ditanda tangani Kadek Ayu (legal);

156. 4 (empat) lembar formulir penarikan dana investasi dan manfaat polis atas nama Iwan Hartanto atas polis nomor 507-0537526 tanggal 30 Maret 2020;

157. 1 (satu) lembar print out policy enquairy atas polis nomor 507-0537526;

158. 1 (satu) lembar print out daftar polis dan mutasi transaksi nasabah polis 507-0537526;

159. 6 (enam) lembar surat permintaan asuransi jiwa (SPAJ) atas nama Iwan Hartanto atas polis nomor 509

-1531136 tanggal 29 Oktober 2014;

160. 2 (dua) lembar fotokopi formulir beneficial owner untuk non perorangan atas nama pemegang polis Iwan Hartanto polis nomor 509-1531136 tanggal 29 Oktober 2014;

161. 1 (satu) lembar print out policy enquairy atas polis nomor 509-1531136;

162. 1 (satu) lembar print out daftar polis dan mutasi transaksi nasabah polis 509-1531136;

163. 3 (tiga) lembar surat permintaan asuransi kesehatan atas nama Iwan Hartanto Nomor

Proposal dari Kelompok Usaha Pengolahan Kripik Singkong DusunLingsar Keling Desa Lingsar Kecamatan Lingsar KabupatenLombok Barat nomor : /UPKS/II/2009 tanggal 27 Februari 2009yang telah didisposisi diberikan bantuan dana sebesarRp3.000.000,00 (tiga juta rupiah) tanggal 04 April 2009 dankuitansi penerimaan sebesar Rp3.000.000,00 tanpa tanggal yangtelah ditandatangani oleh Hermanto, (fiktif/yang bersangkutan tidakpernah menerima bantuan);509.

(fiktif/yang bersangkutan tidakpernah menerima bantuan);509. Proposal dari Panitia Lomba lintas Alam Penghijauan dan GebyarMusik Merah Putin AMC (Alsi Motor Crew) Lingsar Nomor :02/LLAPGMMP.AMC/L/VI/2009 tanggal 22 Juni 2009 yangditandatangani oleh SOPIAN ADI SUHERMAN selaku ketua dankuitansi penerimaan sejumlah Rp2.500.000,00 (dua juta lima ratusribu rupiah) tanggal 09 September 2009, (fiktif/yang bersangkutantidak pernah menerima bantuan);510.

November 2021;

K.103 No.507: 1 (Satu) buah buku tabungan Simpedes BRI Nomor Rekening521001015095537 atas nama KUBE PKH Tete Jaya Desa Tete B KecamatanAmpana Tete Kabupaten Tojo UnaUna;509. K.82 No.01: 1 (satu) lembar kwitansi pembayaran alat alat pertaniankebutuhan KUBE dari KURNIADY Pendamping KUBE PKH sebesar Rp198.000.000.tanggal 16 September 2015;510.

K.103 No.507: 1 (Satu) buah buku tabungan Simpedes BRI Nomor Rekening521001015095537 atas nama KUBE PKH Tete Jaya Desa Tete B KecamatanAmpana Tete Kabupaten Tojo UnaUna;509. K.82 No.01: 1 (Satu) lembar kwitansi pembayaran alat alat pertaniankebutuhan KUBE dari KURNIADY Pendamping KUBE PKH sebesar Rp198.000.000.tanggal 16 September 2015;510.

Ngada bulanFebruari 2009 ;509. 1 (satu) bundel Dokumen PertanggungjawabanBendahara Pengeluaran Dinas PPKAD Kab. Ngada bulanMaret 2009 dan April 2009 ;510. 1 (satu) bundel Dokumen PertanggungjawabanBendahara Pengeluaran Dinas PPKAD Kab. Ngada bulan Mei2009 dan Juni 2009 ;oll. 1 (satu) bundel Dokumen PertanggungjawabanBendahara Pengeluaran Dinas PPKAD Kab. Ngada bulanAgustus 2009 ;512. 1 (satu) bundel Dokumen PertanggungjawabanBendahara Pengeluaran Dinas PPKAD Kab.

