Date) 28042015 dan tanggal chek out (Departure Date)29042015, dengan nomor kamar yang dipesan kamar nomor 2001, 2033, jeniskamar Excutive Deluxe (ENK), dengan konfirmasi 3959468, dengan tanda tanganpemesan tanpa nama;1 (satu) lembar Dokumen Guest Folio dengan keterangan Room 2001, type ENK,Name Mr Mustafa, Mustafa Addres Jl Pasar II Gg Mulia No 22 002002 Indonesia,175.176.177.178.179,180.181.182.183.Room rate IDR 1.800.000, nett, Arrival 28 April 2015 time 22.28, Departure 29April 2015 time 11.23

;1 (satu) lembar Dokumen Guest Folio dengan keterangan Room 2033, type ENK,Name Mr Mustafa, Mustafa Addres Jl Pasar If Gg Mulia No 22 002002 Indonesia,Room rate IDR 1.800.000, nett, Arrival 28 April 2015 time 22.28, Departure 29April 2015 time 12.05;1 (satu) lembar foto copy KTP an.

, Room rate IDR 3.750.000, nett, Arrival 01 Juli 2015 time 21.08,Departure 02 Juli 2015 time 14.34;1 (satu) lembar Dokumen Guest Folio dengan keterangan Room 2906, typeDeluxe, Name Mr Mustafa, Mustafa Addres Jl Pasar II Gg Mulia No 22 002002Indonesia, Room rate IDR 900.000, nett, Arriva 01 Juli 2015 time 21.07,Departure 02 Juli 2015 time 13.20;1 (satu) lembar bill makan malam dari kamar 2906 tanggal 02072015 jam 03:31AM dengan bill yang harus dbayar lunas Rp300.080,;1 (satu) lembar Dokumen Guest

dengan keterangan Room 2033, type ENK,Name Mr Mustafa, Mustafa Addres Jl Pasar II Gg Mulia No 22 002002 Indonesia,Room rate IDR 1.800.000, nett, Arrival 28 April 2015 time 22.28, Departure 29April 2015 time 12.05;1 (satu) lembar foto copy KTP an.

MUSTAFA, SE dengan no NIK1271201308730005 berlaku hingga 13082017;1 (satu) lembar Dokumen Registration Card dengan keterangan tanggalkedatangan (Arrival Date) 01072015 dan tanggal chek out (Departure Date)02072015, dengan nomor kamar yang dipesan kamar nomor 2906,2921,2927,178.179.180.181.182.183.184.

Hongkong dengan nomor penerbangan CX748 tanggal 30 Juli 2004, nomor tempat duduk 41 C atasnama Gularte/Rodrigo.10.Boarding Pass Cathay Pasific untuk perjalanan dari Hongkongke Jakarta dengan nomor penerbangan CX 777 tanggal 31 Juli2004, nomor tempat duduk 41 C atas nama Gularte/Rodrigo.11.Pemberitahuan Pabean tanggal 31 Juli 2004, nomorpenerbangan CX 777 atas nama Rodrigo Gularte.12.Kartu Imigrasi nomor : CJ 0704318 atas nama RodrigoGularte, nomor paspor CM 083909, nomor penerbangan CX777.13.Visa On Arrival

dengan nomor penerbangan CX748 tanggal 30 Juli 2004, nomor tempat duduk 41 C atasnama Gularte/Rodrigo ;10.Boarding Pass Cathay Pasific untuk perjalanan dari Hongkongke Jakarta dengan nomor penerbangan CX 777 tanggal 31 Juli2004, nomor tempat duduk 41 C atas nama Gularte/Rodrigo ;11.Pemberitahuan Pabean tanggal 31 Juli 2004, nomorpenerbangan CX 777 atas nama Rodrigo Gularte ;12.Kartu Imigrasi Nomor : CJ 0704318 atas nama RodrigoGularte, nomor paspor CM 083909, nomor penerbangan CX7/77;13.Visa On Arrival

memudahkan mereka Terdakwa dankawankawannya berkomunikasi dengan pengirim Narkotika tersebut, yaitu : KODENO JENIS BARANG BUKTI JUMLAHBBDISITA 15012012 DARI TERSANGKA ALI DIN MUHAMAD01 Handphone Nokia type N97 dengan simcard Telkomsel 1 buah B.0102 Handphone Nokia type RM233 dengan simcard Fredom 1 buah B.0203 Passport warna coklat atas nama tersangka ALI DIN 1 buah B.03MUHAMAD04 Departure Card atas nama ALI DINMUHAMAD 1 buah B.0405 Customs Declaration atas nama ALI DIN MUHAMAD 1 buah B.0506 Visa on arrival

