Calon Penyedia Pengadaan Susuk KB Il TigaTahunan TA. 20146 (enam) lembar Foto Copy Surat Harga Penetapan Sendiri(HPS) Pengadaan Susuk KB Il Batang Tiga Tahunan PlusInserter TA. 20145 (lima) lembar Spesifikasi Teknis Susuk KB II Tiga Tahun TigaTahunan Plus Inserter TA. 2014 tanggal 20 Agustus 2014 PPK(Karnasih Tjiptaningrum)3 (tiga) lembar Foto Copy Surat Penetapan PemenangPengadaan Kontrasepsi Susuk KB II Tiga Tahunan P.lus InserterTA. 2014 No. 1286/I/KU.803/B.3/ULP/2014 tanggal 3 September2014 15. 184.1

Hal. 169 183.3 (tiga) lembar Foto Copy Surat Penetapan Pemenang PengadaanKontrasepsi Susuk KB II Tiga Tahunan P.lus Inserter TA. 2014 No.1286/I/KU.803/B.3/ULP/2014 tanggal 3 September 2014 15. 184.1 (satu) bundel dukumen PT.

Gubernur Sumatera Utara, SYAMSULARIFIN. 184.1 (Satu) bundel Fotocopy Peraturan GubernurSumatera Utara Nomor 27 Tahun 2012 tentangPerubahan atas peraturan Gubernur Sumatera UtaraNomor 60 Tahun 2010 tentang Pedoman dan TataCara Pengelolaan Belanja Bagi Hasil dan BantuanKeuangan Serta Belanja Tidak Terduga. Ditetapkan diMedan pada tanggal 19 Juli 2012. Plt.

600.000.000, (enam ratus juta rupiah) yangditandatangani oleh BAMBANG S ;BB 183.3 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANKNo.Register 12016151 untuk uang muka pengiriman barang PT.Prima SemestaInternusa sejumlah Rp 600.000.000, (enam ratus juta rupiah) ;BB 183.4 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANKNo.register 12016151 dan No.Bukti BK1002997 untuk uang muka pengirimanbarang PT.Prima Semesta Internusa sejumlah Rp 600.000.000, (enam ratus jutarupiah) ;BB 184.1

600.000.000, (enam ratus juta rupiah)yang ditandatangani oleh BAMBANG S ;BB 183.3 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANKNo.Register 12016151 untuk uang muka pengiriman barang PT.Prima SemestaInternusa sejumlah Rp 600.000.000, (enam ratus juta rupiah) ;BB 183.4 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANKNo.register 12016151 dan No.Bukti BK1002997 untuk uang muka pengirimanbarang PT.Prima Semesta Internusa sejumlah Rp 600.000.000, (enam ratus jutarupiah) ;BB 184.1

No.9 PK/Pid.Sus/2011230BB 183.4 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANKNo.register 12016151 dan No.Bukti BK1002997 untuk uang muka pengirimanbarang PT.Prima Semesta Internusa sejumlah Rp 600.000.000, (enam ratus jutarupiah) ;BB 184.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANKBukti bank No.983 Rekg bank No.69.01.00.00 untuk pembayaran jasapergudangan dan distribusi / pengiriman alatalat kesehatan dan medik proyekKTI (giro No.BB 888050 BNI Menteng) tanggal 8

Zainal Arifin, M.T. besertaLembar Tambahan , Lembar Tambahan Il, dan LembarTambahan Ill;184.1 (satu) lembar fotokopi surat NOMOR IZIN EDAR ALATKESEHATAN KEMENKES RI AKL 21501410831 tertanggal 04April 2014 mengenai alat SIEMENS Cios Alpha yang dikeluarkanoleh Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal BinaKefarmasian dan Alat Kesehatan dan ditandatangani oleh drg.Arianti Anaya, MKM dan 4 (empat) lembar lampiran;185.3 (tiga) lembar fotokopi Surat Keputusan Direktur Jenderal BinaKefarmasian dan Alat