Ngada bulanFebruari 2009 ;509) 1 (satu) bundel Dokumen PertanggungjawabanBendahara Pengeluaran Dinas PPKAD Kab. Ngada bulanMaret 2009 dan April 2009 ;5910) 1 (satu) bundel Dokumen PertanggungjawabanBendahara Pengeluaran Dinas PPKAD Kab. Ngada bulanMei 2009 dan Juni 2009 ;511) 1 (satu) bundel Dokumen PertanggungjawabanBendahara Pengeluaran Dinas PPKAD Kab. Ngada bulanAgustus 2009 ;912) 1 (satu) bundel Dokumen PertanggungjawabanBendahara Pengeluaran Dinas PPKAD Kab.

November 2021;

Padang Pariaman mengetahui telah dilaksanakan kegiatantersebut dirumah Terdakwa.Terhadap Bukti/ Nota pembelian makan minum untuk kegiatan penerimaan tamupimpinan di rumah dinas Ketua DPRD diperoleh ASRIL dengan memfoto copyfaktur kosong rumah makan Lubuk Sikoci dengan faktur nomor 509 yangdipergunakannya pada tahun 2012, kemudian faktur kosong yang telah difotocopy tersebut diisi sesuai dengan permintaan yang diajukan dalam telaahan stafyang ditulis oleh staf sekretariat DPRD.Telaahan staf yang diajukan

Padang Pariamanmengetahui telah dilaksanakan kegiatan tersebut dirumah Terdakwa.Terhadap Bukti/ Nota pembelian makan minum untuk kegiatan penerimaantamu pimpinan di rumah dinas Ketua DPRD diperoleh ASRIL dengan memfotocopy faktur kosong rumah makan Lubuk Sikoci dengan faktur nomor 509 yangdipergunakannya pada tahun 2012, kemudian faktur kosong yang telah difotocopy tersbeut diisi sesuai dengan permintaan yang diajukan dalam telaahanstaf yang ditulis oleh staf sekretariat DPRD.Halaman 48 dari 176

Model: MD239PA/A, S/N:C384GYYWODTD2, IMEI: 01 304600 129173 9 yang didalamnya terdapatSimcard Provider XL dengan ICCID: 8962 1192 2422 2003 615, No HP:081908888877 yang digunakan oleh Cikal Firman Nulhakim.BB No.507 : 1 (satu) Keping CD berisi softcopy file Alat KesehatanKedokteran Umum, dan HPS Alkes Umum.BB No.508 : 1 (satu) perangkat elektronik jenis Laptop merk MacBookPro, Model: A1278, Serial Number: W80282QAATN beserta dengancharger dan tas cover berwarna abuabu dengan merk: second skin.BB No.509

Bak instrument 509 B.4. Sphygmomanometer Hg +manset bayiHalaman 125 dari 442 Putusan Nomor 28/Pid.SusTPK/2015/PN. Srg.juga ditandatanganiStandard infuse.Stethoscope duplex bayi.as & ofFrezzer Tag.9. Thermometer suhu faksin.10. Dry sterilisator.11. Hosptal bed 1 crank + Matrass.12. Portable suction pump.13. Mobil USG 2 D+2Probe +Printer.14. Pispot dewasa perempuan.15. Tabung oksigen 6 m3 +regulator+Troley.16. Dental Unit.17. Ambulance stretcher.18. Sarung Tangan.19. Hight Elastic Bandange.20.

