Golden Brick Sulawesi tanggal 4 November 2019 perihal Permohonan Pembayaran Tahap I (Legalisir);

-

1 (satu) lembar Kuitansi Nomor: 02/CVGBS/XI/2019 tanggal 4 November 2019 (Legalisir);

-

2 (dua) lembar Berita Acara Pembayaran Nomor: 1501

/BAP/PPK IV-SPKP/DPDTT/XI/2019 tanggal 4 November 2019 (Legalisir);

-

2 (dua) lembar Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor: 1501/BAPP/PPK IV-SPKP/DPDTT/XI/2019 tanggal 4 November 2019 (Legalisir);

40.

(satu) lembar fotocopy Purchase Order PT Hariff PO No.N12H1368 tgl 10/11/2012 kepada PT Tele House Engineering untukproduk Light Trap Delivery, tgl 11/11/2012/ Qty 2000 unit @ Rp3.320.000 = Rp 6.640.000.000 + pajak 10% total Rp 7.304.000.000.Halaman 103 dari 620 halaman Putusan Nomor : 76/Pid.sus/TPK/2014/PN.Jkt.Pst.627. 1 (satu) lembar fotocopy Purchase Order PT Hariff PO No.N12H1369 tgl 10/11/2012 kepada PT Tele House Engineering untukproduk Mekanikal Light Trap Delivery, tgl 11/11/2012/ Qty 1501

N12H1369 tgl10/11/2012 kepada PT Tele House Engineering untuk produk Mekanikal LightTrap Delivery, tgl 11/11/2012/ Qty 1501 unit @ Rp 3.320.000 = Rp4.983.320.000 + pajak 10% total Rp 5.481.652.000.572. 1 (satu) lembar fotocopy Profit Loss nama konsumen PT Hariff DayaTunggal, nama proyek light trap jumlah 3501 dengan keuntungan setelah pajakRp 601.307.174 dengan Profit/loss =5,17%.573. 1 (satu) lembar fotocopy Invoice PT Tele House Engineering No.01210522kepada PT Hariff Daya Tunggal tanggal 18 Oktober

N12H1369 tgl 10/11/2012 kepada PT Tele HouseEngineering untuk produk Mekanikal Light TrapDelivery, tg 11/11/2012/ Qty 1501 unit @ Rp 3.320.000= Rp 4.983.320.000 + pajak 10% total Rp 5.481.652.000.628) 1 (satu) lembar fotocopy Profit Loss nama konsumenPT Hariff Daya Tunggal, nama proyek light trap jumlah3501 dengan keuntungan setelah pajak Rp 601.307.174dengan Profit/loss =5,17%.629) 1 (satu) lembar fotocopy Invoice PT Tele HouseEngineering No.01210522 kepada PT Hariff DayaTunggal tanggal 18 Oktober

SUHERI TERTA 1481 (satu) bendel copy dokumen Surat Keputusan Direktur Jenderal PembinaanHubungan Industrial dan Jaminan Sosial Tenaga Kerja NomorKEP.286/PHIJSKPK/PP/II/2019 tanggal 28 Februari 2019 tentangPengesahan Peraturan Perusahaan PT KENCANAAMAL TANI 1491 (satu) bendel copy dokumen Surat Keputusan Direktur Jenderal PembinaanHubungan Industrial dan Jaminan Sosial Tenaga Kerja Nomor Kep.1283/PHIJSKPK/PP/IX/2019 tanggal 05 September 2019 tentangPengesahan Peraturan Perusahaan PT SEBERIDA SUBUR 1501

300 unit yang diterimatanggal 27 November 2012.626. 1 (satu) lembar fotocopy Purchase Order PT Hariff PO NomorN12H1368 tanggal 10/11/2012 kepada PT Tele House Engineeringuntuk produk Light Trap Delivery, tanggal 11/11/2012/ Qty 2000unit @ Rp3.320.000,00 = Rp6.640.000.000,00 + pajak 10% totalRp7.304.000.000,00.627. 1 (satu) lembar fotocopy Purchase Order PT Hariff PO NomorN12H1369 tanggal 10/11/2012 kepada PT Tele House Engineeringuntuk produk Mekanikal Light Trap Delivery, tanggal 11/11/2012/Qty 1501

