LUH NYOMAN ALIT ARYANI, SpKJ, selaku Sekretaris KlinikPTRM Sandat RSUP Sanglah Denpasar), saat terdakwa mengkonsumsi metadon kondisibadan terdakwa menjadi lemas, hingga akhirnya terdakwa mengkonsumsi shabu agar badanmenjadi fit untuk bekerja dan melakukan kegiatan lainnya.Bahwa terdakwa dalam mengkonsumsi sabu dengan cara menggunakan alat bong(alat hisap sabu), yang dibuat dengan botol aqua kecil tutupnya dilubangi dan diisi pipet,kemudian sabu terdakwa masukkan ke dalam pipa kaca dan pipa kaca tersebut

Luh Nyoman Alit Aryani , SpKj pada hari selasa tanggal11 Juni 2013 sekitar jam 10.00 wita dilakukan penangkapan dan penggeledahan terhadap10terdakwa dan ditemukan barang berupa : potongan pipet bening didalamnya berisi buahplastik klip berisi kristal bening sabu berat bersih 0,23 gram yang awalnya ditemukandidalam mulut terdakwa saat terdakwa ditangkap kemudian terdakwa langsung mengambilsesuatu dari dalam mulutnya dengan menggunakan tangan kanannya kemudian menunjukankepada saksi; dan saat ditangkap

Kusman Suriakusumah, SpKJ, MPH) dengan identifikasi atas namaAlexander Christian Hasiholan Gultom, umur 31 tahun, warga negara Indonesiayang dilakukan pemeriksaan mengenai riwayat pribadi dan keluarga, riwayatHal.5 dari 13 hal. Putusan No.1653/Pid.B/2012/PN.Jkt.Sel.pendidikan dan pekerjaan, riwayat penyalahgunaan zat, riwayat perilaku,pemeriksaan fisik, diagnosa kerja dan therapi/saran.

KusmanSuriakusumah, SpKJ, MPH) dengan identifikasi atas nama Alexander ChristianHasiholan Gultom, umur 31 tahun, warga negara Indonesia yang dilakukan pemeriksaanmengenai riwayat pribadi dan keluarga, riwayat pendidikan dan pekerjaan, riwayatpenyalahgunaan zat, riwayat perilaku, pemeriksaan fisik, diagnosa kerja dan therapi/saran.

Made Oka Sumadi,SpKJ dapat disimpulkan bahwa terdakwa mengalami : 1. Mengalami penyalahguna narkoba ( ganja ) ;2. Pemakaian Rekreasional ; 3. Saran : Rehabililitasi Sosial ; Perbuatan terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal127 ayat (1) huruf a UU RI No.35 Tahun 2009 Tentang Narkotika ; Menimbang, bahwa berdasarkan Surat Tuntutan No. Reg.

Made Oka Sumadi, SpKJ dari Rumah Sakit Bhayangkara Denpasarmenyimpulkan bahwa terdakwa : 222222 22 201. Mengalami penyalahguna narkoba (ganja) ; 2. Pemakaian Rekreasional ; ++ 9520 en nnn nne ane3.

Syarat satu kali pemakaian jenis sabu adalah maksimal 1 ( satu ) gram.Menimbang, bahwa dari fakta yang terungkap di persidangan terutama saksiSiti Alifah ,SH dan saksi DR Sulasmi SPKJ , baik yang diberikan langsung dipersidangan maupun yang tertuang dalam surat rekam medic ternyata terdakwa sudahsering mengkonsumsi Narkotika jenis sabu untuk dirinya sendiri , sehingga tergolongsebagai pecandu Narkotika yang layak mendapat pengobatan serta teraphy untukmengobati ketergantungan tersebut , saat ditangkap

pula telah ditemukan barang buktiHalaman 21 dari 25 halamansabu seberat 0,0 12 gram , disamping itu ternyata pula terdakwa tidak tergolong dalamTarget operasi atau tersangkut dalam jaringan gelap peredaran narkotika :Menimbang bahwa dari fakta tersebut dapatlah disimpulkan berdasarkan saksidokter Sulasmi, SpKJ, terdakwa adalah tergolong kepada pecandu dan tertangkaptangan didapati barang bukti sabu seberat 0,012 gram serta terdakwa tidak terlibatdalam peredaran gelap narkotika , karenanya menurut

tentang penempatan korban penyalah gunaan Narkotika di dalam lembagaRehabilitasi medis dan lembaga rehabilitasi social huruf 4 dan huruf 8;Menimbang bahwa menurut SEMA No 4 tahun 2010 yo SEMA No 03 tahun2011 lamanya masa Rehabilitasi telah ditentukan secara limitative , yakni untukprogram Detoksifikasi dan Stabilisasi lamanya 1 (satu ) bulan , untuk program Primerlamanya 6 ( enam ) bulan dan uuntuk program ReEntry lamanya 6 ( enam ) bulan :Menimbang bahwa berdasarkan keterangan saksi Dr.Sulasmi SPKJ