Desember 2012.Dalampemeriksaan terkhir tanggal 6 Desember 2012 ditemukan alkes yang tidakada fisiknya sesuai kontrak, namun Dadang M Epid melalui mamakjamaksari memerintahkan Ahmad Bazury memproses pencairan anggarandengan membuat dokumen pencairan anggaran diantaranya Berita AcaraPemeriksaan Hasil Pekerjaan dan Berita Acara Serah terima Hasil Pekerjaan.Bahwa barang yang tidak ada pada saat pengecekan terakhir tanggal 6Desember 2012 yakni :Double Bowl stand.Powder enzymatic alkazyme.Bak instrument 509

Double Bowl stand.Powder enzymatic alkazyme.Bak instrument 509 B.Sphygmomanometer Hg +manset bayiStandard infuse.ou fF wohStethoscope duplex bayi.Halaman 346 dari 442 Putusan Nomor 28/Pid.SusTPK/2015/PN.

Srg.081908888877 yang digunakan oleh Cikal Firman Nulhakim.BB No.507 : 1 (satu) Keping CD berisi softcopy file Alat KesehatanKedokteran Umum, dan HPS Alkes Umum.BB No.508 : 1 (satu) perangkat elektronik jenis Laptop merk MacBookPro, Model: A1278, Serial Number: W80282QAATN beserta dengancharger dan tas cover berwarna abuabu dengan merk: second skin.BB No.509 : 1 (satu) perangkat elektronik jenis Smartphone, merkBlackberry, model 9900 PIN: 27FDDE94, IMEI: 358567.04.082814.3, SIMCard ID: 8962101124626969694

SurabayaKaliasin dengan nomor Rekening : 009601034499503kepada KARSUN (Kepala SD Inpres Samal G);509 Berita Acara Serah Terima Barang CV. ANAPRATAMA pada hari Selasa, tanggal 02 Oktober 2007yang ditandatangani oleh JAFAR PELU, SH (DirekturCV. Ana Pratama) selaku Pihak Pertama dan KARSUN(Kepala SD Inpres Samal G) Selaku Pihak Kedua;510 Data Faktur CV.

Bank Sumut No.509/Dir/DPrPP/SK/2008 Tentang Uraian Tugas, Wewenang danTanggung Jawab Divisi Tekhnologi Informasi dan Akuntansi, tanggal 15Oktober 2008, yang ditanda tangani oleh Gus Irawan dan ManarataManik;1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT. Bank Sumut No.126/Dir/DPrPJ/SK/2014 Tentang Profil Jabatan Kantor Cabang, tanggal24 Juli 2014, yang ditanda tangani oleh Ester Junita Ginting dan EdieRizliyanto;1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT.

Bank Sumut No.509/Dir/DPrPP/SK/2008 Tentang Uraian Tugas, Wewenang danTanggung Jawab Divisi Tekhnologi Informasi dan Akuntansi, tanggal 15Oktober 2008, yang ditanda tangani oleh Gus Irawan dan Manarata Manik.1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT. Bank Sumut No.126/Dir/DPrPJ/SK/2014 Tentang Profil Jabatan Kantor Cabang, tanggal 24Juli 2014, yang ditanda tangani oleh Ester Junita Ginting dan EdieRizliyanto.1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT.

Bank Sumut No.509/Dir/DPrPP/SK/2008 Tentang Uraian Tugas, Wewenang danTanggung Jawab Divisi Tekhnologi Informasi dan Akuntansi, tanggal 15Oktober 2008, yang ditanda tangani oleh Gus Ilrawan dan Manarata Manik.9) 1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT. Bank Sumut No.126/Dir/DPrPJ/SK/2014 Tentang Profil Jabatan Kantor Cabang, tanggal 24Juli 2014, yang ditanda tangani oleh Ester Junita Ginting dan EdieRizliyanto.10)1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT.

Bank Sumut No.509/Dir/DPrPP/SK/2008 Tentang Uraian Tugas, Wewenang danTanggung Jawab Divisi Tekhnologi Informasi dan Akuntansi, tanggal15 Oktober 2008, yang ditanda tangani oleh Gus lrawan danManarata Manik.1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT. Bank Sumut No.126/Dir/DPrPJ/SK/2014 Tentang Profil Jabatan Kantor Cabang,tanggal 24 Juli 2014, yang ditanda tangani oleh Ester Junita Gintingdan Edie Rizliyanto.1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT.

