NURNINGRAT MEDIKA untuk Pengadaan Alat Kedokteran UmumPaket Il Nomor : 015/Sp..Pnw/CVNNM/XI/2012 tanggal 15Nopember 2012;11. 1 (satu) rangkap foto copy Akta Pendirian Perusahaan PT.Poly Jaya Medikal Nomor 02 tanggal 29 Oktober 2007 melaluiNotaris Wahyuni Safariani, SH.,M.Kn jl. Tole Iskandar No. 23Simpangan Depok;12. 1 (satu) rangkap foto copy Daftar harga tahun 2012 tanggal10 Januari 2012 dari PT. Poly Jaya Medikal;13. 1 (satu) rangkap foto copy permohonan Surat dukungandari CV.

BINA KARYA SARANA;1 (satu) lembat fotokopi legalisir lampiran Surat Dukungan dari PT.POLY JAYA MEDIKAL tanggal 13 April 2012 yang ditandatanganioleh SUWIYATNO HARIYANTO selaku Direktur;1 (satu) lembar fotokopi legalisir Surat Pesanan Nomor 70/BKSBTM/V/2012 tanggal 31 Mei 2012 dari PT. BINA KARYA SARANAkepada PT. POLY JAYA MEDIKAL Up. SWIYATNO;1 (satu) lembar fotokopi legalisir Surat Jalan Nomor 009/SPJ/PJN/VIII/12 tanggal 3 Agustus 2012 dari PT. POLY JAYA MEDIKALkepada PT.

Dokumen penawaran harga Nomor : 055/SPH/PJM/II/2012 tanggal 23 Februari 2012 dari PT.POLY JAYA MEDIKA;43. Dokumen penawaran harga Nomor : 098/STP/TR/Q/III/2012 tanggal 28 Maret 2012 dari PT.SANI TIARA PRIMA;44. Dokumen penawaran harga Nomor : 098/STP/TR/Q/III/2012 tanggal 13 Agustus 2012 dari PT.BLESINDO INDONESIA.Dipergunakan sebagai barang bukti dalam perkara lain yang saat ini masih dalam tahap penyidikan, yaitu atas nama tersangka SUSILOWATI NAZARO. ST, KARNAINI.

TesanaInovindo,PT.Blesindo indonesia, PT.Murti indah sentosa, PT.Poly JayaMedikal, PT.Sani Tiara Prima, PT.indofarma global medikal untuk semuajenis alatalat kKedokteran untuk Puskesmas di Dinas KesehatanKabupaten Pesisir Selatan Tahun Anggaran 2012;Bahwa Terdakwa tidak ada meminta harga barang untuk setiap masingmasing barang yang akan ditetapkan HPS (harga Perkiraan Sendiri) nyakarena ketidak tahuan Terdakwa pada aturan yang berlaku dankepercayaan Terdakwa pada staf yaitu Karnaini,SH,Msi selaku

dinaskesehatan Kabupaten Pesisir Selatan;Bahwa benar diperlinatkan kepada Terdakwa Dokumen surat penawaranharga dari masingmasing distributor yang Terdakwa gunakan dalammenetapkan HPS (Harga Perkiraan Sendiri) tersebut yaitu Dokumenpenawaran harga Nomor : 199/SP/TSN/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 dariPT.TESENA INOVINDO; Dokumen penawaran harga Nomor : 01/IGMPdg/TRD/III/2012 tanggal 2 Maret 2012 dari PT.INDOFARMA GLOBALMEDIKA; Dokumen penawaran harga Nomor : 055/SPH/PJM/II/2012tanggal 23 Februari 2012 dari PT.POLY

TESENA INOVINDO;Dokumen penawaran harga Nomor : 01/IGMPdg/TRD/III/2012 tanggal 2Maret 2012 dari PT.INDOFARMA GLOBAL MEDIKA;Dokumen penawaran harga Nomor : 055/SPH/PJM/II/2012 tanggal 23Februari 2012 dari PT.POLY JAYA MEDIKA;Dokumen penawaran harga Nomor : 098/STP/TR/Q/III/2012 tanggal 28Maret 2012 dari PT.SANI TIARA PRIMA;Dokumen penawaran harga Nomor : 098/STP/TR/Q/III/2012 tanggal 13Agustus 2012 dari PT.BLESINDO INDONESIA.

