 51 unit, Overbed Table 31 unit, tiang infuse 30 unit, instrumentcabinet/lemari alat 2 unit, Merk/Type/Negara: Mak/31804 C, 33032,73031=73012, 36103, 32901/Indonesia3.

Praditha Sejahtera Jaya yang ditandatangani oleh direktur OliviaHalim Perihal Pesanan Barang (PO) kepada PT Enseval Medika Primayang dijawab kembali oleh PT Enseval Medika Prima dengan surat Nomor :180/EPMBMS/ABM/HOSLAB/S/OP/IX/12 tanggal 4 September 2012Perihal PO; alat yang dipesan : Comfort Bed/Bed Pasien 30 unit, bedsideCabinet 51 unit, Overbed Table 31 unit, tiang infuse 30 unit, instrumentcabinet/lemari alat 2 unit, Merk/Type/Negara: Mak/31804 C, 330382,73031=73012, 36103, 32901/Indonesia3.