PARA TERMOHON PKPU MEMILIKI JABATAN SELAKU PENGURUSDALAM KOPERASI SIMPAN PINJAM JATENG MANDIRI1. Bahwa KOPERASI SIMPAN PINJAM JATENG MANDIRI adalah suatubadan hukum Koperasi yang didirikan berdasarkan Akta PendirianKoperasi Serba Usaha JAYA MANDIRI (KSU JAYA MANDIRI) yang telahmendapatkan pengesahan dari Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecildan Menengah dengan Surat Keputusan No.195/BH/KPK.UKM/11.30/5/I/2003 tertanggal 27 Januari 2003.

Mandiri1 map dokumen CV. Putra Kembar1 jepit SPJ DD tahap III 40% silpa tahun 2019Dikembalikan kepada YOHANES AFEANPAHUang senilai RP. 71.630.000Dirampas Untuk Negara1 map hijau yang berisi 6 (enam) jepit Rekening Koran UPST DesaMakun tahun 2014, 2015, 2016, 2017 dan 2021Dikembalikan Kepada BENEDIKTUS ATITUS1 buku rekening tabungan BRI Simpedes atas nama Krisantus Atitusno.

Mandiri1 map dokumen CV.

Mandiri1 map dokumen CV. Putra Kembar1 jepit SPJ DD tahap III 40% silpa tahun 2019Dikembalikan kepada YOHANES AFEANPAH66.Uang senilai RP. 71.630.000,Dirampas untuk disetorkan pada kas Negara;67.1 map hijau yang berisi 6 (enam) jepit Rekening Koran UPST DesaMakun tahun 2014, 2015, 2016, 2017 dan 2021Dikembalikan kepada UPST Desa Maksun68.69.70.71.72.1 buku rekening tabungan BRI Simpedes atas nama KrisantusAtitus no.

KARYA DHARMA MANDIRI1 (satu) buah Stempel PT. ARINA KOTAJAYA;1 (satu) buah Stempel PT. MAHKOTA NEGARA:1 (Satu) buah Stempel PT. BERKAH ALAM BERLIMPAH:1 (Satu) buah Stempel PT. DULAMAYO RAYA JAKARTA;1 (satu) buah Stempel PT. ANUGRAH NUSANTARA;1 (Satu) buah Stempel PT. BERKAH ALAM BERLIMPAH:;1 (Satu) buah Stempel PT. MAHKOTA NEGARA:1 (satu) buah Stempel PT. MEGA NIAGA;1 (Satu) buah Stempel PT.

KARYA DHARMA MANDIRI1 (Satu) buah Stempel PT. ARINA KOTAJAYA:Halaman 92 dari 178 halaman Putusan No. 21/PID/TPK/2013/PT.DKI.305.306.307.308.309.310.311.312.313.314.315.316.317.318.319.320.321.322.323.324.325.326.327.328.329.330.331.332.333.334.335.336.337.1 (satu) buah Stempel PT. MAHKOTA NEGARA;1 (Satu) buah Stempel PT. BERKAH ALAM BERLIMPAH:1 (Satu) buah Stempel PT. DULAMAYO RAYA JAKARTA;1 (satu) buah Stempel PT. ANUGRAH NUSANTARA;1 (Satu) buah Stempel PT.

E 078601 s/d E078625 di Bank Syariah Mandiri1 (satu) buah laptop merk Sony Vaio warna putihHal 23 dari 253 hal. Put.

E 078601 s/d E078625 di Bank Syariah Mandiri1 (satu) buah laptop merk Sony Vaio warna putihuang tunai sebesar Rp.2.137.000.000, (dua milyar seratus tiga puluh tujuh juta rupiah)dari rekening No.707457662 a.n Yashikana Tulsi di Bank Syariah Mandiri Cabang GatotSubrotouang tunai sebesar Rp.50.000.000, (ima puluh juta rupiah) dari rekening No.7074562544 a.n Yashikana Tulsi di Bank Syariah Mandiri Cabang Gatot Subrotouang tunai sebesar Rp.48.700.000, (empat puluh delapan juta tujuh ratus ribu rupiah)

lembar fotocopy legalisir Bonggol BG AA7 825202tanggal 13 November 2015;1 (satu) lombar rekening koran No 2160100286001 (IDR)Tahun 2015 tanggal 08 Desember 2015;1 (satu) lembar fotocopy legalisir dari Bank berupa BG ABA029692 tanggal 04 Desember 2015 sebesar Rp.256.750.000;1 (satu) lembar rekening koran No 2160100286001 (IDR)Tahun 2015 tanggal 08 Desember 2015;1 (satu) lembar rekening koran No 2160100286001 (IDR)Tahun 2015 tanggal 09 Maret 2015;1 (Satu) lembar fotocopy Surat Kuasa UD Wafta Teguh Mandiri1

