Memerintahkan barang bukti berupa:- 1 (satu) poket narkotika jenis shabu dengan berat bersih 0,19 (nol koma sembilan belas) gram;- 1 (satu) unit handphone Evercross warna putih;- Topi warna biru bertuliskan PROVIDER;- Alat suntik merk TERUMO SYRINGE;- Kaos warna hitam bertuliskan INSIDERDirampas untuk dimusnahkan;6. Membebankan kepada Terdakwa untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 5.000,- (lima ribu rupiah);

Menyatakan barang bukti berupa: 1 (satu) poket narkotika jenis shabu dengan berat bersih 0,19(nol koma sembilan belas) gram; 1 (satu) unit handphone Evercross warna putih; Topi warna biru bertuliskan PROVIDER; Alat suntik merk TERUMO SYRINGE; Kaos warna hitam bertuliskan INSIDER Dirampas untuk dimusnahkan ;4.

jenis shabu tanpa ijijin, hingga selanjutnya dilakukanpengembangan penyelidikan, berdasarkan informasi tersebut selanjutnyadilakukan penyelidikan dan setelah dipastikan benar Terdakwa memilikiNarkotika jenis shabu tanpa ijin maka selanjutnya dilakukanpenangkapan; Bahwa dalam penangkapan terdakwa didapatkan 1 (satu) poket narkotikajenis shabu dengan berat bersih 0,19 (nol Koma sembilan belas) gram, 1(satu) unit handphone Evercross warna putih, Topi warna biru bertuliskanPROVIDER, Alat suntik merk TERUMO

memilikiNarkotika jenis shabu tanpa ijin, hingga selanjutnya dilakukanpengembangan penyelidikan, berdasarkan informasi tersebut selanjutnyadilakukan penyelidikan dan setelah dipastikan benar Terdakwa memilikiNarkotika jenis shabu tanpa ijin maka selanjutnya dilakukanpenangkapan;Bahwa dalam penangkapan terdakwa didapatkan 1 (satu) poket narkotikajenis shabu dengan berat bersih 0,19 (nol Koma sembilan belas) gram, 1(satu) unit handphone Evercross warna putih, Topi warna biru bertuliskanPROVIDER, Alat suntik merk TERUMO

Jmrdalam tahanan yang sah maka terdakwa diperintahkan tetap berada dalamtahanan;Menimbang, bahwa sesuai dengan ketentuan pasal 22 ayat 4 KUHAPmasa penangkapan dan penahanan yang telah dijalani oleh terdakwa akandikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;Menimbang, bahwa terhadap barang bukti berupa:1 (satu) poket narkotika jenis shabu dengan berat bersih 0,19(nol koma sembilan belas) gram; 1 (satu) unit handphone Evercross warna putih; Topi warna biru bertuliskan PROVIDER; Alat suntik merk TERUMO

Memerintahkan barang bukti berupa: 1 (satu) poket narkotika jenis shabu dengan berat bersih 0,19(nol koma sembilan belas) gram; 1 (satu) unit handphone Evercross warna putih; Topi warna biru bertuliskan PROVIDER; Alat suntik merk TERUMO SYRINGE; Kaos warna hitam bertuliskan INSIDERDirampas untuk dimusnahkan;6.

IV cateter No. 18 G. 85 SR+OX Terumo/ Japan/ PT.Mensa Binasukses.12. Dressing drum 150x150mm 17 0621. Terumo/ Japan/ PT. Halaman 15 dari 165 Putusan Nomor 31/Pid.SusTPK/2016/PN Pag. Mensa Binasukses. 13. Pispot bertangkai. 17 0106. Magnate/ Thailand/CV. Sumber Murni. 14. Baju pasien lengan pendek. 19 M1501S. MClo/Indonesia/PT. IndofarmaGlobal Medika. 15. Apron plastik. 17 M1203 MClo/Indonesia/PT. IndofarmaGlobal Medika.

IV cateter No. 18 G. 85 SR+OX Terumo/ Japan/ PT.Mensa Binasukses.12. Dressing drum 150x150mm 17 0621. Terumo/ Japan/ PT.Mensa Binasukses.13. Pispot bertangkai. 17 0106. Magnate/ Thailand/CV. Sumber Murni.14. Baju pasien lengan pendek. 19 M1501S. MClo/Indonesia/ PT. IndofarmaGlobal Medika. Halaman 28 dari 165 Putusan Nomor 31/Pid.SusTPK/2016/PN Pag. 15. Apron plastik. 17 M1203 MClo/Indonesia/PT. IndofarmaGlobal Medika.

IV cateter No.18 G 85 Terumo /Japan18G0621/ Magnate12. Dressing Drum 17150 mm /Thailand0106/ Magnate13. Pispot Bertangkai 17Bedpan /ThailandBaju Pasien lengan M1501514. 19 MClo/indonesiapendek15.

IV cateter No.18 G 85 oe Terumo /Japan0621/ Magnate12. Dressing Drum 17150 mm /Thailand0106/ Magnate13. Pispot Bertangkai 17 .Bedpan /ThailandBaju Pasien lengan M1501514. 19 MClo/indonesiapendek15.

Baju M15015 M M1501S M PTsPasien CLO/Indone CLO/Indone Indofarsia sia maGlobalMedikaSurfio SR+OX/ Terumo/Jep SR+OX Terumo/Jepa PT.Catheter 18G ang ng MensaBinasuksesObgyn Poly/O31 Poly Poly031 Poly PT. PolyBed B medical/Indo PC medical/Indo Jayanesia nesia MedikalOksigen Poly/1 Poly Poly040 Poly PT. PolyTherapy m3 medical/Indo medical/Indo JayaComplet nesia nesia Medikale set(1m3)Meja Poly/026 Poly Poly026 (Poly PT.

