Ditemukan 39946 data
59 — 10
pemohon atas nama SAODAH, tempat tanggal lahir Bulukumba 01Juli 1956 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk,dan Kartu Keluarga pemohon;e Bahwa nama, tanggal, bulan, dan tahun lahir pemohon yang sebenarnyatidak sesuai dengan yang tertulis dalam Kutipan Akta Kelahiran, KartuTanda Penduduk, dan Kartu Keluarga pemohon;e Bahwa nama, tanggal, bulan, dan tahun lahir pemohon yang sebenarnyayaitu, Saoda Saehe Timang tempat tanggal lahir Bulukumba 3 Maret 1959sebagaimana yang tertulis pada Paspor
(satu) berkas Paspor Nomor: A 0603314, atas nama Saoda SaeheTimang, Tanggal 5 Juli 2011, yang dikeluarkan oleh Kantor ImigrasiMakassar; (bukti P1);1 (satu) lembar fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK: 7302014107560013,atas nama Hj.
Saodah, tanggal 18 Agustus 2015, yang dikeluarkan oleh kantorDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bulukumba, yang padapokok menerangkan bahwa nama, tempat dan tanggal lahir Pemohon adalahSaodah tempat tanggal lahir Bulukumba 1 Juli 1956, hal tersebutlah yanghendak diganti oleh Pemohon oleh karena data identitas Pemohon khususnyamengenai nama dan tempat tanggal lahir adalah yang sebagaimana tercantumdalam bukti P1 berupa 1 (satu) berkas Paspor Nomor: A 0603314, atas namaSaoda Saehe Timang
24 — 1
Bar.Bahwa Pemohon berkeinginan menambah nama anak Pemohon, dari namaPEMOHON ditambah PEMOHON sehingga menyebut dirinya menjadiPEMOHON, =" 2 222222 oeBahwa Pemohon menambah nama anak Pemohon PEMOHON menjadiPEMOHON dengan alasan karena Penulisan nama satu kata PEMOHONmengalami kesulitan bila mengurus paspor dan berurusan dengan Kedutaandi Luar Negeri dan nama PEMOHON merupakan nama belakang darikeluarga Pemohon sehingga nama Satu Keluarga dibelakang supaya adakata PEMOHON ; 22 nnn eoBahwa untuk penambahan
dipersidangan mewakili Pemohon dan ibunyabernama Lie Mei Jeen ; 29 nn none nmnn nnn n eeBahwa setahu saksi Pemohon sekarang sedang sekolah di Luar NegeriGi SURG apsGt fee eeeeeeee reece ees eeeBahwa saksi mengetahui bahwa Pemohon hendak menambah namaPemohon bernama PEMOHON ditambah Winata dari orangtua Pemohonkarena nama Pemohon hanya satu kata sehinggal kesulitan jikaberurusan dengan ke imigrasian ataupun kedutaan luar negeri ; Bahwa berdasarkan keterangan orangtua Pemohon bahwa namaPemohon dalam Paspor
Pemohon dan anak ketiga lakilaki bernama ADIKPEMOHON ; Bahwa benar Pemohon ingin menambah nama Winata di belakang namaPemohon sehingga nama belakangnya sama dengan nama kakak danETE mmm A A Bahwa Pemohon sekarang sedang sekolah di luar negeri di singapor ; Bahwa saksi mengetahui dari orangtua Pemohon bahwa maksud dantujuaan Pemohon menambah namanya Winata sehingga dipanggilPEMOHON karena selama ini jika bepergian ke Luar Negeri seringmendapat kesulitan dengan satu kata nama PEMOHON baik dalammengurus Paspor
SRIWAHYUNING
17 — 10
Bahwa Beradasarkan PASPOR REPUBLIK INDONESIA NO: S 878531Yang Di Keluarkan Oleh Kantor Imgrasi Batam Pada Tanggal 27 Februari2009 Menerangkan Bernama YATININGSIH lahir di pekalongan padatanggal 26091965;6. Bahwa Pemohon Berkeinginan Untuk Merubah Nama Pemohon Di PasporSebelumnya Bernama YATININGSIH Lahir Di Pekalongan Pada Tanggal26091965, MENJADI SRIWAHYUNING LAHIR DI PEKALONGAN PADATANGGAL 20091962;7.