No. 45 PK/Pid.Sus/2015berkomunikasi dengan pengirim Narkotika tersebut, yaitu : KODENO JENIS BARANG BUKTI JUMLAHBBDISITA 15012012 DARI TERSANGKA ALI DIN MUHAMAD01 Handphone Nokia type N97 dengan simcard Telkomsel 1 buah B.0102 Handphone Nokia type RM233 dengan simcard Fredom 1 buah B.0203 Passport warna coklat atas nama tersangka ALI DIN 1 buah B.03MUHAMAD04 Departure Card atas nama ALI DINMUHAMAD 1 buah B.0405 Customs Declaration atas nama ALI DIN MUHAMAD 1 buah B.0506 Visa on arrival Receipt US

Menyatakan barang bukti berupa : KODENO JENIS BARANG BUKTI JUMLAHBBDISITA 15012012 DARI TERSANGKA ALI DIN MUHAMAD01 Handphone Nokia type N97 dengan simcard Telkomsel 1 buah B.0102 Handphone Nokia type RM233 dengan simcard Fredom 1 buah B.0203 Passport warna coklat atas nama tersangka ALI DIN 1 buah B.03MUHAMAD04 Departure Card atas nama ALI DINMUHAMAD 1 buah B.0405 Customs Declaration atas nama ALI DIN MUHAMAD 1 buah B.0506 Visa on arrival Receipt US 25 dollar 1 buah B.0607 Booking ticket Air Asia

dijatuhkan;Memerintahkan supaya para Terdakwa tetap dalam tahanan;Menyatakan agar barang bukti berupa : KODEJENIS BARANG BUKTI JUMLAHNO BBDISITA 15012012 DARI TERSANGKA ALI DIN MUHAMAD01 Handphone Nokia type N97 dengan simcard Telkomsel 1 buah B.0102 Handphone Nokia type RM233 dengan simcard Fredom 1 buah B.0203 Passport warna coklat atas nama tersangka ALI DIN 1 buah B.03MUHAMAD04 Departure Card atas nama ALI DINMUHAMAD 1 buah B.0405 Customs Declaration atas nama ALI DIN MUHAMAD 1 buah B.0506 Visa on arrival

DE MALMANCHE ANTONY GLEN;5. 1 (satu) buah Visa on Arrival Receipt;dikembalikan kepada Terdakwa;6. 1 (satu) buah Customs Declaration BC 2.2 tanggal 1 Desember 2014 a.n. DE MALMANCHE ANTONY GLEN;7. 1 (satu) buah Departure Card a.n. DE MALMANCHE ANTONY GLEN;8. 1 (satu) buah kartu Imigrasi Hongkong a.n. DE MALMANCHE ANTONY GLEN;9. 1 (satu) lembar tiket perjalanan Hongkong-Denpasar a.n. DE MALMANCHE ANTONY GLEN;10. 1 (satu) set tiket perjalanan. a.n.

DE MALMANCHEANTONY GLEN;5. 1 (satu) buah Visa on Arrival Receipt;dikembalikan kepada Terdakwa;6. 1 (satu) buah Customs Declaration BC 2.2 tanggal 1 Desember2014 a.n. DE MALMANCHE ANTONY GLEN;7. 1 (satu) buah Departure Card a.n. DE MALMANCHE ANTONYGLEN;hal. 3 dari 37 halaman putusan Nomor 121/Pid.Sus/2015/PN Dps8.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.1 (satu) buah kartu Imigrasi Hongkong a.n. DE MALMANCHEANTONY GLEN;1 (satu) lembar tiket perjalanan HongkongDenpasar a.n.

LH 901571 atas nama De Malmanche AntonyGlen;3.1 (satu) buah Visa on Arrival Receipt;4.1 (satu) buah Customs Declaration BC 2.2. tanggal 1 Desember 2014atas nama De Malmanche Antony Glen;5.1 (satu) buah departure card atas nama De Malmanche Antony Glen;6.1 (satu) Kartu Imigrasi Hongkong atas nama De Malmanche AntonyGlen;7.1 (satu) buah tiket perjalanan Hongkong Denpasar atas nama DeMalmanche Antony Glen;8.1 (satu) set tiket perjalanan atas nama De Malmanche Antony Glen;9.1 (satu) set booking Hotel

