Menetapkan Terdakwa BHAKTI PRASETYO Alias BHAKTI bin PURWANTO menjalani Rehabilitasi Medik Napza di Rumah Sakit Grhasia Pemerintah Daerah Daerah IstimewaYogyakarta; 4. Menetapkan masa lamanya Terdakwa BHAKTI PRASETYO Alias BHAKTI bin PURWANTO menjalani Rehabilitasi Medik Napza diperhitungkan sebagai masa menjalani hukuman;5.

,e Konsultasi Gizi Rp. 238.000,e Jasa Pelayanan Gakin Rp. 110.141.609,e Jasa Medik Rawat Jalan Rp. 109.861.925,e Jasa Medik Rawat Inap Rp. 641.276.265,Yang seharusnya secara keseluruhan penerimaan tersebut disetor ke kas daerahpada waktunya dan tidak boleh dipergunakan secara langsung untuk membiayaipengeluaran, akan tetapi ia Terdakwa dr.

Menyatakan barang bukti berupa :e Uang tunai sejumlah Rp. 35.086.450, (Tiga Puluh Lima Juta DelapanPuluh Enam Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah) ;DIRAMPAS UNTUK NEGARA.eBuku BCU 15% tahun 2004 ;eBuku Bulanan Jasa Medik rawat Jalan tahun 2004 ;eBuku Jasa Medik rawat Jalan tahun 2004 ;eBuku Kas 10% tahun 2004 ;eTarif Pungutan Biaya Pelayanan Pengobatan dan Perawatan pada RSUDDr.

Menetapkan barang bukti berupa :e Uang tunai sejumlah Rp. 35.086.450, (tiga puluh lima juta delapanpuluh enam ribu empat ratus lima puluh rupiah) ;eBuku BCU 15% tahun 2004 ;Buku Bulanan Jasa Medik rawat Jalan tahun 2004 ;eBuku Jasa Medik rawat Jalan tahun 2004 ;eBuku Kas 10% tahun 2004 ;eTarif Pungutan Biaya Pelayanan Pengobatan dan Perawatan pada RSUDDr.

Bahwa yang memilikikewenangan untuk menentukan pihak pihak mana yang akan menerima ISJM(Insentif Sisa Jasa Medik) adalah Terdakwa, sedangkan yang menentukanbesaran pembagian ISJM (Insentif Sisa Jasa Medik) adalah Kasubag Keuangan bersamasama dengan Terdakwa ;Sedangkan di dalam ketentuan Pasal 17 ayat (1) Keputusan Bupati Sambas Nomor235 Tahun 2000 yang dipedomani /yang menjadi acuan Terdakwa sebagai dasarhukum pembagian dana Jasa Medik, tidak adaketentuan yang mengatur tentang pemotongan dana 10

Abdul Aziz Singkawang adalah penerimaan yangberhasil diperoleh, dipotong sebagian, yaitu sebagai Jasa Rumah Sakit dansebagian yang lain adalah sebagai Jasa Medik. Jasa Rumah Sakitdisetorkan ke kas daerah, sedangkan Jasa Medik dibayarkan kepadapenerimanya.Hal. 23 dari 24 hal. Put.

Asli.1 (satu) lembar Surat Setoran Pajak (SSP) penyetoran PPN atasPembayaran pengadaan Alat Kesehatan untuk rawat Inap, UGD, OK danPeralatan Medik Medik 45 % sebesar Rp. 811.565.230, (delapan ratussebelas juta lima ratus enam puluh lima ribu dua ratus tiga puluh rupiah)dengan jumlah pembayaran sebesar Rp. 73.778.657, (Tujuh puluh tigajuta tujuh ratus tujuh puluh delapan ribu enam ratus lima puluh tujuh riburupiah) tanggal 03 November 2010.

Bahwa saksi tidak mengetahui apa saja alat Kesehatan untukRawat Inap, UGD, OK dan Peralatan Medik di RSUD kabupatenLamandau T.A 2010 tersebut karena bukan saksi sebagaipelaksana pekerjaannya. Bahwa saksi juga tidak mengetahuinya apakah pekerjaanpengadaan alat Kesehatan untuk Rawat Inap, UGD, OK danPeralatan Medik di RSUD kabupaten Lamandau T.A 2010 tersebutdilaksanakan 100% atau tidak, dan pembayaran paket pekerjaantersebut juga tidak 100%.

Putra Bungsu Mandiri terhadap pengadaan Rawat Inap,UGD, OK dan Peralatan Medik TA 2010 pada RSUD kabupatenLamandau bisa menyediakan sebesar 73,41% dengan uangsebesar Rp 2.383.215.000.

Ruang OK dan Peralatan Medik untuk 9 jenis barangMenimbang, bahwa sesuai dengan keterangan saksi Hamlianor, saksisaksi Ezrom Lande, saksi drg.

pengadaan Alat KesehatanRuang Rawat Inap, UGD, OK dan Peralatan Medik dari Hendra SutomoKaryawan PT.