NV cateter No.18 G 85 a Terumo /Japan0621/12. Dressing Drum 17 Magnate /Thailand150 mm0106/13. Pispot Bertangkai 17 Magnate /ThailandBedpanBaju Pasien lengan14. 19 M15015 MClo/indonesiapendek15.

NM cateter No.18 G 85 we Terumo /Japan0621/ Magnate12. Dressing Drum 17150 mm /Thailand0106/ Magnate13. Pispot Bertangkai 17Bedpan /ThailandBaju Pasien lengan M1501514. 19 MClo/indonesiapendek15.

N cateter No.18 G 85 Terumo /Japan18G0621/ Magnate12. Dressing Drum 17150 mm /Thailand0106/ Magnate13. Pispot Bertangkai 17Bedpan /ThailandBaju Pasien lengan ;14. 19 M15015 MClo/indonesiapendek15.

CLO/Indone 1501S CLO/Indon Indofarmasia esia GlobalMedikaSurfio Catheter SR+OX Terumo/Jep SR+OX Terumo/e PT.N8G ang pang MensaBinasukseSsObgyn Bed Poly/O31 Poly Poly Poly PT. PolyB medical/Ind 031 PC medical/Ind Jayaonesia Onesia MedikalOksigen Poly/1 Poly Poly Poly PT. PolyTherapy m3 medical/Ind 040 medical/Ind JayaComplete set onesia lonesia Medikal(1m3)Meja resusistasi Poly/O2 Poly Poly Poly PT.

Surfio SR+0O%1 Terumo/ SR+OX Terumo/ Jepang PT. MensaCatheter 8G Jepang Binasukses4. Obgyn Bed Poly/O31B Poly medical Poly031 Poly medical PT. PolyIndonesia PC Indonesia Jaya Medikal5. Oksigen Poly/1 m3 Poly medical Poly040 Poly medical PT. PolyTherapy Indonesia Indonesia Jaya MedikalComplete set(1m3)6. Meja Poly/026 Poly Poly026 Poly medical) PT.

IV Canula 18 G type Terumo harga Rp. 58.000. Bed Pan Round With Cover type Mecadent harga Rp. 975.000.5. PT. BLESINDO INDONESIA sesuai surat penawaran Nomor098/STP/TR/Q/III/2012 tanggal 13 Agustus 2012 yaitu : Wight Baby Scale type Blesindo/Acs20B YE harga Rp. 2.200.000. Timbangan Dewasa + tinggi Badan type Blesindo/ZT120 harga Rp.1.400.000.

/Jepang SR+OX Terumo/Jepang PT.

IV cateter No.18 G 85 Terumo /Japan18G0621/12. Dressing Drum 17 Magnate /Thailand150 mm0106/13. Pispot Bertangkai 17 Magnate /ThailandBedpanHal 9 dari 45 Putusan Nomar 3/TIPIKOR /2017/PT PDGM1501514. Baju Pasien lengan pendek 19 MClo/indonesia15.

IndofarmaGlobalMedikaSurfio SR+OX/18 G Terumo/Jepang SR+OX Terumo/Jepang PT. MensaCatheter BinasuksesObgyn Bed Poly/O31B Poly Poly031 PC Poly PT. Poly Jayamedical/Indonesia medical/Indonesia MedikalOksigen Poly/1 m3 Poly Poly040 Poly PT. Poly JayaTherapy medical/Indonesia medical/Indonesia MedikalComplete set(1m3)Meja Poly/026 PC Poly Poly026 Poly PT.

IV cateter No.18 G 85 Terumo /Japan18G0621/12. Dressing Drum 17 Magnate /Thailand150 mm0106/13. Pispot Bertangkai 17 Magnate /ThailandBedpan14. Baju Pasien lengan pendek 19 M15015 MClo/indonesia15.

Surflo IV Terumo SR+OX /18 G Jepang PT. MensaCatheter Binasukses4. Obgyn Bed Poly Poly/031B Indonesia PT. POLYMedical JAYAMEDIKAL5. Oksigen Therapy Poly Poly/1 m3 Indonesia PT.

Surflo IV Catheter Terumo SR+OX /18 G Jepang PT. MensaBinasukses4. Obgyn Bed Poly Poly/031B Indonesia PT.POLY JAYAMedical MEDIKAL5. Oksigen Therapy Poly Poly/1 m3 Indonesia PT.

Indofarma CLO/Indonesia Indonesia Global MedikaSurfio Catheter SR+ON18 Terumo/Jepang SR+OX Terumo/Jepa PT. MensaG ng BinasuksesObgyn Bed Poly/O31B Poly medical/ Poly031 Poly medical/ PT. Poly JayaIndonesia PC Indonesia Medikal Oksigen Therapy Poly/1 m3 Poly medical/ Poly040 Poly medical/ PT. Poly Jaya Complete set (1m3) Indonesia Indonesia MedikalMeja resusistasi Poly/026 Poly medical/ Poly026 Poly medical/ PT.

Surfio SR+O0X/18 Terumo/ SR+OX Terumo/ PT. MensaCatheter G Jepang Jepang Binasukses4. Obgyn Poly/O31B Poly medical/ Poly031 Poly PT. PolyBed Indonesia PC medical/ Jaya MedikalIndonesia5. Oksigen Poly/1 m3 Poly medical/ Poly040 Poly PT. PolyTherapy Indonesia medical/ Jaya MedikalComplete Indonesiaset (1m3)6. Meja Poly/026 Poly medical/ Poly026 Poly PT.