Nyoman Hanati,SpKJ (K), Ketua Tim Adiksi Psikiatri FK UNUD RSUP Sanglah Denpasar, denganhasil pemeriksaan menunjukkan seorang penyalahguna Napza jenis amphetamine Bahwa terdakwa tidak memiliki ijin dari pihak berwenang untu menggunakanNarkotika Golongan I, dimana Narkotika Golongan I hanya dapat dipergunakan untukkepentingan ilmu pengetahuan dan dilarang digunakan untuk kepentingan lainnya ; Bahwa perbuatan terdakwa diatur dan diancam dengan pidana sebagaimana dimaksuddalam pasal 127 ayat (1) huruf

YM 02.25/INT.LE1.PTRM/023/2013tanggal 19 Oktober 2013 yang dibuat dan ditandatangani oleh Dr.Nyoman Hanati, SpKJ (K), Ketua Tim Adiksi Psikiatri FK UNUDRSUP Sanglah Denpasar, dengan hasil pemeriksaan menunjukkanseorang penyalahguna Napza jenis amphetamine (shabu)Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi dan dihubungkan dengankeberadaan barang bukti yang diajukan dipersidangan serta dihubungkan pula denganketerangan terdakwa, dipersidangan Majelis telah memperoleh faktafakta hukum sebagaiberikut

YM 02.25/INT.LE1.PTRM/023/2013tanggal 19 Oktober 2013 yang dibuat dan ditandatangani oleh Dr.Nyoman Hanati, SpKJ (K), Ketua Tim Adiksi Psikiatri FK UNUDRSUP Sanglah Denpasar, dengan hasil pemeriksaan menunjukkanseorang penyalahguna Napza jenis amphetamine (shabu) ;Menimbang, bahwa telah didengar keterangan Saksi A de Charge yaitu :dr.

KedKJ, SpKJ. yang berdasarkan hasil pemeriksaan psikometriditemukan IQ 74 pada terperiksa dengan kesimpulan berdasarkan hasilObservasi dan Pemeriksaan saat ini pada terperiksa tidak ditemukanadanya Gangguan Jiwa Berat (Psikosis);Menimbang, bahwa setelah diberikan kesempatan oleh Majelis Hakim,kemudian Terdakwa melalui Penasihat Hukumnya mengajukan alat bukti Suratsebagai berikut :1.

KedKJ, SpKJ. yang merupakanketua tim dalam pemeriksaan psikologis terhadap Terdakwa di Rumah SakitJiwa Tampan Kota Pekanbaru diperoleh fakta bahwa ahli telah melakukanobservasi terhadap Terdakwa kurang lebih 14 (empat belas) hari di RumahSakit Jiwa Tampan Kota Pekanbaru dengan metode melalui wawancara danpengamatan dari tim medis, yaitu Perawat, Pisikolog dan Dokter Medis;Bahwa dari hasil pemeriksaan (observasi) terhadap Terdakwa tidakditemukan hasil bahwa Terdakwa mengalami gangguan jiwa berat,

KedKJ, SpKJ. yang berdasarkan hasilpemeriksaan psikometri ditemukan IQ 74 pada terperiksa dengankesimpulan berdasarkan hasil Observasi dan Pemeriksaan saat ini padaterperiksa tidak ditemukan adanya Gangguan Jiwa Berat (Psikosis);Bahwa tehadap IQ Terdakwa yang bernilai 74 yang termasuk lambat belajar(slow learner) dalam keseharian Terdakwa masih dapat bertanggung jawabterhadap dirinya sendiri namun ahli menjelaskan IQ seseorang akanmenentukan kejiwaan seseorang dan IQ dapat menjadi pertimbangan untukmenentukan

KedKJ, SpKJ. tingkatan IQ yang dimiliki Terdakwa adalahkategori di bawah rendah sehingga Terdakwa termasuk orang yang lambat belajar(slow learner), maka Majelis Hakim berpendapat dengan tingkat kecerdasan yangdibawah rendah tersebut, Terdakwa tidak mungkin sanggup untuk melakukanSsuatu pembunuhan dengan persiapan terlebihn dahulu, apalagi dalam perkara initidak dapat dijelaskan pula motif Terdakwa melakukan pembunuhan terhadapkorban Alikalifiana.