Fotocopi Paspor RI Nomor : S 878531, tanggal 27 Februari 2009 atas namaYATININGSIH, selanjutnya diberi tanda .P2;3. Fotocopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 2171LT200220190072, tanggal20 Februari 2019, atas nama SRIWAHYUNING, selanjutnya diberi tanda P3;4. Fotocopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 313/X/1983, tanggal 5 Oktober 1983,selanjutnya diberi tanda P4 ;5. Fotocopi Kartu Keluarga Nomor : 2171102801080898, tanggal 23 Agustus2017, selanjutnya diberi tanda, P5 ;6.
Februari 2019;Menimbang, bahwa ketentuan Undangundang No. 24 Tahun 2013perubahan atas Undangundang No. 23 Tahun 2006 tentang AdministrasiKependudukan bertujuan untuk memberikan perlindungan, pengakuan,penentuan status pribadi dan status hukum setiap peristiwa kependudukan danperistiwa penting yang dialami oleh penduduk Indonesia dan Warga NegaraIndonesia yang berada di luar wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksi dikaitkan denganbukti surat berupa Paspor
7 — 1
Bahwa Pemohon sangat memerlukan adanya penyesuaian tanggal lahirtersebut karena akan dipergunakan untuk pengurusan dokumen paspor ;Berdasarkan halhal tersebut di atas, Pemohon mohon agar KetuaPengadilan Agama Bojonegoro segera memeriksa dan mengadili perkara ini,selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;2.
Pemohon yaitu tanggal lahir Pemohon yang tertera padaKutipan Akta Nikah nomor : 0561/18/X/2014, tanggal 06 Oktober 2014, adalahtanggal tanggal 22 Pebruari 1984, sedang yang tercatat dalam Kartu Keluargadan Kartu Tanda Penduduk adalah tanggal 22 Pebruari 1988 ;Menimbang, bahwa sehubungan dengan hal itu Pemohon sangatmembutuhkan penetapan perubahan tanggal lahir yang tertera pada KutipanAkte Nikah milik Pemohon yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKabupaten Bojonegoro untuk mengurus pengajuan paspor
berdasarkan fakta sebagaimana tersebut diatasMajlis Hakim berpendapat bahwa biodata yang tanggal lahirnya sebagaimanatertera dalam bukti P.1 dengan tanggal 22 Pebruari 1984, sedang tanggal lahiryang tertera dalam bukti P.2, dan P.3 dengan tanggal 22 Pebruari 1988 adalahpribadi yang satu atau satu orang yang Sama 590n neonMenimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan pertimbangan tersebutdiatas, Majelis Hakim berpendapat bahwa Pemohon berhak mengubahbiodatanya sangat beralasan yaitu untuk mengurus pengajuan paspor
42 — 29
Bahwa Data Pemohon yang tertulis di dalam Paspor Nomor : P741499yang dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi Jakarta Timur pada tanggal 3Juli 2007 dengan nama SANIA tanggal lahir Bandung 10 November1979 tidak sesuai/tidak sama dengan data Pemohon yang tertulis didalam Akte Kelahiran dan Ijazah Pemohon yaitu DESMALIN SANItanggal lahir Baturaja 22 Desember 1971 ; .
Bahwa Paspor yang tertulis dengan nama SANIA dengan Nomorpaspor P741499 yang dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi Jakarta Timurpada tanggal 3 Juli 2007 telah hilang, dan kehilangannya telahdilaporkan ke POLRES JAKARTA TIMUR sesuai dengan Surat Tandalaporan Kehilangan/Kerusakan Barang/SuratSurat Nomor : 6525/B/X1I/2014/ RESTRO JAKTIM tertanggal 19 Desember 2014 ; .