M15015 M1501SPasien Indonesia CLO/Indonesia Global MedikaSurfio Terumo/ PT. Mensa3; SR+ONW/18 G SR+OX Terumo/JepangCatheter Jepang BinasuksesPoly medical/ Poly031 Poly medical/ PT. Poly Jaya4. Obgyn Bed Poly/O31BIndonesia PC Indonesia MedikalOksigenThera Poly medical/ Poly medical/ PT. Poly Jaya5. i Poly/1 m3 % Poly040 meComplete Indonesia Indonesia Medikalset (1m3)MejaPoly medical/ Poly medical/ PT.

IV cateter Nomor 18 G. 85 SR+0X/18G Terumo/ Japan12. Dressing drum 150x150mm 17 0621/150mm Magnate/ Thailand.13. Pispot bertangkai. 17 01606/Bedpan Magnate/ Thailand.14. Baju Pasien Lengan Pendek. 19 M15015. Mclo/Indonesia.15. Apron Plastik. 17 M1203 Mclo/Indonesia. Spesifikasi alat sebagaimana dalam Surat Dukungan Distributor : No. Nama Barang Jumlah Jenis/Type Merk/Negara Asal/ Distributor1 2 3 4 61. Bidan kit ekslusif 17 Various. Trimed/ Indonesia/ PT. Indofarma Global Medika.2.

IV cateter Nomor 18 G. 85 SR+OX Terumo/ Japan/ PT. MensaBinasukses.12. Dressing drum 150x150mm 17 0621. Terumo/ Japan/ PT. MensaBinasukses.13. Pispot bertangkai. 17 0106. Magnate/ Thailand/ CV.Sumber Murni.14. Baju Pasien Lengan Pendek. 19 M1501S. MClo/Indonesia/ PT.Indofarma Global Medika.15. Apron Plastik. 17 M1203 MClo/Indonesia/ PT. Indofarma Global Medika.

IV cateter Nomor 18 G. 85 SR+0X/18G Terumo/ Japan27. Dressing drum 150x150mm 17 0621/150mm Magnate/ Thailand.28.) Pispot bertangkai. 17 01606/Bedpan Magnate/ Thailand.29. Baju Pasien Lengan Pendek. 19 M15015. Mclo/Indonesia.30. Apron Plastik. 17 M1203 Mclo/Indonesia. Spesifikasi alat sebagaimana dalam Surat Dukungan Distributor : No. Nama Barang Jumlah Jenis/Type Merk/Negara Asal/ Distributor1 2 3 4 61. Bidan kit eksklusif 17 Various. Trimed/ Indonesia/ PT. Indofarma Global Medika.2.

IV cateter Nomor 18 G. 85 SR+OX Terumo/ Japan/ PT. Mensa Binasukses.12. Dressing drum 150x150mm 17 0621. Terumo/ Japan/ PT. MensaBinasukses.13. Pispot bertangkai. 17 0106. Magnate/ Thailand/ CV.Sumber Murni. 14. Baju Pasien Lengan Pendek. 19 M1501S. MClo/Indonesia/ PT.Indofarma Global Medika. 15. Apron Plastik. 17 M1203 MClo/Indonesia/ PT.Indofarma Global Medika.

IndofamaPasien Indonesia Indonesia GlobalMedika3 Surfio SR+OX/ Terumo/ SR+OX Terumo/ PT. MensaCatheter 18G Jepang Jepang Binasukses4 Obgyn Poly/ Poly Poly031 Poly PT. PolyBed 031B medical/ PC medical/ Jaya MedikalIndonesia Indonesia5 Oksigen Poly/1 Poly Poly040 Poly PT. PolyTherapy m3 Medical/ medical/ Jaya MedikalComplete Indonesia Indonesiaset (1m3)6 Meja Poly/026 Poly Poly/026 Poly PT.

enam puluh lima juta delapan ratus sembilan belas ribu rupiah);

4). 1 (satu) bundel copy dokumen penjualan 1 (satu) unit alat kesehatan Operating Lamp, merek Uzumcu tipe OL-77T, produksi negara Turkey-Europe dari PT Megah Alkesindo kepada PT Hanai Indonesia, senilai Rp 268.560.976 (dua ratus enam puluh delapan juta lima ratus enam puluh ribu sembilan ratus tujuh puluh enam rupiah);

5). 1 (satu) bundel copy dokumen penjualan 10 (sepuluh) unit alat kesehatan Infusion Pump, merek Terumo

Nama Alat Merek Tipe Produksi Halaman 5 dari 94 Putusan Nomor 6/Pid.SusTPK/2021/PT SMG Negara 1 2 3 4 51 Anaesthesi Infinium ADS Il USAMachine2 Electrosurgical Megadyne Megapower USAUnit3 Operating Table Mediland C200K Taiwan4 Operating Lamp Uzumcu OL 77T Turkey Europe5 Traction Chinesport 09336 09324 Italy6 Shortwave Physiomed PhisiothermS GermanyDiatermi Elektromedizin7 ENT Diagnostic Chammed Cham XU2 Korea8 Dental Unit + Olsen Quality Cross BrazilAccessories Flex9 Infusion Pump Terumo TE 112W3

TE Japan PT Terumo 10 UnitPump 112W3 Indonesia10 Bedside Draeger Vista 120 Germany PT Draeger 14 UnitMonitor MedicalIndonesia11 Suction 3A Health Maxia Italy PT Biotech 6 UnitPump Care speed Farma12 Incubator Atom Rabee Japan PT Dharma 10 UnitIncu i Bhakti MedikaSejati13 ECG Fukuda FX Japan PT Dharma 10 UnitDenshi 7102 Bhakti MedikaSejati14 Chemistry Thermo Konelab Finland PT Enseval 2 UnitAnalizer Scientific Prime 30 Medika Prima15 Hematologi Melet MS4+S France PT Kualita 1 UnitAnalizer Schloesing

PT Mensa Bina Sukses,yang diperoleh dari PT Mensa Bina Suksesdan keterangan SaudaraDjony Liem Yoeng Ming (Kepala Cabang PT Mensa Bina Suksescabang Surabaya) untuk nilai 10 (Sepuluh) unit alat KesehatanInfusion Pump, merk Terumo, tipe TE112W3,produksi negaraJapan(termasuk didalamnya komponen PPN, potongan harga ataudiskon, dan francoRSUD dr. Soewondo Kabupaten Kendal) adalahRp. 237.600.000,00.f.