DE MALMANCHEANTONY GLEN;1 (satu) buah Visa on Arrival Receipt;dikembalikan kepada Terdakwa;6.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.1 (satu) buah Customs Declaration BC 2.2 tanggal 1 Desember2014 a.n. DE MALMANCHE ANTONY GLEN;1 (satu) buah Departure Card a.n. DE MALMANCHE ANTONYGLEN;1 (satu) buah kartu Imigrasi Hongkong a.n. DE MALMANCHEANTONY GLEN;1 (satu) lembar tiket perjalanan HongkongDenpasar a.n. DEMALMANCHE ANTONY GLEN;1 (satu) set tiket perjalanan. a.n.

menurut hukum dan setelah diteliti oleh Majelis Hakimkemudian diperlihatkan kepada saksisaksi serta terdakwa, sehinggakeberadaannya dapat diterima sebagai barang bukti dalam perkara ini;Menimbang bahwa dpersidangan juga telah dibacakan hasil Visum EtRepertum Nomor: 445/70/X/14/700 tertanggal 17 Oktober 2014 yangditandatangani oleh dr.Riandini Rizka pada Rumah Sakit Umum Daerah TidarMagelang,dengan hasil pemeriksaan terhadap orang yang bernama SURYARAHARJA sebagai berikut :Kesimpulan : Death an Arrival

oleh ibu kandungnya yang bernamaAminah.e Dengan demikian unsur ini telah terpenuhi.Menimbang bahwa unsur yang ketiga yaitu Kecelakaan tersebutmengakibatkan orang lain meninggal dunia.Menimbang bahwa dpersidangan juga telah dibacakan hasil Visum EtRepertum Nomor: 445/70/X/14/700 tertanggal 17 Oktober 2014 yangditandatangani oleh dr.Riandini Rizka pada Rumah Sakit Umum Daerah Tidar2021Magelang,dengan hasil pemeriksaan terhadap orang yang bernama SURYARAHARJA sebagai berikut :Kesimpulan : Death an Arrival

Telah dilakukan perawatan jenazah.KESIMPULAN :Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien atas nama Muhammad Latifdatang dalam keadaan meninggal (death on arrival / DOA). Terdapat lukarobek di kepala atas samping kiri dengan ukuran 2 centimeter. Terdapatluka robek pada pipi kanan dengan ukuran empat centimeter. Terdapatperdarahan dari telinga kiri dan hidung kanan serta luka lecet dipunggungkanan.

UMI ARIFAH, dokter pada Rumah Sakit Islam Purworejodan berkesimpulan bahwa Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien atas namaMuhammad Latif datang dalam keadaan meninggal (death on arrival / DOA).Terdapat luka robek di kepala atas samping kiri dengan ukuran 2 centimeter.Terdapat luka robek pada pipi kanan dengan ukuran empat centimeter.

KepalaRumah Sakit yang menerangkan bahwa hasilpemeriksaan :e Pasien tiba di UGD RSTS sudah dalam keadaan tidakbernyawa;e Akibat KLL (Kecelakaan Lalu Lintas), ditemukan luka robek dibawah bibirdekat dagu (P=3cm, D=2cm,L=1cm));e Jempol tangan kanan luka robek (P=Scm, D=3cm,L=2cm);e Tumit kanan luka robek (P=2cm, D=1/2cm,e Kaki kiri lukalecet;e = Pendarahan keluar dari hidungsedikit; Penyebab Kematian :DOA (Death On Arrival).

I.RSTS/VER//VI/2013 tertanggal 18 Juni 2013 atas namaSUNDAYAN DONI, dari hasil pemeriksaan diperoleh :e Pasien tiba di UGD RSTS dalam keadaan tidak bernyawa;13Akibat kecelakakan lalau lintas bditemukan luka robek dibawan bibirdekat dagu;Jempol tangan kana luka robek;Tumit kanan luka robek;Kaki kiri luka lecet;Kesimpulan : DOA (Death On Arrival) GCS 1012;2. Surat Kematian Nomor : 474.3/DGV/2013 tertanggal 13 Juni 2013 atas namaSUNDAYAN3.

Advice of Document Arrival tanggal 06 Oktober 2013;P.17. Surat Nomor: 203/DISIM/IV/13 tanggal 12 Juni 2013;P.18. Amendment toa Documentary Credit Nomor: 01 tanggal 10 Juni 2013;P.19. Purchase Order Nomor: DE034/IM/IV/13 tanggal 25 April 2013;P.20. Sales Contract Nomor: 13ZH0122 tanggal 25 April 2013;P.21. Penetapan Tarif atas Barang Impor Sebelum Penyerahan Pemberitahuan Pabean Nomor:36/PKSI/BC.2/2013 tanggal 19 April 2013;P.22.