TRS/01/511/2014 dengan nominal Rp. 4.981.000.0000, Trade Confirmation danSurat penawaran dari PT AAA Sekuritas masuk pada Obligasi Bank Suiselbar tahun2011 dengan bukti transfer tanggal 15 Oktober 2014 TRS/01/511/2014 dengannominal Rp. 4.981.000.000, Terhadapnya dibuatkan memorandum nomorTRS/01/587/X/2014 tanggal 15 Oktober 2014 selanjutnya dilakukan proses sepertidiatas yang telah saksi jelaskan diatas.Bahwa Obligasi Bank SUMUT III tahun 2011 dengan bukti transfer tanggal 15 Oktober2014 TRS/01/509

/2014 dengan nominal Rp. 2.967.937.500, Trade Confirmation dansurat penawaran dari PT AAA Sekuritas masuk pada Obligasi Bank SUMUT III tahun2011 dengan bukti transfer tanggal 15 Oktober 2014 TRS/01/509/2014 dengannominal Rp. 2.967.937.500, Terhadapnya dibuatkan memorandum nomorTRS/01/587/X/2014 tanggal 15 Oktober 2014 selanjutnya dilakukan proses sepertidiatas yang telah saksi jelaskan diatas.Bahwa Obligasi Bank SUMUT III tahun 2011 dengan bukti transfer tanggal 15 Oktober2014 TRS/01/510/2014 dengan

AAA Sekuritas masuk pada ObligasiBank Suiselbar tahun 2011 dengan bukti transfer tanggal 15 Oktober 2014TRS/01/511/2014 dengan nominal Rp. 4.981.000.000, Terhadapnya dibuatkanmemorandum nomor TRS/01/587/X/2014 tanggal 15 Oktober 2014 selanjutnyadilakukan proses seperti diatas yang telah saksi jelaskan diatas.Bahwa Obligasi Bank SUMUT III tahun 2011 dengan bukti transfer tanggal 15Oktober 2014 TRS/01/509/2014 dengan nominal Rp. 2.967.937.5000, Tradeconfirmation dan surat penawaran dari PT.

AAA Sekuritas masuk pada ObligasiBank SUMUT III tahun 2011 dengan bukti transfer tanggal 15 Oktober 2014TRS/01/509/2014 dengan nominal Rp. 2.967.937.500, Terhadapnya dibuatkanmemorandum nomor TRS/01/587/X/2014 tanggal 15 Oktober 2014 selanjutnyadilakukan proses seperti diatas yang telah saksi jelaskan diatas.Bahwa Obligasi Bank SUMUT III tahun 2011 dengan bukti transfer tanggal 15Oktober 2014 TRS/01/510/2014 dengan nominal Rp. 4.451.906.250, Tradeconfirmation dan surat penawaran dari PT.

SulahanNomor 06/KSP/II/2012 tertanggal 28 Februari 2012:Surat Pernyataan Penjaminan Perorangan dari Pengurus KUDSulahan;Surat Persetujuan Istri Wayan Surata (Ketua Pengurus KSPSulahan) untuk menjadi penjamin perorangan atas hutang KSP.Sulahan terhadap LPDBKUMKM tertanggal 20 Oktober 2010;Surat Pernyataan para Pengurus KSP Sulahan tentangKesediaan Menjamin Kelancaran Angsuran, menandatanganipersonal guarantee, menjadi executing agen tertanggal 20Oktober 2010;Surat Perpanjangan Izin Tempat Usaha Nomor 509

Sulahan Nomor06/KSP/II/2012 tertanggal 28 Februari 2012;Surat Pernyataan Penjaminan Perorangan dari Pengurus KUDSulahan;Surat Persetujuan Istri Wayan Surata (Ketua Pengurus KSPSulahan) untuk menjadi penjamin perorangan atas hutang KSP.Sulahan terhadap LPDBKUMKM tertanggal 20 Oktober 2010;Surat Pernyataan para Pengurus KSP Sulahan tentang KesediaanMenjamin Kelancaran Angsuran, menandatangani personalguarantee, menjadi executing agen tertanggal 20 Oktober 2010:Surat Perpanjangan Izin Tempat Usaha Nomor 509