Zainal Arifin, M.T. besertaLembar Tambahan , Lembar Tambahan Ill, dan LembarTambahan Ill;184.1 (satu) lembar fotokopi surat NOMOR IZIN EDAR ALATKESEHATAN KEMENKES RI AKL 21501410831 tertanggal 04April 2014 mengenai alat SIEMENS Cios Alpha yang dikeluarkanoleh Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal BinaKefarmasian dan Alat Kesehatan dan ditandatangani oleh drg.Arianti Anaya, MKM dan 4 (empat) lembar lampiran;185.3 (tiga) lembar fotokopi Surat Keputusan Direktur Jenderal BinaKefarmasian dan Alat

. ;184.1 (satu) buku tabungan BNI Taplus Kantor Cabang Graha PangeranSurabaya, Nomor rekening: 255.001652745.901 atas nama MOCH.KHAIRAN KATSIRA, alamat Ketintang Baru 3/26 RT.4 RW.2Gayungan Surabaya ;185.2 (dua) lembar asli Surat Perintah Kepala Sub Divre Xl JemberNomor : 032.01/SP/III/2005 tanggal 18 Maret 2005 ;186.1 (satu) lembar asli Nota Dinas Nomor : 03/SK/U/V/2006 tanggal 3 Mei2006 dengan keperluan untuk Uji Giling ;187.Surat pernyataan Drs. MOCH.

HIKMAH ;184.1 (satu) bendel asli Surat Permintaan Pembayaran/PemindahBukuan (SPP) Nomor : 003890705P01B tanggal 07 Juli 2005sebesar Rp.264.750.000, ( dua ratus enam puluh empat juta tujuhratus lima puluh ribu rupiah) yang dibayarkan kepada UD. HIKMAH ;185.1 (satu) bendel asli Surat Permohonan Kontrak Ada Gabah 2005Hal. 132 dari 208 hal. Put.

lembar dokumen LAPORAN REALISASI GU BAGIAN BULANAPRIL TAHUN 2018, pada bagian bawah tercantum tulisan 20% Rp.79.969.670." 182.3 (tiga) lembar print out berwarna RINCIAN PENCAIRAN MELALUIPIHAK KETIGA DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA TAHUN 2017,terdapat tulisan tangan diantaranya terbaca 15% 100.936. 750 183.1 (Satu) lembar dokumen REALISASI PENGELUARAN KEGIATANPROYEK PAK SEKRETARIAT DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGAKABUPATEN MALANG TAHUN ANGGARAN 2017, pada bagianbawah tercantum tulisan uang 20% 20.000.000* 184.1

dua) lembar dokumen LAPORAN REALISASI GU BAGIAN BULANAPRIL TAHUN 2018, pada bagian bawah tercantum tulisan 20% Rp.79.969.670." 182.3 (tiga) lembar print out berwarna RINCIAN PENCAIRAN MELALUIPIHAK KETIGA DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA TAHUN 2017,terdapat tulisan tangan diantaranya terbaca 15% 100.936.750 183.1 (satu) lembar dokumen REALISAS PENGELUARAN KEGIATANPROYEK PAK SEKRETARIAT DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGAKABUPATEN MALANG TAHUN ANGGARAN 2017, pada bagian bawahtercantum tulisan uang 20% 20.000.000 184.1

., selanjutnya pada fotokopi bukti surat tersebut diberi tanda T30D;184.1 (satu) eksemplar fotokopi dari asli Surat Pernyataan Tanah Atas namaYenie, D.H., selanjutnya pada fotokopi bukti surat tersebut diberi tanda T30E;Halaman 94 dari 127 Putusan Perdata Gugatan Nomor 28/Pat.G/2019/PN Ksn185.1 (satu) eksemplar fotokopi dari asli Surat Pernyataan Tanah Atas namaYenie, D.H., selanjutnya pada fotokopi bukti surat tersebut diberi tanda T30F;186.1 (satu) eksemplar fotokopi dari asli Surat Pernyataan