Nomor 441 K/PID.SUS/2016627. 1 (satu) lembar fotocopy Purchase Order PT Hariff PO NomorN12H1369 tanggal 10/11/2012 kepada PT Tele House Engineeringuntuk produk Mekanikal Light Trap Delivery, tanggal 11/11/2012/Qty 1501 unit @ Rp3.320.000,00 = Rp4.983.320.000,00 + pajak10% total Rp5.481.652.000,00.628. 1 (satu) lembar fotocopy Profit Loss nama konsumen PT HariffDaya Tunggal, nama proyek light trap jumlah 3501 dengankeuntungan setelah pajak Rp601.307.174,00 dengan Profit/loss =5,17%.629. 1 (satu) lembar

Halaman 149 dari 167Putusan Nomor 3/Pid.SusTPK/2016/PT TJK.')1501 (satu) lembar Surat Perintah Membayar (SPM) No : 024 / 79 / PPKD/ SPM / 2012, tanggal 09 Agustus 2012 yang di tandatangani olehJUNAIDI, SE.1 (satu) lembar Bukti Kas pengeluaran Dana TPKPD dan TunjanganRT, tanggal 09 Agustus 2012.1 (satu) lembar Surat permintaan Pembayaran Langsung (SPP LS)Nomor : 900/79/PPKD/ SPP/ 2012, Tanggal 09 Agustus 2012 yang ditandatangani oleh Sdri.

Negara hak Pemda Prov/Kabupaten/Kota yang dilegalisir;58. 1 berkas surat Nomor : S-1370/AP/2004 tanggal 1 Desember 2004 perihal Permintaan penerbitan SKO dan SPM dana bagi hasil PSDH dari rekening Kas Negara hak Pemda Prov/Kabupaten/Kota yang dilegalisir;59. 1 berkas surat Nomor : S-1643/AP/2004 tanggal 20 Desember 2004 perihal Permintaan penerbitan SKO dan SKM dana bagi hasil PSDH dan IHPH dari rekening Kas Negara hak Pemda Prov/Kabupaten/Kota yang dilegalisir;60. 1 berkas surat Nomor : S-1501

beserta lampiranAsli Faktur Pajak No. 010.00014.65495112 tanggal 20/01/20141496 1 (satu ) Set :beserta lampiranAsli Faktur Pajak No. 070.00014.65495116 tanggal 21/01/20141497 1 (satu ) Set :beserta lampiranAsli Faktur Pajak No. 010.00014.65495123 t 21/01/20141498 1 (satu) Set sli Faktur aja oO anggal 21/01/beserta lampiran1 (satu) . .1499 Lembar Asli Faktur Pajak No. 010.00014.65495094 tanggal 21/01/20141 (satu) . 1500 Lembar Asli Faktur Pajak No. 010.00014.65495092 tanggal 21/01/20141 (satu) . .1501

2017 1471 (Satu) bidang tanah di Desa Marga Catur Kecamatan Kalianda,Kabupaten Lampung Selatan dengan nama penjual SARDIONOsesuai dengan dokumen Akta Jual beli nomor 1102/2017 1481 (Satu) bidang tanah di Desa Marga Catur Kecamatan Kalianda,Kabupaten Lampung Selatan dengan nama penjual MUHAMMADJAIMIN sesuai dengan dokumen Akta Jual beli nomor 962/2017 1491 (satu) bidang sesuai Sertipikat hak milik nomor 00260 Desa MargaCatur, Kecamatan Kalianda, Kabupaten Lampung Selatan dan AktaJual beli 1155/2017 1501

MARATHONPACIFIC MARINES) tertanggal 7 Desember 2016. 1501 (satu) lembar kuitansi No. 003/MPM/I/17 dari Bapak AGUS B.Nsebesar Rp.400.000.000, (empat ratus juta rupiah) tanggal 06 Januari2017 untuk pembayaran Termin dan Termin Il Reparasi Kapal JohnLim. 1511 (satu) lembar kuitansi No. 007/MPM/I/17 dari Bapak AGUS B.Nsebesar Rp.100.000.000, (seratus juta rupiah) tanggal 24 Januari2017 untuk pembayaran Termin III Reparasi Kapal John Lim. 1521 (satu) bundel rekening koran Bank Mandiri nomor rekening1160005711701

Tjk tertanggal 7 Desember 2016. 1501 (satu) lembar kuitansi No. 003/MPM/I/17 dari Bapak AGUS B.N sebesarRp. 400.000.000, (empat ratus juta rupiah) tanggal 06 Januari 2017 untukpembayaran Termin!