Hamzah dengan hasil pemeriksaan terdapatluka tusuk pada dada kiri ukuran 4x2 cm dan pasien masuk dalam keadaan telahmeninggal dunia (DOA) Death off Arrival dan berdasarkan Visum et Repertum No.66/ VER/RSIS/YWUMI/IV/2013 yang dibuat An. Direktur RS lbnu Sina YW UMIyakni dr.

Any atas nama Direktur RS lbnu Sina YW UMI yang telahmelakukan pemeriksaan terhadap Hamzah dengan hasil pemeriksaanterdapat sebagai berikut :e luka tusuk pada dada kiri ukuran 4 x 2 cm dan pasien masuk dalamkeadaan sudah meninggal dunia (DOA) Death off Arrival dan Visum etRepertum No. 66/ VER/ RSIS/ YWUMI/ IV/ 2013 tanggal 11 April 2013yang dibuat dan ditanda tangani oleh dr.

Any atas nama Direktur RS lbnu Sina YW UMI yang telahmelakukan pemeriksaan terhadap Hamzah dengan hasil pemeriksaan lukatusuk pada dada kiri ukuran 4 x 2 cm dan pasien masuk dalam keadaansudah meninggal dunia (DOA) Death off Arrival dan korban Syarifuddin Dg.Baja sesuai Visum et Repertum No. 66/ VER/ RSIS/ YWUMI/ IV/ 2013tanggal 11 April 2013 yang dibuat dan ditanda tangani oleh dr.

USMAN meninggal dunia pada 01 Maret 2022 di Palangka Raya karena sakit yang dideritanya DOA (Death On Arrival) dan Cardiac Arrest;

lecetgeser warna merah kehitaman, dasar kulit kondisi kotor, bentuk tidakberaturan, ukuran masingmasing 3,5 cmx2 cm ;6cm x 1,5cm;3cmx 1,50em;2,5cmx1,5cm dan 2,5cmx1,50m;Halaman 4 dari 9 halaman Putusan Nomor 28/PID/2018/PT YYKPada kaki kiri, tepat pada jari 1,2,3,4 dan 5 terdapat luka lecet geserwarna merah kehitaman, dasar kulit kondisi kotor, bentuk tidakberaturan, ukuran masingmasing 3 cm x2. cm ;4cmx2cm;3cmx15c0m;2cmxi1cmdan2cmxicm;Pemeriksaan Penunjang :> EKG : datar(flat) Diagnosa :Death on arrival

DT SYAIFUL MR, Room 9003,arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan 2013 ; BB No.191 : (satu) lembar print out Guest Bill an. AK MUHAMMAD HAFEZ MR,Room 9061, arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan 2013 ; BB No.192 : (satu) lembar print out Guest Bill an. DT PANITIA 1, Room 9035,arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan 2013) ; BB No.193 : (satu) lembar print out Guest Bill an.

PK HIDAYATNURWAHID MR, Roomr 1102, arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan2013 ; BB No.188 : (satu) lembar print out Guest Bill an. DK HIDAYATNURWAHID MR, Room 1106, arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan 2013BB No.189 : (satu) lembar print out Guest Bill an. AK KHAIRULANWAR MR, Room 9069, arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan 2013 ;BB No.190 : (satu) lembar print out Guest Bill an. DT SYAIFULMR, Room 9003, arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan 2013 ;BBNo.191 : 1 (satu) lembar print out Guest Bill an.

DT SYAIFUL MR,Room 9003, arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan 2013 ; BB No.191 : 1 (satu) lembar print out Guest Bill ann. AK MUHAMMADHAFEZ MR, Room 9061, arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan 2013 ;BB No.192 : 1 (satu) lembar print out Guest Bill an. DT PANITIA 1,Room 9035, arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan 2013) ;BB No.193 : 1 (satu) lembar print out Guest Bill a.n.

PK HIDAYATNURWAHID MR, Roomr 1102, arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan2013 ; BB No.188 : (satu) lembar print out Guest Bill an. DK HIDAYATNURWAHID MR, Room 1106, arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan2013 ; BB No.189 : (satu) lembar print out Guest Bill an. AK KHAIRULANWAR MR, Room 9069, arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan 2013 ;BB No.190 : (satu) lembar print out Guest Bill an. DT SYAIFULMR, Room 9003, arrival 10 Jan 2013departure 11 Jan 2013 ;BBNo.191 : 1 (satu) lembar print out Guest Bill an.