Penetapan No. 199/Pdt.P/2015/PN.TNGsebagaimana yang termuat di dalam Kartu Tanda Penduduk NIK :3674016212710001, nama DESMA LINSANY dengan tanggal lahirBaturaja 22 Desember 1971 sebagaimana yang termuat di dalamKartu Keluarga No.: 3674010810100003 dan nama SANIA dengantanggal lahir Bandung 10 November 1979 sebagaimana yang termuatdi dalam Paspor Nomor P741499 yang dikeluarkan oleh KantorImigrasi Jakarta Timur pada tanggal 3 Juli 2007 adalah satu orangdan orangnya sama selanjutnya nama yang akan digunakan
SITI SUMARNI MUSLIAWATI
20 — 3
M E N E T A P K A N
- Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
- Memberikan izin kepada Pemohon untuk merubah data tahun kelahiran Pemohon dalam Paspor Nomor A 7325921 Tanggal Pengeluaran 17 Januari 2014 Tanggal Habis Berlaku: 17 Januari 2014 Kantor yang mengeluarkan: Bogor, semula tanggal 13 Desember 1965 menjadi 13 Desember 1966, sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), dan Akta Kelahiran Pemohon;
- Menghukum
Fotokopi Paspor No. A7325921 atas nama Siti Sumarni MusliawatiKimin dengan tanggal Pengeluaran 17 Januari 2014, Kantor yangmengeluarkan Bogor, telah diberi materai secukupnya dan telahdisesuaikan dengan aslinya dipersidangan lalu diberi tanda P.4 ;5.
Pengadilan mana, setelah mendengarJawatan Kejaksaan, sekiranya ada alasan untuk itu, dan mendengar pulapihakpihak yang berkepentingan, dengan tak mengurangi kemungkinanuntuk mohon banding, akan mengambil keputusannya;Menimbang, bahwa Pemohon dalam permohonannya tertanggal 12Oktober 2018 mengemukakan telah terjadi kesalahan data tahun Pemohondalam Paspor Nomor A 7325921 atas nama Pemohon yang tertulis 13Desember 1965 seharusnya 13 Desember 1966;Perk.
Memberikan izin kepada Pemohon untuk merubah data tahun kelahiranPemohon dalam Paspor Nomor A 7325921 Tanggal Pengeluaran 17Januari 2014 Tanggal Habis Berlaku: 17 Januari 2014 Kantor yangmengeluarkan: Bogor, semula tanggal 13 Desember 1965 menjadi 13Desember 1966, sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP), KartuKeluarga (KK), dan Akta Kelahiran Pemohon;Perk. No. 240/Pdt.P/2018/PN.Bgr Halaman ke6 dari 7 halaman3.
21 — 5
KARTU KELUARGA, No. 3510231504080186, atas nama Kepala Keluarga(KK): MOADJI, Tanggal 30012015 (Bukti: P.4);benar bahwa Pemohon lahir di Banyuwangi pada tanggal 5 Januari 1992, anakke 3(Tiga), perempuan, dari pasangan suami isteri MOADJI dan SUMARTI;Menimbang, bahwa dalam Bukti P.5 berupa: PASPOR REPUBLIKINDONESIA, No.
AL 540229, atas nama: DESI SUSANTI, Tanggal Pengeluaran19 Mei 2008 yang dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi Jakarta Barat Tahun 2008,dan Bukti P.6 berupa: PASPOR REPUBLIK INDONESIA, No.