Duka, yang dibuatdan ditandatangani oleh Petugas Team lpeda, oleh Hakim Ketua diberi tandabukti P14;Fotokopi Surat Tanda Pembayaran IPEDA Tahun Pajak 1982, Nomor Kohir/F :509 atas nama Gl. Duka, tanggal 22 Januari 1983 yang dibuat danHalaman 30 dari 84 Putusan Nomor 9/Pat.G/2018/PN Kib16.1?

Nota Handayani Prima Restaurant tanggal 27 April 2015 sebesar Rp. 8.400.000 (Delapan Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)80. surat pesanan dari pimpinan rumah makan handayani prima nomor : 509/IV/PRW-PM/2015 tanggal 24 april 2015 yang ditanda tangani oleh Yofani Bandari, AMKL (Kepala Kantor Perwakilan Kab. Pulau Morotai)81.

Nota Pesanan No. 509/IV/PRW-PM/2015 tanggal 24 April 2015 Keperluan untuk memenuhi pesanan tanggal 24 - 27 april 2015 yang ditanda tangani oleh Yofani Bandari, AMKL (Kepala Kantor Perwakilan Kab.

Nota Balasan Penyediaan Premium/Bensin tanggal 03 Maret 2015509. surat balasan tentang surat pesanan penyediaan premium/Bahan Bakar Minyak (BBM) yang ditanda tangani Bayu Prasetya (PT. Gregitan Dinamika)510.

Minum Rapat Staf KantorPerwakilan sebesar Rp. 16.300.000 (enam belas juta tiga ratus RibuRupiah) yang ditanda tangani oleh Tati, Yofani Bandari, AMKL (KuasaPengguna Anggaran), dan Wis Wilujeng, S.Psi (Bendaharawan)Nota Handayani Prima Restaurant tanggal 24 April 2015 sebesar Rp.7.900.000 (Tujuh Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)Nota Handayani Prima Restaurant tanggal 27 April 2015 sebesar Rp.8.400.000 (Delapan Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)surat pesanan dari pimpinan rumah makan handayani prima nomor :509

Pulau Morotai)Nota Pesanan No. 509/IV/PRWPM/2015 tanggal 24 April 2015Keperluan untuk memenuhi pesanan tanggal 24 27 april 2015 yangditanda tangani oleh Yofani Bandari, AMKL (Kepala Kantor PerwakilanKab. Pulau Morotai)surat balasan dari Rumah Makan Handayani Prima yang ditanda tanganioleh Tati Hermawan (Pimpinan Rumah Makan Handayani Prima)nota balasan dari Rumah Makan Handayani Prima tertanggal Jakarta, 24April 2015 untuk bersedia memenuhi pesanan untuk tanggal 24 april Halaman 8 dari 404.

Minum Rapat Staf Kantor Perwakilansebesar Rp. 16.300.000 (enam belas juta tiga ratus Ribu Rupiah) yangditanda tangani oleh Tati, Yofani Bandari, AMKL (Kuasa PenggunaAnggaran), dan Wis Wilujeng, S.Psi (Bendaharawan)Nota Handayani Prima Restaurant tanggal 24 April 2015 sebesar Rp.7.900.000 (Tujuh Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)Nota Handayani Prima Restaurant tanggal 27 April 2015 sebesar Rp.8.400.000 (Delapan Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)surat pesanan dari pimpinan rumah makan handayani prima nomor :509

Pulau Morotai)Nota Pesanan No. 509/IV/PRWPM/2015 tanggal 24 April 2015 Keperluanuntuk memenuhi pesanan tanggal 24 27 april 2015 yang ditanda tanganioleh Yofani Bandari, AMKL (Kepala Kantor Perwakilan Kab.