Era 307.751.00009324 SuryaPersada6 Shortwave Phisioter German PT 486.200.000Diatermi Physiomed mS y AkuratElektromedi Saktizin Jaya7 ENT Chammed Cham Korea PT. 417.300.000Diagnostic XU2 SaranaMedikaOptindo8 Dental Unit+ Olsen Quality Brazil PT Beta 230.000.000Accessories Cross MedicalFlex9 Infusion Terumo TE Japan PT 237.600.000Pump 112W3 MensaBinaSukses10 Bedside Draeger Vista 120 German PT. 1.302.000.00Monitor y Tawada 0Healthcare11 Suction Pump 3A Health Maxia Italy PT.

PT Mensa Bina Sukses,yang diperoleh dari PT Mensa Bina Suksesdan keterangan SaudaraDjony Liem Yoeng Ming (Kepala Cabang PT Mensa Bina Suksescabang Surabaya) untuk nilai 10 (Sepuluh) unit alat kesehatanInfusion Pump, merk Terumo, tipe TE112W3,produksi negaraJapan(termasuk didalamnya komponen PPN, potongan harga ataudiskon, dan francoRSUD dr. Soewondo Kabupaten Kendal) adalahRp. 237.600.000,00.f.

TERUMO /TE112/ PT.KEKE INDAHJAPAN ABADI 3 unitINFUSION PUMP6. TERUMO / TE 331 / PT.KEKE INDAHJAPAN ABADI 5 unitSYRINGE PUMP7. BLUE CROSS CCR38P / PT.GLOBALCCR33P / JAPAN SYTECH MEDIKA 7 unitAMBUBAG PEDIATRIC8. ARDO/ AMELUX/ PT.GLOBALSWITZERLAND SYTECH MEDIKA 1 unitPHOTOTHERAPY9. LARYNGOSCOPE BLUE CROSS / LS3S / PT.GLOBALNEONATUS, JAPAN SYTECH MEDIKA 1 unitPEDIATRIC10. BLUE CROSS / ICR 22P / PT. GLOBALJAPAN SYTECH MEDIKA 1 unitRESUSCITASI KITNEONATIUS11. USG + ALOKA / PROSOUND 6 / PT.

KEKE Rp.82.152.347,TERUMO / TE 112/INDAH ABADIINFUSION PUMP JAPAN6. TERUMO /TE 331 / PT. KEKE Rp. 109.071.056,JAPANSYRINGE PUMP INDAH ABADI7. BLUE CROSS CCR33P PT.GLOBAL p, 509 500,AMBUBAG / CCR33P / JAPANPEDIATRIC en EGHMEDIKA6. PT.GLOBAL py 51.546.375,ARDO/ AMELUX/PHOTOTHERAPY SinEe AE SYTECHMEDIKA9. LARYNGOSCOPE PT. GLOBAL Rp.10.981.575,NEONATUS, BLUE CROSS /LS3S /PEDIATRIC JAPAN SYTECHMEDIKA10. PT. GLOBAL Rp. 5.876.550,RESUSCITASI KIT BLUE CROSS / ICR 22PNEONATIUS / JAPAN avTEChMEDIKA11.

TERUMO /TE112/ PT. KEKERp.86.208.000,JAPAN PINFUSION PUMP INDAH ABADI6. TERUMO / TE 331 / PT. KEKERp. 114.455.000,JAPAN PSYRINGE PUMP INDAH ABADI7. BLUE CROSS CCR33P PT. GLOBAL Rees 000AMBUBAG / CCR33P / JAPANPEDIATRIC SYTECHMEDIKAa. ARDO/ AMELUX/ PT. GLOBALRp.54.092.000,SWITZERLAND PPHOTOTHERAPY SYTECHMEDIKA9. LARYNGOSCOPE BLUE CROSS /LS38 / PT. GLOBALNEONATUS, JAPAN Hpil LAs. O0 PEDIATRIC SYTECHMEDIKA10. BLUE CROSS ICR 22P PT.

KEKEINDAH ABADI Rp.82. 152.347,TERUMO /TE112/JAPANINFUSION PUMP6. TERUMO / TE331 / PT. KEKEJAPAN INDAH ABADI Rp.109.071.056,SYRINGE PUMP7. BLUE CROSS CCR33P PT. GLOBAL/ CCR33P / JAPAN SYTECH Rp. 6.520.500,AMBUBAG MEDIKAPEDIATRIC8. PT. GLOBALSYTECH Rp.51.546.375,PHOTOTHERAPY ARDO/ AMELUX/ MEDIKASWITZERLAND9. LARYNGOSCOPE PT. GLOBALNEONATUS, SYTECH Rp.10.981.575,PEDIATRIC BLUE CROSS /LS3S / MEDIKAJAPAN10. PT.