Poly Jaya Medikalkepada Direktur RSUD Kabupaten Karimun beserta lampirannya (ASLI);Riwayat HPS/Kertas Kerja HPS Data Survey bulan Oktober 2014 dari PT.Poly Jaya Medikal (ASLI);Surat Nomor : 949.f/RSUD/X/2014 tanggal 6 Oktober 2014 perihalInformasi Harga Alat Kesehatan dari Direktur RSUD Kabupaten Karimunkepada PT. B. Braun Indonesia (ASLI);Surat Jawaban Nomor : 2116/AESST/X/14 tanggal 6 Oktober 2014 perihalPenawaran Harga Instrument Aesculap dari PT. B.

Poly Jaya;2 (dua) Lembar Asli Surat Jawaban Nomor : 713/SPH/PJMMK/IV/2014(revisi) tanggal 14 Oktober 2014 perihal Surat Penawaran Harga dari PT.Poly Jaya Medikal kepada Direktur RSUD Kabupaten Karimun besertalampirannya;1 (satu) Lembar Asli Riwayat HPS/Kertas Kerja HPS Data Survey bulanOktober 2014 dari PT.

KARYA GLOBALSARANA No.04/KGSBTM/XI/2014, tanggal 19 November 2014;1 (satu) Lembar Foto copy Terlegalisir surat confirmasi Purchase Order PT.POLY JAYA MEDIKAL No: 858/SKPO/PJMMKT/XV2014 ke PT. KARYAGLOBAL SARANA;Halaman 171 Putusan Nomor 44/Pid.SusTPK/2015/PN Tpg107.108.109.110.111.112.113.114.115.116.117.118.119.1 (satu) Lembar Terlegalisir Kwitansi No:448/KWT/PJM/XI/14 ke PT. KARYAGLOBAL SARANA senilai Rp. 110.500.000;1 (satu) Lembar Terlegalisir faktur No: 448/FT/PJM/XI/14 ke PT.

KARYA GLOBALSARANA No.04/KGSBTM/XV/2014, tanggal 19 November 2014;Halaman 276 Putusan Nomor 44/Pid.SusTPK/2015/PN Tpg106.107.108.109.110.111.112.113.114.115.116.117.118.1 (satu) Lembar Foto copy Terlegalisir surat confirmasi Purchase Order PT.POLY JAYA MEDIKAL No: 858/SKPO/PJMMKT/XV2014 ke PT. KARYAGLOBAL SARANA;1 (satu) Lembar Terlegalisir Kwitansi No:448/KWT/PJM/XI/14 ke PT. KARYAGLOBAL SARANA senilai Rp. 110.500.000;1 (satu) Lembar Terlegalisir faktur No: 448/FT/PJM/XI/14 ke PT.

KARYA GLOBALSARANA No.04/KGSBTM/XV/2014, tanggal 19 November 2014;1 (satu) Lembar Foto copy Terlegalisir surat confirmasi Purchase Order PT.POLY JAYA MEDIKAL No: 858/SKPO/PJMMKT/XV2014 ke PT. KARYAGLOBAL SARANA;1 (satu) Lembar Terlegalisir Kwitansi No:448/KWT/PJM/XI/14 ke PT. KARYAGLOBAL SARANA senilai Rp. 110.500.000;1 (satu) Lembar Terlegalisir faktur No: 448/FT/PJM/XI/14 ke PT.

Foto copy Bilyet Giro No. 306477 tanggal 11 Juni 2013, atas nama PT.POLY AGRO MANDIRI, ACC No. 6301519891, diberi tanda P1;Halaman 31 dari 45 halaman Putusan Nomor 116/Pdt.G/2014/PN.Plg.10.11.12.Foto copy Surat Keterangan Penolakan (SKP) dari PT. Bank Permata TbkKC. Hayam Wuruk Jakarta, tanggal 25 Juni 2013, diberi tanda. P2;Foto copy Rekening Giro No. Rekening 6301519891, PT. POLY AGROMANDIRI, diberi tanda P3;Foto copy Penilaian Aset PT.

INDOFARMA GLOBAL MEDIKA;Dokumen penawaran harga Nomor : 055/SPH/PJM/II/2012 tanggal23 Februari 2012 dari PT.POLY JAYA MEDIKA;Dokumen penawaran harga Nomor : 098/STP/TR/Q/III/2012 tanggal28 Maret 2012 dari PT.SANI TIARA PRIMA;Dokumen penawaran harga Nomor : 098/STP/TR/Q/III/2012 tanggal13 Agustus 2012 dari PT.BLESINDO INDONESIA;Dipergunakan sebagai barang bukti dalam perkara lain yang saat inimasih dalam tahap penyidikan, yaitu atas nama tersangkaSUSILOWATI NAZARO. ST, KARNAINI.