Nomor 11/TIPIKOR/2014/PTR507)508)509)510)511)512)513)514)disebutkan pada lampiran Berita Acara Penyitaan ini. (BB I153 / BB II140);1 (satu) buah CD dengan Kop KPK, Serial Number : C3120NHO1134566LH, merk Verbatim, yang berisi file sebagaimanadisebutkan pada lampiran Berita Acara Penyitaan ini.

(BB I489);5 (lima) lembar fotocopy dilegalisir Perjanjian Belanja Hibahantara Pemerintah Provinsi Riau dengan Komite Olahraga Nasional Indonesia Provinsi Riau, Nomor : 49/PBH/IV/2011,nomor : 509 /KONI.RIAU /V/2011.(BB I490);5 (lima) lembar fotocopy dilegalisir Perjanjian Belanja HibahHalaman 204 dari 681 hal. Putusan.

Nomor 11/TIPIKOR/2014/PTR843)844)845)846)847)848)849)850)851)852)853)sional Indonesia Provinsi Riau, Nomor : 49/PBH/IV/2011, nomor: 509 /KONI.RIAU /V/2011.(BB I490);5 (lima) lembar fotocopy dilegalisir Perjanjian Belanja Hibahantara Pemerintah Provinsi Riau dengan Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI) Provinsi Riau, Nomor481/PBH/III/2012, nomor : 12.A /KONI RIAU/IV/2012.

Nomor 11/TIPIKOR/2014/PTR506)507)508)509)510)511)512)513)HO1131673LH, merk Verbatim, yang berisi file sebagaimanadisebutkan pada lampiran Berita Acara Penyitaan ini. (BB 152 /BB II139);1 (satu) buah CD dengan Kop KPK, Serial Number : A3120NHO1131664LH, merk Verbatim, yang berisi file sebagaimanadisebutkan pada lampiran Berita Acara Penyitaan ini.

(BB I489);5 (lima) lembar fotocopy dilegalisir Perjanjian Belanja Hibah antara Pemerintah Provinsi Riau dengan Komite Olahraga NasionalIndonesia Provinsi Riau, Nomor : 49/PBH/IV/2011, nomor :509 /KONI.RIAU /V/2011.(BB I490);5 (lima) lembar fotocopy dilegalisir Perjanjian Belanja Hibah antara Pemerintah Provinsi Riau dengan Komite Olahraga NasionalIndonesia (KONI) Provinsi Riau, Nomor : 481/PBH/III/2012, nomor: 12.A /KONI RIAU/IV/2012.

ADETYA PUTRA, Nilai Kontrak : 99.650.000,- (sembilan puluh sembilan juta enam ratus lima puluh ribu rupiah) berserta :a) 1 (satu) lembar Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor SPM : 704/LS/2008 tanggal 20 Agustus 2008;b) 2 (dua) lembar Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor : 509/SPP-SKPD/2008 tanggal 20 Agustus 2008 berikut rincian rencana penggunaan;c) 1 (satu) lembar kwitansi (PK-28);d) 1 (satu) lembar fotocopy surat penyediaan dana anggaran belanja daerah nomor : 920/5075/BL/2008 tanggal 20

ADETYA PUTRA, NilaiKontrak : 99.650.000, (Sembilan puluh sembilan juta enam ratuslima puluh ribu rupiah) berserta :a) 1 (satu) lembar Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor SPM :704/LS/2008 tanggal 20 Agustus 2008;b) 2 (dua) lembar Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor :509/SPPSKPD/2008 tanggal 20 Agustus 2008 berikut rincianrencana penggunaan;c) 1 (satu) lembar kwitansi (PK28);d) 1 (satu) lembar fotocopy surat penyediaan dana anggaranbelanja daerah nomor : 920/5075/BL/2008 tanggal 20 Agustus2008;