Universitas Mataram dengan nomor rekam medik :034695, dari atas nama NADIRA NURUL IZZA diganti dengan atasnama DEDEN S. 9 (sembilan) lembar hasil pemeriksaan laboratorium PCRRumah Sakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik :024105, dari atas nama DEBY ANANTY UTAMY diganti dengan atasnama TRISDIAN ADITAMA. 6 (enam) lembar hasil pemeriksaan laboratorium PCR RumahSakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik : 035123, dariatas nama PANIYEM diganti dengan atas nama ASIKIN. 6 (enam) lembar

hasil pemeriksaan laboratorium PCR RumahSakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik : 099317, dariatas nama DARMAWANTO diganti dengan atas nama YONI ARIP. 4 (empat) lembar hasil pemeriksaan laboratorium PCR RumahSakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik : 034600, dariatas nama ESYELA FRANSISCA ARTARUMIRIS diganti dengan atasnama REDI SURYADI. 4 (empat) lembar hasil pemeriksaan laboratorium PCR RumahSakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik : 080697, dariatas nama FARID MOHAMMAD

Sakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik :034695, dari atas nama NADIRA NURUL IZZA diganti dengan atasnama DEDEN S. 9 (sembilan) lembar hasil pemeriksaan laboratorium PCRRumah Sakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik :024105, dari atas nama DEBY ANANTY UTAMY diganti dengan atasnama TRISDIAN ADITAMA. 6 (enam) lembar hasil pemeriksaan laboratorium PCR RumahSakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik : 035123, dariatas nama PANIYEM diganti dengan atas nama ASIKIN. 6 (enam

) lembar hasil pemeriksaan laboratorium PCR RumahSakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik : 099317, dariatas nama DARMAWANTO diganti dengan atas nama YONI ARIP. 4 (empat) lembar hasil pemeriksaan laboratorium PCR RumahSakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik : 034600, dariatas nama ESYELA FRANSISCA ARTARUMIRIS diganti dengan atasnama REDI SURYADI. 4 (empat) lembar hasil pemeriksaan laboratorium PCR RumahSakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik : 080697, dariatas nama

USESODIKIN. 6 (enam) lembar hasil pemeriksaan laboratorium PCR RumahSakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik : 080554, dariatas nama VICTOR PUTERA HINDOYO diganti dengan atas namaJEJEN 12 (dua belas) lembar hasil pemeriksaan laboratorium PCRRumah Sakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik :034629, dari atas nama RANI SAFITRI diganti dengan atas namaDENDI NURDIANSYAH. 9 (sembilan) lembar hasil pemeriksaan laboratorium PCRRumah Sakit Universitas Mataram dengan nomor rekam medik :

Mulya A Hasjmy, SpB, M.Kes selaku Sekretaris DirektoratJenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI mengusulkan kembali revisiDaftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Sekretariat Direktorat JenderalBina Pelayanan Medik Nomor: 1189.0/02404.0//2006 tanggal 31 Desember2006 kepada Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI, di mana olehSekretaris Jenderal Depkes RI melalui surat Nomor: KU.01.SJ.1.0909 tanggal4 Oktober 2007 perihal Pemanfaatan Hasil Efisiensi Perjalanan Dinas APBN2007 membuat surat kepada Dirjen

Mulya A Hasjmy, SpB, M.Kes selaku Sekretaris DirektoratJenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI mengusulkan kembali revisiDaftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Sekretariat Direktorat JenderalBina Pelayanan Medik Nomor : 1189.0/02404.0//2006 tanggal 31Desember 2006 kepada Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI, di manaoleh Sekretaris Jenderal Depkes RI melalui surat Nomor : KU.01.Su.1.0909tanggal 4 Oktober 2007 perihal Pemanfaatan Hasil Efisiensi PerjalananDinas APBN 2007 membuat surat kepada Dirjen

Mulya A Hasjmy, SpB, M.Kes selakuSekretaris Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI sedangmengusulkan revisi Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) SekretariatDirektorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Nomor: 1189.0/02404.0//2006tanggal 31 Desember 2006 kepada Dirjen Bina Pelayanan Medik DepkesRl, di mana oleh Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI melalui suratNomor : KU.00.01.1.3.1991 tanggal 28 Maret 2007 perihal pencairan tandabintang dan revisi volume kegiatan Sekretariat Kantor Pusat

Ditjen BinaPelayanan Medik Tahun anggaran 2007 membuat surat kepada DirjenHal. 24 dari 68 hal.

Pengadaan Barang dan JasaSekretariat Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik,sebagaimana berikut:Hal. 52 dari 68 hal.

Hasjmy, Sp.B, M.Kes., selaku SekretarisDirektorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes.

RI. telah mengusulkanRevisi Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Sekretariat DirektoratJenderal Bina Pelayanan Medik Nomor : 1189.0/02404.0//2006, tanggal 31Desember 2006 kepada Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI, di mana olehDirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI melalui Surat NomorKU.00.01.1.3.1991, tanggal 28 Maret 2007 perihal pencairan tanda bintang danRevisi volume kegiatan Sekretariat Kantor Pusat Ditjen Bina Pelayanan Mediktahun anggaran 2007 telah membuat surat kepada Dirjen Anggaran

Hasjmy, Sp.B, M.Kes., selaku SekretarisDirektorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI kembali mengusulkanHal. 11 dari 51 hal. Put.

Hasjmy, Sp.B, M.Kes., selakuSekretaris Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes.

RI. telahmengusulkan Revisi Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)Sekretariat Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Nomor1189.0/02404.0//2006, tanggal 31 Desember 2006 kepada Dirjen BinaPelayanan Medik Depkes RI, di mana oleh Dirjen Bina Pelayanan MedikDepkes RI melalui Surat Nomor : KU.00.01.1.3.1991, tanggal 28 Maret2007 perihal pencairan tanda bintang dan Revisi volume kegiatanSekretariat Kantor Pusat Ditjen Bina Pelayanan Medik tahun anggaran2007 telah membuat surat kepada Dirjen Anggaran

Dasar padaDirektorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI.

persetujuan Sesditjen Bina Pelayanan Medik untuk penunjukkan langsungtersebut, Farid W.

Husein selakuDirjen Bina Pelayanan Medik memberikan disposisi kepada Sesditjen BinaPelayanan Medik untuk ditelaah.