Bidar Putra Sukses yang mengurus pasporPemohon di Kantor Imigrasi pada Tahun 2008 agar umur Pemohon memenuhisyarat/ketentuan untuk bekerja sebagai Tenaga Kerja Wanita (TKW) di luarnegeri;Menimbang, bahwa untuk membetulkan kesalahan penulisan datatanggal kelahiran Pemohon di paspor Pemohon atau di dalam dokumendokumen Pemohon selajutnya, agar tidak terjadi kekeliruan/kesalahan lagidalam dokumendokumen Pemohon berikutnya, maka diperlukan penetapandari Pengadilan Negeri setempat, sehingga Pemohon mengajukan
FAUZI WINATA
19 — 16
MENETAPKAN :
- Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
- Menetapkan bahwa nama Fauzi Winata lahir di Sungai Tohor tanggal 20 Februari 1991 sebagaimana tertera dalam KTP NIK 1410072002910001 dan Kartu Keluarga Nomor 1410010202180002 dan nama Pauzi Winata lahir di Sungai Tohor tanggal 6 Jaanuari 1991 sebagaimana dalam Paspor Nomor B7255362 adalah subyek hukum/orang yang sama;
- Menetapkan salinan penetapan ini sebagai rujukan atas
nama Pemohon untuk dapat dipergunakan untuk pembuatan dan/atau penerbitan paspor baru;
- Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah);
ABDUL HOLIB
27 — 8
M E N E T A P K A N :
- Mengabulkan permohonan Pemohon;
- Menetapkan memberi Ijin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan identitas Pemohon dalam Paspor Republik Indonesia Nomor C4476728 dari Kantor Imigrasi Pamekasan, dari yang semula tertulis ABDUL HOLIP lahir di Bangkalan, pada tanggal 25 Juli 1998 menjadi ABDUL HOLIB, lahir di Bangkalan, pada tanggal 25 Juli 1998;
- Menyatakan penetapan ini dipergunakan khusus untuk mengurus paspor di Kantor Imigrasi
SILFIA ASNING TIAS
14 — 6
M E N E T A P K A N
- Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;--------------------
- Menetapkan bahwa nama Pemohon yang benar yang tertulis di Paspor bernama SILFIA ASNING TIAS ; --------------------------------------------------
- Memerintahkan kepada Kantor Imigrasi Surabaya untuk merubah Paspor No.A 8400142 atas nama SILFIA ASNINGTIAS lahir di Sidoarjo, 19 Juni 1980 menjadi SILFIA ASNING TIAS yang lahir di Sidoarjo, 19 Juni
Noer Ustman
56 — 26
MENETAPKAN
- Mengabulkan Permohonan Pemohon
- Memberi ijin Kepda Pemohon untuk menggunakan nama NOER USTMAN dalam Paspor nomor A 6814404
- Memerintahkan atau setidak tidaknya memberikan kuasa kepada Pegawai Kantor Imigrasi Direktorat Jenderal Imigrasi Kementrian Hukum dan HAM Kota Bandung untuk mengganti nama Pemohon pada paspor Nomor A 6814404 yang dikeluarkan pada tanggal 15 november 2013 yang semula tercatat atas nama ENUNG NURJANAH
ARYANI
13 — 0
MENETAPKAN
- Mengabulkan permohonan Pemohon ;
- Memberi izin kepada Pemohon, untuk mengurus dan memperpanjang paspor atas nama Pemohon yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Imigrasi Jambi pada tanggal 10 Oktober 2017 Nomor B7188808;
- Memerintahkan kepada Kepala Kantor Imigrasi Jambi untuk merubah Paspor Nomor B7188808 atas nama Aryani Binti Sulaiman Abdullah yang semula tertulis tanggal lahir 09 Mei 1963 dirubah menjadi tanggal lahir 31
Sumini
53 — 12
M e n e t a p k a n
- Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
- Menyatakan sah perubahan tempat dan tanggal lahir pada paspor Pemohon menjadi Sumini, lahir di P.Siantar tanggal 25 Juni 1976;
- Memerintahkan Kantor Imigrasi Pematang Siantar setelah ditunjukkan turunan Resmi Penetapan Pengadilan Negeri Simalungun untuk mencatatkan tempat dan tanggal lahir Pemohon pada paspor Pemohon Nomor A9109103, yang semula menjadi Sumini, lahir
Hidayatul Ikhwani
39 — 14
MENETAPKAN:
- Mengabulkan Permohonan Pemohon;
- Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengubah tahun lahir Pemohon di Paspor yang tertera nama Hidayatul Ikhwani, lahir tanggal 21 November 1989, dirobah menjadi Hidayatul Ikhwani, lahir tanggal 21 November 1990;
- Menyatakan memberikan izin kepada Kantor Imigrasi RI cq.