PadangPariaman,Halaman 36 dari 92 hal.Put..No.8/TIPIKOR/2015/PT.PDG182.1 (Satu) buah stempel asli Rumah Makan Lubuk Sikoci;183.1 (Satu) buah stempel asli Rumah Makan Pondok Samudera Baru;184.1 (Satu) buah stempel asli Rumah Makan Takana Juo;185.1 (Satu) buah stempel asli Rumah Makan Pauh Raya;186.1 (Satu) buah stempel asli Rumah Makan Pondok Panantian;187.1 (Satu) buah stempel asli Rumah Makan By Pass;188.1 (Satu) buah pembukuan asli milik Rumah Makan Lubuk Sikoci;189.1 (Satu) lembar SKSekretaris

upahburuh bongkaruntuk alokasi bulanApril tanggal 13April 2012 ; 180.1 (satu)lembar foto copykwitansi upahburuh bongkaruntuk alokasi bulanJuni tanggal 06Juni 2012 ; 181.1 (satu)lembar foto copykwitansi upahburuh bongkaruntuk alokasi bulanJuli tanggal 13 Juli2012; 182.1 (satu)lembar foto copykwitansi upahburuh bongkaruntuk alokasi bulanAgustus tanggal 31Agustus 2012 ; 183.1 (satu)lembar foto copykwitansi upahburuh bongkaruntuk alokasi bulanSeptember tanggal20 September2012 dan tanggal28 September2012 ; 184.1

PUSPASUKRISNA nomor rekening: 03101224013 periode: 012015s/d 122015 mata uang IDR KCU Alam Sutera. 182.8 (delapan) lembar fotocopy mutasi buku tabungan denganhalaman pertama angka 1 dengan transaksi pertama tertulistanggal 070717 Sandi Kas Mutasi 212,480,000.00 D Saldo811,964,968.50 TARIKAN TUNAI. 183.1 (satu) lembat copy Kwitansi pembayaran Biaya PenggantianDokumen Perijinan Tahap sebesar Tiga Miliar Rupiah dari PTALFA SENTRA PROPERTI, beserta lampirannya. 184.1 (satu) bundel copy dokumen Kesepakatan

PUSPA SUKRISNAnomor rekening: 03101224013 periode: 012015 s/d 122015 matauang IDR KCU Alam Sutera. 182.8 (delapan) lembar fotocopy mutasi buku tabungan dengan halamanpertama angka 1 dengan transaksi pertama tertulis tanggal070717 Sandi Kas Mutasi 212,480,000.00 D Saldo 811,964,968.50TARIKAN TUNAI. 183.1 (satu) lembat copy Kwitansi pembayaran Biaya PenggantianDokumen Perijinan Tahap sebesar Tiga Miliar Rupiah dari PTALFA SENTRA PROPERTI, beserta lampirannya. 184.1 (satu) bundel copy dokumen Kesepakatan

No. 19 /PID.SUS.TPK/2019/PT.PBR180.1 bundel asli dokumen pembayaran Pekerjaan Pembuatan Pagar StadionAtletik Sport Centre Rumbai.181.1 bundel asli dokumen pembayaran Pekerjaan Pembuatan Pagar HallSenam Sport Centre Rumbai.182.1 bundel asli dokumen pembayaran Pekerjaan Pengecatan Luar Gedungdan Perbaikan Plafond Hall Senam Sport Centre Rumbai.183.1 bundel asli dokumen pembayaran Pekerjaan Pengecatan Kanstain HallSenam Sport Centre Rumbai.184.1 bundel asli dokumen pembayaran Pekerjaan Pengecatan Ruang

MASSA, S.Sos dan MELKIAS FABILA;183.1 (satu) lembar bukti pengeluaran tanggal 06 Pebruari 2012 sebesar Rp.1.000.000, (satu juta rupiah) yang ditandatangani oleh ADE DHARMA H.MASSA, S.Sos, MELKIAS FABILA dan diterima oleh AHMAD YANIMOUPULO, ST;184.1 (satu) lembar bukti pengeluaran tanggal 06 Pebruari 2012 sebesar Rp.1.000.000, (satu juta rupiah) yang ditandatangani oleh ADE DHARMA H.MASSA, S.Sos, MELKIAS FABILA dan diterima oleh AHMAD MIKA PULEK,STP;185.1 (satu) lembar bukti pengeluaran tanggal 06

.,. 184.1 (satu) lembar asli SP2D Nomor : 2315 / LS. BRGJASA / BAG.KEU / 2010tanggal 22 Juni 2010 sebesar Rp. 102.858.177,.dan 1 (satu) lembar asli NotaDebet Bank Maluku Nomor : DNCD / 2255d /05/ VI / 2010 tanggal 22 Juni2010 sebesar Rp. 102.858.177,. 185.1 (satu) lembar asli SP2D Nomor : 2316 / LS.