Dasarpada Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik, Depkes RI.

Tunas Bhakti Nusantaratanggal 26 Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen Central Merk/ Type OXYMAT 600 LE, sebagai Direktur Iswandi Ilyas alias Dede ;1 (satu) berkas Data Harga Penawaran Cv. Nyiur Persada tanggal 26Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen Central Merk / TypeOXYMAT 600 LE, sebagai Direktris Hj. Rahmas Dape ;1 (satu) berkas Data Harga Penawaran CV. Torayaku tanggal 26Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen Central Merk / TypeOXYMAT 600 LE, sebagai Direktur Hi.

Putra Bungsutanggal 23 Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen GeneratorMerk / Type OXYMAT, sebagai Direktur An. Mart Anis ;1 (satu) berkas Data Harga Penawaran Harga CV. Aniesta tanggal 23Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen Generator Merk / TypeOXYMAT, sebagai Direktris An. Aj Amila Haswita ;1 (satu) berkas Data Harga Penawaran Harga CV. Sinar Metro tanggal23 Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen Generator Merk /Type OXYMAT, sebagai Direktur An.

Tunas Bhakti Nusantaratanggal 26 Pebruari 2007 berupa Peralatan Medik Oxygen Central Merk/ Type OXYMAT 60 LE, sebagai Direktur Iswandi llyas alias Dede ;1 (satu) berkas Data Harga Penawaran Cv. Nyiur Persada tanggal 26Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen Central Merk / TypeOXYMAT 600 LE, sebagai Direktris Hj. Rahmas Dape ;1 (satu) berkas Data Harga Penawaran CV. Torayaku tanggal 26Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen Central Merk / TypeOXYMAT 600 LE, sebagai Direktur Hi.

Putra Bungsutanggal 23 Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen GeneratorMerk / Type OXYMAT, sebagai Direktur An. Mart Anis ;1 (satu) berkas Data Harga Penawaran Harga CV. Aniesta tanggal 23Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen Generator Merk / TypeOXYMAT, sebagai Direktris An. Aj Amila Haswita ;1 (satu) berkas Data Harga Penawaran Harga CV. Sinar Metro tanggal23 Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen Generator Merk /Type OXYMAT 60 LE, sebagai Direktur An.

Putra Bungsutanggal 23 Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen GeneratorMerk / Type OXYMAT 60 LE, sebagai Direktur An. Mart Anis ;1 (satu) berkas Data Harga Penawaran Harga CV. Aniesta tanggal 23Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen Generator Merk / TypeOXYMAT, sebagai Direktris An. Aj Amila Haswita ;1 (satu) berkas Data Harga Penawaran Harga CV. Sinar Metro tanggal23 Pebruari 2007 berupa peralatan Medik Oxygen Generator Merk /Type OXYMAT 600 LE, sebagai Direktur An.

Menetapkan agar barang bukti berupa :1) Surat Perjanjian Kerja Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Tobelo Nomor : 05/PPTK-PPK/RSUD/X/2010 ;2) Surat Perjanjian Kerja Pekerjaan Pengadaan Alat Penunjang Medik RSUD Tobelo Nomor : 06/PPTK-PPK/RSUD/X/2010 ;3) Foto copy Keputusan Bupati Halmahera Utara Nomor : 790/01/HU/2010 tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah, Pejabat Pengelola/ Penatausahaan Keuangan SKPD, Pejabat Pelaksana Teknis

Alat Kesehatan RSUD Tobelo Nomor : 22.a/PPBJ/ RSUD/VII/2010 ;7) 1 (satu) berkas usulan penetapan HPS Pekerjaan Pengadaan Alat Penunjang medic RSUD Tobelo Nomor : 22.b/ PPBJ/RSUD /VII/2010 ;8) Fotocopy Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor :40 /PPTK-PPK/RSUD/XII/2010;9) Foto copy Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 41/PPTK-PPK/RSUD/XII/2010;10) Berita Acara Uji Coba dan Uji Fungsi Alat Nomor : ../ BA-ACF/RSUD/XII/2010;11) Lampiran Surat Penawaran Harga Pengadaan Alat Penunjang Medik

00015/SPM/LS/RSUD/XI/TP/2010 tanggal 16-12-2010; 00009/SPM/LS/RSUD/XI/TP/2010 tanggal 03-12-2010; 00008/SPM/LS/RSUD/XI/TP/2010 tanggal 25-11-2010; 00016/SPM/LS/RSUD/XI/TP/2010 tanggal 16-12-2010;20) Foto copy Berita Acara Pembayaran Uang Muka Nomor : 10/ PPTK-PPK/RSUD/XI/2010 tentang Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Tobelo TA 2010;21) Foto copy Berita Acara Pembayaran Uang Muka Nomor : 11/ PPTK-PPK/RSUD/XI/2010 tentang Pengadaan Alat Penunjang Medik

RSUD Tobelo TA 2010;22) Berita Acara Pembayaran 70% Nomor : 12/PPTK-PPK/RSUD /XI/2010 tentang Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Tobelo TA 2010 ;23) Foto copy Berita Acara Pembayaran 70% Nomor : 13/PPTK-PPK/RSUD/XI/2010 tentang Pengadaan Alat Penunjang Medik RSUD Tobelo TA 2010;24) Berita Acara Pembayaran 100% dan Retensi Nomor : 22/PPTK-PPK/RSUD/XI/2010 tentang Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Tobelo TA 2010;25) Berita Acara Pembayaran 100% dan Retensi Nomor : 19/ PPTK-PPK/RSUD/XI/2010 tentang

Pengadaan Alat Penunjang Medik RSUD Tobelo TA 2010 ;26) Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor :--/BAPPB/RSUD /XI/2010 tentang Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Tobelo;27) Foto copy Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 14/BAPPB/RSUD/XI/2010 tentang Pengadaan Alat Penunjang Medik RSUD Tobelo;28) Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 20/BAPPB /RSUD/XI/2010 tentang Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Tobelo; 29) Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor :17/BAPPB /RSUD/XI/2010 tentang Pengadaan

Daftar Harga Alat Kesehatan dan Alat Penunjang Medik;b. Profil Perusahaan (Company Profile) lengkap;c.