KedKJ, SpKJ. di persidangantermasuk ke dalam tingkatan IQ Bordeline yaitu tingkatan IQ dibawah kategorirendah yang apabila dipengaruhi oleh faktor lingkungan dapat mempengaruhikondisi kejiwaan seseorang.

Vita Camellia,SpKJ dinyatakan bahwa Termohon mengidappenyakit Skizofrenia Delusi sejak 3 tahun yang lalu ( 2013), sebagaimana suratPHYSICIAN STATEMENT yang dikeluarkan oleh Klinik Utama Bina Atmayang ditandatangani oleh dr.

Vita Camellia,SpKJ tertanggal 8 April 2016;7.11 Bahwa oleh Dokter, Termohon yang mengidap penyakit Skizofrenia Delusidiharuskan untuk memakan obat secara disiplin untuk mempercepat prosespenyembuhan penyakitnya;7.12 Bahwa setelah selesai perawatan di Klinik, Pemohon mengajak Termohon pergike Thailand untuk menghadiri undangan perkawinan teman Pemohon sekaligusrefresing dan menghibur Termohon.

perkawinannya dengan Tjong Soe Lian mempunyai (satu) orang anak kandung yang bernama TJONG TOMMYWIDIATMOKO ;e Bahwa suami pemohon Tjong Soe Lian telah meninggal dunia pada tanggal11 Juli 2014 ;e Bahwa pemohon bermaksud akan melakukan balik nama sertifikat nomor989 a atas nama Tjong Soe Lian menjadi atas nama Tjong TommyWidiatmoko dan oleh anak pemohon tersebut menderita sakit autis makadiperlukan adanya seorang pengampu/Curator ;Menimbang bahwa berdasarkan surat keterangan dari dokter GunawanLaksmana SpKj

ABDULRAHMANAMMA, Spkj dibawah sumpah memberikan keterangan yang pada pokoknya sebagaiberikut :Bahwa saksi pernah melakukan pemeriksaan terhadap kesehatanterdakwa pada tanggal 19 Agustus 2014 ;Bahwa terdakwa sebagai pasien saksi karena terdakwa mengalamikecanduan ;Bahwa saksi membenarkan surat keterangan dokter yang saksi keluarkantertanggal 19 Agustus 2014 yang rekomendasinya bahwa terdakwa perluperawatan dan detoksifikasi ;Bahwa saksi sebagai dokter Psikiater / ahli jiwa melakukan pemeriksaanterhadap

olehPenasihat Hukum Terdakwa bahwa terdakwa adalah seorang pecandu Narkotikasehingga perlu menjalani perawatan;Menimbang, bahwa yang dimaksud dengan Pengertian Pecandu Narkotikasesuai dengan UndangUndang RI nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika adalah:orang yang menggunakan atau menyalah gunakan Narkotika dan dalam keadaanketergantungan pada Narkotika, baik secara fisik maupun psikis;Menimbang, bahwa berdasar fakta yang terungkap di persidangan bahwasaksi a de charge yang bernama: dr.Abdulrahman Amma, SpKj

Nyoman Hanati, SpKj,tampa mempertimbangkan lebin dalam mengenai locus atau tempatditemukan barang bukti ganja di 2 (dua) TKP, maupun jumlah barang buktiyang melebihi 5 (lima) gram atau jumlah keseluruhan 39,72 gram netto; Begitu juga terhadap modusmodus kejahatan Tindak Pidana Narkotikasama sekali tidak diantisipasi atau dipertimbangkan, dimana pelakukejahatan Tindak Pidana Norkotika selalu mengikuti perkembangan,sehingga gagal dengan modus yang satu akan beralin dengan moduslainnya, bahkan pelaku