Instansi pelaksana pada Kantor Imigrasi Kelas 1 Khusus TPI Medan tersebut untuk mencatat segala sesuatu mengenai kesalahan tahun lahir Pemohon dimaksud dan selanjutnya dapat menerbitkan perbaikan Paspor setelah adanya Penetapan ini;
- Membebankan biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp107.000,00 (seratus tujuh ribu rupiah);
ALVA FREDERIK RENSY.
54 — 9
MENETAPKAN :
- Mengbulkan permohonan Pemohon;
- Menyatakan Pemohon mengubah/ memperbaiki nama dan tahun kelahiran Pemohon yang tertulis dalam Paspor Nomor A5170863 Alva Fredrik Rensy, tempat dan tanggal lahir Surabaya, 29 Juni 1978 menjadi Alva Frederik Rensy, tempat dan tanggal lahir Surabaya, 29 Juni 1979;
- Memerintahkan kepada Kantor Imigrasi Kelas I Surabaya untuk mencatatkan/memberi catatan pinggir perubahan data nama dan tahun kelahiran Pemohon tersebut dalam
register dan Buku Paspor Nomor A5170863;
- Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara ini sebesar Rp. 116.000-, ( seratus enam belas ribu rupiah ).
YANTI FITRI YANA
13 — 7
MENETAPKAN:
- Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
- Menyatakan YANTI FITRI YANA jenis kelamin Perempuan, lahir di Banjarnegara, pada tanggal 18 Agustus 1981 dan telah dilaporkan ke Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Banjarnegara dan telah pula mempunyai Kutipan Akta Kelahiran dengan Nomor 3304-LT-15012018-0041 tertanggal 17 Januari 2018, dan nama LIYANTI yang tertulis dalam Paspor atas nama LIYANTI dengan Nomor paspor: VB1957886
78 — 8
Menyatakan sah perubahan nama dan tanggal lahir Pemohon pada Paspor Pemohon nomor A 3414842 dari SARWANTA ASMADI SEGER ACHMADI lahir tanggal 29 Agustus 1953 menjadi SARWANTA lahir tanggal 6 Juni 1953 ; 3. Memberi ijin kepada Dinas/Instansi terkait untuk mencatat perubahan nama dan tanggal lahir Pemohon pada Paspor nomor A 3414842 atas nama SARWANTA ASMADI SEGER ACHMADI yang lahir tanggal 29 Agustus 1953 menjadi SARWANTA lahir tanggal 6 Juni 1953 ; 4.
NURHAFIFAH
54 — 0
- Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya ;
- Menetapkan bahwa nama Pemohon yang tertera di didalam Paspor dengan Nama Lengkap: Nurhafifah Tempat dan Tanggal Lahir Teumpeun 1 Desember 1989 Jenis Kelamin Perempuan, diganti/ ubah Namanya menjadi Nama Lengkap: Nurhafifah Tempat dan Tanggal Lahir Teumpeun 1 Desember 1991 Jenis Kelamin Perempuan, sesuai dengan Kartu Tanda Peduduk, Kartu Keluarga dan Kutipan Akta Nikah pemohon;
- Memerintahkan Pemohon untuk mengajukan
permohonan perubahan data paspor kepada Kepala Kantor Imigrasi atau Pejabat Imigrasi;
- Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sejumlah Rp135.000,00 (seratus tiga puluh lima ribu rupiah);
9 — 4
namaPemohon Mudjiono bin Abdul Rouf lahir di Ponorogo, 30 Juni 1947 danPenetapan Nomor: xxxx/Pdt.P/2016/PA.Po, Hal. 1 dari 13 hal.nama isteri Pemohon Siti Uminarti binti Muh Djupri lahir di Ponorogo, 30Juni 1948, sedangkan pada Buku Kutipan Akta Nikah tertulis namaPemohon Mudjiono bin Abd Rouf lahir di Ponorogo 33 tahun dan namaisteri Pemohon Siti Uminarti binti M Djupri lahir di Ponorogo 38 tahun;Bahwa akibat dari kesalahan tulis tersebut Pemohon mengalamihambatan dalam mengurus dokumen kependudukan dan Paspor