Diyacel Sejati dan untukPekerjaan Pengadaan Alat Penunjang Medik denganpemenang lelang adalah CV.

DiyacelSejati sedangkan pemenang lelang untuk Pengadaan AlatPenunjang Medik (APM) adalah CV.

SPM:517/SPM/LS-1.02.02/2007 tanggal 15 Desember 2007 sebesar Rp. 329.574.250, 4)1 bundel foto copy Surat Pencairan Dana No. 6538/SP2D/LS/BPKD/2007 tanggal 28 Desember 2007 Nomor SPM: 518/SPM/LS-1.02.02/2007 tanggal 15 Desember 2007 sebesar Pp. 14.824.500,-;5) Buku Bantu Penerimaan Dana Jasa Medik Bulan Nopember dan Desember tahun 2007 tertanggal 29 Desember 2007 dari MARWANI BALINGGARA kepada SUHARTI HADI sebesar Rp. 773.602.879,-; 6)1 bundel rekening koran RSUD Ampana No.

(PERSERO Asuransi Kesehatan Indonesia dan Peserta Askes Wajib di Daerah Kabupaten Toja Una-una;13)Peraturan Daerah Kabupaten Tajo Una-una Nomor 20 Tahun 2006 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada BRSUD Ampana ;14)Surat No. 708/SO/RHS/Bawasda tanggal 1 Juni 2008 tentang Tindak Lanjut Pemeriksaan;15)1 (satu) lembar foto copy Surat Pernyataan SUHARTI HADI untuk bersedia membayarkan dana jasa medik yang belum dibayarkan sebesar Rp. 106.391.679,- paling lambat 10 Juni 2008 ;16)3 (tiga) lembar

Tojo Una-una Tahun Anggaran 2007 yang berisikan pencairan dana jasa medik, terdiri dari Tanggal 26-12-2007 No. 7097 BRSUD Ampana, SPM No.: 377/SPM/LS.02.02/07 tanggal 18/12/07, SP2D No. 4800/SP2D/LS/BPKD/07 tanggal 17/12/07 LS untuk tambahan Penghasilan berdasarkan Beban Kerja, by Tambahan Penghasilan Pengeluaran sebesar Rp. 429.204.129,- Tanggal 28-12-2007 BRSUD Ampana SPM No : 518/SPM/LS.02.02/07 tanggal 15/12/07, SP2D No. 6538/SP2D/LS/BPKD/07 tanggal 17/12/07 LS untuk tambahan penghasilan PNS,

Petugas Medik pada ruang ICU RSUD Ampana yangbelum dibayarkan Rp. 2.158.700,00;2. Petugas Medik pada ruang Farmasi RSUD Ampana yangbelum dibayarkanRp. 3.841.500,00;3. Petugas Medik pada ruang Kamar Bedah RSUD Ampanayang belum dibayarkan Rp. 23.025.000,00;4. Petugas Medik pada ruang Rawat Jalan RSUD Ampanayang belum dibayarkan Rp. 6.290.300,00;5. Petugas Medik pada ruang Perawatan Penyakit DalamRSUD Ampana yang belum dibayarkan Rp. 8.870.850,00;6.

Petugas Medik pada ruang Perawatan Bedah dan AnakRSUD Ampana yang belum dibayarkan Rp. 7.948.425,00;7. Petugas Medik pada ruang Radiologi RSUD Ampana yangbelum dibayarkan Rp. 1.665.550,00;8. Petugas Medik pada ruang Fisioterapi RSUDAmpana yang belum dibayarkan Rp. 500.500,00;9. Petugas Medik pada ruang IPSRS RSUD Ampanayang belum dibayarkan Rp. 1.141.950,00;10. Petugas Medik pada ruang Kebidanan RSUD Ampana yangbelum dibayarkanRp. 10.855.350,00;1511.

Petugas Medik pada ruang Gizi RSUD Ampana yangbelum dibayarkan Rp. 2.323.500,00be Petugas Medik pada ruang IGD RSUD Ampana yangbelum dibayarkan Rp. 3.567.075,00;13. Petugas Medik pada ruang Laboratorium RSUD Ampanayang belum dibayarkan Rp. 9.020.833,00;14.

Petugas Medik pada ruang ICU RSUD Ampana yang belumdibayarkan Rp. 2.158.700,00;2. Petugas Medik pada ruang Farmasi RSUD Ampana yangbelum dibayarkan Rp. 3.841.500,00;3.

Petugas Medik pada ruang Kamar Bedah RSUD Ampana10.11.12.13.23yang belum dibayarkanRp. 23.025.000,00;Petugas Medik pada ruang Rawat Jalan RSUD Ampanayang belum dibayarkan Rp. 6.290.300,00;Petugas Medik pada ruang Perawatan PenyakitDalam RSUD Ampana yang belum~ dibayarkan Rp.8.870.850,00;Petugas Medik pada ruang Perawatan Bedah danAnak RSUD Ampana yang belum dibayarkan Rp.7.948.425 ,00;Petugas Medik pada ruang Radiologi RSUD Ampanayang belum dibayarkan Rp. 1.665.550,00;Petugas Medik pada ruang Fisioterapi

operasional dari DirektoratBina Pelayanan Medik Dasar, Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik"Departemen Kesehatan Republik Indonesia" yang mana sangat berbedasekali";Bahwa definisi dari Klinik Kecantikan Estetika adalah satu sarana pelayanankesehatan (Praktik dokter perorangan/praktik berkelompok dokter) yang bersifatrawat jalan dengan menyediakan jasa pelayanan medik (konsultasi,pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medik) untuk mencegah dan mengatasiberbagai kondisi/penyakit yang terkait dengan

144Tahun 2000, termasuk jasa yang tidak dikenakan PPN yaitu JasaPelayanan Medik, didalam memori penjelasan Jasa Pelayanan Medik,meliputi:1.

Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter spesialis Nomor : 503.446 / 00152 / Ill /IP.DS / 436.6.3 / 2012, tanggal 27 Maret 2012, kepada David SontaniPerdanakusuma.Bahwa selanjutnya pencatatan yang diperlukan pada Klinik KecantikanEstetika meliputi Rekam Medik yang merupakan datadata medik pasientertulis, yang dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menuruthukum.

Jasapelayanan sarana Klinik Kecantikan Pemohon Banding yang menyediakanjasa pelayanan tindakan medik terbatas dan tindakan medik invasifHalaman 12 dari 32 halaman Putusan Nomor 1171/B/PK/PJK/2016(operatif) tanpa bius umum yang dilakukan oleh seorang dokter/doktergigi/dokter spesialis/dokter gigi spesialis telah sesuai dengan keahlian dankewenangannya dengan penanggung jawab teknis adalah seorang dokteryang berijin Praktek termasuk jasa Pelayanan Medik sesuai denganketentuan perpajakan.Bahwa oleh

; Peraturan Pemerintah Nomor 144 Tahun 2000 tentang JenisBarang dan Jasa yang Tidak Dikenakan Pajak Pertambahan NilaiPasal 5 huruf aKelompok jasa yang tidak dikenakan Pajak Pertambahan Nilaiadalah Jasa di bidang pelayanan kesehatan medik;Pasal 6Jenis jasa di bidang pelayanan kesehatan medik sebagaimanadimaksud dalam Pasal 5 huruf a meliputi :a.

.---------------------------------------------------------------------------------------- 3. 1 (satu) bundel photo copy yang dilegalisir SP-SPSK dan Surat Penetapan Revisi III dan Revisi X Ditjen Bina Pelayanan Medik Tahun 2007.--------------------------------------------------------------------------------------- 4. Gambar Ranangan Pelaksanaan Gedung Radioterapi dan Kedokteran Nuklir RSUP DR. SARJITO (asli).--------------------------------------------------- 5.

Mampang Prapatan Raya No. 1 Jakarta Selatan. ------------------------------ 9. 1 (satu) buah photo copy legalisir buku petunjuk operasional kegiatan (POK) revisi ke I Kantor Pusat Sekretariat Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI TA. 2007 tanggal 5 Juli 2007. --------------------------------------------------------------------------------------- 10. 1 (satu) buah photo copy legalisir Surat Perjanjian Jual Beli (kontrak) No.

SARJITO YOGYAKARTA tahun 2007 antara penguasa pengguna anggaran Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan dengan Pt. Indosopha Sakti.--------------------------------------------------------------------------------------- 11. 1 (satu) lembar surat No. KS.00.03.1.3.2737 tanngal 11 Mei 2017 perihal pengadaan LINAC yang di tandatangani oleh Dr. Mulya A. Hasjmy, Sp.B.MKes., selaku pejabat pembuat komitmen pengadaan kesehatan, kedokteran dan KB (LINAC) untuk RSUP H.

Sardjito Yogyakarta tahun 2007 (asli). ---------------------------------- 12. 1 (satu) photo copy legalisir buku risalah pelelangan dengan pascakualifikasi pengadaan peralatan kedokteran kesehatan dan KB (LINAC) Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. --------------------------------------------------------------------------- 13. 1 (satu) photo copy legalisir dokumen pelelangan dengan pascakualifikasi No. 20/PLAM/YanMed/IV/2007 tanggal 4 Juni 2007 pengadaan peralatan

kesehatan, kedokteran dan KB (LINAC) Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. --- 14. 1 (satu) photo copy legalisir dokumen penawaran pengadaan peralatan kesehatan, kedokteran dan KB (LINAC) dari PT.

THOMAS PATRIA selaku Ketua Panitia Pengadaan PeralatanKedokteran Kesehatan dan KB (LINAC) pada Sekjen Bina Pelayanan Medik berdasarkanSurat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.00.06.1.3.65 , tanggal 7 Januari 2007tentang Pengangkatan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Direktorat JendralBina Layanan Medik Departemen/Kementerian Kesehatan RI Tahun 2007, bersamasamadengan Dr. MULYA A. HASJMY, Sp.B, M.

Mulya A Hasjmy, SpB, M.Kes selaku SekretarisDirektorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI sedang mengusulkan revisiDaftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Sekretariat Direktorat Jenderal BinaPelayanan Medik Nomor : 1189.0/02404.0//2006 tanggal 31 Desember 2006 kepadaDirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI, di mana oleh Dirjen Bina Pelayanan MedikDepkes RI melalui surat nomor : KU.00.01.1.3.1991 tanggal 28 Maret 2007 perihalpencairan tanda bintang dan revisi volume kegiatan Sekretariat Kantor

MulyaA Hasjmy, SpB, M.Kes selaku Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Pelayanan MedikDepkes RI sedang mengusulkan revisi Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)Sekretariat Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Nomor : 1189.0/02404.0//2006tanggal 31 Desember 2006 kepada Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI, di manaoleh Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI melalui surat nomorKU.00.01.1.3.1991 tanggal 28 Maret 2007 perihal pencairan tanda bintang dan revisivolume kegiatan Sekretariat Kantor Pusat

Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.1 (satu) photo copy legalisir dokumen penawaran pengadaan peralatankesehatan, kedokteran dan KB (LINAC) dari PT.

Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.1 (satu) photo copy legalisir dokumen penawaran pengadaan peralatankesehatan, kedokteran dan KB (LINAC) dari PT.

KFTD Matraman) ;BB.2.: 1 (satu) bendel ASLI RENCANA KERJA DAN SYARATSYARAT (RKS)Pengadaan Alat Kesehatan Medik Untuk Wilayah Kawasan Timur Indonesia (KTT)dan Palang Merah Indonesia Pusat Nomor : 252/DPMS/Proy/X/2003 tanggal 27Oktober 2003 oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Bagian Proyek PeningkatanPelayanan Medik Spesialistik 2003 ;Dikembalikan kepada saksi Ida Ayu K.

ACHMAD SUJUDI (Menteri Kesehatan) ;BB 63.3 : 1 (satu) lembar fotocopi Lembar Disposisi tanggal 2992003 /S4544/A/2003 tentang penyampaian LK dan Data pendukung ;BB 63.4 : 2 (dua) lembar fotocopi Surat dari Dirjen Pelayanan Medik NomorKU.00.01.2.6.812 tanggal 2 Oktober 2003 perihal permohonan penunjukan langsungperalatan medik dan non medik penggunaan dana ABT tahun 2003 yangditandatangani oleh Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO selaku Direktur JenderalPelayanan Medik ;BB. 64 : 2 (dua) lembar fotocopi surat

ACHMAD SUJUDI(Menteri Kesehatan) ;BB 63.3 : 1 (satu) lembar fotocopi Lembar Disposisi tanggal 2992003 /S4544/A/2003 tentang penyampaian LK dan Data pendukung ;BB 63.4 : 2 (dua) lembar fotocopi Surat dari Dirjen Pelayanan Medik NomorKU.00.01.2.6.812 tanggal 2 Oktober 2003 perihal permohonan penunjukanlangsung peralatan medik dan non medik penggunaan dana ABT tahun 2003yang ditandatangani oleh Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO selaku DirekturJenderal Pelayanan Medik ;BB. 64 : 2 (dua) lembar fotocopy surat

No.9 PK/Pid.Sus/2011190BB 63.3 : 1 (satu) lembar fotocopi Lembar Disposisi tanggal 2992003 / S4544/A/2003 tentang penyampaian LK dan Data pendukung ;BB 63.4 : 2 (dua) lembar fotocopi Surat dari Dirjen Pelayanan Medik NomorKU.00.01.2.6.812 tanggal 2 Oktober 2003 perihal permohonan penunjukanlangsung peralatan medik dan non medik penggunaan dana ABT tahun 2003yang ditandatangani oleh Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO selaku DirekturJenderal Pelayanan Medik ;BB. 64 : 2 (dua) lembar fotocopy surat Kantor Menteri

No.9 PK/Pid.Sus/2011226BB. 163 : 1 (satu) berkas Surat Keterangan Pelaksanaan Instalasi / Uji Fungsi /Uji Coba Peralatan Medik Proyek Peningkatan Pelayanan Medik SpesialistikTahun Anggaran 2003 No.

Husein selaku DirjenBina Pelayanan Medik memberikan disposisi kepada Sesditjen BinaPelayanan Medik untuk ditelaah.

Atas surat tersebut, Farid W.Husein selaku Dirjen Bina Pelayanan Medik memberikan disposisi kepadaSesditien Bina Pelayanan Medik untuk ditelaah.

Bina Pelayanan Medik, Dep. Kesehatan TA. 2007 Nomor :STAP369/AG/2006 (Revisi VIl).

DasarDirektorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan R.I.

Pelayanan Medik DasarDirektorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan R..

HOSPI MEDIK INDONESIA
Tergugat:
PT. MAKASA NUSA JAYA
Turut Tergugat:
1.PT MNC GUNA USAHA INDONESIA
2.RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI
3.RSPKU MUHAMMADIYAH GAMPING

dana/investor ;Bahwa setelah itu terjadi kKesepakatan antara isteri saksi dengan Terdakwa,dimana dalam pekerjaan proyek pembangunan rumah sakit Medik Dasar diDesa Sidorejo Kec.Tirto Kab.

Nyoman Widana sanggup untuk mendanai pembangunan proyek rumahsakit medik dasar milik terdakwa yang berada di desa Sidorejo, Kecamatan Tirto,Kabupaten Pekalongan ;Bahwa selanjutnya Sdr.Indra Gunawan yang mengenalkan Sdr.Purwo denganTerdakwa, sedangkan Saksi mengenal Sdr.Purwo ketika mengantarkanmengirimkan/transfer uang di Bank Danamon kepada terdakwa sebagai jaminanpembangunan proyek rumah sakit medik dasar namun jumlah uangnya tidak tahu;Bahwa kemudian Saksi mendengar dari Sdr.Purwo kalau pernah

Pekalongan mengingat dari yang bersangkutan sampaisaat sekarang ini belum mengajukan izin untuk mendirikan rumah sakit medicdasar/ klinik bersalin.Bahwa tidak ada rumah sakit medik dasar/klinik bersalin didesa Sidorejo Kec.TirtoKab.Pekalongan karena tidak ada permohonan dari pemohon untuk didirikanrumah sakit medik dasar/klinik bersalin didesa Sidorejo Kec. Tirto Kab.Pekalongan ;Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut, Terdakwa menyatakantidak keberatan dan membenarkannya ;7.