No. 56 PK/Pid.Sus/2016 1 (satu) lembar Visa On Arrival Receipt Nomor: AC 0039227 tanggal 01Februari 2015; 1 (satu) lembar tiket China Airlines Flight Nomor : 2976599444975 atasnama LI NING ; 1 (satu) lembar Boarding Pass China Airlines Flight Nomor Cl 0679 RuteHongkongJakarta tanggal 01 Februari 2015 atas nama LI NING ;Dirampas untuk dimusnahkan; 1 (satu) buah Pasport Negara China Nomor E 19870752 atas nama LINING :Dikembalikan kepada Terdakwa LI NING ;4.

Menetapkan barang bukti berupa : 5 (lima) bungkus plastik bening berisikan Narkotika jenis shabu denganberat netto seluruhnya 3,9912 gram; 1 (satu) buah celana merek Nice Mama; 1 (satu) lembar Departure Card Nomor: RI 29623634 tanggal 01 Februari2015 atas nama LI NING ; 1 (satu) lembar Costumss Declaration tanggal 01 Februari 2015 atas namaLI NING ; 1 (satu) lembar Visa On Arrival Receipt Nomor: AC 0039227 tanggal 01Februari 2015; 1 (satu) lembar tiket China Airlines Flight Nomor : 2976599444975

Nur Fadilah selaku DokterJaga RS Cimacan, pada saat tiba di UGD Prada Agus LudiWartono sudah tidak sadarkan diri, kemudian Saksi12 danSaksi13 dr.lbnu Katsir Machbublangsung memeriksa keadaankorban sesuai dengan Standard Operational Procedure (SOP)yaitu dengan mengecek pernapasan dan denyut nadi korbandengan hasil keadaan korban sudah tidak ditemukanpernapasan serta denyut nadi, akan tetapi tidak dilakukanResusitasi Jantung Paru (RJP) karena dipastikan bahwa PradaAgus Ludi Wartono sudah death on arrival

jenazah, lalu atas perintahKapten Arm Mahtom meminta agar tubuh Prada Agus LudiWartono di formalin/embalming padahal seharusnya prosesembalming lalu Saksi13 memerintahkan anggota Jaga IGDuntuk memberi formalinembalming kepada jasad korban,setelah selesai diformalin kemudian Saksi12 membuatkansurat keterangan kematian Prada Agus Ludi Wartono yangsudah dikoreksi oleh Saksi13 yang isinya menerangkanbahwa Prada Agus Ludi Wartono meninggal dunia disebabkanoleh berhentinya detak jantung dan death on arrival

Nur Fadilah selaku DokterJaga RS Cimacan, pada saat tiba di UGD Prada Agus LudiWartono sudah tidak sadarkan diri, kKemudian Saksi12 danSaksi13 dr.lbnu Katsir Machbublangsung memeriksa keadaankorban sesuai dengan Standard Operational Procedure (SOP)yaitu dengan mengecek pernapasan dan denyut nadi korbandengan hasil keadaan korban sudah tidak ditemukanpernapasan serta denyut nadi, akan tetapi tidak dilakukanResusitasi Jantung Paru (RJP) karena dipastikan bahwa PradaAgus Ludi Wartono sudah death on arrival

Saksi138 memerintahkan anggota Jaga IGD untukmemberi formalin/embalming kepada jasad korban, setelahselesai diformalin kemudian Saksi12 membuatkan suratketerangan kematian Prada Agus Ludi Wartono yang sudahdikoreksi oleh Saksi13 yang isinya menerangkan bahwaPrada Agus Ludi Wartono meninggal dunia disebabkan olehberhentinya detak jantung dan death on arrival, Kemudian surattersebut diberikan kepada pihak kesatuan, lalu jasad PradaAgus Ludi Wartono dibawa pulang ke kesatuan.Bahwa benar pada hari Sabtu

Date) 28042015 dan tanggal chek out (DepartureDate) 29042015, dengan nomor kamar yang dipesan kamar nomor 2001,2033, jenis kamar Excutive Deluxe (ENK), dengan konfirmasi 3959468,dengan tanda tangan pemesan tanpa nama;1 (satu) lembar Dokumen Guest Folio dengan keterangan Room 2001,type ENK, Name Mr Mustafa, Mustafa Addres JI Pasar Il Gg Mulia No 22002002 Indonesia, Room rate IDR 1.800.000, nett, Arrival 28 April 2015time 22.28, Departure 29 April 2015 time 11.23;1 (satu) lembar Dokumen Guest Folio

dengan keterangan Room 2033,type ENK, Name Mr Mustafa, Mustafa Addres JI Pasar Il Gg Mulia No 22002002 Indonesia, Room rate IDR 1.800.000, nett, Arrival 28 April 2015time 22.28, Departure 29 April 2015 time 12.05;1 (satu) lembar foto copy KTP an.