TERUMO /TE112/ PT. KEKEJAPAN INDAH ABADI Rp.86.208.000,INFUSION PUMP Halaman 24 dari 68 halaman, Nomor 05/Pid.SusT PK/2018/PT PTK 6. TERUMO / TE 331 / PT. KEKEJAPAN INDAH ABADI Rp. 114.455.000,SYRINGE PUMP7. BLUE CROSS CCR33P PT. GLOBAL/ CCR33P / JAPAN SYTECH Rp.6.843.000,AMBUBAG MEDIKAPEDIATRIC8. ARDO/ AMELUX/ PT. GLOBALSWITZERLAND SYTECH Rp.54.092.000,PHOTOTHERAPY MEDIKA9. LARYNGOSCOPE BLUE CROSS / LS3S / PT. GLOBALNEONATUS, JAPAN SYTECH Rp.11.524.000,PEDIATRIC MEDIKA10.

MENSA BINA SUKSES dengan barangbarang berupa : Syringe Pump Merk Terumo TE 331 (6 unit); Infusion Pump Merk Terumo TE 112 (6 unit);h. PT. MANDIRI ALKESTRON dengan barangbarang berupa : Sterilisator Merk Elektromag (3 unit);i. PT. ABADI NUSA dengan barangbarang berupa : Tensimeter Mobile Merk ABN Mobile Mercurial (20 unit);j. PT.

No 1717 K/Pid.Sus/2015143)144145146147148149150151152153154155156157~~ TST // i iT / i /i/i/riOi UT rhUOiOiOirhl lf lower jm158)159)160)161)162)163)164)165)166)167)168)169)170)2 (dua) buah Electrocardiograph 12 Lead (EKG) Merk Schiller TypeCardiovit AT 101;1 (satu) buah Matras Warmer Merk Microtek Type Chillbuster,((enam) buah Syringe Pump Merk Terumo Type TE 331;(enam) buah Infusion Pump Merk Terumo Type TE 112;(enam) buah Bed Side Cabinet Merk MAK Type MAK 33031;(satu) buah Lampu tindakan Merk

buah Overbed table Merk MAK Type TSN 014 D;4 (empat) buah Electric ICU/ICCU Bed Merk HillRom Type 405;5 (lima) buah /nstrument Trolly Merk MAK Type MAK 351011 (satu) buah Autoclave Merk Eschman Type SES 2000;2 (dua) buah Biphasis Defibilator Merk Schiller Type Defigard 5000;2 (dua) buah Bedside Monitor Merk Siare Type Neptune;2 (dua) buah Electrocardiograph 12 Lead (EKG) Merk Schiller TypeCardiovit AT 101;1 (satu) buah Matras Warmer Merk Microtek Type Chillbuster,((enam) buah Syringe Pump Merk Terumo

Type TE 331;(enam) buah /nfusion Pump Merk Terumo Type TE 112;(enam) buah Bed Side Cabinet Merk MAK Type MAK 33031;(satu) buah Lampu tindakan Merk Emaled Type Emaled 200;(dua) buah Emergency trolley Merk MAK Type MAK 36603;(tiga) buah Sterilisator Merk Elektromag Type M 6040 P;0 (sepuluh) buah Blankar/Usungan Merk MAK Type 3120;4 (empat) buah Hacting set Merk Hennis type Various;(tiga) buah Up Hacting Set Merk Hennis type Various;(satu) buah Cauter Merk Geister Type ESUX 400 HT;(dua) buah Corvus

satu) set alat/pompa penyedot cairan (General Care-Phlegm Suction 7E-A)

Syringe 5cc/ml;

kepada Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 4 (empat) bulan ;

Japan TE-331, serial number: 1208000143 ; 93. 1 (satu) unit Syringe Pump merek/type Terumo Japan TE-331, serial number: 1209000015 ; 94. 1 (satu) unit Syringe Pump merek/type Terumo Japan TE-331, serial number: 1209000494 ; 95. 1 (satu) unit Stress Tes System with Treadmill merek/type GE Healthcare, Treadmill serial number: SJV12340331 SA, Cadiosoft T2100 serial number: AAE123400932NA/101234486 ; 96. 1 (satu) unit Bedside Monitor merek/type GE Healthcare USA DASH 4000, serial number: SHQ12320326

SA ; 97. 1 (satu) unit Bedside Monitor merek/type GE Healthcare USA DASH 4000, serial number: SHQ12320238 SA ; 98. 1 (satu) unit Bedside Monitor merek/type GE Healthcare USA DASH 4000, serial number: SHQ12320233 SA ; 99. 1 (satu) unit Infusion Pump merek/type Terumo Japan TE-112, serial number: 1208000353 ; 100. 1 (satu) unit Infusion Pump merek/type Terumo Japan TE-112, serial number: 1208000324 ; 101. 1 (satu) unit Syringe Pump merek/type Terumo Japan TE-331, serial number: 1207000664 ;

102. 1 (satu) unit Suction Pump Non Kamar Operasi merek/type Gomco Aspirator-3040, serial number: 20121119002 ; 103. 1 (satu) unit Suction Pump Non Kamar Operasi merek/type Gomco Aspirator-3040, serial number: 20120802002 ; 104. 1 (satu) unit Infusion Pump merek/type Terumo Japan TE-112, serial number: 1210000112 ; 105. 1 (satu) unit Infusion Pump merek/type Terumo Japan TE-112, serial number: 1208000350 ; 106. 1 (satu) unit Infusion Pump merek/type Terumo Japan TE-112, serial number: 1206000317

; 107. 1 (satu) unit Syringe Pump merek/type Terumo Japan TE-331, serial number: 1209000150 ; 108. 1 (satu) unit Infusion Pump merek/type Terumo Japan TE-112, serial number: 1210000184 ; 109. 1 (satu) unit Suction Pump non kamar operasi merek/type Gomco Aspirator-3040, serial number: 20121119001; 110. 1 (satu) unit Suction Pump non kamar operasi merek/type Gomco Aspirator-3040, serial number: 20120802001 ; 111. 1 (satu) unit Infusion Pump merek/type Terumo Japan TE-112, serial number: 1208000318