Tjk dokumen Akta Jual beli nomor 962/201 7 1491 (satu) bidang sesuai Sertipikat hak milik nomor 00260 Desa Marga Catur,Kecamatan Kalianda, Kabupaten Lampung Selatan dan Akta Jual belli1155/2017 1501 (satu) bidang tanah sesuai Sertipikat hak milik nomor 00261 Desa MargaCatur, Kecamatan Kalianda, Kabupaten Lampung Selatan dan Akta Jual belli1159/2017 1511 (satu) bidang tanah sesuai Sertipikat hak milik nomor 00262 Desa MargaCatur, Kecamatan Kalianda, Kabupaten Lampung Selatan dan Akta Jual beli1162

C29 Matriks Evaluasi Kelengkapan Adminitrasi Dokumen Prakualifikasi PekerjaanTinta Sidik Jari (32 Perusahaan Konsorsium)1501 C30 Penawaran Harea Tinta Sidik Jari Untuk Pemilu Tahun 2004151 C3.

adalah kemampuanbertindak yang diberikan oleh Undangundang yang berlaku untuk melakukanhubungan hukum tertentu ;Menimbang, sarana yang diberikan kepadanya karena peraturanperundangundangan, baik dalam menyampaikan pendapat atau usulan lainnya;Menimbang, dari fakta yang terungkap di persidangan, keterangan saksidibawah sumpah, keterangan ahli dan keterangan terdakwa, serta adanyabarang bukti di dalam perkara ini yang bersesuaian antara satu dengan lainnya,maka telah terungkap fakta sebagai berikut :1501

Bukti Surat, sebagaimana daftar bukti JPU Nomor 149 s.d 168, yaitu : 1491 (satu) Buku Laporan akhir pelaksanaan RedistribusiTanah Obyek Landreform TA.2008 Desa SinarjayaKecamatan Cigeulis, Kabupaten Pandeglang. 1501 (satu) Buku Laporan akhir pelaksanaan RedistribusiTanah Obyek Landreform TA.2008 Desa Banyuasih,Kecamatan Cigeulis, Kabupaten Pandeglang. 151 (satu) Buku Laporan akhir pelaksanaan RedistribusiTanah Obyek Landreform TA.2008 Desa Tarumanegara,Kecamatan Cugeulis, Kabupaten Pandeglang. 1521

Situbondotanggal 17 s/d 19 Maret 2017 dipotong PPh sebesar 6% sejumlah Rp.4.000.000,00 yang dipertanggungjawabkan tanggal 31 Juli 2017 denganSPJ nomor : 1501 (SPJ Hilang)Belanja jasa tenaga ahli/ instruktur narasumber, honorarium tenaga ahli/instruktur narasumber yang mempresentasikan naskah akademik dalamrangka penyusunan raperda inisiatif oleh komisi III DPRD Kab.

Situbondo tanggal 17 s/d 19 Maret 2017 dipotongPPh sebesar 6% sejumlah Rp. 4.000.000,00 yangdipertanggungjawabkan tanggal 31 Juli 2017 dengan BKU nomor :1501 (SPJ Hilang)Belanja jasa tenaga ahli/ instruktur narasumber, honorarium tenagaahli/ instruktur narasumber yang mempresentasikan naskahakademik dalam rangka penyusunan raperdainisiatif oleh komisiIll DPRD Kab.

JumlahSetoran Rp. 250.000.000, . 1471 (satu) lembar Slip Setoran Tunai Bank Bca No rek 0270587771atas nama ASWANDINI EKA TIRTA dengan Jumlah Setoran Rp.45.000.000. 1481 (satu) lembar Slip Setoran Tunai Bank Mandiri ke No rek1480005373231 atas nama NURAHMI ASMALIA dengan penyetorASWANDINI dengan Jumlah Setoran Rp. 100.000.000 1491 (satu) lembar Slip Setoran Tunai Bank Mandiri ke No rek1480011612077 atas nama ADITYA MAHARANI YUONO denganpenyetor LILA MEI PUSPITA SARI dengan Jumlah Setoran Rp.85.000.000 1501