PolyJaya Medical;1 (satu) lembar photocopy sesuai dengan aslinya surat dukungan dari PT.Poly Jaya Medikal Nomor : 727 / SD/PJM/VIII/12 tanggal 16 Agustus 2012kepada PT. Magnum Global Mandiri;1 (satu) lembar photocopy sesuai dengan aslinya surat dukungan dari PT.Poly Jaya Medikal Nomor : 728 / SD / PJM / VIII / 2012 tanggal 15Agustus 2012 kepada PT.

Tiara Donya;1 (satu) lembar photocopy sesuai dengan aslinya surat dukungan dari PT.Poly Jaya Medikal Nomor : 729/SD/PJM/VIII/12 tanggal 15 Agustus 2012kepada PT. Winatendo Bratasena;1 (satu) lembar photocopy sesuai dengan aslinya surat purchase orderdari PT. Magnum Global Mandiri Nomor : 06 / PO /MGM/ VIII / 12 tanggal29 Agustus 2012 kepada PT.

Nota Penjualan dengan Nomor : 18442 tertanggal 24 Nopember2012 dengan nilai Rp. 3.570.000,;Halaman 235 dari 242 Putusan Nomor 81/Pid.Sus.TPK/2016/PN.Mdn43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.1 (satu )lembar photo copy sesuai dengan aslinya surat dari PT.Winatendo Bratasena Nomor : 38 / WB / P.DUK / 7 / 2012, tanggal13 Agutus 2012 perihal Permohonan Dukungan Tender kepada PT.Poly Jaya Medikal;1 (satu) lembar photo copy sesuai dengan aslinya surat dari PT.Tiara Donya Nomor : 39/ TD / DUK/ VII / 2012 tanggal

Poly Jaya Medikalkepada Direktur RSUD Kabupaten Karimun beserta lampirannya (ASLI);Riwayat HPS/Kertas Kerja HPS Data Survey bulan Oktober 2014 dari PT.Poly Jaya Medikal (ASLI);Halaman 7 Putusan Nomor 43/Pid.SusTPK/2015/PN Tpg55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.Surat Nomor : 949.f/RSUD/X/2014 tanggal 6 Oktober 2014 perihalInformasi Harga Alat Kesehatan dari Direktur RSUD Kabupaten Karimunkepada PT. B.

Poly Jaya;2 (dua) Lembar Asli Surat Jawaban Nomor : 713/SPH/PJMMK/IV/2014(revisi) tanggal 14 Oktober 2014 perihal Surat Penawaran Harga dari PT.Poly Jaya Medikal kepada Direktur RSUD Kabupaten Karimun besertalampirannya;Halaman 164 Putusan Nomor 43/Pid.SusTPK/2015/PN Tpg54.55.56.of.58.oo,60.61.62.63.64.65.66.1 (satu) Lembar Asli Riwayat HPS/Kertas Kerja HPS Data Survey bulanOktober 2014 dari PT.

KARYA GLOBALSARANA No.04/KGSBTM/XV/2014, tanggal 19 November 2014;1 (satu) Lembar Foto copy Terlegalisir surat confirmasi Purchase Order PT.POLY JAYA MEDIKAL No: 858/SKPO/PJMMKT/XV2014 ke PT. KARYAGLOBAL SARANA;1 (satu) Lembar Terlegalisir Kwitansi No:448/KWT/PJM/XIV/14 ke PT. KARYAGLOBAL SARANA senilai Rp. 110.500.000;1 (satu) Lembar Terlegalisir faktur No: 448/FT/PJM/XI/14 ke PT.

3.200.000 28.800.000 2.880.000 31.680.000Set 31.680.0006 Cold Storage 1 Unit 762.000.000 76.200.000 685.800.000 68.580.000 754,380.000754.380.0007 Appendictomy 1 Set 135.000.000 13.500.000 121.500.000 12.150.000 133.650.000Instrument Set 133.650.0008 Ventilator 3 Unit 803.716.000 80.371.600 723.344.400 72.334.440 795.678.8402.387.036.529 LaparotomySet 1 Set 219.000.000 21.900.000 197.100.000 19.710.000 216.810.000 0216.810.000TOTAL 6.125.554.710 Halaman 180 Putusan Nomor 43/Pid.SusTPK/2015/PNTpgDari : PT.Poly

KARYA GLOBALSARANA No.04/KGSBTM/XI/2014, tanggal 19 November 2014;Halaman 269 Putusan Nomor 43/Pid.SusTPK/2015/PN Tpg106.107.108.109.110.111.112.113.114.115.116.117.118.1 (satu) Lembar Foto copy Terlegalisir surat confirmasi Purchase Order PT.POLY JAYA MEDIKAL No: 858/SKPO/PJMMKT/XV/2014 ke PT. KARYAGLOBAL SARANA;1 (satu) Lembar Terlegalisir Kwitansi No:448/KWT/PJM/XIl/14 ke PT. KARYAGLOBAL SARANA senilai Rp. 110.500.000;1 (satu) Lembar Terlegalisir faktur No: 448/FT/PJM/XIV/14 ke PT.