asli surat nomor:5795/032/VIIV2012 tanggal 31 Agustus2012 perihal permintaan informasi/penawaran harga alat kesehatan ditandatangani Dr HAAMRAN LUBIS,Sp.JP(K),FIHA ditujukan kepada PT FondacoDwitama MandiriHalaman 167Putusan No: 89/Pid.SusTPK/2015/PN Mdn.18)19)20)21)22)23)24)25)26)27)28)29)30)31)1 (satu) lembar asli surat nomor:6452/446/IX/2012 tanggal 29 September2012 hal undangan presentase alat kesehatan/kedokteran yang ditandatangani Dr RUSHAKIM LUBIS,Sp.0OG ditujukan kepada PT FondacoDwitama Mandiri1

yang menyatakantidak mark up harga1 (satu) lembar asli daftar hadir presentase alat kesehatan di RSUD DrPirngadi Medan tanggal 2 Oktober 2012 PT Mitra Inti Medika yang ditandatangani 28 orang7 (tujuh) lembar asli brosur EKU Trigo Trigodis Anaesthesia unit distributorPT Mitra Inti Utama1 (satu) lembar asli surat nomor:5795/032/VIIV2012 tanggal 31 Agustus2012 perihal permintaan informasi/oenawaran harga alat kesehatanditanda tangani Dr HAAMRAN LUBIS,Sp.JP(K),FIHA ditujukan kepada PTFondaco Dwitama Mandiri1

(satu) lembar asli surat nomor:6452/446/IX/2012 tanggal 29 September2012 hal undangan presentase alat kesehatan/kedokteran yang ditandatangani Dr RUSHAKIM LUBIS,Sp.OG ditujukan kepada PT FondacoDwitama Mandiri1 (satu) lembar asli surat nomor:MD0665/BN/02.10.12 tanggal 2 Oktober2012 perihal Informasi harga dari PT Fondaco Dwitama Mandiri ditujukankepada Direktur RSUD Dr Pirngadi Kota Medan1 (satu) lembar asli surat pernyataan tidak melakukan mark up harganomor:MD2160/FDM/18.10.12 tanggal 18 Oktober

MUHAMMAD ISKANDAR2 (dua) lembar Bukti Setoran uang Bank Mandiri1 (satu) examplar Surat Perjanjian Sanda (Gadai) Rumah dn fotoSertipikat Hak Milik nomor : 3961 (satu) examplar Akta Jual Beli No. 225/JB/BJB/V/2002Halaman 2 dari 148 halaman, Putusan Nomor 127/PID.SUS/2016/PT. BJM1 (satu) examplar Akta Jual Beli Nomor : 224/JB/BJB/V/20021 (satu) examplar Kwitansi tanda terima uang Rp. 150.000.000 dariHusin Ali Hasan1 (satu) buah STNK dan BPKB Sepeda Motor Kawasaki Nopol.

MUHAMMAD ISKANDAR2 (dua) lembar Bukti Setoran uang Bank Mandiri1 (satu) examplar Surat Perjanjian Sanda (Gadai) Rumah dn fotoSertipikat Hak Milik nomor : 3961 (satu) examplar Akta Jual Beli No. 225/JB/BJB/V/20021 (satu) examplar Akta Jual Beli Nomor : 224/JB/BJB/V/20021 (satu) examplar Kwitansi tanda terima uang Rp. 150.000.000 dariHusin Ali Hasan1 (satu) buah STNK dan BPKB Sepeda Motor Kawasaki Nopol. DA5045 KN atas nama HELDAN ARIADI1 (satu) buah STNK Sepeda Motor Yamaha Jupiter Nopol.

0100001300000218 tanggal 13032013 berikut invoice, surat jalan dan kuitansi dengan nama pembeliPT.BERKAH KARYA MANDIRI;1 ( satu ) set Faktur Pajak nomor 0100001300000220 tanggal 13032013 berikut invoice, surat jalan dan kuitansi dengan nama pembeliPT.BERKAH KARYA MANDIRI;1 ( satu ) set Faktur Pajak nomor 0100001300000228 tanggal 18032013 berikut invoice, surat jalan dan kuitansi dengan nama pembelihal 58 dari 86 hal Perkara No.368/PID/2016/PT.DKI89)90)91)92)93)94)95)96)97)98)99)100)101)102)103)PT.BERKAH KARYA MANDIRI1

Rigo Mandiri1 (satu) berkas fotokopi dilegalisir dokumen impor atas nama importir CV.Rigo Mandiri, Nomor Pengajuan: 09020000000720130803000418,Nomor Pendaftaran 000522 tanggal 03 Agustus 2013, terdiri dari :1) 1 (satu) lembar fotokopi dilegalisir Nota Dinas Nomor : ND /WBC.13/KPP.0202/AP/2013, yang di tujukan kepada korlappendok u.b kasi pabean dalam hal hasil analyzing point tanggal(tidak tertera) atas pengajuan dokumen dari CV.