ADETYA PUTRA, Nilai Kontrak : 99.650.000,(Sembilan puluh sembilan juta enam ratus lima puluh ribu rupiah) berserta :a) 1 (satu) lembar Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor SPM704/LS/2008 tanggal 20 Agustus 2008;b) 2 (dua) lembar Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor : 509/SPPSKPD/2008 tanggal 20 Agustus 2008 berikut rincian rencanapenggunaan;c) 1 (satu) lembar kwitansi (PK28);d) 1 (satu) lembar fotocopy surat penyediaan dana anggaran belanja daerahnomor : 920/5075/BL/2008 tanggal 20 Agustus 2008

ADETYA PUTRA, Nilai Kontrak : 99.650.000,(sembilan puluh sembilan juta enam ratus lima puluh ribu rupiah) berserta :a. 1 (satu) lembar Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor SPM704/LS/2008 tanggal 20 Agustus 2008;b. 2 (dua) lembar Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor : 509/SPPSKPD/2008 tanggal 20 Agustus 2008 berikut rincian rencanapenggunaan;1 (satu) lembar kwitansi (PK28);d. 1 (satu) lembar fotocopy surat penyediaan dana anggaran belanja daerahnomor : 920/5075/BL/2008 tanggal 20 Agustus 2008;e.

ADETYA PUTRA, Nilai Kontrak99.650.000, (Sembilan puluh sembilan juta enam ratus lima puluh riburupiah) berserta :a)b)1 (satu) lembar Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor SPM :704/LS/2008 tanggal 20 Agustus 2008;2 (dua) lembar Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor :509/SPPSKPD/2008 tanggal 20 Agustus 2008 berikut rincianrencana penggunaan;1 (satu) lembar kwitansi (PK28);1 (satu) lembar fotocopy surat penyediaan dana anggaran belanjadaerah nomor : 920/5075/BL/2008 tanggal 20 Agustus 2008;1 (satu)

MT;46)1 (satu) lembar Surat Nomor : 705/509.b/20/2012 Tanggal 28 Juli 2012perihal Usulan daftar Hitam yang ditujukan kepada Kadis PU dan ESDMKabupaten Boyolali yang dibuat dan ditanda tangani oleh Kepala bidangPSDA DPU ESDM Kab. Boyolali selaku Pejabat Pembuat KomitmenARIEF GUNARTO, ST. MT;47)1 (satu) lembar Surat Nomor : 705/518/20/2012 Tanggal 31 Juli 2012perihal Pertanggung jawaban Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan lrigasi DI.Bendung Penggung TA. 2011 yang ditujukan kepada direktur CV.

Arif Gunarto, ST.MT.mengirimkan surat kepada saksi dengan Surat Nomor705/509.b/20/2012 tanggal 28 Juli 2012 perihal : Usulan Daftar Hitamyang isinya antara lain :Kami mengusulkan agar Penyedia Jasa pada Pekejaan :Nama Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan IlrigasiBendung Penggung Desa Karangjati Kecamatan WonosegoroTahun Anggaran 2011.Nilai Kontrak : Rp 1.877.914.000,00(satu milyar tiga ratus tujuh puluh tujuh jutasembilan ratus empatbelas ribu rupiah)Dengan identitas sebagai berikut :Nama Perusahaan

MT;1 (satu) lembar Surat Nomor : 705/509.b/20/2012 Tanggal 28 Juli2012 perihal Usulan daftar Hitam yang ditujukan kepada Kadis PUdan ESDM Kabupaten Boyolali yang dibuat dan ditanda tangani olehKepala bidang PSDA DPU ESDM Kab. Boyolali selaku PejabatPembuat Komitmen ARIEF GUNARTO, ST. MT;1 (satu) lembar Surat Nomor : 705/518/20/2012 Tanggal 31 Juli2012 perihal Pertanggung jawaban Pekerjaan Rehabilitasi Jaringanlrigasi Dl. Bendung Penggung TA. 2011 yang ditujukan kepadadirektur CV.