dasar atau rumah bersalin adalah pihak DinasKesehatan Kab.Pekalongan ;Bahwa belum ada dibangun rumah sakit medik dasar/klinik bersalin didesaSidorejo Kec.Tirto Kab.

pihak Dinkes Kabupaten Pekalongabn mengingat yangbersangkutan belum mengajuan ijin untuk mendirikan rumah sakit medik dasr/rumah klinik bersalin ; Bahwa yang berhak mendirikan rumah klinik bersalin atau rumah sakit diKab.Pekalongan setiap orang yang memenuhi persyaratan atau ketentuan yangtelah ditetapkan dan pihak kepala dinas kesehatan akan mengeluarkan surat ijinya; Bahwa tidak ada rumah sakit medik dasar/klinik bersalin didesa Sidorejo Kec.

Indra Darmawan, MM selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)dalam pengadaan Peralatan Medik untuk Fakultas Kedokteran UNSRI Tahun Anggaran2010 yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pendidikan RI Nomor : 549/A.A3/KU/2010 tanggal 2 Januari 2010 Tentang Pengangkatan Pejabat Perbendaharaan/Pengelola Keuangan pada Universitas Sriwijaya Tahun Anggaran 2010 dan HendraMartha Yudha selaku Ketua Pengadaan Peralatan Medik untuk Fakultas KedokteranUniversitas Sriwijaya (Unsri) Tahun Anggaran 2010 yang

Perbuatan mana dilakukan terdakwa dengan caracara dankeadaan sebagai berikut :e Bahwa Universitas Sriwijaya (Unsri) berdasarkan revisi ke6 DaftarIsian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Badan Layanan Umum TahunAnggaran 2010 Nomor : 0132/02324.2/VI/2010 tanggal 31Desember 2009 dengan kode Sub Kegiatan : 00275 tentangtersedianya Alat Medik 1 (satu) Paket dianggarkan dana pengadaanalat kesehatan/peralatan medik dengan pagu anggaran sebesarRp.25.000.000.000, (dua puluh lima milyar rupiah) yang dikelolaoleh

Sehingga dengan hanyaberdasarkan informasi harga dari 11 distributor tersebut telahditetapkan nama peralatan dengan harga perkiraan sendiri untukpengadaan peralatan medik tersebut menjadi sebagai berikut :Hal 7 dari hal. 68 Put.No.01/Tipikor/2014/PT.Plg. No. Nama Peralatan Medik Distributor Harga PerkiraanSendiri (Rupiah)ditetapkan1 Retina Laser Photocoagulation Visulas PT. Mulya 1.445.000.000,532s, dengan merk Carl Zeiss type Visulas Husada532s laser with lens.

Perbuatan mana terdakwa lakukan dengan caracara dankeadaan sebagai berkut :e Bahwa Universitas Sriwijaya (Unsri) berdasarkan revisi ke6 DaftarIsian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Badan Layanan Umum TahunAnggaran 2010 Nomor : 0132/02324.2/VI/2010 tanggal 31Desember 2009 dengan kode Sub Kegiatan : 00275 tentangtersedianya Alat Medik 1 (satu) Paket dianggarkan dana pengadaanalat kesehatan/peralatan medik dengan pagu anggaran sebesarRp.25.000.000.000, (dua puluh lima milyar rupiah) yang dikelolaoleh pejabat

Sehingga dengan hanyaberdasarkan informasi harga dari 11 distributor tersebut telahditetapkan nama peralatan dengan harga perkiraan sendiri untukpengadaan peralatan medik tersebut menjadi sebagai berikut : . Nama Peralatan Medik Distributor Harga PerkiraanSendiri (Rupiah)ditetapkanRetina Laser Photocoagulation Visulas PT. Mulya 1.445.000.000,532s, dengan merk Carl Zeiss type Husada Jaya.Visulas 532s laser with lens. Visual Field Analyzer dengan merkPT.

Menetapkan barang bukti berupa:1. 1(satu) lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik Global Medical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM-027-IDN dengan dr penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD. Sudewa Djelantik, Sp.PK pasien/konsumen yang bernama I Nyoman Sudarma tanggal pemeriksaan 6 Februari 2016, dan2. 1(satu) lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik Global Medical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM-027-IDN dengan dr penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD.

Sutawan tanggal pemeriksaan 5 Januari 2016, dan3. 1(satu) lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik Global Medical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM-027-IDN dengan dr penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD.

Sudewa Djelantik, Sp.PK pasien/konsumen yang bernama Wayan Kartini tanggal pemeriksaan 5 Januari 2016, dan4. 1(satu) lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik Global Medical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM-027-IDN dengan dr penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD.

Sudewa Djelantik, Sp.PK pasien/konsumen yang bernama Gusti Istri Rai Putri tanggal pemeriksaan 12 Desember 2016 dan5. 1(satu) lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik Global Medical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM-027-IDN dengan dokter penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD.

Menetapkan barang bukti berupa :1.1(satu) lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik GlobalMedical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM027IDNdengan dr penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD. Sudewa Djelantik,Sp.PK = pasien/konsumen yang bernama Nyoman Sudarma tanggalpemeriksaan 6 Februari 2016, dan1(satu) lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik GlobalMedical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM027IDNdengan dr penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD.

Sutawan tanggalpemeriksaan 5 Januari 2016, dan1(satu) lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik GlobalMedical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM027IDNdengan dr penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD. Sudewa Djelantik,Sp.PK pasien/kkonsumen yang bernama Wayan Kartini tanggalpemeriksaan 5 Januari 2016, dan1(satu) lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik GlobalMedical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM027IDNdengan dr penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD.