Rigo Mandiri1 (satu) berkas fotokopi dilegalisir dokumen impor atas nama importir CV.Rigo Mandiri, Nomor Pengajuan: 09020000000720130812000419,Nomor Pendaftaran 000525 tanggal 12 Agustus 2013, terdiri dari:1) 1 (satu) lembar fotokopi dilegalisir Nota Dinas Nomor : ND /WBC.13/KPP.0202/AP/2013,yang ditujukan kepada korlakpendok u.b kasi pabean dalam hal hasil analyzing pointtanggal (tidak tertera) atas pengajuan dokumen dari CV.

Rigo Mandiri1 (satu) berkas fotokopi dilegalisir dokumen impor atas nama importir CV.Rigo Mandiri, Nomor Pengajuan: 09020000000720130723000406,Nomor Pendaftaran 000501 tanggal 23 Juli 2013, terdiri dari1) 1 (satu) lembar fotokopi dilegalisir Nota Dinas Nomor : ND /WBC.13/KPP.0202/AP/2013, hal hasil analyzing point tanggal(tidak tertera) atas pengajuan dokumen dari CV.

Rigo Mandiri1 (satu) berkas fotokopi dilegalisir dokumen impor atas nama importir CV.Rigo Mandiri, Nomor Pengajuan: 09020000000720130727000408,Nomor Pendaftaran 000511 tanggal 27 Juli 2013, terdiri dari1) 1 (satu) lembar fotokopi dilegalisir Nota Dinas Nomor : ND /WBC.13/KPP.0202/AP/2013,yang di tujukan kepada korlakpendok u.b kasi pabean dalam hal hasil analyzing pointtanggal ;2) 1 (satu) lembar fotokopi legalisir Invoice Hubei Chemical Fibre GroupXiangyang Import & Export Co, Ltd No.

Bank Syariah Mandiri1) 1 (satu) Exemplar Buku Tabungan BSM Nomor Rekening 7020575063/2567005362 atas nama Yogi Andriyas.2) 1 (satu) lembar kartu Anjungan Tunai Mandiri (ATM) Bank SyariahMandiri nomor 6034 9463 3702 2900.3) 1 (satu) lembar kartu Kredit Carrefour Bank mega nomor 4890 87005769 9184 atas nama Yogi Andriyas.Dirampas untuk Dimusnahkan1 (Satu) Unit Kendaraan roda 4 Merk Honda Jazz warna Abu Abu MetalikNoka : MHRGD37206J502963 Nosin : L15A42018220Dikembalikan kepada PT.

Ratumas Valasindotanggal 27 Juli 2019 dan 21 Juli 20191 (Satu) bundel asli slip penarikan dan slip setoran dari Bank Mandiri1 (Satu) bundel asli slip setoran, slip penarikan, dan slip pengiriman BankHal. 70 Putusan Nomor : 13/Pid.Sus/TPK/2020/PT.DKI.75.76.77.78.79.80.81.82.83.84.85.86.87.88.89.BCA1 (satu) lembar tanda terima dari PT.

kuitansi dengan nama pembeliPT.BERKAH KARYA MANDIRI;1 (satu ) set Faktur Pajak nomor 0100001300000218 tanggal 13032013 berikut invoice, surat jalan dan kuitansi dengan nama pembeliPT.BERKAH KARYA MANDIRI;1 (satu ) set Faktur Pajak nomor 0100001300000220 tanggal 13032013 berikut invoice, surat jalan dan kuitansi dengan nama pembeliPT.BERKAH KARYA MANDIRI;1 (satu ) set Faktur Pajak nomor 0100001300000228 tanggal 18032013 berikut invoice, surat jalan dan kuitansi dengan nama pembeliPT.BERKAH KARYA MANDIRI1

uang jumlah Rp.7.957.234,80(tujuh juta sembilan ratus lima puluh tujuh ribu dua ratus tiga puluh empatkoma delapan puluh rupiah).1.aD ww1 (satu) buah hand phone merk I Phone 4 model MC 603ZA serialnumber 70047T6PA4S, nomor emei 012535005750659.1 (satu) buah kartu hand phone simpati no. 0821125969051 (satu) set jam tangan merk Alexandre Christie Chronograph warnacoklat1 (satu) set jam tangan merk BVLGARI warna Gold1 (satu) set jam tangan merk POLICE warna cokelat1 (satu) set alat token Internet Mandiri1

