Menyatakan, bahwa : Di Kuningan pada tanggal 30 Mei 2010 telah lahir GIVSI SAVA VELISA anak ke-satu, perempuan dari ayah bernama GUGI NUGRAHA dan Ibu bernama SUSILAWATI;3. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon sebesar Rp.166.000.- (seratus enam puluh enam ribu rupiah).;

Bahwa, dari perkawinan Pemohon tersebut telah mempunyai (satu) oranganak, dan yang akan membuat Akta kelahiran terlambat bernama :e GIVSI SAVA VELISA, Jenis Kelamin Perempuan, lahir pada tanggal 30mei 2010, di Kuningan sebagai anak yang ke1 (satu) dari pasangan suamiisteri GUGI NUGRAHA dan SUSILAWATI ;3. Bahwa, kelahiran anak pemohon tersebut belum pernah didaftarkan padaDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil dan sampai saat ini anak pemohonbelum memiliki Akta Kelahiran.;4.

Menyatakan, bahwa :Di Kuningan pada tanggal 30 Mei 2010 telah lahir GIVSI SAVA VELISA anakkesatu, perempuan dari ayah bernama GUGI NUGRAHA dan Ibu bernamaSUSILAWATI;3. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon.ATAUApabila Pengadilan berpendapat lain, maka :*Memberikan penetapan yang dipandang perlu dan lebih tepat menurutkebijaksanaan Pengadilan ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalilnya pemohon mengajukanbukti photo copy suratsurat berupa :1.

Photo copy Surat Keterangan Kelahiran, atas nama GIVSI SAVA PELISA, diberitanda P.4 ;Menimbang, bahwa buktibukti surat yang berupa Photo Copy tersebut telahdiberi materai secukupnya, setelah diteliti dan di cocokkan dengan aslinya, ternyatasuratsurat tersebut cocok dan sama dengan aslinya ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalilnya pemohon mengajukansaksisaksi dipersidangan yang masingmasing memberikan keterangan dibawahsumpah, yaitu bernama JONI IRAWAN dan SUPYAN EFENDI yang pada pokoknyamenerangkan

sebagai berikut :Bahwa, para saksi mengetahui pemohon telah menikah pada tanggal 10 Mei2004 di Kantor Urusan Agama Kecamatan Lemah Sugih KabupatenMajalengka dengan seorang perempuan bernama SUSILAWATI ;Bahwa, para saksi mengetahui pernikahan Pemohon karena para saksimengahadiri pernikahan pomohon tersebut ;Bahwa, para saksi mengetahui dari perkawinan Pemohon denganSUSILAWATI tersebut telah mempunyai (satu) orang anak, dan yang akanmembuat Akta kelahiran terlambat bernama :GIVSI SAVA VELISA, Jenis

Menyatakan, bahwa :Di Kuningan pada tanggal 30 Mei 2010 telah lahir GIVSI SAVA VELISA anakkesatu, perempuan dari ayah bernama GUGI NUGRAHA dan Ibu bernamaSUSILAWATIY;3. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon sebesarRp.166.000. (seratus enam puluh enam ribu rupiah).