Nyoman Hanati,SpKj yang dihadirkan oleh Terdakwa dipersidangan, selain pertimbanganmodus operandi diatas juga kami berpendapat bahwa Majelis HakimPengadilan Tinggi maupun Majelis Hakim Pengadilan Negeri Denpasardalam pertimbangannya telah keliru menafsirkan unsur Penyalahguna .Dalam Ketentuan Umum pasal 1 angka 13, 14, 15 Undangundang No. 35Tahun 2009 sangat jelas dibedakan difinisi antara Pecandu Narkotika,Ketergantungan Narkotika maupun Penyalahguna Narkotika.Sehingga menurut hemat kami selama

Friedrich Lupini, Spkj di Medankarena kecanduan terdakwa terhadap sabusabu;Bahwa yang terdakwa rasakan ketikamenggunakan narkotika sabu adalah badanterasa enak;Bahwa barang bukti berupa: 1 (satu) buahtimbangan duduk, 1 (Satu) buah kotak susumerk Nestle yang dibalut dengan lakbanyang diduga bungkus untuk menyimpansabu dan 1 (satu) bungkus wafer bola coklatadalah milik Dedeng Usman, sedangkanbarang bukti 1 (satu) buah senjata airsoftgun, 1 (satu) buah tabungan BNI, 1 (satu)buah HP merk Nokia, uang

FriedrichLupini, Spkj di Medan karena kecanduanterdakwa terhadap sabusabu;Bahwa terdakwa tidak ada ijin dari pejabatyang berwenang menggunakan barang buktinarkotika sabu;Bahwa berdasarkan berita acara analisislaboratorium barang bukti urine No.

fakta:e Terdakwa sering menggunakan narkotika sabusabu,dimana menurut pengakuan terdakwa ketikamenggunakan narkotika sabu badan terasa enak, danapabila terdakwa tidak mengkosumsi sabu, makabadan terdakwa terasa lemas, dingin dan tidak enak;e Terdakwa memakai sabu sudah sekitar 6 (enam)bulan;e Cara terdakwa menggunakan sabu adalah denganmenggunakan alat yaitu membuat bong dari botolaqua, jarum suntik, mancis, kaca pirek, dan pipet;23e Terdakwa pernah berobat beberapa kali ke dr.Friedrich Lupini, Spkj

Wayan EkaArsana, M.Biomed,SpkJ.

Utomo, SpKj., Dokter padaRSUD. Dr. H. Moh Anwar Sumenep, tanggal 29 Maret 2021 dengan hasilpemeriksaan sebagai berikut :I. Laporan Hasil Pemeriksaan.Yang bersangkutan tersebut di atas telah dilakukan pemeriksaanmenyeluruh terhadap kondisi kejiwaannya di RSUD dr.H. Moh. Anwar Sumenepbagian poli jiwa pada tanggal 26 Maret 2021, kiriman Kejaksaan negeriSumenep untuk pemeriksaan kesehatan jiwa.

Utomo, SpKj Dokter pada RSUD. Dr. H. Moh AnwarSumenep, tanggal 29 Maret 2021 yang telah melakukan pemeriksaan dengankesimpulan pemeriksaan dan observasi psikiatrik terhadap Terdakwa M.Andri Subroto, S.H. Bin H. Ach. Rasik, dengan kesimpulan:Pada saat pemeriksaan, didapat bahwa pasien mengalami Gangguan mentaldan Perilaku) akibat penyalahgunaan obat Napza dan GangguanSkizofrenia Residual riwayat pengobatan terputus sejak Nopember 2019.Saran :1.

Utomo, M.Kes,SpKJ, dokter pada RSUD. H. Moh.

Utomo,SpKj Dokter pada RSUD. Dr. H. Moh Anwar Sumenep, tanggal 29 Maret 2021,maka terhadap Terdakwa tidak dapat untuk dijatuhi pidana sehinggaTerdakwa harus dilepas dari segala tuntutan hukum dan dibebaskan daritahanan akan tetapi berdasarkan Pasal 44 ayat (2) KUHP Majelis Hakimakan memerintahkan Penuntut Umum agar Terdakwa menjalani perawatan diRumah Sakit Jiwa Menur Surabaya atau di Rumah Sakit Jiwa Dr.

NyomanHanafi, SpKj(K) Konsultasi Psikiatri Adiksi tanggal 11 Pebruari 2015 yangditandatangani oleh dr.