Fotokopi Dokumen Penawaran Harga Nomor055/SPH/PJM/II/2012 tanggal 23 Februari 2012 dari PT.Poly JayaMedika:43. Fotokopi Dokumen Penawaran Harga Nomor098/STP/TR/Q/III/ 2012 tanggal 28 Maret 2012 dari PT. Sani TiaraPrima;44. Fotokopi Dokumen Penawaran Harga Nomor 098/STP/TR/Q/III/2012 tanggal 13 Agustus 2012 dari PT. Blesindo Indonesia.Dipergunakan dalam perkara atas nama Terdakwa Vera Aldilla Roza,S.H.8.

BINA KARYA SARANA;1 (satu) lembat fotocopy legalisir lampiran surat dukungan dari PT.POLY JAYA MEDIKAL Tanggal 13 April 2012 yang ditandatangani olehSUWIYATNO HARIYANTO Selaku Direktur.1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Pesanan Nomor : 70 /BKSBTM/V/ 2012 Tangal 31 Mei 2012 dari PT. BINA KARYA SARANA KepadaPT. POLY JAYA MEDIKAL Up.

BINA KARYA SARANA;1 (satu) lembat fotocopy legalisir lampiran surat dukungan dari PT.POLY JAYA MEDIKAL Tanggal 13 April 2012 yang ditandatanganioleh SUWIYATNO HARIYANTO Selaku Direktur;1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Pesanan Nomor : 70 /BKSBTM / V/ 2012 Tangal 31 Mei 2012 dari PT. BINA KARYA SARANAKepada PT. POLY JAYA MEDIKAL Up. SWIYATNO;1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Jalan No. 009 / SPJ /PJN /VIII/12 Tanggal 3 Agustus 2012 dari PT. POLY JAYA MEDIKAL kepadaPT.

MEGA ANDALAN KALASAN melalui surat dukungan No.224/SK/SBY/2011 tanggal 19 Oktober 201 12 PT.POLY JAYA MEDIKAL Melalui surat tertanggal 18 Oktober 201 13. PT. MURTI INDAH SENTOSA melalui surat No.2872/17/x/2011/Mistdtanggal 17 Oktober 2011.4 PT. GRAHA ISMAYA melalui surat dukungan No.678/SD/GI/X/2011tanggal 19 Oktober 2011 62635 CV. MEDIA HUSADA melalui surat dukungan No.205/Dit/MH/X/2011tanggal 20 Oktober 201 1 .6 PT.

MEGA ANDALAN KALASAN melalui surat dukungan No.224/SK/SBY/2011tanggal 19 Oktober 201 1Hal 269 dari 273 Putusan Nomor : 09/Pid.Sus/TPK/2015/PN.Sby2702702 PT.POLY JAYA MEDIKAL Melalui surat tertanggal 18 Oktober 201 13. PT. MURTI INDAH SENTOSA melalui surat No.2872/17/x/2011/Mistd tanggal 17Oktober 201 1 .4 PT. GRAHA ISMAYA melalui surat dukungan No.678/SD/GI/X/2011 tanggal 19Oktober 201 1 5 CV. MEDIA HUSADA melalui surat dukungan No.205/Dir/MH/X/2011 tanggal 20Oktober 201 1 .6 PT.

Media Husada 2.100.00019 BED PATIENT PT.Sarandi Karya 13.035.000+MATTRAS Nugraha20 BEDSIDE CABINET PT.Sarandi Karya 4.952.000Nugraha21 TIANG INFUS PT.Sarandi Karya 1.100.000Nugraha22 UV LAMP PT.Poly Jaya Medica Bahwa setelah pengumuman pemenang alu dilanjutkan denganpenandatanganan surat perjanjian/kontrak Nomor : 446/2112/402.102/2011tanggal 14 Nopember 2011 4dengan onilai kontrak sebesarRp.4.450.017.000,00 (empat miliar empat ratus lima puluh juta tujuh belasribu rupiah), Nomor Kontrak : 446/2112