Fondaco Mitratama kepada Jogja Mitra Solusindo No : SG/12/00210(asli) ; 176. 2 (dua) lembar Berita Acara Uji Fungsi alat Stress Test with Treadmill ( GE: T-2100) tanggal 5 Desember 2012(asli) dan daftar hadir pelatihan penggunaan treadmill ; 177. 2 (dua) lembar BeritaAcaraUjiFungsialat Infusion Pump (Terumo : TE-112) tanggal 27 Desember 2012(asli) ; 178. 2 (dua) lembar Berita Acara Uji Fungsi alat Suction Pump (Medela AG : Dominant 50) tanggal 30 November 2012(asli) ; 179. 2 (dua) lembar

Jogja Mitra Solusindo tidakdapat menunjukkan dokumen asli dari Alkes Produksi MAK, AlkesProduksi merek Terumo, ljin Edar dari Alkes merek Aesculap,serta dokumen lainnya, dan untuk itu Panitia Lelang hanyameminta agar CV. Jogja Mitra Solusindo membuat suratpernyataan didalam Berita Acara Klarifikasi dan Verifikasi Nomor:005/BRGALKES/PutIX/POKJA2/2012 tanggal 3 Oktober 2012yang ditandatangani oleh terdakwa selaku Direktur CV.

Terumo Syringe Pump dengan AKL 20002300073 belumterdaftar 5nn nnn nnn nnn nnn nnn nnn ncn ccc ncn cnncceNo. 12. Terumo Infusion Pump dengan AKL 20902300082 belumTENGE Sees eeeseeeee teers eeeeee ere eee semen eet eemeemeeneeeeeeeeeeeeeeNo. 32.

Mensa Bina Sukses merupakan distributor tunggal di Indonesiaterhadap alat berupa Syringe pump merk Terumo type TE332 negarapembuat Jepang dan Infusion pump merk Terumo type TE112 negarapembuat Jepang. Perusahaan Pembuatnya adalah Terumo Corporation Jepang yang berked ud u kan di Jepa ng; Bahwa PT.

Mensa BinaSukses adalah Syringe pump merk Terumo type TE332 negara pembuatJepang dan Infusion pump merk Terumo type TE112 negara pembuatJepang; Bahwa PT. Enseval Putra Megatrading, Tok pernah membeli alat berupaSyringe pump merk Terumo type TE332 negara pembuat Jepang sebanyak6(enam) pieces dan Infusion pump merk Terumo type TE112 negarapembuat Jepang sebanyak 7(tujuh) unit dari PT.

Enseval Putra Megatrading, Tok memesan alat berupa Syringepump merk Terumo type TE332 sebanyak 6(enam) pieces dan Infusion pump merk Terumo type TE112 sebanyak 7 (tujuh) ;Bahwa PT. Enseval Putera Megatrading, Tok telah melakukan pembayaranatas pemesanan alat tersebut dengan cara transfer ke rekening Bank mandirimilik PT.

Mensa Bina Sukses terkait harga alat kesehatanLaboratorium berupa Syringe Pump merk Terumo type 332 dan Infusion Pump merk Terumo type 112 tersebut ;Bahwa besaran discount untuk PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk yaitu: Siringe Pump TE 332 discount 17,58%Infusion Pump TE 112 discount 13,01 %= 66=Bahwa PT.

, Japan, type TE112, 7 Unit)Syringe Pump(merk Terumo, Japan, type TE 332,6 Unit)Bahwa Pemenang Lelang Proyek Pengadaan Alat Kesehatan RSUO CibabatTahun 2011 PT.

IV cateter No. 18 G. 85 SR+OX/18G Terumo/Japan12. Dressing drum 150x150mm 17 0621/150mm Magnate/Thailand.13. Pispot bertangkai. 17 01606/Bedpan Magnate/Thailand.14. Baju pasien lengan pendek. 19 M15015. Mclo/ Indonesia.15. Apron plastik. 17 M1203 Mclo/Indonesia.Spesifikasi alat sebagaimana dalam Surat Dukungan Distributor :No Nama Barang Jumlah Jenis/Type Merk/Negara Asal/; Distributor1 2 3 4 61. Bidan kit ekslusif 17 Various. Trimed/Indonesia/PT. Indofarma GlobalMedika.2.

IV cateter No. 18 G. 85 SR+OX Terumo/ Japan/ PT.Mensa Binasukses.12. Dressing drum 150x150mm 17 0621. Terumo/ Japan/ PT.Mensa Binasukses.13. Pispot bertangkai. 17 0106. Magnate/ Thailand/CV. Sumber Murni.14. Baju pasien lengan pendek. 19 M1501S. MClo/Indonesia/PT. IndofarmaGlobal Medika.15. Apron plastik. 17 M1203 MClo/Indonesia/PT. IndofarmaGlobal Medika.

IV cateter No. 18 G. 85 SR+OX/18G Terumo/Japan12. Dressing drum 150x150mm 17 0621/150mm Magnate/Thailand.13. Pispot bertangkai. 17 01606/Bedpan Magnate/Thailand.14. Baju pasien lengan pendek. 19 M15015. Mclo/Indonesia.15. Apron plastik. 17 M1203 Mclo/Indonesia.Spesifikasi alat sebagaimana dalam Surat Dukungan Distributor :No. Nama Barang Jumla Jenis/Type Merk/Negara Asal/h Distributor1 2 3 4 61. Bidan kit ekslusif 17 Various. Trimed/Indonesia/PT. Indofarma GlobalMedika.2.