Nyoman Hanafi, SpKJ(K) menerangkan bahwa telahdilakukan pemeriksaan pada tanggal 6 Pebruari 2015 terhadap Putu Muliawan(terdakwa 1) dengan kesimpulan bahwa yang bersangkutan pada saat inimengalami gangguan mental ringan dan seorang penyalahguna Napza jenisamphetamin (shabu) yang bersifat situasional dan disarankan selanjutnya yangbersangkutan perlu menjalani program rehabilitasi, dan pemeriksaan padatanggal 6 Pebruari 2015 terhadap Sudarmaji (terdakwa 2) dengan kesimpulanbahwa yang bersangkutan pada

Nyoman Hanafi, SpKj(K) Konsultasi Psikiatri Adiksi tanggal 11 Pebruari 2015yang ditandatangani oleh dr.

Nyoman Hanafi, SpKJ(K) menerangkan bahwatelah dilakukan pemeriksaan pada tanggal 6 Pebruari 2015 terhadap PutuMuliawan (terdakwa 1) dengan kesimpulan bahwa yang bersangkutan padasaat ini mengalami gangguan mental ringan dan seorang penyalahguna Napzajenis amphetamin (shabu) yang bersifat situasional dan disarankan selanjutnyayang bersangkutan perlu menjalani program rehabilitasi, dan pemeriksaan padatanggal 6 Pebruari 2015 terhadap Sudarmaji (terdakwa 2) dengan kesimpulanbahwa yang bersangkutan pada

ambil dan mengirim fototimbangan yang diatasnya berisi plastik klip berisi shabu danTONY mengatakan ini baru pas;e Uang sejumlah Rp.3.600.000, ( tiga juta enam ratus ribu )sudah saksi terima dari TONY BUDIARTO dan langsungsaksi transfer ke rekeningnya IROYATI sejumlah itu juga;e Bahwa atas kepemilikan barang berupa shabu yang dimilikioleh terdakwa adalah tanpa ijin dari pihak yang berwenang.Terdakwa tidak keberatan dan membenarkan seluruh keterangan saksi diatas.KETERANGAN AHLI : Dr.NYOMAN HANATI, Spkj

Kode C) dan darah(Kode D)seperti tersebut adalah benar mengandung sediaan Narkotika MA(Metamfetamina) dan terdaftar dalam Golongan I (satu) nomor urut 61 LampiranUU No.35 Tahun 2009 tentang Narkotikae Barang bukti tablet warna krem (Kode B1) seperti tersebut adalah benarmengandung sediaan Methylone tidak terdaftar dalam lampiran UU No.35 Tahun2009 tentang NarkotikaSurat Keterangan Dokter No.UK.02.24/INT.IE1.PTRM/015/2013 tanggal 15 Nopember 2013 yangdibuat dan ditandatangani oleh Dr.Nyoman Hanati,SpKj

NYOMAN HANATI, Spkj selain melakukanpemeriksaan terhadap terdakwa TONY BUDIARTO, saksijuga memberikan penanganan medis berupa konseling dasartentang adikasi dan Psikoterapi suportif kepada terdakwa;Bahwa saksi mengatakan bahwa semua pasien yang pernahditangani memiliki rekam medis yang tersimpan di klinik danbersifat rahasia;Bahwa terdakwa mengalami gangguan mental dan perilakuyang berhubungan dengan penyalahgunaan NAPZA;Bahwa terdakwa menderita ketergantungan Napza jenisamphetamin (shabu);e Bahwa

terdakwa perlu penanganan yang optimal danberkelanjutan untuk mengurangi ketergantungan Napza jenisamphetamin (shabu);e Surat Keterangan Dokter Bahwa benar Surat KeteranganDokter No.UK.02.24/INT.LE1I.PTRM/015/2013 tanggal 15Nopember 2013 mengenai pemeriksaan Psikiatri di bidangAdikasi terdakwa TONY BUDIARTO yang dibuat danditandatangani oleh Dr.Nyoman Hanati,SpKj (K) dokter KetuaTim Adikasi SMF Psikiatri FK UNUD/RSUP SanglahDenpasar telah melakukan pemeriksaan psikiatri dibidangadikasi terhadap

NYOMAN HANATI, SpKJ ; dengan dibawah sumpah menerangkan pada pokoknya sebagai berikut ; Bahwa benar saksi Dr.