002002 Indonesia, Room rate IDR 3.750.000, nett, Arrival 01 Juli 2015time 21.08, Departure 02 Juli 2015 time 14.34;1 (satu) lembar Dokumen Guest Folio dengan keterangan Room 2906,type Deluxe, Name Mr Mustafa, Mustafa Addres JI Pasar II Gg Mulia No 22002002 Indonesia, Room rate IDR 900.000, nett, Arriva 01 Juli 2015 time21.07, Departure 02 Juli 2015 time 13.20;1 (satu) lembar bill makan malam dari kamar 2906 tanggal 02072015 jam03:31 AM dengan bill yang harus dbayar lunas Rp300.080.;1 (satu) lembar

Date) 28042015 dan tanggal chek out (DepartureDate) 29042015, dengan nomor kamar yang dipesan kamar nomor 2001,2033, jenis kamar Excutive Deluxe (ENK), dengan konfirmasi 3959468,dengan tanda tangan pemesan tanpa nama;1 (satu) lembar Dokumen Guest Folio dengan keterangan Room 2001,type ENK, Name Mr Mustafa, Mustafa Addres JI Pasar II Gg Mulia No 22002002 Indonesia, Room rate IDR 1.800.000, nett, Arrival 28 April 2015time 22.28, Departure 29 April 2015 time 11.23;1 (satu) lembar Dokumen Guest Folio

(name card) Vogue Stone atas nama Shane Dimech, diberi tanda bukti T-4 ;----------------------------------------------------5) Foto copy Receipt No.01909 dari the Royal tahi Ambassy, Jakarta, tertanggal 22 Oktober 2013, diberi tanda bukti T-5 ;--------------------------------------------------------------------------------------6) Foto copy Departure Card RI 0032434895 atas nama Shane Ian Dimech, tertanggal 20 Oktober 2013 dan Visa On Arrival

yang dikeluarkan Queensland Government, atas namapemilik (proprietors) Shane lan Dimech dan orang tuanyaKevin Dimech tertanggal 8 September 2004, diberi tandaIILIKED THQ f wnenno nnn renner nem nnnnnnFoto copy Kartu nama (name card) Vogue Stone atasnama Shane Dimech, diberi tanda buktiFoto copy Receipt No.01909 dari the Royal tahi Ambassy,Jakarta, tertanggal 22 Oktober 2013, diberi tanda buktiFoto copy Departure Card RI 0032434895 atas namaShane lan Dimech, tertanggal 20 Oktober 2013 dan VisaOn Arrival

Queensland Government, atas namapemilik (proprietors) Shane lan Dimech danorang tuanya Kevin Dimech tertanggal 8September 2004, diberi tanda buktiT3 :Hal 21 dari 20 Halaman Putusan No.217/PID/2014/PT.DKI22224)Foto copy Kartu nama (name card) Vogue Stone atasnama Shane Dimech, diberi tanda buktiFoto copy Receipt No.01909 dari the Royal tahi Ambassy,Jakarta, tertanggal 22 Oktober 2013,diberi tanda buktiFoto copy Departure Card RI 0032434895 atas namaShane lan Dimech, tertanggal 20 Oktober 2013 dan VisaOn Arrival

.; 1731 (satu) lembar Dokumen Registration Card denganketerangan tanggal kedatangan (Arrival Date)28042015 dan tanggal chek out (Departure Date)29042015, dengan nomor kamar yang dipesan kamarnomor 2001, 2033, jenis kamar Excutive Deluxe (ENK),dengan konfirmasi 3959468, dengan tanda tanganpemesan tanpa nama.; 174ttsatu)tembar Bokumen Guest Folio denganketerangan Room 2001, type ENK, Name Mr Mustafa,Mustafa Addres Jl Pasar II Gg Mulia No 22 002002Indonesia, Room rate IDR 1.800.000, nett, Arrival 28April

2015 time 22.28, Departure 29 April 2015 time11.23.; 175tftsatu) tembar BDokumen Guest Fotio denganketerangan Room 2033, type ENK, Name Mr Mustafa,Mustafa Addres Jl Pasar II Gg Mulia No 22 002002Indonesia, Room rate IDR 1.800.000, nett, Arrival 28April 2015 time 22.28, Departure 29 April 2015 timeRee Bremer enn a a ARO RA 1761 (satu) lembar foto copy KTP an.