PolyJaya Medical. 11.IV cateter No. 18 G. 85 SR+OX Terumo/ Japan/ PT.Mensa Binasukses. 12.Dressing drum 150x150mm 17 0621. Terumo/ Japan/ PT.Mensa Binasukses. 13.Pispot bertangkai. 17 0106. Magnate/ Thailand/CV. Sumber Murni. 14.Baju pasien lengan pendek. 19 M1501S. MClo/Indonesia/ PT.Indofarma GlobalMedika. 15. Apron plastik. 17 M1203 MClo/Indonesia/ PT.Indofarma GlobalMedika.

Standar infus 17 Poly/037 medical v v/IndonesiaPolyStandar Waskom Poly/0148. 17 medical Vv Vv4 kaki double ;/Indonesia. a PolyMeja resusitasi ;9. 22 Poly/026 PC medical v vbayi ;/IndonesiaPolyLampu tindakan Poly/041 ;10. 17 medical v vhalogen HG ;/IndonesiaSR+OX/ Terumo Habis Habis11. IV cateter No.18G 85 ; ;18G /Japan pakai pakai0621/ Magnate Magnate/12. Dressing Drum 17 v150 mm /Thailand Tidak ada0106/ Magnate Magnate /13. Pispot Bertangkai 17 vBedpan /Thailand Thailand14.

Pieces Rp 16,400 200 Rp3,280,000232 NGT no. 8 Terumo Pieces Rp 16,400 200 Rp3,280,000233 Nifudiar Suspensi Botol 60 ml Rp 34,200 152 Rp5,198,400234 Norelut Tablet5 Box 50 Tablet Rp 189,800 8 Rpmg 1,518,400235 Nymiko Suspensi Botol 12 ml Rp 29,300 20 RpDrops 586,000236 OMZ Injeksi 10 mlBox Vial Rp 139,200 15 Rp2,088,000237 Opimox Injeksi Box 10 Vial@ 1 Rp 215,100 2 RpGram 430,200238 Ositin Kaplet Box 20 Kaplet Rp 145,500 5 Rp727,500239 Ossoral Tablet 200 Box 60 Tablet Rp 53,100 5 Rp265,500240 Osteor

15,000 6 Rp90,000207 Sanmol Drops Botol 20 ml Rp 14,300 10 Rp143,000278 Sanmol Sirup Botol 60 ml Rp 10,600 25 Rp265,000279 Sarung Tangan Box 40 Pairs Rp 354,200 = 50 RpGamex no. 7,5 17,710,000280 Sarung Tangan Box 40 Pairs Rp 354,200 15 RpGamex no. 8 5,313,000281 Serum Anti Bisa Vial Rp 267,500 10 RpUlar 2,675,000282 Serum Anti Vial Rp 432,600 10 RpTetanus Injeksi 4,326,00020.000283 Sistenol Kaplet Box 60 Kaplet Rp 79,700 10 Rp797,000284 SNMC Injeksi Ampul Rp 99,900 20 Rp1,998,000285 Spuit 1 cc Terumo

Box 100 pieces Rp 177,100 100 Rp17,710,000286 Spuit 3 cc Terumo Box 100 pieces Rp 113,900 200 Rp 14 22,780,000 287 Spuit 5 cc Terumo Box 100 pieces Rp 151,800 200 Rp30,360,000288 Spuit 10 cc Box 100 pieces Rp 189,800 15 RpTerumo 2,847,000289 Spuit lcc Insulin Box 100 Pieces Rp 194,800 5 RpTerumo 974,000290 Spuit 20 cc Box 50 pieces Rp =. 229,300 8 RpTerumo 1,834,400291 Spuit 50 cc Box 20 pieces Rp 226,700 21 RpTerumo 4,760,700292 Starmuno Kaplet Box 30 Kaplet Rp 182,200 5 Rp911,000293 Starmuno Kid

Box 100 pieces Rp 177,100 100 Rp17,710,000286 Spuit 3 cc Terumo Box 100 pieces Rp 113,900 200 Rp 38 22,780,000 287 Spuit 5 cc Terumo Box 100 pieces Rp 151,800 200 Rp30,360,000288 Spuit 10 cc Box 100 pieces Rp 189,800 15 RpTerumo 2,847,000289 Spuit lcc Insulin Box 100 Pieces Rp 194,800 5 RpTerumo 974,000290 Spuit 20 cc Box 50 pieces Rp =. 229,300 8 RpTerumo 1,834,400291 Spuit 50 cc Box 20 pieces Rp 226,700 21 RpTerumo 4,760,700292 Starmuno Kaplet Box 30 Kaplet Rp 182,200 5 Rp911,000293 Starmuno Kid

SANI TIARA PRIMA sesuai dengan surat penawaran Nomor : 098/STP/TR/Q/III/2012 tanggal 28 Maret 2012 yaitu :5.Dressing Drum 150x150 mm type Mecadent harga Rp. 854.700.IV Canula 18 G type Terumo harga Rp. 58.000.Bed Pan Round With Cover type Mecadent harga Rp. 975.000.PT.

IV cateter No.18 G 85 SR+OX/18 G Terumo /Japan12. Dressing Drum 17 0621/150 mm Magnate/Thailand13. Pispot Bertangkai 17 0106/Bedpan Magnate/Thailand14. Baju Pasien lengan pendek 19 M1S015 MClo/indonesia15. Apron plastik 17 M 1203 MClo/Indonesia Bahwa setelah penandatanganan kontrak selanjutnya pada tanggal 21September 2012 CV. NASSYA menerima uang muka sebesar 30% dari Nilai kontraksebesar Rp. 402.044.400.00.