Podomoro Komoditi : Padi Lahan Kering, tertanggal17 Maret 2012 yang ditandatangani oleh DIDIK PUJIANTO, Ir.SUGIYANTO, MM.184.1 (satu) bendel fotocopy dokumen Pengecekan Calon Benih (DalamBentuk Biji) untuk Paket 1 (Aceh, Sumut, Sumbar, Riau, Jambi, Sumsel,Bengkulu dan Babel) (Aceh, Sumut, Sumbar, Riau, Jambi, Sumsel,Bengkulu dan Babel) PT. HIDAYAH NUR WAHANA Nama Produsen /Penyedia Benih UD.

LASIMAN MERTOSENTONO;184.1 (satu) lembar Bukti transfer dari Bank BCA ke Bank BTN dengannomor Rekening 0027201610004940 an. AULIA GHINA ATIKAHSejumlah Rp. 600.000.(enam ratus ribu rupiah);185.Asli 1 (satu) lembar Kwitansi yang pembayaran dari CITRAWATIuang sejumlah Rp. 32.000.000.(tiga puluh juta rupiah) untukPembayaran Gadai tanah berikut rumah HASAN di Tebat Baru llirRt.05 pada tanggal 27 April 2015;186.1 (satu) lembar Surat Logam Mulia (Mas) Royal Gold No.

Perala . ungan PPN Totalh Distribut 10% PPN gatan 10% 10%or (Rp) 10% PaKeuntu(Rp) gungan PERALATAN INSTALASI BEDAH DAN ICU INSTALASI BEDAH Operat 1 Unit 666.000 66.00 732.600 99.90 832.50 832.5 832ing .000 0.000 .000 0.000 0.000 00.00 .64Table 0 0.000 Halaman 6 dari 118 halaman Putusan Nomor 24/Pid.SusTPK/2018/PT MDN Lampu 1 Unit 561.490 56.14 617.639 84.22 701.86 701.8 701Opera .000 9.000 .000 3.500 2.500 62.50 .87Si 0 0.0(Opera 00tingLamp)CeilingSystem1.227.4 112.7 1.350.2 184.1 1.534.3 1.534 1.590.000

Tri Tunggal De Valas bulan Januari 2016terdiri dari :184.1. Nota No: 098627 tanggal 05012016;Hal 211 dari 248 hal. Ptsn. Pidana No : 63/Pid.Sus/TPK/2016/PN.Jkt. Pst.185.186.187.188.189.190.191,192.193.194.195.196.197.184.2. Nota No: 098687 tanggal 06012016;184.3. Nota No: 098753 tanggal 07012016 dan Nota No:2016010700157;184.4. Nota No: 098943 tanggal 11012016;184.5.

Dharmasraya (asli).179.1 (satu) Slip Penyetoran ke Nomor Rekening 553601005138535 sebesar Rp.152.008.060 (asli).180.1 (satu) Slip Penyetoran ke Nomor Rekening 553601005138535 sebesar Rp.500.000, tertanggal 30 Mei 2011 (ashi).13181.1 (satu) Shp Setoran Nomor 306/KSM/SPP/04/11 tertanggal 29 April 2011(ashi).182.1 (satu) Slp Setoran Nomor 3376/KSM/SPP/05/11 tertanggal 11 Mei 2011(ashi).183.1 (satu) Shp Setoran Nomor 336/KSM/SPP/05/11 tertanggal 11 Mei 2011(ashi).184.1 (satu) Slip Setoran Nomor 381/KSM

Podomoro Komoditi : Padi LahanKering, tertanggal 17 Maret 2012 yang ditandatangani oleh DIDIK PUJIANTO, Ir.SUGITYANTO, MM. 184.1 (satu) bendel fotocopy dokumen Pengecekan Calon Benih (Dalam Bentuk Biji) untukPaket 1 (Aceh, Sumut, Sumbar, Riau, Jambi, Sumsel, Bengkulu dan Babel) (Aceh,Sumut, Sumbar, Riau, Jambi, Sumsel, Bengkulu dan Babel) PT. HIDAYAH NURWAHANA Nama Produsen / Penyedia Benih UD.