Sutawan tanggalpemeriksaan 5 Januari 2016Satu lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik GlobalMedical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM027IDNdengan dr penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD. Sudewa Djelantik,Sp.PK = pasien/konsumen yang bernama Wayan Kartini tanggalpemeriksaan 5 Januari 2016Satu lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik GlobalMedical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM027IDNdengan dr penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD.

Sutawan danhasil laboratorium dengan nomor KAN LABORATORIUM MEDIK LM027IDNhal 9 dari 31 halaman putusan pidana nomor 654/Pid.B/2016/PN Dpsdengan dokter penanggung jawab Prof.

Sutawan tanggalpemeriksaan 5 Januari 20161(satu) lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik GlobalMedical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM027IDNdengan dr penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD. Sudewa Djelantik,Sp.PK pasien/konsumen yang bernama Wayan Kartini tanggalpemeriksaan 5 Januari 2016;. 1(satu) lembar dokumen hasil pemeriksaan laboratorium klinik GlobalMedical dengan nomor : KAN LABORATORIUM MEDIK LM027IDNdengan dr penanggung jawab Prof.DR.Dr.AA.GD.

RSDK untuk audit kasus/medik, pada kesempatan tersebutpimpinan rapat & anggota komite medik yang hadir telah melakukankonfirmasi pada perawat dan pihak terkait pada perawatan Tn.SADI ZENNOOR.

DODIK TUGASWORO PRAMUKARSO, SPS (K), menerangkanpada pokoknya sebagai berikut : Bahwa saksi adalah Ketua Komite Medik RSUP Dr. Kariadi sejak tahun 2009sampai 2016.Bahwa saksi sebagai Ketua Komite Medik ada Surat Keputusan Direktur UtamRSUP Dr. Kariadi Nomor KP.08.02/1.0/108/2014 tanggal 1 Februa Bahwa Tugas Komite medik secara global mengawal mutu kwalitas pelayanal5medis di RSUP Dr.

di setiaprumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme stafmedis .e Pasal 4 : Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakantata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayananmedis dan keselamatan pasien lebih terjamin danterlindungi .e Pasal 6 :Komite medik dibentuk oleh kepala/direktur rumahAyat (1)Susunan organisasi komite medik sekurangkurangnya terdiri dari :ddan; cSubkomite .e =Pasal10 :Ayat (1)Anggota komite medik terbagi ke dalam subkomite.Ayat (2)Subkomite

Tugas Komite Medik Pada pokoknya berbunyi :Komite medik bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja dirumah sakit.

Berita Acara Pemeriksaan tanggal 31 Agustus 2015.1 Hasil rapat Pleno Komite Medik tanggal 19 Oktober2 Surat Keputusan Direktur Utama No.

Rekam Medik : 073531 atas nama MOHAMMAD YASIRGUFRON yang dibuat dan ditandatangani oleh dr. CENDANA GUMILAR, DokterPemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Moestadjab Nganjuk pada tanggal 30Desember 2015 dengan kesimpulan hasil pemeriksaan : Bengkak dahi kanan, memarmata kanan yang disebabkan kekerasan benda tumpul. Visum Et Repertum No. Rekam Medik : 073529 atas nama JATMIKO AGUNGyang dibuat dan ditandatangani oleh dr.

Rekam Medik : 073530 atas nama SANDI TRI BAYUyang dibuat dan ditandatangani oleh dr. CENDANA GUMILAR, Dokter Pemeriksapada Rumah Sakit Bhayangkara Moestadjab Nganjuk pada tanggal 30 Desember2015 dengan kesimpulan hasil pemeriksaan : Luka lecet bibir atas bagian kiri yangdisebabkan kekerasan benda tumpul. Visum Et Repertum No. Rekam Medik : 073528 atas nama ALFANDIAPRILIANO yang dibuat dan ditandatangani oleh dr.

Rekam Medik : 073530 atas nama SANDI TRI BAYUyang dibuat dan ditandatangani oleh dr. CENDANA GUMILAR, Dokter Pemeriksapada Rumah Sakit Bhayangkara Moestadjab Nganjuk pada tanggal 30 Desember2015 dengan kesimpulan hasil pemeriksaan : Luka lecet bibir atas bagian kiri yangdisebabkan kekerasan benda tumpul.Visum Et Repertum No. Rekam Medik : 073528 atas nama ALFANDIAPRILIANO yang dibuat dan ditandatangani oleh dr.

Rekam Medik : 073530 atasnama SANDI TRI BAYU yang dibuat dan ditandatanganioleh dr. CENDANA GUMILAR, Dokter Pemeriksa padaRumah Sakit Bhayangkara Moestadjab Nganjuk padatanggal 30 Desember 2015 dengan kesimpulanhasilpemeriksaan : Luka lecet bibir atas bagian kiri yangdisebabkan kekerasan benda tumpul;e Visum Et Repertum No. Rekam Medik : 073528 atasnama ALFANDI APRILIANO yang dibuat danditandatangani oleh dr.

Rekam Medik : 073530 atasnama SANDI TRI BAYU yang dibuat dan ditandatanganioleh dr. CENDANA GUMILAR, Dokter Pemeriksa padaRumah Sakit Bhayangkara Moestadjab Nganjuk padatanggal 30 Desember 2015 dengan kesimpulan hasilpemeriksaan : Luka lecet bibir atas bagian kiri yangdisebabkan kekerasan benda tumpul;Visum Et Repertum No. Rekam Medik : 073528 atasnama ALFANDI APRILIANO yang dibuat danditandatangani oleh dr.