FS10.11.12.13.14.15.16.1 (satu) buah hand phone merk I Phone 4 model MC 603ZA serialnumber 70047T6PA4S, nomor emei 012535005750659.1 (satu) buah kartu hand phone simpati no. 0821125969051 (satu) set jam tangan merk Alexandre Christie Chronograph warnacoklat1 (satu) set jam tangan merk BVLGARI warna Gold1 (satu) set jam tangan merk POLICE warna cokelat1 (satu) set alat token Internet Mandiri1 (satu) buah buku giro Bank Mega dengan No.

Ngagel 109 Surabaya senilaiRp.1.205.000.000, beserta slip setoran Bank Mandiri1 (satu) buah agenda warna hitam bertuliskan Exekutif Diary PT. BarataIndonesia1 (satu) buah agenda warna biru tua bertuliskan De Luxe Agenda 20061 (satu) buah agenda warna biru tua bertuliskan Barata Indonesia1 (satu) buah odner warna kuning berisi bendelan bukti penerimaan uang kasbank PT.

GHALITA CITRA MANDIRI1. Medan Fullboard/orang/malam Rp.390.000Zona Ill yaitu PT.MITRA MULTI KOMUNICATION1. Kisaran Fullboard/orang/malam Rp.330.0002. Padangsidimpuan Fullboard/orang/malam Rp.330.0003. Rantau Prapat Fullboard/orang/malam Rp.330.0004. Gunung Tua Fullboard/orang/malam Rp.330.000Zona IV yaitu PT.EKSPO KREATIF INDO1.

Diubah No.Pol.BA 8936QU dan STNK nomor 13830136 atas nama CV Mandiri1 (satu) unit Truck Mitsubishi Fuso No. Pol BA 8936 QU berikut kuncikontakASLI BPKB No. N09307800 Atas Nama CV. SUKSES KENCANAEXPRESS Tronton Mitsubishi Fuso No.Pol BK 8619 EJ dan STNK nomor04895473 atas nama CV Sukses Kencana ExpresTruck Mitsubishi Fuso No. Pol BK 8619 EJ berikut kunci kontak1 (satu) Buah BPKB ASLI No. N09394378 Atas Nama CV. ADIAN BANIATruck Mitsubishi Tronton No.Pol BB 9275 LR dan STNK nomor 00015042a.n.

PT.MUTIARA AURELIA MANDIRI1. 1 (satu) lembar foto copy legalisir contoh tanda tanganpembukaan rekening Giro PT. Mutiara Aurelia Mandiri a.n.Walendra Sinurat tanggal 04112014. 2.4 (empat) lembar foto copy legalisir aplikasi pembukaanrekeninng Giro a.n. PT. Mutiara Auirelia Mandiri.3. 4 (empat) lembar foto copy legalisir aplikasi pembukaanrekeninng tabungan bisnis a.n. PT. Mutiara Auirelia Mandiri.4. 1 (satu) lembar foto copy legalisir setoran tunai sebesar Rp.5.000.000 kepada PT.

PT DEVINA MANDIRI1. 1 (satu) lembar copy legalisir kartu contoh tanda tangannasabah perusahaan an Lucia Gultom tertanggal 21 Oktober2014. 2.6 (enam) lembar copy legalisir aplikasi pembukaan rekeningGiro dan rekening tabungan bisnis An PT Devina Mandiri.3. 1 (satu) lembar copy aplikasi setoran PT Devina Mandirisenilai Rp 100 juta tanggal 30 Oktober 2014 beserta 1 (satu)lembar copy e KTP An WAHYU ANDIKA.4. 1 (Satu) lebar copy legalisir tanda terima pengambilan cek no.EZ 781671781680 beserta permohonan

VITO MANDIRI1. 1 (satu) lembar copy legalisir kartu contoh tanda tangannasabah perusahaan an Victor Siregartertanggal 5 November2014.2. 3 (tiga) lembar copy legalisir aplikasi pembukaan rekening AnPT. Vito Mandiri.3. 1 (satu) lembar copy aplikasi setoran PT. Vito Mandiri sebesarRp 3 juta tanggal 19 November 2014 beserta foto copy KTPa.n.