Indonesia, Room rate IDR 3.750.000, nett,Arrival 01 Juli 2015 time 21.08, Departure 02 Juli 2015time 14.34..; 179.ttsatu)tembar Dokumen Guest folio denganketerangan Room 2906, type Deluxe, Name MrMustafa, Mustafa Addres Jl Pasar II Gg Mulia No 22002002 Indonesia, Room rate IDR 900.000, nett, ArrivaO1 Juli 2015 time 21.07, Departure 02 Juli 2015 time 180.42su) lembar bill makan malam dari kamar 2906tanggal 02072015 jam 03:31 AM dengan bill yangharus dbayar lunas Rp. 300.080, ; 181.1 (satu) lembar

diantaranya sbb.1) CCTV Eskalator Transit Domestic Lantai pada jam 22.27.07 s/d 22.27.232) CCTV Pintu Arrival Domestic Lantai 1 padjam 22.28.43 s/d 22.28.47.3) CCTV Departure Luar Zona Lantai 2 padjam 22.30.30 s/d 22.32.37.4) CCTV Dropzone Keberangkatan pada jan22.31.37 s/d 22.32.40.b. Rekaman CCTV tanggal 2 Juli 201!

diantaranya sbb ; 1) CCTV Eskalator Transit Domestic Lantai ;pada jam 08.08.52 s/d 08.09.052) CCTV Pintu Arrival Domestic Lantai 1 padsjam 08.15.41 s/d 08.15.49.3) CCTV Dropzone Keberangkatan pada jar08.18.39 s/d 08.19.43.4) CCTV Departure luar zona lantai ~keberangkatan pada jam 08.18.19 s/c08.18.49.5) CCTV Main Gate waiting room domesti912 lantai 2 pada jam 12.14.40 s/c12.15.46.;6) CCTV Waiting Room Gate 11 Lantai 2 padjam 12.15.49 s/d 12.16.35.7) CCTV Automatic gate zona lantai 2 padjam 11.43.15

nesBahwa pada saat saksi tiba di Bandara Internasional Ngurah Rai Tuban KecamatanKuta Kabupaten Badung, saksi diperiksa oleh petugas di Bea dan Cukai Ngurah Raidi Terminal Kedatangan Bandara Internasional Ngurah Rai Denpasar, danditemukan 2 (dua) bungkusan yang dilakban atau diselotip warna hitam yangdidalamnya berisi kristal bening narkotika jenis18Bahwa benar selain barang bukti tersebut, juga ditemukan barangbarang berupadokumen perjalanannya berupa (satu) buah pasport an. saksi, (satu) buah Visaon Arrival

Memerintahkan barang buktiberupa :Disita dari Brett Theo Savage:Dokumen perjalanan antara lain berupa :38e 1 (Satu) buah Visa on Arrival Receipte 1 (Satu) buah Custum Declarations tanggal 19 Oktober 2011atas nama BRETT THEO SAVAGE (TERDAKWA DALAMBERKAS PERKARA TERPISAH)e 1 (Satu) buah Ticket Singapore Airlines atas nama BRETTTHEO SAVAGE (TERDAKWA DALAM BERKASPERKARA TERPISAH)e 1 (Satu) buah climtag Singpaore Airlinese 1(Satu) buah Departure Carde 1 (Satu) buah Certificate of Vaccination.e 2 (Dua)

Bahwa pada kenyataannya dan sebagaimana dapat dilihat pada Claim Formyang dipermasalahkan tersebut, tertulis bahwa Almarhum DOA atauDead On Arrival (meninggal k ngan).Pada saat dibawa ke UGD Tergugat Ill tersebut, Almarhum diantar olehorang tua Almarhum (Penggugat dan suami), serta beberapa oranglainnya dimana salah satunya adalah lakilaki bernama Sdr. UdjuSudrajat yang disebutsebut sebagai ustad dalam Gugatan,sebagaimana diakui sendiri dalam Gugatan butir 14 (halaman 6) bahwaSdr.

Nomor 248/Pdt.G/2015/PN Jkt SelAlmarhum telah meninggal ketika tiba di Unit Gawat DaruratTergugat Ill (Dead on Arrival (DOA)). Demikian pula pada kolomKelompok Penyebab Kematian yang dilingkari adalah Penyakit TidakMenular dimana sebenarnya terdapat juga pililhan Cedera Lainnya,namun tidak dilingkari.