MT;46.1 (satu) lembar Surat Nomor : 705/509.b/20/2012 Tanggal 28 Juli2012 perihal Usulan daftar Hitam yang ditujukan kepada Kadis PUdan ESDM Kabupaten Boyolali yang dibuat dan ditanda tanganioleh Kepala bidang PSDA DPU ESDM Kab. Boyolali selakuPejabat Pembuat Komitmen ARIEF GUNARTO, ST. MT;47.1 (satu) lembar Surat Nomor : 705/518/20/2012 Tanggal 31 Juli2012 perihal Pertanggung jawaban Pekerjaan Rehabilitasi Jaringanlrigasi Dl Bendung Penggung TA. 2011 yang ditujukan kepadadirektur CV.

ADE HIDAYAT 20 Agustus 2015 509/LGL/PLF/VIII/201575. AKHMAD SUDENDI. SE 20 Agustus 2015 514/LGL/PLF/VIII/201576. AKHMAD SUPRIYANTO 20 Agustus 2015 515/LGL/PLF/VIII/2015TT. ALI MUSTAFA 20 Agustus 2015 516/LGL/PLF/VIII/201578. ANDRIANSAH 20 Agustus 2015 518/LGL/PLF/VIII/201579: ANDRI FERIAN 20 Agustus 2015 519/LGL/PLF/VIII/201580. ANDRI SETIAWAN 20 Agustus 2015 520/LGL/PLF/VIII/201581. ANGGORO TEGUH PRASETYO 20 Agustus 2015 521/LGL/PLF/VIII/201582.

2015 679/LGL/PLF/VIII/2015P266 WINARTI 13 Agustus 2015 682/LGL/PLF/VIII/2015P267 WINARTO 13 Agustus 2015 683/LGL/PLF/VIII/2015P268 WISNU MURTI 13 Agustus 2015 685/LGL/PLF/VIII/2015P269 YADI SUPRIADI 18 Agustus 2015 686A/LGL/PLF/VIIV/2015P270 YEYEH ADE RUSLAN 13 Agustus 2015 687/LGL/PLF/VIII/2015P271 ABDUL HAKIM MUDDIN 20 Agustus 2015 505/LGL/PLF/VIII/2015P272 ACHMAD MALIKI 20 Agustus 2015 507/LGL/PLF/VIII/2015P273 ADE GUNAWAN 20 Agustus 2015 508/LGL/PLF/VIII/2015P274 ADE HIDAYAT 20 Agustus 2015 509

Bank Sumut No.509/Dir/DPrPP/SK/2008 Tentang Uraian Tugas, Wewenang danTanggung Jawab Divisi Tekhnologi Informasi dan Akuntansi, tanggal15 Oktober 2008, yang ditanda tangani oleh Gus Irawan dan ManarataManik.1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT. Bank Sumut No.126/Dir/DPrPJ/SK/2014 Tentang Profil Jabatan Kantor Cabang,tanggal 24 Juli 2014, yang ditanda tangani oleh Ester Junita Gintingdan Edie Rizliyanto.1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT.

Bank Sumut No.509/Dir/DPrPP/SK/2008 Tentang Uraian Tugas, Wewenang danTanggung Jawab Divisi Tekhnologi Informasi dan Akuntansi, tanggal 15Oktober 2008, yang ditanda tangani oleh Gus lrawan dan ManarataManik.1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT. Bank Sumut No.126/Dir/DPrPJ/SK/2014 Tentang Profil Jabatan Kantor Cabang, tanggal24 Juli 2014, yang ditanda tangani oleh Ester Junita Ginting dan EdieRizliyanto.1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT.

Bank Sumut No.509/Dir/DPrPP/SK/2008 Tentang Uraian Tugas, Wewenang danTanggung Jawab Divisi Tekhnologi Informasi dan Akuntansi, tanggal 15Oktober 2008, yang ditanda tangani oleh Gus Irawan dan ManarataManik.1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT. Bank Sumut No.126/Dir/DPrPJ/SK/2014 Tentang Profil Jabatan Kantor Cabang, tanggal24 Juli 2014, yang ditanda tangani oleh Ester Junita Ginting dan EdieRizliyanto.1 (satu) Set Fotocopy Surat Keputusan Direksi PT.