PT.MUTIARA AURELIA MANDIRI1. 1 (satu) lembar foto copy legalisir contoh tanda tanganpembukaan rekening Giro PT. Mutiara Aurelia Mandiri az.n.Walendra Sinurat tanggal 04112014.2. 4 (empat) lembar foto copy legalisir aplikasi pembukaanrekeninng Giro a.n. PT. Mutiara Auirelia Mandiri.3. 4 (empat) lembar foto copy legalisir aplikasi pembukaanrekeninng tabungan bisnis a.n. PT. Mutiara Auirelia Mandiri.Hal. 620 dari 687 hal.

PT DEVINA MANDIRI1. 1 (satu) lembar copy legalisir kartu contoh tanda tangannasabah perusahaan an Lucia Gultom tertanggal 21 Oktober2014.2. 6 (enam) lembar copy legalisir aplikasi pembukaan rekeningGiro dan rekening tabungan bisnis An PT Devina Mandiri.3. 1 (satu) lembar copy aplikasi setoran PT Devina Mandirisenilai Rp 100 juta tanggal 30 Oktober 2014 beserta 1 (satu)lembar copy e KTP An WAHYU ANDIKA. 4.1 (Satu) lebar copy legalisir tanda terima pengambilan cek no.EZ 781671781680 beserta permohonan

Invoice PT ESA MEDIKAMANDIRI nomor PI201210028 tanggal 3 Januari 2013 kepadaPT.PRADITHA SEJAHTERA JAYA1 (satu) lembar fotocopy yang dilegalisir faktur pajak PT.ESA MEDIKAMANDIRI nomor kode faktur pajak : 010.000 13.00000044 tanggal 3januari 20132 (dua) lembar fotocopy yang dilegalisir surat pesanan barang dariPT.PRADITHA SEJAHTERA JAYA ~ nomor > 003/PO/PSJADM/BJM/VIII/201 2 tanggal 31 Agustus 20121 ( satu ) lembar fotocopy rekening koran giro Bank Mandiri nomorrekening 0700004330739 PT.ESA MEDIKA MANDIRI1

Invoice PT ESA MEDIKAMANDIRI nomor P1I201210028 tanggal 3 Januari 2013 kepadaPT.PRADITHA SEJAHTERA JAYA1 (satu) lembar fotocopy yang dilegalisir faktur pajak PT.ESA MEDIKAMANDIRI nomor kode faktur pajak : 010.000 13.00000044 tanggal 3januari 20132 (dua) lembar fotocopy yang dilegalisir surat pesanan barang dariPT.PRADITHA SEJAHTERA JAYA nomor : 003/PO/PSUJADM/BJM/VIII/2012 tanggal 31 Agustus 20121 ( satu ) lembar fotocopy rekening koran giro Bank Mandiri nomorrekening 0700004330739 PT.ESA MEDIKA MANDIRI1

28Feb1427 28Mar1428 30Apr1429 30May1430 05Aug1431 29Aug1432 30Sep1433 28Oct1434 29Nov1435 31Jan1536 31Jan1537 28Feb1538 27Feb1539 06Mar15JumlahRp.7,000,000Rp.7,000,000Rp.4,000,000Rp 2,800,000Rp.7,000,000Rp.7,000,000Rp.7,000,000Rp.6,850,000Rp.7,000,000Rp.7,000,000Rp.6,950,000Rp 6,950,000Rp.7,000,000Rp.7,000,000Rp.3,500,000Rp.3,500,000Rp.1,400,000Rp.1,500,000Rp.4,100,000Rp 229,070,000SANTOSODEVISETYO FCSUSILO WIBOWOLEILA FCAJl SANTI AdlJOKO SUSILO FCATM MANDIRIATM MANDIRIATM MANDIRIATM MANDIRIATM MANDIRI1

Bundel fotocopy yang telah dilegalisir penawaran hargadari PT Pancaraya Krisnamandiri kepada PT Bumi Swarga Loka1 (satu) Bundel fotocopy yang telah dilegalisir surat dukungan PTPancaraya Krisnamandiri kepada PT Bumi Swarga Loka Nomor :196/SDPRK/VV/2013 ;1 (satu) Bundel fotocopy yang telah dilegalisir permohonan suratdukungan dari PT Risa Putra Mandiri kepada PT PancarayaKrisnamandiri ;1 (satu) Bundel fotocopy yang telah dilegalisir penawaran hargadari PT Pancaraya Krisnamandiri kepada PT Risa Putra Mandiri1