Bank Bca No rek 0270587771 atasnama ASWANDINI EKA TIRTA dengan Jumlah Setoran Rp. 45.000.000. 148 1 (satu) lembar Slip Setoran Tunai Bank Mandiri ke No rek Halaman 267 dari 354 Putusan Nomor 24/Pid.SusTPkK/2020/PN Smr 1480005373231 atas nama NURAHMI ASMALIA dengan penyetorASWANDINI dengan Jumlah Setoran Rp. 100.000.000 1491 (satu) lembar Slip Setoran Tunai Bank Mandiri ke No rek1480011612077 atas nama ADITYA MAHARANI YUONO denganpenyetor LILA MEI PUSPITA SARI dengan Jumlah Setoran Rp.85.000.000 1501

SHM2180 dengan harga deal 375 juta pajak masing masing notarisbersama sebesar Rp.10.000.000,00; 1471 lembar struk ATM transfer dari Mandiri a.n Sudarman kerekening BRI Jumaiyah sejumlah Rp. 10.000.000,00; 1481 lembar struk ATM transfer dari Mandiri a.n Sudarman kerekening BCA Rosa Isabela sejumlah Rp. 10.000.000,00; 1491 lembar struk ATM transfer dari Mandiri a.n Sudarman kerekening Mandiri Rosawati Kahar sejumlah Rp. 15.000.000,00; 1501 lembar struk ATM transfer dari Mandiri a.n Sudarman kerekening

011675 dan nomor polisi L 1317 CA. 1461 (satu) lembar fotocopy legalisir Car Parking Summary/Karcis Parkir (Revenue)Surabaya Suites Hotel tanggal 17 Januari 2016 From 15.00 am to 23.00. 1471 (satu) lembar fotocopy dengan cap basah Guest Check restoran Kartini tanggal17 Januari 2016 dengan bill nomor 5112. 1481 (satu) bundel salinan dokumen Hasil Kesimpulan/Keputusan Rapat denganKomisi V DPRRI, Kementerian PUPR. 1491 (satu) bundel salinan dokumen Usulan Hasil Kunker RAPBN TA 2016,Kementerian PUPR. 1501

Badilah Lokasi Tamansari Nomor SPT 1501/1/793.43 Tgl.28 Juni 2013 Kontraktor CV. Putra Hollis.1 (satu) bundel foto copy Surat Perintah Kerja Nomor 2075/076.944Program Pengerukan dan Pemeliharaan Sungai KegiatanPengerukan dan Perbaikan Saluran Penghubung Wilayah KotaAdministrasi Jakarta Barat Kode Rekening 5.2.2.20.23.009 PekerjaanSal. Phb. Rawa Kepa Lokasi Grogol Petamburan Nomor SPT1502/1/793.43 Tgl. 28 Juni 2013 Kontraktor CV.

Tamansari Nomor SPT :1501/1.793.43 Tanggal 28 Juni 2013 Tahun Anggaran 2013 Triwulanll (Dua) Seksi Pemel. Prasarana & Sarana SDA SDPU Tata Air KotaAdm. Jakarta Barat.1 (satu) bundel Foto Copy Laporan Kegiatan Pengerukan danPemeliharaan Sungai Kegiatan Pengerukan Dan Perbaikan Sal PHBWilayah Kota Adm. Jakarta Barat Kode Rekening 5.2.20.23.009Pekerjaan Sal. PHB Sal. PHB Krendang Kec. Tambora Nomor SPT :1504/1.793.43 Tanggal 28 Juni 2013 Tahun Anggaran 2013 Triwulan258259ll (Dua) Seksi Pemel.

Tamansari Wilayah Kota Administrasi Jakarta Barat Angsuran Il(50%) dengan nilai Rp. 23.519.482,00 berdasarkan SPT Nomor :1501/ 1.793.438 Tanggal 28 Juni 2013.1 (satu) bundel Foto Copy Surat Pertanggungjawaban Pemeliharaandan Operasional Infrastruktur Pengendali Banjir Kegiatan Pemel.Saluran Drainase Jalan Kota Adm. Jakarta Barat Sal. PHBKrendang Kec.