Pemohon tertulis SitiUminarti binti M Djupri, lahir di Ponorogo, 38 tahun;Bahwa kartu identitas mereka yang lain seperti di Kartu Tanda Penduduk(KTP) dan Kartu Keluarga (KK), Pemohon menggunakan nama Mudjionobin Abdul Rouf, lahir di Ponorogo pada tanggal 30 Juni 1947 dan namaisteri Pemohon Siti Uminarti binti Muh Djupri, lahir di Ponorogo padatanggal 30 Juni 1948;Bahwa karena perbedaan penulisan data mereka tersebutmendatangkan masalah dan kesulitan bagi mereka untuk mengurusdokumen kependudukan dan Paspor
Bahwa karena perbedaanpenulisan data mereka tersebutmendatangkan masalah dankesulitan bagi mereka untukmengurus dokumen kependudukandan Paspor untuk Haji, sehinggaPara Pemohon sangatmembutuhkan Penetapan dariPengadilan guna dijadikan sebagaidasar hukum untuk melakukanpembetulan atas kesalahantersebut;Menimbang, bahwa terhadap alat bukti surat serta keterangan saksisaksi tersebut, Pemohon membenarkannya;Menimbang, bahwa Pemohon tidak mengajukan suatu bukti lagi danmenyampaikan kesimpulan akhir tetap
yang diberikan oleh Kantor Urusan AgamaKabupaten Ponorogo atau Pemohon tidak mengetahui akibat administrasi dariperubahan nama serta tanggal lahir tersebut dan ternyata dalam buku nikahtersebut nama dan tanggal lahir Pemohon dan isteri Pemohon tidak samadengan identitas atau surat surat penting lainnya dan ternyata kekeliruanPenetapan Nomor: xxxx/Pdt.P/2016/PA.Po, Hal. 7 dari 13 hal.biodata dalam Akta Nikah tersebut menimbulkan masalah ketika Pemohonbermaksud akan mengurus dokumen kependudukan dan Paspor
nama Mudjionobin Abdul Rouf, lahir di Ponorogo pada tanggal 30 Juni 1947 dan namaister Pemohon Siti Uminarti binti Muh Djupri, lahir di Ponorogo padatanggal 30 Juni 1948;Bahwa antara data yang tertulis di Kutipan Akta Nikah dan data yangtertulis dalam bukti identitas lainnya ada yang tidak sama yaitu penulisannama dan tanggal lahir Pemohon dan isteri Pemohon;Bahwa karena perbedaan penulisan data mereka tersebutmendatangkan masalah dan kesulitan bagi mereka untuk mengurusdokumen kependudukan dan Paspor
17 — 4
Banjarnegara padatanggal 20 Pebruari 2015 di bawah Register Nomor : 5/Pdt.P/2015/PN Bnr telahmengemukakan hal hal sebagai berikut : e Bahwa PEMOHON dilahirkan di Banjarnegara, pada tanggal 21 September1988, anak perempuan dari Rusmin dan Sumarni, sebagaimana bukti dari Aktalahir No. 36319/TP/2009, tertanggal 29 Februari 2009 dari Kantor Catatan SipilBanjarnegara ( fotocopy terlampir ) ; e Bahwa PEMOHON berkeinginan untuk mengganti nama Pemohon denganalasan agar nama sama dengan Dokumen KTP, Akte Janda dan Paspor
dibawah Nomor : 04/Comp/2015 dan setelah permohonan tersebut dibacakan, atas pertanyaan Hakim,Pemohon menyatakan tetap dengan permohonannya; Merit AT sco 22 5 5 eeMenimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya Pemohon telahmengajukan suratsurat bukti berupa : 1 Foto copy Surat Keterangan Penduduk( Domisili) , Nomor : 474.4/4/08/II/2015tertanggal 24 Pebruari 2015 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Kemaranggon,Kecamatan Susukan, Kabupaten Banjarnegara (diberi tanda P.1) ;2 Foto copy Buku Paspor