NYOMAN HANATI, SpKJ mengenal terdakwa Kadek Agus DwiSantosa alias Dek MoyoMoyo karena terdakwa merupakan pasien saksi ; bahwa saksi menjelaskan saksi yang membuat dan menandatangi Surat Keterangan No :YM.02.25Keterangan No : YM.02.25/INT.LE1.PTR/018/2012 tanggal 24 Agustus 2012yang menerangkan bahwa terdakwa mengukuti perawatan jalan/konseling di klinik PTRMSandat dan klinik NAPZA RSUP Sanglah Denpasar ; bahwa saksi menjelaskan terdakwa datang klinik PTRM Sandat dan klinik NAPZA RSUPSanglah Denpasar

Kalih AkbariMuslim, SpKj, dr. Ika Komala, MSi. Med dan Adnan, S.Kep.NERSatas nama DENI RIMDANI als.

1 Februari 2019 dengan kesimpulan hasilpemeriksaan: barang bukti Nomor : 0056/2019/NF berupa 4 (empat)bungkus plastik klip berisikan Kristal warna putih dengan berat netto 0,3678gram adalah benar mengandung Metamfetamina terdaftar dalam Golongan (satu) nomor urut61 lampiran Undang Undang Republik Indonesia Nomor35 Tahun 2009 tentang Narkotika;Bahwa berdasarkan Visum et Repertum Psychiatricum Nomor : 03/VeRPI/2019 tanggal 18 Maret 2019 yang dibuat dan ditandatangani oleh dr.Kalin Akbari Muslim, SpKj

Kalin Akbari, SpKJ Dkk, telahmelakukan pemeriksaan psikiatrik terhadap terdakwa Deni Rimdani aliasSatumbin Muksin dengan kesimpulan: Terperiksa adalah seorang penderita Gangguan Mental dan Perilaku AkibatPenggunaan Methamphetamine, harmful use (pengguna yang merugikan),tanpa disertai Sindroma Ketergantungan.

Nyoman Hanati, SpKJ (K)sebagai Ketua Tim Adiksi RSUPSanglah Denpasar ; 5. Bahwa...e Bahwa berdasarkan Berita AcaraPemeriksaan LaboratorisKriminalistik Polri CabangDenpasar No. Lab: 288/NNEF/2012tanggal 13 Juni 2012 yang dibuatdan ditandatangani olehHERMEIDI IRIANTO, S.Si., danIMAM MAHMUDI, Amd, S.H.

NYOMAN HANATI, SpKJ (K) ; 2. Berdasarkan keahlian yang dimiliki oleh dr. NYOMAN HANATI, SpKJ, Majelismemperoleh keterangan bahwa untuk menanggulangi ketergantungan yangdialami oleh Terdakwa, proses konseling dan rehabilitasi terhadap Terdakwaseharusnya dilakukan selama 6 (enam) bulan ; 3.

XXX,SPKj binti Drs. H. XXX) di depan sidang Pengadilan Agama Kota Surabaya;a Membebankan biaya perkara berdasarkan peraturanperundang undangan yang berlaku kepada pihak Pemohon;HIm. 3 dari 6 Pen.

tanda P9;10.Surat Keterangan Catatan Kepolisian, NomorSKCK/YANMAS/1847/VIIV2015/SAT INTELKAM, atas nama PEMOHON Il,tertanggal 28 Agustus 2015, tertanda a.n Kepala Kepolisian Resor KlungkungKepala Satuan Intelkam, Made Patra,S.Sos, bukti tersebut setelahdicocokkan sesuai dengan aslinya dan telah pula dibubuhi bea meteraisecukupnya lalu diberi tanda P10;11.Surat Keterangan Kesehatan Jiwa, NomorYM.01.02/INT.1E1.PUW/0565/2015, atas nama PEMOHON Il, tertanggal 29Agustus 2015,tertanda dr.Lely Setyawati,Spkj

Surat Keterangan Kesehatan Jiwa, NomorYM.01.02/INT.1E1.PJW/0564/2015, atas nama lda Ayu Bagus Widyana,tertanggal 29 Agustus 2015, tertanda dr.Lely Setyawati,Spkj(k), dan buktitersebut telah pula dibubuhi bea meterai secukupnya lalu diberi tanda P12;13.Surat pernyataan yang menyatakan bahwa PEMOHON dan PEMOHON Ilmenyatakan bertanggung jawab sebagai orangtua dari anak bernama ANAKANGKAT menerima anak tersebut secara lahir dan bathin memenuhi segalakebuthan mengenai tumbuh kembangnya baik pendidikan