IV Canula 18 G type Terumo harga Rp. 58.000. Bed Pan Round With Cover type Mecadent harga Rp. 975.000.5. PT. BLESINDO INDONESIA sesuai surat penawaran Nomor098/STP/TR/Q/III/2012 tanggal 13 Agustus 2012 yaitu : Wight Baby Scale type Blesindo/Acs20B YE harga Rp. 2.200.000. Timbangan Dewasa + tinggi Badan type Blesindo/ZT120 harga Rp.1.400.000.

IVcateter No.18 G 85 SR+OX/18 G Terumo /Japan12. Dressing Drum 17 0621/ Magnate /Thailand Halaman 15 dari 38 Putusan Nomor 4/TIPIKOR/2017/PT Pdg 150 mm13. Pispot Bertangkai 17 0106/Bedpan Magnate /Thailand14. Baju Pasien lengan pendek 19 M1S015 MClo/indonesia15. Apron plastik 17 M 1203 MClo/Indonesia Bahwa setelah penandatanganan kontrak selanjutnya pada tanggal 21September 2012 CV.

IV cateter No.18G 85 Terumo /Japan Habis pakai18G pakai. 0621/ Magnate Magnate/12. Dressing Drum 17 v150 mm Thailand Tidak ada; ; 0106/ Magnate Magnate13. Pispot Bertangkai 17 vBedpan /Thailand /ThailandBaju Pasien lengan MSOs Tidak14. 19 MClo/ indonesia vpendek adaTidak15.

Menetapkan barang bukti berupa:

SANI TIARA PRIMA sesuai dengan surat penawaran Nomor :098/STP/TR/Q/III/2012 tanggal 28 Maret 2012 yaitu :Dressing Drum 150x150 mm type Mecadent harga Rp. 854.700.IV Canula 18 G type Terumo harga Rp. 58.000.Bed Pan Round With Cover type Mecadent harga Rp. 975.000.5. PT.

IV cateter No.18 G 85 SRtOX/ Terumo /Japan18G2. Dressing Drum 17 0621/ Magnate /Thailand150mm13. Pispot Bertangkai 17 0106/ Magnate /ThailandBedpan14, Balu Pasten lengan 19 M 15015 MClo/indonesiapendek15.

IV cateter No.18 G 85 Terumo /Japan18G12. Dressing Drum 17 0621/ Magnate /Thailand150 mm13. Pispot Bertangkai 17 0106/ Magnate /ThailandBedpan14. Baju Pasien lengan pendek 19 M15015 MClo/indonesia15.

dengan no.paspor E20356165;1 (satu) Kartu identitas penduduk Republik Rakyat China (RRC)dengan no. identitas 452523196712177475;1 (Satu) buku Sertifikat Kualifikasi Dokter warna merah;1 (Satu) lembar Ijazah dokter;1 (Satu) Surat ijin praktek / profesi dokter warna hijau;Barang dilakukan penyitaan dari berupa Saksi ERVIANI berupa:1 (Satu) buku Rekam Medis atas nama Pasien KHADAFI;1 (satu) buku Rekam Medis atas nama Pasien BUDYAWANGUNAWAN1 (Satu) kardus kotak berisi alat suntik yang masih baru merk Terumo

dengan no.paspor E20356165;1 (satu) Kartu identitas penduduk Republik Rakyat China (RRC)dengan no. identitas 452523196712177475;1 (Satu) buku Sertifikat Kualifikasi Dokter warna merah;1 (Satu) lembar Ijazah dokter;1 (Satu) Surat ijin praktek / profesi dokter warna hijau;3) Barang dilakukan penyitaan dari berupa Saksi ERVIANI berupa:1 (Satu) buku Rekam Medis atas nama Pasien KHADAFI;1 (satu) buku Rekam Medis atas nama Pasien BUDYAWANGUNAWAN1 (Satu) kardus kotak berisi alat suntik yang masih baru merk Terumo

Mensa Bina Sukses adalah Syringe pump17.merk Terumo type TE332 negara pembuat Jepang dan Infusionpump merk Terumo type TE112 negara pembuat Jepang;Bahwa PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk pernah membeli alatberupa Syringe pump merk Terumo type TE332 negara pembuatJepang sebanyak 6(enam) pieces dan Infusion pump merkTerumo type TE112 negara pembuat Jepang sebanyak 7(tujuh)unit dari PT.

Enseval Putra Megatrading, Tbk memesan alat berupaSyringe pump merk Terumo type TE332 sebanyak 6(enam) piccesdan Infusion pump merk Terumo type TE112 sebanyak 7 (tujuh)Bahwa PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk telah melakukanpembayaran atas pemesanan alat tersebut dengan cara transferke rekening Bank mandiri milik PT.

Enseval Putra Megatrading, Tbk berupa Syringe pumpmerk Terumo type TE332 sebanyak 6 (enam) pieces dan Infusionpump merk Terumo type TE112 sebanyak 7 (tujuh) unit tersebutsebelumnya kami memiliki ready stock pada kantor pusat;Bahwa PT.

Infuse Pump (Merk Terumo, Japan, type TE112, 7 Unit)12. Syringe Pump(merk Terumo, Japan, type TE 332,6 Unit) Bahwa Pemenang Lelang Proyek Pengadaan Alat Kesehatan RSUDCibabat Tahun 2011 PT.

Infuse Pump (Merk Terumo, Japan, type TE112, 7 Unit)12. Syringe Pump(merk Terumo, Japan, type TE 332,6 Unit)Bahwa Pemenang Lelang Proyek Pengadaan Alat Kesehatan RSUDCibabat Tahun 2011 PT. Enseval Putra Megatrading Tbk. ;Bahwa pengiriman barang dikirim oleh PT.