SHM2180 dengan harga deal 375 juta pajak masing masing notarisbersama sebesar Rp.10.000.000,00; 1471 lembar struk ATM transfer dari Mandiri a.n Sudarman ke rekeningBRI Jumaiyah sejumlah Rp. 10.000.000,00; 1481 lembar struk ATM transfer dari Mandiri a.n Sudarman ke rekeningBCA Rosa Isabela sejumlah Rp. 10.000.000,00; 1491 lembar struk ATM transfer dari Mandiri a.n Sudarman ke rekeningMandiri Rosawati Kahar sejumlah Rp. 15.000.000,00; 1501 lembar struk ATM transfer dari Mandiri a.n Sudarman ke rekeningMandiri

penyerahan mulai 15 Desember 2010atau sesuai schedule proyek, DP 20% setelah invoicediterima, sisanya 80% sebelum penyerahan barang.1 (satu) lembar fotocopy legalisir Delivery Order No0712/D)/NV/2011 tanggal 27 April 2011 dan diserahkankepada Bio farma dengan spesifikasi 1 unit Transformatordistribusi dengan spesifikasi 800 KVA, 20 KV 400/231Voltdyn 5, 3 phasa, 50 Hz, ONAN, proteksi : DGPT2 plug inbushing 50 mm2, dan 1 buah manual book.1 (satu) lembar fotocopy legalisir Nota penyerahan No0718/WO.1501

Badilah Lokasi Tamansari Nomor SPT 1501/1/793.43 Tgl.28 Juni 2013 Kontraktor CV. Putra Hollis.1 (satu) bundel foto copy Surat Perintah Kerja Nomor 2075/076.944Program Pengerukan dan Pemeliharaan Sungai KegiatanPengerukan dan Perbaikan Saluran Penghubung Wilayah KotaAdministrasi Jakarta Barat Kode Rekening 5.2.2.20.23.009 PekerjaanSal. Phb. Rawa Kepa Lokasi Grogol Petamburan Nomor SPT1502/1/793.43 Tgl. 28 Juni 2013 Kontraktor CV.

Tamansari Wilayah Kota Administrasi Jakarta Barat Angsuran Il(50%) dengan nilai Rp. 23.519.482,00 berdasarkan SPT Nomor :1501/ 1.793.438 Tanggal 28 Juni 2013.1 (satu) bundel Foto Copy Surat Pertanggungjawaban Pemeliharaandan Operasional Infrastruktur Pengendali Banjir Kegiatan Pemel.Saluran Drainase Jalan Kota Adm. Jakarta Barat Sal. PHBKrendang Kec.

Badilah Lokasi TamansariNomor SPT 1501/1/793.43 Tgl. 28 Juni 2013 Kontraktor CV.Putra Hollis.1 (satu) bundel foto copy Surat Perintah Kerja Nomor2075/076.944 Program Pengerukan dan Pemeliharaan SungaiKegiatan Pengerukan dan Perbaikan Saluran PenghubungWilayah Kota Administrasi Jakarta Barat Kode Rekening7435.2.2.20.23.009 Pekerjaan Sal. Phb. Rawa Kepa Lokasi GrogolPetamburan Nomor SPT 1502/1/793.43 Tgl. 28 Juni 2013Kontraktor CV.

PHB Badilah Kec.Tamansari Nomor SPT : 1501/1.793.43 Tanggal 28 Juni 2013Tahun Anggaran 2013 Triwulan Il (Dua) Seksi Pemel.Prasarana & Sarana SDA SDPU Tata Air Kota Adm. JakartaBarat.1 (satu) bundel Foto Copy Laporan Kegiatan Pengerukan danPemeliharaan Sungai Kegiatan Pengerukan Dan Perbaikan SalPHB Wilayah Kota Adm. Jakarta Barat Kode Rekening5.2.20.23.009 Pekerjaan Sal. PHB Sal.

Tamansari Wilayah KotaAdministrasi Jakarta Barat Angsuran Il (50%) dengan nilai Rp.23.519.482,00 berdasarkan SPT Nomor : 1501/ 1.793.438Tanggal 28 Juni 2013.1 (satu) bundel Foto Copy Surat PertanggungjawabanPemeliharaan dan Operasional Infrastruktur Pengendali BanjirKegiatan Pemel. Saluran Drainase Jalan Kota Adm. JakartaBarat Sal. PHB Krendang Kec.