Media Husada 2.100.00019 BED PATIENT PT.Sarandi Karya 13.035.000+MATTRAS Nugraha20 BEDSIDE CABINET PT.Sarandi Karya 4.952.000Nugraha21 TIANG INFUS PT.Sarandi Karya 1.100.000Nugraha22 UV LAMP PT.Poly Jaya Medica Bahwa setelan pengumuman pemenang lalu dilanjutkan denganpenandatanganan surat perjanjian/kontrak Nomor : 446/2112/402.102/2011tanggal 14 Nopember 2011 4dengan onilai kontrak sebesarRp.4.450.017.000,00 (empat miliar empat ratus lima puluh juta tujuh belasribu rupiah), Nomor Kontrak : 446/2112

POLY JAYA MEDIKAL berdasarkan SalinanResme Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) Luar Biasa PT.POLY JAYA MEDIKAL Nomor 02 tanggal 07 Oktober 2011 yang diperbuatdihadapan Notaris / PPAT ACHMAD, SH di Depok.Putusan No.112/Ptd.SusK/2013/PN.MawAu. Sabaruddin Hasudungan Stanturt, SKM210Bahwa benar berdasarkan File Surat Masuk yang ada di PT. POLY JAYAMEDIKALmemang benar PT.

POLY JAYA MEDIKAL.Bahwa benar lampiran dari Surat Dukungan yang diterbitkan oleh PT.POLY JAYA MEDIKAL adalah:a. surat pernyataan memiliki tenaga ahli;b. surat pernyataan memberikan garansi dan jaminan tersedianya sukucadang;lampiran alat;surat pernyataan memberikan memberikan pelanan purna jual;brosur;Sertifikat Teknisi;Daftar Lampiran Populasi;surat registrasi barang atau alat yang didukung dari KementerianKesehatan RI; dan.surat permohonanketerangan pembuatan dan perpanjangan izin edar /register

TIARA DONYA kepada PT.POLY JAYA MEDIKAL adalah 9 (sembilan) jenis barang dengan harga Rp.319.800.000,00 (tiga ratus sembilan belas juta delapan ratus ribu rupiah)dan diberikan Discount 40 %, sehingga Total yang akan dibayarkan olehPT.

BINA KARYA SARANA;1 (satu) lembat fotocopy legalisir lampiran surat dukungan dari PT.POLY JAYA MEDIKAL Tanggal 13 April 2012 yang ditandatangani olehSUWIYATNO HARIYANTO Selaku Direktur.1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Pesanan Nomor : 70 /BKSBTM / V/ 2012 Tangal 31 Mei 2012 dari PT. BINA KARYA SARANAKepada PT. POLY JAYA MEDIKAL Up. SWIYATNO.1 (Satu) lembar fotocopy legalisir Surat Jalan No. 009 / SPJ /PJN /VIII /12 Tanggal 3 Agustus 2012 dari PT.

BINA KARYA SARANA;147.1 (satu) lembat fotocopy legalisir lampiran surat dukungan dari PT.POLY JAYA MEDIKAL Tanggal 13 April 2012 yang ditandatangani olehSUWIYATNO HARIYANTO Selaku Direktur;148.1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Pesanan Nomor : 70 /BKSBTM / V/ 2012 Tangal 31 Mei 2012 dari PT. BINA KARYA SARANAKepada PT. POLY JAYA MEDIKAL Up. SWIYATNO;149.1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Jalan No. 009 / SPJ /PJN /VIII /12 Tanggal 3 Agustus 2012 dari PT.

BINA KARYA SARANA;147.1 (satu) lembat fotocopy legalisir lampiran surat dukungan dari PT.POLY JAYA MEDIKAL Tanggal 13 April 2012 yang ditandatangani olehSUWIYATNO HARIYANTO Selaku Direktur;Halaman 342 dari 340 Putusan Nomor ;8/Pid.SusTPK/2018/PN Ptk148.1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Pesanan Nomor : 70 /BKSBTM / V/ 2012 Tangal 31 Mei 2012 dari PT. BINA KARYA SARANAKepada PT. POLY JAYA MEDIKAL Up.

PT.Katiga JayaGlobal Tidak /1.Lulus Terdapatketidaksesuaianspesifikasi teknis barangyang ditawarkanberdasarkan brosurdengan yang ditetapkandalam dokumenpengadaan untuk alatIncubator Transport withPatient Monitor (PatientMonitor tidak jelas merkdan typenya, brosurtidak ada)Tenaga Teknis dari PT.Poly Jaya Medikal tidakmemenuhi syarat sesuaidengan DokumenPengadaan hal 45 hurufE Dokumen Penawaranteknis nomor 8. 3. Evaluasi Biaya PesertaLelangHargaPenawaranHarga KeteranTerkoreksi gan PT.