;Bahwa apa yang ditanyakan kepada pengantar tersebut tidak adakewajiban dokter untuk menanyakan kembali atau mengkonfirmasikepada orang tua karena dokter pasti tidak mengetahui siapa saja orangyang mengantar tersebut ;Bahwa dokter juga tidak dapat memastikan kebenaran cerita dari orangyang mengantar, selama tidak ada yang membantah informasi tersebutsaat disampaikan, maka informasi tersebut dianggap benar ;Bahwa dalam hal pasien sudah meninggal sebelum diperiksa atau DeathOn Arrival (D.O.A), dokter

(Dead On Arrival)Menimbang, bahwa keterangan sebagaimana tersebut dalam keterangansubyektif dari bukti P1 tersebut diatas di complain oleh Penggugat denganmenyatakan sebagaimana dalam gugatannya bahwa kematian anaknya(Aryasen Satria Ajie) tersebut adalah karena terpeleset dan terjatuh ditanggaRumahnya pada tanggal 30 November 2014 pagi pada saat turun dari lantai IIkelantai Rumahnya dan kepalanya terbentur Bordes tangga, yang selanjutnyabeberapa hari setelah Claim Form/ARM 164P, tersebut dibuatkan

(Dead On Arrival)atau telah meninggal pada saat tiba di UGD, maka Tergugat seharusnyamemperhatikan Pasal 3 ayat 3 huruf c Permenkes RI no. 269/Menkes/Per/IIl/2008 tanggal 12 Maret 2008 dimana pengantar yang diwawancarai adalahpengantar yang tercatat identitasnya pada medical record atau setidaktidaknyapengantar yang melaporkan membawa pasien ke Nurse Station yang manadalam perkara ini adalah Penggugat ;Menimbang, bahwa hal tersebut dikuatkan oleh keterangan saksi IllTergugat sendiri yaitu Rahmawati

PIONEER CONQUEROR;

Pioneer Conquerordari bulan April 2020;Halaman 3 dari 88 Putusan Nomor 177/Pid.Sus/2020/PN Tbk7. 1 (satu) buah Book Table Sounding Tank atas nama TB.PIONEER CONQUEROR;8. 1 (Satu) buah Dosir Sounding Tank Arrival Condition On HireConsummable atas nama TB. PIONEER CONQUEROR;9. 1 (Satu) buah Depature / Arrival Tank Sounding atas nama TB.PIONEER CONQUEROR;10. 1 (satu) lembar Port Clearance Certificate atas nama TB.Pioneer Conqueror dengan Nomor: E59151;11. 1 (satu) lembar Crew List atas nama TB.

PIONEERCONQUEROR;8.1 (satu) buah Dosir Sounding Tank Arrival Condition On HireConsummable atas nama TB. PIONEER CONQUEROR;9.1 (Satu) buah Depature/Arrival Tank Sounding atas nama TB. PIONEERCONQUEROR;10. 1 (satu) lembar Port Clearance Certificate atas nama TB.Pioneer Conqueror dengan Nomor: E59151;11. 1 (satu) lembar Crew List atas nama TB. PIONEERCONQUEROR;12. 1 (satu) lembar Particulars of Ship atas nama TB.

PIONEERCONQUEROR; 1 (satu) buah Dosir Sounding Tank Arrival Condition On HireConsummable atas nama TB. PFONEER CONQUEROR; 1 (Satu) buah Depature / Arrival Tank Sounding atas nama TB.PIONEER CONQUEROR; 1 (Satu) lembar Port Clearance Certificate atas nama TB. PioneerConqueror dengan Nomor: E59151; 1(Satu) lembar Crew List atas nama TB. PPONEER CONQUEROR; 1 (Satu) lembar Particulars of Ship atas nama TB.

Pioneer Conquerordari bulan April 2020;Ts 1 (satu) buah Book Table Sounding Tank atas nama TB.PIONEER CONQUEROR;8. 1 (Satu) buah Dosir Sounding Tank Arrival Condition On HireConsummable atas nama TB. PPONEER CONQUEROR;9. 1 (Satu) buah Depature / Arrival Tank Sounding atas nama TB.PIONEER CONQUEROR;10. 1 (satu) lembar Port Clearance Certificate atas nama TB.Pioneer Conqueror dengan Nomor: E59151;11. 1 (Satu) lembar Crew List atas nama TB.